Vol. 14/2005 Nr 28
NEUROLOGIA
DZIECIĘCA
NEUROLOGIA
DZIECIĘCA
C H IL D N EU RO LOPRACA ORYGINALNA/ORIGINAL ARTICLE
Cel pracy. Analiza obrazu klinicznego tików u dzieci i młodzieży hospitalizowanych w Klinice Neu-rologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, wery-fikacja rozpoznania zespołu Tourette’a (TS) oraz ocena sposobów leczenia.Materiał i metody. Analizie poddano grupę 51 chorych w wieku 11,2 +/– 3,2 hospitalizowanych w latach 2002–2004 w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego w celu diagnostyki i leczenia tików. Analizowano symp-tomatologię tików, sposób leczenia oraz weryfikowano rozpoznania przy użyciu kryteriów diagno-stycznych zespołu Tourette’a wg DSM-IV. Wyniki. W badanej grupie tiki proste ruchowe występo-wały w 49 przypadkach (98,0%), tiki złożone ruchowe w 6 (11,8%), a tiki wokalne w 26 (51,0%). Zmienność symptomatologii tików zaobserwowano u 22 badanych (43,2%). U 13 (25,5%)wystę-powało współistnienie tików z objawami składającymi się na ADHD, a zaburzenia obsesyjno-kom-pulsyjne u 3 (5,9%). Spośród prostych tików ruchowych w grupie badanej dominującymi objawa-mi były: występujące u 28 chorych (54,9%) mruganie oraz ruchy głowy u 26 (51,0%). W grupie badanej tiki złożone ruchowe występowały u 6 chorych (9,1%), a najczęstszą ich manifestacją było podskakiwanie – u 3 (5,9%). U 15 badanych (29,4%) występowało chrząkanie. W grupie ba-danych dzieci tylko dwoje z nich (3,9%)zostało skierowanych z podejrzeniem zespołu Tourette’a, natomiast kryteria diagnostyczne tego zespołu DSM-IV spełniało 22 (43,1%). W badanej grupie 15 pacjentów (29,4%) nie wymagało leczenia farmakologicznego. U pozostałych dzieci najczęściej stosowane były neuroleptyki typowe, a spośród nich u 20 stosowany był haloperidol (co stanowi 55,6% wszystkich leczonych farmakologicznie). Clonidine w leczeniu tików stosowana była u 4 chorych (11,1%). Wnioski. TS jest zespołem chorobowym występującym częściej niż sądzono. Podczas diagnostyki tików należy wcześniej rozpoznawać TS, stosując kryteria diagnostyczne DSM-IV lub ICD10, a zwłaszcza kryterium czasu. W leczeniu zaburzeń tikowych nazbyt często stosowane są neuroleptyki typowe, a zbyt rzadko, obarczone mniejszymi działaniami niepożąda-nymi, clonidine i neuroleptyki atypowe. Zbyt rzadko też w tikach stosuje się niefarmakologiczne metody leczenia.
Purpose. The aim of the study was to analyse the clinical symptoms of Tourette’s syndrome (TS) in children, and verify the diagnosis and assess the methods of treatment. Material and methods. The analysis was conducted on a group of 51 patients at the age of 11.2 +/– 3.2 years, admitted to the Chair and Department of Developmental Neurology in the years 2002–2004 to diagnose and treatment of tic disorder. The researchers analysed the symptomatology and the methods of treatment and verified the made diagnoses using the TS diagnostic criteria according to DSM-IV. Results. Simple motor tics occurred in 49 patients (98.0%), complex motor tics in 6 cases (11.8%), and vocal tics in 26 cases (51.0%). Variable tics symptomatology was observed in 22 patients (43.2%). In 13 (25.5%) the co-existence of tics with ADHD symptoms was observed. The obses-sive – compulobses-sive disorders occurred in 3 patients (5.9%). The dominant symptoms of simple motor tics included: blinking in 28 patients (54.9%) and head movements in 26 children (51.0%).
Streszczenie
Słowa kluczowe: zabu-rzenia tikowe, zespół Tourette’a
Abstract
Key words: tics disor-ders, Tourette syndrome
Symptomatologia tików
oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży.
