Med. Weter. 2012, 68 (9) 571
Opis przypadku Case report
Ch³oniak (lymphoma) to jeden z najczêciej wystê-puj¹cych z³oliwych nowotworów uk³adu hemato-poetycznego u psów, u których mo¿e stanowiæ od 7% do 24% wszystkich nowotworów (11). Obejmuje on heterogenn¹ grupê nowotworów wywodz¹cych siê z limfocytów znajduj¹cych siê na ró¿nym etapie ró¿-nicowania, a miejscem powstania zmian mog¹ byæ w³aciwie wszystkie narz¹dy i struktury organizmu, niezale¿nie od umiejscowienia pierwotnego procesu nowotworowego (5). W zale¿noci od subpopulacji limfocytów, które uleg³y transformacji nowotworowej, wed³ug obecnie obowi¹zuj¹cej klasyfikacji WHO, do-konanej w oparciu o morfologiê, immunofenotyp i to-warzysz¹ce zmiany genetyczne wyodrêbniono trzy podstawowe grupy nowotworów limfocytarnych: ch³o-niaki z komórek B, ch³och³o-niaki z komórek T i NK oraz ziarnicê z³oliw¹ (7).
Nowotwory o niskim stopniu z³oliwoci wywodz¹-ce siê z uk³adu limfatycznego, takie jak: ch³oniak foli-kularny, ch³oniak z komórek p³aszcza czy ch³oniak strefy brze¿nej, s¹ stosunkowo rzadko diagnozowane u psów. Przyczyn¹ problemów z postawieniem pra-wid³owego rozpoznania mo¿e byæ brak mo¿liwoci oceny struktury architektonicznej badanej tkanki (diag-nozowanie tylko na podstawie biopsji cienkoig³owej)
lub trudnoci w dostêpie do specjalistycznych badañ diagnostycznych umo¿liwiaj¹cych ocenê immunofe-notypu nowotworowo zmienionych komórek uk³adu bia³okrwinkowego (2, 6, 12).
Ch³oniak folikularny, zwany grudkowym (follicu-lar lymphoma, FL), wywodzi siê z limfocytów B i jest zwykle nowotworem o niskim stopniu z³oliwoci, charakteryzuj¹cym siê powolnym rozwojem. Jego komórki naladuj¹ prawid³owe komórki orodków rozmna¿ania, tworz¹c charakterystyczny grudkowy obraz ch³oniaka (ryc. 1). Zwi¹zany jest z wyd³u¿onym czasem prze¿ycia komórek, a nie ich nadprodukcj¹. U ludzi wykazano, ¿e ponad 90% przypadków ch³o-niaka grudkowego cechuje siê nadekspresj¹ bia³ka BCL-2 hamuj¹cego apoptozê. Jednoczenie stwierdzo-no wiele przypadków ich transformacji w ch³oniaki rozlane o wysokiej z³oliwoci. Pomimo wra¿liwoci na chemio- i radioterapiê uzyskuje siê tylko czasow¹ remisjê z wysokim ryzykiem nawrotu choroby (8).
W niniejszym opracowaniu przedstawiono przypa-dek ch³oniaka folikularnego u psa.
Opis przypadku
Do Przychodni przy Katedrze Chorób Wewnêtrznych z Klinik¹ Koni, Psów i Kotów Uniwersytetu
Przyrodnicze-Ch³oniak folikularny u psa. Opis przypadku
ALEKSANDRA PAWLAK, ADRIANA KRUPA**, WOJCIECH HILDEBRAND**, B£A¯EJ PONIAK, STANIS£AW DZIMIRA*
Zak³ad Farmakologii i Toksykologii Katedry Biochemii, Farmakologii i Toksykologii,
*Zak³ad Patomorfologii i Weterynarii S¹dowej Katedry Patologii Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, ul. Norwida 31, 50-375 Wroc³aw
**Katedra Chorób Wewnêtrznych z Klinik¹ Koni, Psów i Kotów Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, pl. Grunwaldzki 47, 50-366 Wroc³aw
Pawlak A., Krupa A., Hildebrand W., Poniak B., Dzimira S.
Follicular lymphoma in a dog. Case report Summary
Lymphoma is the most common hematopoetic neoplasm in dogs. It constitutes a heterogeneous group of cancers derived from lymphocytes at different stages of maturation. Follicular lymphoma is a low-grade cancer with benign clinical behavior, which arises from the neoplastic transformation and subsequent proliferation of B lymphocytes. This report describes a clinical case of follicular lymphoma diagnosed in a 6-year-old female Dalmatian. Diagnostic workup revealed an enlargement of the right submandibular lymph node without abnormalities in peripheral blood morphology and biochemistry, abdominal ultrasonography and thoracic radiography. The enlarged lymph node was surgically removed for histological and immuno-histochemical evaluation. To determine the immunophenotype of neoplastic cells, flow cytometry analysis was carried out. On the basis of clinical and laboratory findings, follicular lymphoma stage I a (WHO clas-sification) was diagnosed.
