Kleszczowe zapalenie mózgu u 9-letniego chłopca – choroba, której można było uniknąć

(1)

FORUM ZAKAŻEŃ 2020;113:153156 © Evereth Publishing, 2020

MICHAŁ ZAWADKA | ANNA MAKULEC | SERGIUSZ JÓŹWIAK | ERNEST KUCHAR

KLESZCZOWE ZAPALENIE MÓZGU U 9LETNIEGO CHŁOPCA

 CHOROBA, KTÓREJ MOŻNA BYŁO UNIKNĄĆ

TICKBORNE ENCEPHALITIS IN A 9YEAROLD BOY  A DISEASE THAT COULD HAVE BEEN AVOIDED

OPIS PRZYPADKU

ORCID*: 0000-0003-0391-9947 | 0000-0002-4169-6089 | 0000-0003-3350-6326 | 0000-0002-7883-2427

Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

} ERNEST KUCHAR

Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Żwirki i Wigury 63a, 02-091 Warszawa, e-mail: ernest.kuchar@gmail.com Wpłynęło: 29.06.2020

Zaakceptowano: 09.07.2020 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2020021 *według kolejności na liście Autorów

STRESZCZENIE: W pracy przedstawiono przypadek kleszczowego zapalenia mózgu u 9-let-niego chłopca. Pacjent nie pamiętał ukłucia przez kleszcza, natomiast przebywał w rejonie, w którym występowała ich duża liczba. Od 2. roku życia chłopiec był zwolniony ze szczepień z powodu nieprawidłowego EEG. Choroba przebiegała u niego dwufazowo: z 4-dniową fazą rzekomogrypową, 10 dniami pozornej poprawy, a następnie z nawrotem objawów: wysoką gorączką, zaburzeniami snu, bólami głowy i kończyn dolnych, z towarzyszącymi miernie pod-wyższonymi wskaźnikami stanu zapalnego i odczynem limfocytarnym w płynie mózgowo- -rdzeniowym. Badania czynnościowe (EEG) i obrazowe (TK, MR głowy) nie uwidoczniły istot-nych nieprawidłowości. Rozpoznanie KZM postawiono na podstawie wykrycia swoistych prze-ciwciał IgG w surowicy i w PMR oraz wykluczenia innych przyczyn. Przebieg KZM był niepowi-kłany. Konsekwencją nieuzasadnionego odraczania szczepień może być zachorowanie na cho-robę, której można było uniknąć.

SŁOWA KLUCZOWE: choroby wektorowe, neuroinfekcje, proﬁlaktyka, stawonogi

ABSTRACT: We present a case of a 9-year-old boy with tick-borne encephalitis (TBE). The pa-tient did not remember the tick bite but stayed in an area where there were many of them. From the age of 2, he was exempted from vaccination due to abnormal EEG results. The dise-ase proceeded in two phdise-ases, with a 4-day flu-like phdise-ase, ten days of apparent improvement, followed by a recurrence of symptoms: high fever, sleep disorders, and leg pain, accompanied by moderately elevated inflammatory indices and a lymphocytic reaction in cerebrospinal flu-id. Functional tests (EEG) and imaging (CT, head MR) did not any significant abnormalities. We based the diagnosis on the detection of specific IgG antibodies in serum and PMR and the exc-lusion of other causes. The course of the TBE was uncomplicated. The consequence of unjusti-fied delay in vaccination may be a vaccine-preventable disease.

KEY WORDS: arthropods, neuro-infections, prophylaxis, vector-transmitted diseases

WSTĘP

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest chorobą wywo-ływaną przez RNA wirusa z rodzaju Flavivirus. W Polsce występuje podtyp zachodnioeuropejski, spokrewniony z da-lekowschodnim oraz syberyjskim. Choroba jest przenoszo-na przez kleszcze oraz drogą pokarmową za pośrednictwem niepasteryzowanego mleka chorych zwierząt. Okres wylę-gania wynosi od 4 do 28 dni, krócej w sytuacji zakażenia drogą pokarmową. W większości przypadków obserwuje

się dwufazowy przebieg choroby. Pierwsza faza, trwająca od 1 do 8 dni (średnio 4 dni), przebiega z objawami grypopo-dobnymi. Następnie po średnio 8 dniach (1–33 dni) pozor-nej poprawy u części chorych pojawia się druga faza choro-by z objawami neurologicznymi, które klasyfikuje się pod trzema postaciami: oponową, oponowo-mózgową i opono-wo-mózgowo-rdzeniową [11, 12].