Problemy diagnostyki i terapii
Symptomatology of tic disorder and Tourette’s
syndrome in children and adolescent. Diagnostic
and treatment difficulties
Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn
Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. med. B. Steinborn
The complex motor tics were the most frequently manifested by jumping – 3 patients (5.9%). In 15 patients (29.4%) the vocal tics manifesting throat cleaning was observed. Only 2 children 2 (3.9%) were directed to hospital with the suspicion of TS, while the diagnostic criteria according to DSM-IV were met by 22 (43.1%). Fifteen patients (29.4%) did not require pharmacological treat-ment. Other children were most frequently treated with typical neuroleptics, including haloperidol administered to 20 patients (55.6% of all the pharmacologically treated patients). Clonidine was used in 4 cases (11.1%). Conclusions. TS is disorder occurring more often than we thought. It is necessary during diagnostics of tics to recognize TS earlier applying DSM-IV or ICD10 criteria, but particularly the time criterion. In treating tick disorder, we too often applied typical neuroleptics and seldom we used clonidine and atypical neuroleptics. Too seldom we used non-pharmacological methods of treatment.
Po raz pierwszy zespół charakteryzujący się rucha-mi rucha-mimowolnyrucha-mi, z towarzyszącą echolalią i koprola-lią został opisany w 1885 roku przez Gerogesa Alberta Edouarda Brutusa Gilles’a de la Tourette (1857–1904) i nazwany przez niego „chorobą tików” [1–3]. Kilka lat później Charcot, którego 28-letni Tourette był uczniem, nadał mu nazwę „zespoł Gilles’a de la Tourette’a” [1–3]. Do 1965 roku w piśmiennictwie opisano tylko 50 przypadków kwalifikowanych jako zespół Touret-te’a (TS) [1, 2]. W latach siedemdziesiątych XX wieku ponownie zwrócono uwagę na objawy TS jako jedną z najczęstszych przyczyn występowania tików [1, 4].
Rodzinne występowanie TS wskazuj na podłoże genetyczne i skłania do podejmowania badań nad iden-tyfikacją defektu molekularnego [5, 6]. W ostatnim dziesięcioleciu prowadzono wiele badań mających na celu identyfikację loci genomowych i genów, których mutacje mogą stanowić podłoże TS [7]. W 1999 r. To-urette Syndrome Association International Consortium for Genetics opublikowało wyniki badań analizy ge-nomu w celu lokalizacji genu związanego z TS. Ba-dania przeprowadzono dla 76 rodzin, obejmując 110 par rodzeństwa. Nie uzyskano wprawdzie wyników istotnych statystycznie, wykazano jednak możliwość sprzężeń TS z loci 4q i 8q. Sprzężenie TS z locus 4q potwierdziły również badania Zhang i wsp. z 2002 [9]. Należy podkreślić, że w wielu innych pracach wyka-zano sprzężenie choroby z innymi rejonami chromo-somowymi 11q, 19q, często zależnie od pochodzenia etnicznego badanej grupy [7]. Istnieje wiele genów kandydackich, z których większość dotyczy recepto-rów dopaminergicznych [6]. Rozpatruje się recepto-również występowanie wspólnego podłoża genetycznego dla TS i zespołu obsesyjno-kompulsyjnego [3].
Wpływ czynników genetycznych to jednak tylko część hipotez na temat etiopatogenezy TS. Postulowa-no też oddziaływanie niekorzystnych czynników śro-dowiskowych w czasie ciąży lub wczesnego dzieciń-stwa na występowanie choroby [5]. W rozważaniach etiologicznych bierze się również pod uwagę związek części przypadków TS z przebytą infekcją
Sterptococ-cus. Pierwsze sugestie na ten temat datują się na wiek
XIX [6]. Wielokrotnie obserwowano pogorszenie lub ujawnienie się choroby w przebiegu lub bezpośrednio
po infekcji paciorkowcowej [12]. Obecnie sugeruje się, że w pląsawicy Sydenhama, w przebiegu gorączki reu-matycznej uszkodzeniu ulegają te same struktury ana-tomiczne co w TS. Powoduje to, że u części chorych występują tiki, objawy obsesyjno-kompulsyjne czy ob-jawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z defi-cytem uwagi (ADHD) [6]. Istnieją badania potwierdza-jące autoimmunologiczne wykładniki PANDAS (Pe-diatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders As-sociated with group A beta haemolytic Spreptococcal infections) [5, 6, 10]. Wiedza na temat etiopatogenezy TS jest bardzo istotna z punktu widzenia racjonalizacji, a co za tym idzie skuteczności prowadzonej terapii i rokowania [6]. Częstość występowania TS szacuje się na 1–3% populacji [10-14]. Choroba występuje zna-miennie częściej u chłopców, a stosunek K:M oceniany jest na ok. 1:4 [10, 15, 16]. Największe nasilenie tików obserwuje się w wieku 10–12 lat [17].
Aktualnie obowiązująca klasyfikacja ICD 10 opie-ra się na założeniu, że wszystkie zaburzenia tikowe są jednym zespołem chorobowym, którego postacie róż-nią się nasileniem objawów [3].