Med. Weter. 2012, 68 (9) 572
go we Wroc³awiu zosta³ skierowany pies rasy dalmatyñ-czyk, samica, w wieku 6 lat. Powodem konsultacji by³o zaobserwowane od oko³o trzech miesiêcy powiêkszenie prawego pod¿uchwowego wêz³a ch³onnego. Pies by³ w bar-dzo dobrej kondycji i nie wykazywa³ ¿adnych innych obja-wów chorobowych. Pies do chwili konsultacji by³ leczony chemioterapeutykami przeciwbakteryjnymi, takimi jak enrofloksacyna (fluorochinolon) i cefaleksyna (antybiotyk â-laktamowy) oraz preparatem glikokortykosterydowym (deksametazon). Terapia jednak przynosi³a tylko okreso-w¹ i przejciookreso-w¹ poprawê.
W przeprowadzonym badaniu klinicznym stwierdzono niebolesny, umiarkowanie powiêkszony prawy wêze³ ch³on-ny pod¿uchwowy. Pozosta³e wêz³y ch³onne obwodowe oraz migda³ki by³y niepowiêkszone. W jamie ustnej stwierdzo-no obecstwierdzo-noæ kamienia nazêbnego. Temperatura cia³a by³a prawid³owa, b³ony luzowe ró¿owe, a uk³ady: oddechowy i kr¹¿enia w pe³ni wydolne, bez odchyleñ od normy. Brzuch by³ niebolesny i miêkki.
Na podstawie przeprowadzonego wywiadu i badania kli-nicznego postawiono podejrzenie tocz¹cego siê u psa pro-cesu limfoproliferacyjnego i zlecono wykonanie szeregu badañ dodatkowych.
Celem oceny morfologii komórek zmienionego wêz³a ch³onnego wykonano biopsjê aspiracyjn¹ cienkoig³ow¹ i pobrano materia³ do badania cytopatologicznego.
Badanie to wykaza³o obecnoæ atypowych, zarówno ma³ych, jak i du¿ych limfocytów, o niskim indeksie mito-tycznym. Ocena cytopatologiczna preparatu okaza³a siê niewystarczaj¹ca do postawienia pewnego rozpoznania, dlatego zdecydowano siê na chirurgiczne usuniêcie wêz³a ch³onnego w celu wykonania badania histopatologicznego. Usuniêty wêze³ ch³onny utrwalono w 4% roztworze zbu-forowanej formaliny, zatopiono w parafinowe bloczki i kro-jono na skrawki o gruboci 4 µm, które barwiono ruty-now¹ metod¹ hematoksylina-eozyna. Badanie mikroskopo-we preparatów wykaza³o liczne centrocyty i centroblasty w uk³adzie imituj¹cym budowê prawid³owych grudek ch³onnych, nieliczne figury mitotyczne oraz brak nacieka-nia ³¹cznotkankowej torebki wêz³a ch³onnego (ryc. 1).
Do-datkowo wykonano badanie immunohistochemiczne z u¿y-ciem przeciwcia³ anty CD79á (Monoclonal Mouse Anti Human CD79á, DAKO) i anty CD3 (Rabbit Anti Human CD3, DAKO) reaguj¹cych krzy¿owo z tkankami psa. Ba-danie to wykaza³o wyran¹ b³onowo cytoplazmatyczn¹ dyfuzyjn¹ reakcjê komórek linii B w centrum grudek (ryc. 2) oraz podobnie wyran¹ reakcjê komórek le¿¹cych na ob-wodzie grudek komórek linii T (ryc. 3).