Podstawą rozpoznania KZM jest wykrycie przeciw-ciał w klasach IgM lub IgG w surowicy i płynie mózgo-wo-rdzeniowym (PMR), gdyż w drugiej fazie choroby, gdy

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

FORUM ZAKAŻEŃ 2020;113

154 © Evereth Publishing, 2020

zwykle przeprowadza się diagnostykę, nie ma już wiremii, dlatego nie można wykryć genomu wirusa metodą RT- -PCR (ang. reverse-transcriptase polymerase chain reac-tion) [12]. W ostatnich latach w Polsce każdego roku wy-krywa się ponad 200 zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu. W 2019 roku Państwowy Zakład Higieny (wstęp-ne da(wstęp-ne) zarejestrował 265 przypadków choroby, najwię-cej w województwach: podlaskim, warmińsko-mazurskim i dolnośląskim.

W artykule przedstawiono przypadek 9-letniego chłopca, u którego KZM miało stosunkowo łagodny przebieg.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent (lat 9) do tej pory w pełni zdrowia, bez istot-nej przeszłości chorobowej, został przyjęty do Oddzia-łu Neurologii Dziecięcego Szpitala Klinicznego Warszaw-skiego Uniwersytetu Medycznego (DSK WUM) z powodu utrzymującego się od kilku dni bólu głowy okolicy czo-łowej. Bezpośrednią przyczyną zgłoszenia się do szpitala było nasilenie się dolegliwości w dniu przyjęcia. Ponadto rodzice zauważyli zmianę zachowania syna: od kilku dni pojawiały się u niego lęki nocne, chłopiec bał się zosta-wać sam w pokoju, wybudzał się ze snu zdezorientowa-ny co do miejsca pobytu oraz sytuacji. Wystąpienie para-somnii rodzice tłumaczyli obejrzeniem filmu, który dziec-ko bardzo przeżywało. Dziesięć dni przed pojawieniem się przedstawionych dolegliwości chłopiec zagorączkował do 40°C. Gorączka utrzymywała się przez cztery dni i towa-rzyszyły jej dwukrotne wymioty. Objawy ustąpiły samo-istnie, przez kolejne dni dziecko wydawało się być w pełni zdrowia. Wywiad ujawnił, że przed wystąpieniem gorączki chłopiec spędził kilka tygodni na wsi w okolicy, gdzie wy-stępowały kleszcze, jednak nie zaobserwowano stawono-ga na jego skórze. Wywiad okołoporodowy i ciążowy mat-ki był nieobciążony. Rozwój psychoruchowy chłopca prze-biegał prawidłowo. Ze względu na wystąpienie drgawek po szczepieniu w 18. miesiącu życia – prawdopodobnie były to drgawki gorączkowe – przeprowadzono diagnostykę, która ujawniła nieprawidłowości w EEG. Chłopiec pozo-stawał pod opieką neurologa. Kolejnych epizodów napa-dowych nie obserwowano, z czasem nastąpiła normaliza-cja zapisu EEG. Pomimo to pacjent od czasu stwierdzenia odchyleń w EEG został zwolniony ze szczepień. Chłopiec uczęszczał do szkoły podstawowej, osiągał przeciętne wy-niki w nauce, na co dzień trenował piłkę nożną i był w do-brej formie fizycznej.

Podczas przyjęcia do szpitala pacjent pozostawał w do-brym stanie ogólnym. W badaniu lekarskim, poza lek-kim zaczerwieniem spojówek, nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Jedynymi nieprawidłowościami

stwierdzonymi w badaniu neurologicznym były ból i uczucie pociągania okolicy karku przy przyginaniu głowy do klatki piersiowej. Objawy oponowe były ujemne. W badaniach la-boratoryjnych, poza miernie podwyższonym stężeniem D- -dimerów, nie stwierdzono istotnych odchyleń. Obrazowa-nie TK głowy ujawniło asymetrię komór bocznych, bez cech wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, mózgowie było bez zmian ogniskowych.