Tiki przemijające charakteryzują się
występowa-niem trwających zwykle kilka tygodni lub miesięcy (nie dłużej niż rok) prostych tików ruchowych [2, 18]. Przemijające wokalizacje występują znacznie rzadziej [2, 10]. Tiki przemijające dotyczą ok. 18% populacji ogólnej, a zaczynają się zwykle w wieku szkolnym i w tym wieku częstość występowania szacuje się na 4–24% [2–3, 10]. Chłopcy chorują częściej [2, 10].
Przewlekłe tiki ruchowe/wokalne różnią się od
opi-sanych wcześniej czasem trwania (występują przez wiele lat), ale również stosunkowo niezmiennym cha-rakterem stereotypowym [2, 3]. Częstość występowa-nia tego zespołu to ok. 0,1–0,3% [3].
Zespół tików głosowych i ruchowych – zespół To-urette’a – historycznie pierwszy opis ToTo-urette’a z 1885
roku zwracał uwagę na występowanie oprócz tików echolalii i koprolalii [1, 11]. Jednak obecnie obowiązu-jące kryteria diagnostyczne nie wymagają występowa-nia tych zaburzeń do rozpoznawystępowa-nia TS [19–21].
Kryteria rozpoznania TS wg DSM-IV (DSM-IV 307.23) są następujące:
więcej wokalnych tików przez pewien okres w czasie choroby, chociaż niekoniecznie w tym samym czasie.
2. Tiki pojawiają się wiele razy dziennie, prawie codziennie, lub okresowo przez czas dłuższy niż rok, przy czym okres bez tików nie może być dłuższy niż 3 miesiące.
3. Występujące objawy są przyczyną istotnego dys-komfortu i problemów społecznych.
4. Anatomiczna lokalizacja, liczba i częstość wystę-powania, złożoność, typ i ciężkość tików zmienia się w czasie.
5. Tiki miały swój początek przed 21 rokiem życia. 6. Bezwiedne ruchy i wokalizacje nie mogą być wy-tłumaczone inną medyczną przyczyną [21].
W obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10 brak jest stosowanego w DSM-IV kryterium wieku [11, 19]. Klasyfikacja zaproponowana przez Tourette Syndrome Classification Study Group zawęża to kryterium do 18 roku życia [20].
Ze względu na charakter tiki dzielimy na tiki rucho-we (proste i złożone), tiki wokalne oraz tiki czuciorucho-we [3, 17, 22].
Proste tiki ruchowe, opisywane jako mimowolne,
krótkie i nierytmiczne kurcze pojedynczych mięśni, występujące na tle ruchów dowolnych, są najczęstszą manifestacją choroby tików [2, 4, 10, 16, 17, 22]. Są to zwykle niecelowe, stereotypowe ruchy [17, 22].
Złożone tiki ruchowe są zorganizowanymi i
skoordy-nowanymi kurczami różnorodnych grup mięśniowych, mogącymi przypominać ruchy dowolne [17, 22].
Tiki wokalne manifestują się skurczami mięśni dróg
oddechowych, krtani, jamy ustnej oraz nosowej, pro-wadząc do powstawania nieartykułowanych dźwięków, takich jak: chrząkanie, kaszel, kichanie, pociąganie no-sem, głośne przełykanie itp. [2, 4, 15, 17, 18, 22].
Tiki czuciowe, określane jako doznania somatyczne,
odczuwalne w skórze lub blisko niej, o wyraźnie usta-lonej lokalizacji i stereotypowym charakterze [3].
Cel pracy
Celem pracy była analiza obrazu klinicznego tików u dzieci i młodzieży hospitalizowanych w Klinice Neu-rologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, weryfikacja rozpoznania TS oraz ocena sposobów leczenia.
Materiał i metoda
Analizie poddano grupę 51 dzieci i młodzieży (10 dziewczynek i 41 chłopców) hospitalizowanych w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 2002–2004. Dzieci hospitalizowano w celu
diagnostyki zaburzeń tikowych i modyfikacji leczenia farmakologicznego. Wiek badanych wahał się od 6 do 17 lat (średnio 11,2 ± 3,2). Średni okres występowania tików wynosił 39,2 miesięcy, charakteryzował się jed-nak dużą rozpiętością: od 1 tygodnia do 144 miesięcy. Analizie poddano obraz kliniczny tików oraz sposoby ich klasyfikacji. Dokonano też przeglądu dotychczas stosowanego u chorych leczenia farmakologicznego.