Immunofenotypowanie limfocytów zosta³o wykonane poprzez stwierdzenie obecnoci antygenów CD (cluster of differentation) na powierzchni i wewn¹trz badanych ko-mórek metod¹ cytometrii przep³ywowej. Do badania u¿yto swoistych dla psa (lub o potwierdzonej reakcji krzy¿owej) przeciwcia³ monoklonalnych skierowanych przeciwko CD3 (Mouse Anti Dog CD3:FITC, AbD Serotec), CD4 (Anti Dog CD4:RPE, AbD Serotec), CD5 (Rat Anti Dog CD5:Alexa Fluor® 647, AbD Serotec), CD8 (Anti Dog
CD8:AlexaFluor® 647, AbD Serotec), CD21 (Mouse Anti
Canine CD21:Alexa Fluor® 647, AbD Serotec), MHC II
(Rat Anti Dog MHC Class II Monomorphic:FITC, AbD Serotec), CD45R (Rat Anti Dog CD45R:RPE, AbD
Sero-Ryc. 1. Ch³oniak folikularny B-komórkowy widoczne orod-ki rozmna¿ania przypominaj¹ce grudorod-ki ch³onne. HE, pow. 50 ×
Ryc. 2. Ch³oniak folikularny B-komórkowy widoczna in-tensywna reakcja z przeciwcia³em anty CD79á (DAKO), pow. 100 ×
Ryc. 3. Ch³oniak folikularny B-komórkowy widoczna in-tensywna reakcja z przeciwcia³em anty CD3 (DAKO) komó-rek le¿¹cych na obwodzie grudek, pow. 100 ×
Med. Weter. 2012, 68 (9) 573
tec), CD34 (Mouse Anti Dog CD34:RPE, AbD Serotec), CD14 (Mouse Anti HUMAN CD14:Alexa Fluor® 647,
Serotec) (antygeny powierzchniowe) oraz CD79á (Mono-clonal Mouse Anti Human CD79á:RPE, DAKO) i cCD3 (Mouse Anti Dog CD3:FITC, AbD Serotec) (antygeny cytoplazmatyczne). Zawiesinê badanych komórek w PBS w iloci 1 × 106 rozdzielano do probówek cytometrycznych
Falcon (USA) i inkubowano z odpowiednimi przeciwcia-³ami, zgodnie z procedur¹ zalecan¹ przez producenta prze-ciwcia³. Dla ka¿dego przeciwcia³a wykonana zosta³a od-powiednia kontrola izotopowa. Analizê immunofenotypu wykonano przy u¿yciu cytometru przep³ywowego FACSCa-libur (Becton Dickinson), a wyniki opracowane zosta³y w programie CellQuest. Na podstawie otrzymanych wyni-ków okrelono immunofenotyp badanych komórek jako charakterystyczny dla komórek linii B (CD21, MHCII, CD45R, CD79á).
W celu okrelenia stadium klinicznego zaawansowania choroby wykonano: badanie morfologiczne i biochemicz-ne krwi, badanie ultrasonograficzbiochemicz-ne jamy brzuszbiochemicz-nej oraz badanie RTG klatki piersiowej w trzech projekcjach.
Parametry badania morfologicznego i biochemicznego krwi mieci³y siê w zakresach wartoci referencyjnych.
W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej nie stwierdzono cech limfadenopatii, wielkoæ ledziony oraz jej echostrukturê okrelono jako prawid³owe, nie stwier-dzono tak¿e zmian w obrêbie w¹troby i nerek. Wykonane przegl¹dowe badanie RTG klatki piersiowej nie wykaza³o zmian patologicznych w obrêbie p³uc, serca oraz w ród-piersiowych wêz³ach ch³onnych.
Na podstawie wywiadu oraz wyników wykonanych ba-dañ postawiono rozpoznanie: stadium kliniczne I a ch³o-niaka folikularnego (wg klasyfikacji WHO).
Ze wzglêdu na brak zmian w wynikach wykonanych badañ dodatkowych oraz stale utrzymuj¹ce siê bardzo do-bre samopoczucie psa, poza chirurgicznym usuniêciem zmienionego wêz³a ch³onnego nie zastosowano ¿adnego protoko³u leczenia w opisanym przypadku. Zalecono regu-larne kontrole kliniczne.
Omówienie
Ch³oniaki wystêpuj¹ce u psów stanowi¹ heterogen-n¹ grupê nowotworów, w której efekt terapeutyczny cile zale¿y od typu wystêpuj¹cego nowotworu (sub-populacji limfocytów, z których siê wywodzi i stopnia z³oliwoci), stopnia zaawansowania objawów klinicz-nych oraz osobniczych w³aciwoci chorego zwierzê-cia. Z tego powodu mo¿liwie szczegó³owe okrelenie typu komórek nowotworowych odgrywa kluczow¹ rolê w prognozowaniu i wyborze odpowiedniego protoko-³u leczenia (10). Z badañ klinicznych wynika, ¿e psy ze zdiagnozowanym ch³oniakiem T-komórkowym gorzej rokuj¹ i s³abiej odpowiadaj¹ na leczenie ni¿ psy z ch³oniakiem B-komórkowym (13).