PRZEBIEG HOSPITALIZACJI

Początkowo stan pacjenta pozostawał dobry, utrzymy-wały się okresowe bóle głowy. W drugiej dobie hospitali-zacji chłopiec zagorączkował do 39°C, kilkukrotnie zwy-miotował i oddał luźny stolec. W pierwszych dniach cho-roby temperaturę skutecznie obniżano lekami przeciwgo-rączkowymi, jednak w kolejnych dobach podanie ich przy-nosiło tylko niewielką poprawę, a gorączka przybrała tor hektyczny: obserwowano prawidłową temperaturę cia-ła w godzinach porannych z gwałtownym wzrostem do około 40°C w godzinach popołudniowych i wieczornych. Przez cały czas obserwacji nie stwierdzano innych odchy-leń w badaniu przedmiotowym, a zgłaszane poprzednio bóle głowy ustąpiły mimo utrzymującej się wciąż gorączki. Ponadto chłopiec kilkukrotnie skarżył się na bóle kończyn dolnych, które ustępowały po wykonaniu energicznych ćwiczeń. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych krwi stwierdzano niewielką leukocytozę (WBC 10,57–13,32 tys./μL; norma: 4,0–12,0 tys./μL) z rozmazem neutrofilo-wym (7,13–10,52 tys./μL; norma: 2,5–6,0 tys./μL) oraz nie-co podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (CRP 1,5–1,9 mg/dl, norma: <1,0 mg/dl; prokalcytonina 0,1–0,15 ng/ ml; norma: <0,05 ng/ml). Ze względu na wymioty, które sugerowały nieżyt przewodu pokarmowego, przeprowa-dzono badania w kierunku najczęstszych zakażeń jelito-wych, jednak nie potwierdzono obecności patogenów. Po-siew krwi był ujemny. W badaniach obrazowych, w tym USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej oraz MR gło-wy, nie stwierdzono nieprawidłowości. Zapis EEG w czu-waniu uwidocznił wolną czynność podstawową 7–8 Hz, bez zmian napadowych, a zapis EEG we śnie mieścił się w zakresie normy dla wieku pacjenta. Ze względu na kon-takt z dzikim kotem wykluczono chorobę kociego pazu-ra opazu-raz toksoplazmozę, a z chorób odkleszczowych – bo-reliozę. Ponieważ chłopiec zgłaszał bóle kończyn dolnych, oznaczono też aktywność kinazy kreatynowej (CPK), uzy-skując prawidłowy wynik. Poszukując przyczyny gorączki, wykonano nakłucie lędźwiowe. Badanie ogólne płynu mó-zgowo-rdzeniowego ujawniło cechy neuroinfekcji: białko całkowite – 87 mg/dl (norma: 15–45 mg/dl), cytoza – 207 komórek/μl (norma: 0–10/μl) z rozmazem limfocytarnym (limfocyty 73%, monocyty 12%, neutrofile 15%).

(3)