Wyniki
W badanej grupie tiki proste ruchowe występowa-ły w 49 przypadkach, co stanowi 98,0%, tiki złożone ruchowe w 6 (11,8%), a tiki wokalne u 26 pacjentów, tj. 51%. Szczegółowe zestawienie symptomatologii przedstawiono w tabelach I–IV.
Tab. I. Objawy kliniczne w grupie badanej. Clinical
symptoms in analyzed group Rodzaj obserwowanych
objawów Liczba przypadków %%
Tiki proste ruchowe 49 98,0%
Tiki złożone ruchowe 6 11,8%
Tiki wokalne 26 51,0%
Objawy zespołu nadpobu-dliwości psychoruchowej z deficytem uwagi
13 25,5%
Objawy zespołu
obsesyjno--kompulsyjnego 3 5,9%
Stany lękowe 12 23,5%
Zaburzenia snu – lęki nocne 4 7,8%
Tab. II. Symptomatologia tików prostych ruchowych.
Symptomatology of simple motor tics Rodzaj tików prostych
ruchowych Liczba przypadków %
Mruganie 28 54,9%
Ruchy głową 26 52,0%
Grymas mięsni mimicznych
twarzy 21 41,2%
Ruchy kończyn górnych 15 29,4%
Wzruszanie ramionami 14 27,4%
Ruchy kończyn dolnych 7 13,7%
Zaciskanie oczu 6 11,8%
Ruchy w obrębie tułowia 5 9,8%
Ruchy w obrębie szyi 4 7,8%
Tab. III. Symptomatologia tików złożonych ruchowych.
Symptomatology of complex motor tics. Rodzaj tików złożonych
ruchowych Liczba przypadków % Podskakiwanie 3 5,88% Klaskanie 2 3,92% Dotykanie przedmiotów obiektów 2 3,92% Kopropraksja 0 0,00% Echopraksja 0 0,00%
Tab. IV. Symptomatologia tików wokalnych.
Sympto-matology of vocal tics
Rodzaj tików wokalnych przypadkówLiczba %
Chrząkanie 15 29,4% Pociąganie nosem 5 9,8% Dźwięki gardłowe 3 5,9% Głośne oddychanie 3 5,9% Mlaskanie 2 3,9% Pokrzykiwanie 2 3,9% Pohukiwanie 2 3,9% Wzdychanie 1 2,0% Odbijanie 1 2,0% Śmiech 1 2,0% Przełykanie 1 2,0% Czkawka 0 0,00% Koprolalia 0 0,00% Echolalia 0 0,00%
W badanej grupie charakterystyczną dla TS zmien-ność symptomatologii tików zaobserwowano u 22 cho-rych (43,2%).
Należy podkreślić, że w badanej grupie kryteria roz-poznania TS spełniało 22 badanych (43,1%) i to nie-zależnie od stosowanej klasyfikacji (DSM-IV, ICD10, Tourette Syndrome Classification Study Group)
U 13 badanych, co stanowi 25,5%, zaobserwowano współistnienie tików z objawami składającymi się na zespół ADHD – określanego na podstawie kryteriów DSM-IV lub zaburzenia hiperkinetycznego wg obo-wiązującej w Europie klasyfikacji ICD-10 [2, 4, 6, 18, 23]. Objawy te przedstawiono w tabeli V.
Tab. V. Objawy zespołu ADHD. Symptoms of ADHD
Objawy zespołu ADHD przypadkówLiczba %
Nadmierna ruchliwość 11 21,6%
Impulsywność 8 15,7%
Deficyt uwagi 6 11,8%
Kolejną grupą objawów współistniejącą w badanej grupie były zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD), na które składały się powtarzające się uporczywe myśli lub obrazy i odczucia wewnętrznego przymusu wyko-nania określonej czynności lub rytuałów, występujące u 3 chorych (5,88%). Zestawienie objawów przedsta-wiono w tabeli VI.
Tab. VI. Objawy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.
Symptoms of the obsessive-compulsive disorders
Objawy OCD przypadkówLiczba %
Obsesje 3 5,9%
Zachowanie kompulsyjne 3 5,9%
Rytuały 1 2,0%
U badanych chorych obserwowano również inne objawy, z których na plan pierwszy wysuwają się lęki, występujące w 12 przypadkach (23,5%). U czworga (7,8%) pojawiły się zaburzenia snu pod postacią lęków nocnych. Zestawienie tych objawów przedstawiono w tabeli VII.