Ch³oniak folikularny jest nowotworem wywodz¹-cym siê z komórek linii B, który charakteryzuje siê ³agodnym i powolnym, choæ bardzo zró¿nicowanym przebiegiem klinicznym, co najprawdopodobniej
od-zwierciedla z³o¿on¹ i nie do koñca jeszcze poznan¹ patofizjologiê tego nowotworu (1). Choroba rozwija siê zwykle kilka miesiêcy, a jedynym zauwa¿alnym objawem mo¿e byæ niebolesne powiêkszenie jednego lub kilku obwodowych wêz³ów ch³onnych.
Pierwszym krokiem do wdro¿enia prawid³owej tera-pii jest mo¿liwie szczegó³owe okrelenie typu nowo-tworu oraz stadium klinicznego zaawansowania cho-roby. Ch³oniaki o niskim stopniu z³oliwoci u psów s¹ diagnozowane stosunkowo rzadko. Wynika to nie z niskiej czêstotliwoci wystêpowania tych schorzeñ u psów, a prawdopodobnie z niew³aciwie prowadzo-nej diagnostyki. Obecnie, poza rutynowym badaniem klinicznym, przegl¹dowym badaniem krwi, badania-mi obrazowybadania-mi jamy brzusznej i klatki piersiowej, pra-wid³owe postêpowanie diagnostyczne w przypadku ch³oniaka u psa powinno uwzglêdniaæ tak¿e ocenê cytopatologiczn¹ i/lub histopatologiczn¹ zmienione-go wêz³a ch³onnezmienione-go (pozwalaj¹c¹ na ocenê stosunków topograficznych badanej tkanki) oraz badanie immu-nofenotypu komórek. Badanie histopatologiczne po-winno byæ wykonane zawsze, gdy postawienie roz-poznania nie jest mo¿liwe w oparciu o ocenê cyto-patologiczn¹ materia³u uzyskanego drog¹ biopsji cienkoig³owej. Pomocne mo¿e byæ tak¿e wykonanie oznaczeñ immunohistochemicznych pozwalaj¹cych na uwidocznienie badanych markerów komórkowych na nowotworowo transformowanych limfocytach.
W celu ustalenia stopnia zaawansowania kliniczne-go choroby nale¿y, jeli stwierdzone s¹ zmiany hema-tologiczne we krwi obwodowej, wykonaæ tak¿e biop-sjê szpiku kostnego (ocena zarówno morfologii, jak i immunofenotypu komórek).
G³ówn¹ metod¹ okrelania populacji komórek im-munologicznych, z których wywodzi siê nowotwór, jest cytometria przep³ywowa, a zasadnoæ jej stosowania do okrelania immunofenotypu komórek potwierdzo-no zarówpotwierdzo-no u psów, jak i u ludzi (3).
W diagnostyce ró¿nicowej procesów chorobowych przebiegaj¹cych z limfadenopati¹ wêz³ów ch³onnych nale¿y uwzglêdniæ przede wszystkim inne procesy nowotworowe uk³adu krwiotwórczego (bia³aczka, zaburzenia histiocytarne), choroby o pod³o¿u immu-nologicznym, uogólnione infekcje (bakteryjne, wiru-sowe, grzybicze) oraz choroby zakane, których wektorami s¹ kleszcze (np. borelioza, anaplazmoza). Wêz³y ch³onne mog¹ byæ tak¿e wtórnie zajête na sku-tek przerzutów z pierwotnych ognisk nowotworowych. Nale¿y mieæ na uwadze równie¿ inne choroby, np. leiszmaniozê, które choæ nie wystêpuj¹ endemicznie w naszym kraju, to ze wzglêdu na coraz bardziej po-pularne podró¿e do krajów tropikalnych ze zwierzêta-mi, ryzyko ich pojawienia siê stale wzrasta.
Rodzaj stosowanej terapii w medycynie cz³owieka zale¿y cile od typu ch³oniaka oraz populacji tworz¹-cych go komórek. Istniej¹ce podobieñstwo pomiêdzy postaciami ch³oniaka o niskim stopniu z³oliwoci
Med. Weter. 2012, 68 (9) 574
u psów a wywodz¹cymi siê z komórek B nowotwora-mi o niskim stopniu z³oliwoci u ludzi wskazuje na zasadnoæ zastosowania podobnych schematów lecze-nia tak¿e u psów (4, 9). W terapii ch³olecze-niaka folikular-nego u psów znalaz³y zastosowanie m.in.: niskodaw-kowa lokalna radioterapia, chemioterapia w postaci schematów jedno- lub wielolekowych, np. CHOP (win-krystyna, cyklofosfamid, doksorubicyna i prednizon/ prednizolon). U niektórych pacjentów obserwuje siê d³ugotrwa³¹ stabilizacjê choroby pomimo braku sto-sowanego leczenia.