W leczeniu stosowano antybiotyk (ceftriakson) oraz acyklowir, obserwując znaczącą poprawę stanu ogólne-go pacjenta w kolejnych dniach, w tym całkowite ustąpie-nie gorączki od pierwszej doby leczenia. Antybiotyk od-stawiono po uzyskaniu ujemnego posiewu PMR i wyklu-czeniu neuroboreliozy, acyklowir po otrzymaniu ujemne-go wyniku testu PCR wykrywająceujemne-go materiał genetycz-ny najczęstszych wirusów neurotropowych, w tym HSV (Herpex simplex virus) i VZV (Varicella zoster virus). Badania serologiczne wykryły dodatnie swoiste przeciw-ciała przeciwko wirusowi KZM w klasie IgG w surowicy w mianie 11,7 VE (≥11,0 VE dodatnie), a w płynie mózgo-wo-rdzeniowym w mianie 8,1 wME (≥1,5 wME dodatnie), co pozwoliło ustalić rozpoznanie kleszczowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W diagnostyce różnicowej uwzględniono choroby rozrostowe oraz reumatologiczne. Jedyną istotną nieprawidłowością było wykrycie przeciw-ciał przeciwjądrowych ANA w mianie 1:1280, swoistych dla PM-Scl100. Biorąc pod uwagę brak cech klinicznych, prawidłowe stężenie składowych dopełniacza oraz OB, nie było podstaw do rozpoznania tocznia. Ponadto w ostrej fa-zie choroby w EKG opisano graniczne wartości QTc, jed-nak wraz z poprawą stanu ogólnego pacjenta nastąpiła normalizacja zapisu. W badaniach kontrolnych stwierdzo-no stwierdzo-normalizację parametrów morfologii krwi i wskaźni-ków zapalnych. Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym, nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Ro-dzice zwrócili uwagę, że chłopiec stał się nadmiernie wraż-liwy na bodźce bólowe.

OMÓWIENIE

Zaprezentowany przypadek kleszczowego zapalenia mó-zgu o łagodnym obrazie ilustruje przebieg choroby, której można było uniknąć. KZM jest chorobą, której można sku-tecznie zapobiegać za pomocą szczepień ochronnych. Szcze-pionka przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu jest za-lecana w kalendarzu szczepień ochronnych i rodzice przed wyjazdem w rejon występowania kleszczy mogli z niej sko-rzystać. Niestety chłopiec został zwolniony ze wszystkich szczepień po wystąpieniu drgawek gorączkowych i stwier-dzeniu nieprawidłowego EEG w 2. roku życia – takie obja-wy dotyczą około 10% zdrowej populacji [9]. Przez kilka ty-godni był narażony na kleszcze, przebywając na wsi na tere-nie ich licznego występowania – mimo to tere-nie został zabez-pieczony przed KZM. To zaniedbanie w konsekwencji do-prowadziło do zachorowania i hospitalizacji. Ustalenie roz-poznania kleszczowego zapalenia mózgu może być trud-ne – główną wskazówką diagnostyczną pozostaje naraże-nie na kleszcze oraz charakterystyczny dwufazowy przebieg. Znamienne jest, że w przypadku chorób odkleszczowych

aż 80% dzieci nie pamięta ukłucia przez kleszcza, a ponad-to KZM można zakazić się też drogą pokarmową, pijąc nie-przetworzone mleko krowie czy wdychając drobiny kału kleszczy [3, 6, 8, 10]. Należy zwrócić uwagę, że zwodniczy może być dość dobry, pomimo wysokiej gorączki, ogólny stan pacjenta, brak ogniskowych objawów neurologicznych, a zwłaszcza brak wyraźnie zaznaczonych objawów opono-wych, co można tłumaczyć ich niską czułością. Odnosząc się do dodatniego miana ANA, warto wspomnieć, że au-toprzeciwciała mogą pojawić się w przebiegu zakażeń wi-rusowych wywołujących silną odpowiedź immunologicz-ną; występują u zdrowych ludzi w odsetku zwiększającym się z wiekiem [5, 13, 14]. Trudniej wyjaśnić związek niektó-rych objawów z przebiegiem KZM, np. lęki nocne mogą po-jawiać się w przebiegu zapaleń układu nerwowego, jednak w tym przypadku możliwy jest związek z emocjonującym filmem; podobnie bóle kończyn dolnych, które mogą wy-stępować przy podrażnieniu opon mózgowo-rdzeniowych, mogą także towarzyszyć gorączce lub zespołowi niespokoj-nych nóg [1, 4, 7]. Komentarza wymaga leczenie zastosowa-ne u chłopca. Ze względu na brak możliwości leczenia przy-czynowego zakażeń flawiwirusowych, w tym KZM, stosuje się leczenie objawowe: leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwobrzękowe (mannitol) oraz kortykosteroidy w cięż-szych przypadkach [2]. Pacjent, ze względu na stosunkowo dobry stany kliniczny, nie wymagał podawania leków prze-ciwobrzękowych. Leczenie przeciwbakteryjne i przeciwwi-rusowe włączono ze względu na wstępne rozpoznanie zaka-żenia ośrodkowego układu nerwowego o nieustalonej etio-logii. Wyraźna poprawa obserwowana po jego włączeniu wydaje się z perspektywy ostatecznego rozpoznania wyni-kać jedynie ze zbieżności czasowej bez związku przyczyno-wo-skutkowego.