Tab. VII. Inne objawy kliniczne obserwowane w grupie badanej. Other symptoms observed in analyzed group
Obserwowane objawy przypadkówLiczba %
Stany lękowe 12 23,5%
Zaburzenia snu – lęki nocne 4 7,8%
Napady agresji i gniewu 2 3,9%
Zaburzenia (obniżenie) nastroju 2 3,9%
Autoagresja 0 0,0%
W badanej grupie 15 osób (29,4%) nie wymagało leczenia farmakologicznego ze względu na małe nasi-lenie objawów. W leczeniu pozostałych chorych do-minowały neuroleptyki typowe, a wśród nich halope-ridol, stosowany aż u 20 pacjentów, co stanowi 55,6% wszystkich leczonych farmakologicznie. Thioridazine
podawana 12 chorym (33,3%). Clonidine otrzymywało tylko 4 dzieci (11,1%). Zestawienie leczenia farmako-logicznego przedstawiono w tabeli VIII. Wyjaśnić na-leży, że poszczególni chorzy otrzymywali więcej niż 1 lek.
Tab. VII. Stosowane leczenie. Treatment
Stosowany lek Liczba przypadków %
haloperidol 20 55,6% thioridazine 12 33,3% risperidon 9 25,0% clonidine 4 11,1% kwas walproinowy 4 11,1% karbamazepina 3 8,3% diazepam 2 5,6% tiapride 2 5,6% liść melisy 2 5,6% hydroxizinum 2 5,6% SSRI 1 2,8% Dolomit 1 2,8% sertralina 1 2,8% magnez 1 2,8% vit. B complex 1 2,8% bioenergioterapia 1 2,8% fluoxetyna 1 2,8% tetrazepam 1 2,8% klobazam 1 2,8% aspargin 1 2,8% zuclopenthixol 1 2,8% pimozyd 1 2,8% amitryptylina 1 2,8%
Omówienie
Występowanie tików wokalnych wspólnie z rucho-wymi przez okres co najmniej roku spełnia kryteria diagnostyczne TS. W ciężkiej postaci zespołu poja-wiają się również inne objawy, takie jak: koprolalia, kopropraksja, samouszkodzenia i inne [4, 6]. Obecnie uważa się, że TS występuje częściej niż wcześniej są-dzono [11]. Szacuje się, że częstość występowania wy-nosi ok. 1–3% [10–13]. Według badań Wang i wsp., prowadzonych na Tajwanie i obejmujących ok. 2000 dzieci w wieku szkolnym, częstość TS oceniono w tej grupie wiekowej na 0,56% [24]. Jednak badania nad
rozpowszechnieniem TS napotykają wiele trudności metodologicznych [25].
W grupie badanej tylko u dwojga dzieci przed przy-jęciem do kliniki podejrzewano TS. Natomiast po za-stosowaniu kryteriów diagnostycznych wg DSM-IV w celu weryfikacji rozpoznania powyższe kryteria speł-niało aż 22 pacjentów (43,14%). Biorąc pod uwagę, że średni okres występowania tików wynosił 39,2 miesię-cy, można stwierdzić, że czas pomiędzy wystąpieniem objawów i spełnieniem kryterium diagnostycznego, polegającego na utrzymywaniu się objawów przez je-den rok, a postawieniem rozpoznania był zbyt długi. Wydaje się, że pomimo wzrastającej wiedzy środowi-ska medycznego i świadomości pacjentów, czas ten nadal pozostaje za długi [25]. Badania Wanda i wsp. z 1992 roku określają ten czas nawet na 7,8 lat [26]. Ze względu na odmienne prognozy TS wydaje się, że pra-widłowe i możliwie szybkie postawienie rozpoznania jest istotne.
Najczęstsza opisywana w piśmiennictwie lokaliza-cja tików prostych ruchowych to: mruganie, mrużenie oczu, ruszanie nosem, grymasy twarzy, ruchy głową, wzruszanie ramionami, drobne ruchy rąk, kopanie [18]. Według badań Changa i wsp. z 2004 r. najczęst-szym z prostych tików ruchowych jest występujące w 65,1% przypadków mruganie, w dalszej kolejności ru-chy głowy 32,6% [15]. W grupie badanej dominujący-mi objawadominujący-mi były występujące u 28 chorych (54,9%) mruganie oraz ruchy głowy, stwierdzane u 26 dzieci (51,0%).
Najczęstszymi tikami ruchowymi złożonymi są: wąchanie, dotykanie różnych części ciała, kucanie, skakanie, podrygiwanie [18]. W grupie badanej tego rodzaju tiki występowały u 6 osób, co stanowi 9,1%, a najczęstszą ich manifestacją było podskakiwanie, opi-sywane u 3 z nich (5,9%).