Podsumowanie
W opisanym przypadku ch³oniaka folikularnego u psa postawienie prawid³owej diagnozy by³o mo¿li-we na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu, badania klinicznego oraz badañ dodatkowych: bada-nia morfologicznego i biochemicznego krwi, badabada-nia histopatologicznego i immunohistochemicznego usu-niêtego wêz³a ch³onnego oraz cytometrycznej oceny immunofenotypu obecnych w nim komórek. Wyko-nano tak¿e badania obrazowe, takie jak: ultrasono-graficzne jamy brzusznej i radiologiczne klatki pier-siowej. Bior¹c pod uwagê niski stopieñ z³oliwoci zdiagnozowanego nowotworu oraz brak wystêpowa-nia jakichkolwiek innych objawów chorobowych, za-lecono regularne kontrole stanu klinicznego psa. Ze wzglêdu na ryzyko transformacji ch³oniaka folikular-nego w bardziej agresywn¹ postaæ, nie wyklucza siê jednak koniecznoci wdro¿enia odpowiedniej terapii (chemio- lub radioterapii) w póniejszym okresie.
Pimiennictwo
1.Benandi M.: Aiming at a Curative Strategy for Follicular Lymphoma. CA Cancer J. Clin. 2008, 58, 305-317.
2.Boyce K. L., Kitchell B. E.: Treatment of canine lymphoma with COPLA/ LVP. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2000, 36, 395-403.
3.Culmsee K., Simon D., Mischke R., Nolte I.: Possibilities of flow cytometric analysis for immunophenotypic charakterization of canine lymphoma. J. Vet. Med. Ser. A. 2001, 48, 199-206.
4.Fredrickson T. N., Lennert K., Chattopadhyay S. K., Morse H. C. III, Hartley J. W.: Splenic marginal zone lymphomas of mice. Am. J. Pathol. 1999, 154, 805-812.
5.Gauthier M. J., Aubert I., Abrams-Ogg A., Woods J. P., Bienzle B.: The immunophenotype of Peripheral Blood Lymphocytes in Clinically Healthy Dogs and Dogs with Lymphoma in Remission. J. Vet. Int. Med. 2005, 19, 2, 193-199.
6.Hahn K. A., Richardson R. C., Hahn E. A., Chrisman C. L.: Diagnostic and prognostic importance of chromosomal aberration identified in 61 dogs with lymphosarcoma. Vet. Pathol. 1994, 31, 528-540.
7.Mack G. S.: Cancers research ushers in dog days medicine. Nat. Med. 2005, 11, 1018.
8.Marin G. H., Dal Cortivo L., Cayuela J. M., Marolleau J. P., Pautier P., Cojean-Zelek I., Brice P., Makke J., Benbunan M., Gisselbrecht C.: Peri-pheral blood stem cell CD34+ autologous transplant in relapsed follicular lymphoma. Hematol. Cell. Ther. 1997, 39, 33-40.
9.Rassnick K. M., Mauldin G. E., Al-Sarraf R., Mauldin G. N., Moore A. S., Mooney S. C.: MOPP chemotherapy for treatment of resistant lymphoma in dogs: a retrospective study of 117 cases (1989-2000). J. Vet. Intern. Med. 2002, 16, 576-580.
10.Sozmen M., Tasca S., Carli E., De Lorenzi D., Furlanello T., Caldin M.: Use of fine needle aspirates and flow cytometry for the diagnosis, classification and immunophenotyping of canine lymphomas. J. Vet. Diagn. Invest. 2005, 17, 323-329.
11.Vail D. M., MacEwen E. G.: Spontaneously occurring tumors of companion animals as models for human cancer. Cancer Invest. 2000, 18, 781-792. 12.Valli V. E., Vernau W., de Lorimieri L.-P. Graham P. S., Moore P. F.: Canine
Indolent Nodular Lymphoma. Vet. Pathol. 2006, 43, 241-256.
13.Wilkerson M. J., Dolce K., Koopman T., Shuman W., Chun R., Garrett L., Barber L., Avery A.: Lineage differentiation of canine lymphoma/leukemia and aberrant expression of CD molecules. Vet. Immunol. Immunopathol. 2005, 106, 179-196.
Adres autora: lek. wet. Aleksandra Pawlak, ul. Norwida 31, 50-375 Wroc³aw; e-mail: aleksandra.pawlak@up.wroc.pl