WNIOSKI

Przedstawiony przypadek stanowi doskonały przy-kład poważnego problemu zbędnego odraczania szczepień ochronnych mimo ustania faktycznych przeciwwskazań. Szczepionka przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu jest zalecana w przypadku wyjazdu w rejony endemiczne. Nie-uzasadnione odraczanie szczepień ochronnych niepotrzeb-nie naraża pacjenta na ryzyko wystąpienia chorób, których można uniknąć przez szczepienia, natomiast lekarza na od-powiedzialność zawodową i prawną związaną z zaniedba-niem oraz postępowazaniedba-niem niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

(4)

PIŚMIENNICTWO

1. Barton LL, Friedman NR. The Neurological Manifestations of Pediatric Infectio-us Diseases and Immunodeﬁciency Syndromes. Humana Press, Totowa, 2008. 2. Bogovic P, Strle F. Tick-borne encephalitis: a review of epidemiology, clinical

characteristics, and management. World J Clin Cases 2015;3(5):430–441. 3. Charrel RN, Attoui H, Butenko AM et al. Tick-borne virus diseases of human

in-terest in Europe. Clin Microbiol Infect 2004;10(12):1040–1055. 4. Donaldson MC. Leg Pain. Blackwell Publishing, Malden, 2004.

5. Dorrbecker B, Dobler G, Spiegel M, Hufert FT. Tick-borne encephalitis vi-rus and the immune response of the mammalian host. Travel Med Infect Dis 2010;8(4):213–222.

6. Dumpis U, Crook D, Oksi J. Tick-borne encephalitis. Clin Infect Dis 1999;28(4):882–890.

7. Howell MJ. Parasomnias: an updated review. Neurotherapeutics 2012;9(4):753–775.

8. Mansﬁeld KL, Johnson N, Phipps LP, Stephenson JR, Fooks AR, Solomon T. Tick-borne encephalitis virus – a review of an emerging zoonosis. J Gen Vi-rol 2009;90(8):1781–1794.

9. Niedermeyer E, Lopes da Silva F. Electroencephalography: Basic Principles, Cli-nical Applications, and Related Fields. 5th_{edn. Lippincott Williams & Wilkins,}

Philadelphia, 2005.

10. Nigrovic LE, Neville DN, Balamuth F, Bennett JE, Levas MN, Garro AC. A mino-rity of children diagnosed with Lyme disease recall a preceding tick bite. Ticks Tick Borne Dis 2019;10(3):694–696.

11. Pancewicz SA, Hermanowska-Szpakowicz T, Kondrasiuk M, Zajkowska JM, Gry-gorczuk S, Świerzbińska R. Aspekty epidemiologiczno-kliniczne i proﬁlaktyka kleszczowego zapalenia mózgu. Pol Przegl Neurol 2006;2(1):7–12.

12. Riccardi N, Antonello RM, Luzzati R, Zajkowska J, Di Bella S, Giacobbe DR. Tick- -borne encephalitis in Europe: a brief update on epidemiology, diagnosis, pre-vention, and treatment. Eur J Intern Med 2019;62:1–6.

13. Satoh M, Chan EKL, Ho LA et al. Prevalence and sociodemographic cor-relates of antinuclear antibodies in the United States. Arthritis Rheum 2012;64(7):2319–2327.

14. Smatti MK, Cyprian FS, Nasrallah GK, Al Thani AA, Almishal RO, Yassine HM. Vi-ruses and autoimmunity: a review on the potential interaction and molecular mechanisms. Viruses 2019;11(8):762.