Spośród tików wokalnych wg badań Changa i wsp. najczęstszym było występujące w 32% przypadków chrząkanie, w dalszej kolejności kaszel – 16% [15]. W grupie badanej tiki wokalne obserwowane były u 26 dzieci, co daje 51%. U 15 z nich (29,4%) występowa-ło chrząkanie. Nie zanotowano ani jednego przypad-ku kaszlu, co można tłumaczyć brakiem świadomości wśród rodziców, a nawet lekarzy, co do możliwości wystąpienia tego objawu jako manifestacji tików wo-kalnych.
Koprolalia, określana jako przymus wypowiadania słów wulgarnych, której rozpowszechnienie ocenia się na 10–30% pacjentów z rozpoznanym TS, nie wystę-powała u żadnego z dzieci w grupie badanej. Należy jednak podkreślić, że jest to objaw charakterystyczny, aczkolwiek rzadziej, niż powszechnie sądzono, wystę-pujący w omawianym zespole [11, 16, 18].
zjawiska, takie jak: zmienności objawów oraz stopnio-we narastanie, a następnie zmniejszenie częstości tików (waxing-waning)[3, 17]. W badanej grupie zmienność symptomatologii tików zaobserwowano u 22 osób, tj. 43,2%, a okresy bez tików u 10 (19,6%). Zjawisko to, występujące w naturalnym procesie choroby, jest znacznym utrudnieniem w prawidłowej ocenie procesu leczenia [27].
Objawy ADHD współistniejące z TS można po-dzielić na 3 typy. Są to: zaburzenia uwagi, nadmierna ruchliwości i impulsywność. Występowanie objawów ADHD jest znamiennie częstsze u dzieci z TS niż w populacji ogólnej [5, 13, 16]. Współistnienie tego ze-społu z objawami ADHD ocenia się na 20–90%. I tak w badaniach Teive’a i wsp. w 2001 roku oceniano je na 38,6%, w badaniach Budmana i wsp. w 2003 roku na 77% [2, 28]. Objawy te w badanej grupie występowały u 13 pacjentów (25,5%). Podkreśla się, że w przebiegu TS dominują objawy nadpobudliwości i impulsywno-ści, natomiast deficyt uwagi spotyka się rzadziej. W grupie badanej nadmierna ruchliwość występowała u 11 (21,6%) dzieci, impulsywność u 8 (15,7%), a de-ficyt uwagi u 6 (11,8%). Objawy ADHD często wy-przedzają wystąpienie tików, nawet o 2,5 roku [29]. Objawy te zmniejszają się wraz z wiekiem, jednak u znaczniej części pacjentów obserwowane są również w wieku dorosłym [29]. Należy podkreślić, że dzieci z tikami powinny być poddawane dokładnym bada-niom psychologicznym w celu wykrycia ewentualnego współistnienia objawów ADHD [27].
W grupie pacjentów z objawami ADHD i TS, ob-serwuje się napady gniewu, których częstość wystę-powania ocenia się na 25–70% [28]. U dwojga dzieci (3,9%) w badanej grupie obserwowano także napady gniewu i agresji skierowanej przeciwko otoczeniu. Natomiast występowanie zaburzeń obsesyjno-kompul-syjnych (OCD), określanych jako pojawiające wbrew woli chorego natrętne myśli i wyobrażenia (obsesje) oraz wywołane nimi działania (kompulsje), w TS oce-nia się średnio na 28–67% [3, 12, 13]. I tak odpowied-nio w badaniach Teive’a i wsp. w 2001 roku oceniano je na 38,6%, a w badaniach Budmana i wsp. w 2003 roku na 52% [2, 28]. W badanej grupie zaburzenia te stwierdzono u 3 dzieci (5,9%). Objawy OCD pojawiają się zwykle w 3–6 lat po wystąpieniu objawów choro-by, a ich przebieg jest zmienny, zwykle z remisjami i zaostrzeniami [3]. Może to tłumaczyć niższą częstość występowania OCD w grupie badanej.
U chorych z TS pojawiają się również stany lę-kowe [5, 14]. W obserwowanej grupie wystąpiły w 12 przypadkach (23,5%), głównie pod postacią lęku uogólnionego.
Zaburzenia snu, przejawiające się trudnościami w zasypianiu i występowaniem parasomnii, dotyczą
44–80% chorych [30–32]. W obserwowanej grupie u 4 (7,8%) pacjentów wystąpiły zaburzenia snu pod postacią lęków nocnych diagnozowanych wg kryte-riów DSM-IV. Znacznie niższy odsetek zaburzeń snu w grupie badanej może wynikać z retrospektywnego charakteru badania i z faktu, że część parasomnii (jak np. mówienie przez sen) nie jest postrzegana przez ro-dziców jako zaburzenie i nie była zgłaszana.
W chwili obecnej nie ma idealnego sposobu lecze-nia tików w TS oraz obowiązujących standardów w tym zakresie [6]. Leczenie farmakologiczne TS powinno być podejmowane ostrożnie, po dokładnym rozważe-niu potencjalnych korzyści i objawów niepożądanych, i tylko w sytuacji, gdy tiki w sposób istotny zaburzają codzienne funkcjonowanie chorego. Leczenie tików w przebiegu TS jest leczeniem długotrwałym, efekty działania wielu leków widoczne są dopiero po kilku tygodniach stosowania. Naturalny przebieg choroby z charakterystycznym zjawiskiem waxing-waning znacz-nie utrudnia ocenę efektów leczenia [4, 6, 10, 27, 33].
Najczęściej stosowany do dziś jest klasyczny neu-roleptyk – haloperiol [3, 4, 33-35]. Ten antagonista receptora D2 i alfa-adrenergicznego, stosowany od lat 30. XX wieku, jest historycznie pierwszym lekiem używanym z powodzeniem w TS [4, 33, 34]. Popra-wę podczas leczenia haloperidolem obserwuje się u ok. 70–80% chorych [3]. Należy jednak pamiętać o działaniach niepożądanych tego leku. Haloperidol wy-kazuje głównie działanie sedatywne, tak niepożąda-ne u dzieci w wieku szkolnym [3, 4, 6, 33]. Może też wywoływać lęki i fobie szkolne oraz późne dyskinezy [4, 6, 33, 36]. Pimozyd blokujący oprócz receptorów D2 również kanały wapniowe, jest lekiem o podobnej skuteczności do haloperidolu, ale obarczonym mniej nasilonymi działaniami niepożądanymi. Istnieje jednak konieczność monitorowania zapisu EKG podczas pro-cesu leczenia (lek ten nie jest zarejestrowany w Polsce) [3, 17, 33]. W badanej grupie w leczeniu dominowały neuroleptyki typowe, a wśród nich haloperidol, stoso-wany u 20 badanych, co stanowi 55,6% wszystkich le-czonych farmakologicznie, i thioridazine, stosowany u 12 chorych (33,3%). Należy podkreślić, że thioridazine wykazuje działanie kardiotoksyczne również w daw-kach terapeutycznych [37]. Wydłużenie odcinka QT, ryzyko nagłej śmierci sercowej i wystąpienia arytmii powoduje, że jej stosowanie powinno być ograniczane do starannie wybranych przypadków [37].
Również atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak: risperidone, olanzapine i ziprasidone, znalazły za-stosowanie w leczeniu tików u pacjentów z TS [6, 34, 38-41]. Leki te stwarzają mniejsze zagrożenie wystą-pieniem objawów niepożądanych niż klasyczne neuro-leptyki, jednak należy zwrócić uwagę na konieczność kontroli zapisu EKG ze względu na możliwe zmiany
odcinka QT [6]. Z neuroleptyków blokujących recep-tory D1 i D2 zastosowanie w leczeniu TS, zwłaszcza w Europie, znalazł również sulpiryd [3, 6]. W bada-nej grupie risperidone stosowano znacznie rzadziej od neuroleptyków typowych, tj. u 9 pacjentów, co stanowi 25,0% leczonych farmakologicznie. Ma to związek z tym, że lek ten jest refundowany tylko w przypadku schizofrenii lekoopornej, a nie w przypadku tików.
Agonista presynaptycznego receptora α2 – Clonidi-ne stosowana jest w leczeniu tików od ok. 25 lat. Obec-nie coraz większe znaczeObec-nie przywiązuje się do pro-wadzenia terapii tików w przebiegu TS za pomocą α2 agonistów [4, 6, 10, 24, 33, 34, 42, 43]. Zastosowanie niewielkich dawek clonidine stymuluje presynaptyczne receptory α2, co prowadzi do redukcji tików potwier-dzonej w badaniach randomizowanych z podwójnie ślepą próbą [44-46]. Ze względu na skuteczność po-równywalną do haloperidolu i potencjalnie mniejsze działania niepożądane clonidine powinna być lekiem pierwszego rzutu w leczeniu tików w przebiegu TS [3, 4, 6, 43, 44]. Ze względu na korzystne działanie cloni-dine w przebiegu ADHD, szczególnie warte polecenia jest jej stosowanie w dzieci z TS z towarzyszącymi ob-jawami ADHD [3, 10, 29, 44–46]. W badanej grupie zwraca uwagę stosunkowo rzadkie stosowanie cloni-dine, którą otrzymywało tylko 4 badanych (11,1%) w chwili przyjęcia do kliniki, natomiast objawy ADHD w występowały u 13 z nich (25,5%).
Wyniki otwartych obserwacji klinicznych sugero-wały, że podawanie przezskórne nikotyny u pacjentów leczonych neuroleptykami może zwiększać skutecz-ność terapii [33, 47]. Znalazło to również potwierdze-nie w badaniach klinicznych z podwójpotwierdze-nie ślepą próbą [48, 49]. Obiecujące efekty terapii dodanej nikotyną do leczenia neuroleptykami wymagają jednak opracowa-nia schematów dawkowaopracowa-nia i dodatkowych badań kli-nicznych [49, 50]. Metoda ta nie dotyczy jednak dzieci i modzieży.
Metoclopramide jako ośrodkowy i obwodowy an-tagonista receptorów D2 również znalazł zastosowanie w leczeniu TS [36, 51]. Badania na modelach zwierzę-cych wskazywały, na regionalnie, ograniczone do prąż-kowia działanie, metoclopramide’u w stosunku do neu-roleptyków [36]. Pierwsze kazuistyczne doniesienia na temat jego skuteczności pochodzą z lat 80. XX wieku [52]. Obecnie istnieją też ciekawe doniesienia suge-rujące, że matoclopramide może wpływać na
reduk-cję tików, ale również poprawiać funkcje poznawcze u dzieci z TS [53]. Jednak nadal nie przeprowadzono szerokich badań klinicznych nad jego wykorzystaniem w TS [36].
Stosowanie w TS agonistów receptorów D1/D2/D3, takich jak pergolid, opisywane jest od kilku lat [24, 54, 55]. W badaniach Gilberta i wsp., randomizowanych z podwójnie ślepą próbą, pergolid wydaje się w sposób bezpieczny redukować liczbę tików, zwłaszcza u dzie-ci [54].
W leczeniu farmakologicznym prostych tików ru-chowych w TS znalazły również zastosowanie baklo-fen i miejscowe podawanie toksyny botulinowej [6, 43, 56]. W badanej grupie nie stosowano powyższych metod leczenia farmakologicznego, jednak część bada-nych była leczona preparatami, których skuteczność w leczeniu tików nie znajduje potwierdzenia w piśmien-nictwie (patrz tab. 7).
Należy podkreślić, że leczenie farmakologiczne jest tylko jednym z elementów terapii w TS [57]. Coraz po-wszechniej stosowane są techniki behawioralne, takie jak psychoterapia, habit-reversal (odwracanie nawy-ków), techniki relaksacyjne, hipnoterapia czy biofe-edback [6, 10, 51, 57–59]. Największe nadzieje wiąże się obecnie z habit-reversal [3, 6, 43, 58–60]. Tech-nika polegająca w pierwszym etapie na dokładnym rozpoznaniu wszelkich okoliczności poprzedzających bezpośrednio wystąpienie tików (najlepiej z udziałem lustra), a w kolejnym etapie na ćwiczeniu świadomego napinania mięśni dotkniętych tikami [3, 6, 58]. Tech-nika ta, uważana za bardzo skuteczną, jest jednak bar-dzo pracochłonna [3]. W grupie badanej nie stosowano wcześniej żadnych technik behawioralnych.
Podsumowanie
1. TS jest zespołem chorobowym występującym częściej niż dotychczas sądzono. 2. Podczas diagnosty-ki tików należy wcześniej rozpoznawać TS, stosując kryteria diagnostyczne DSM-IV lub ICD10, a zwłasz-cza kryterium zwłasz-czasu. 3. W sposobie leczenia zaburzeń tikowych obecnie nazbyt często stosowane są neuro-leptyki typowe, a zbyt rzadko, obarczone mniejszymi działaniami niepożądanymi, clonidine i neuroleptyki atypowe. 4. Niezwykle rzadko w tikach stosuje się nie-farmakologiczne metody leczenia jako uzupełnienie farmakoterapii.
Piśmiennictwo
[1] Kramer H., Daniels C.: Pioneers of movement disorders: Georges Gilles de la Tourette. J. Neural. Transm., 2004:111, 691–701.
[2] Teive H.A., Germiniani F.M., Della Coletta M.V. et al.: Tics and Tourette syndrome: clinical evaluation of 44 cases. Arq. Neuropsiquiatr., 2001:59, 725–728.
[3] Wolańczyk T., Stefanoff P., Komender J.: Zaburzenia tikowe. Postępy w Diagnostyce i Leczeniu Chorób Układu Ner-wowego u Dzieci, 2000:2, 84–100.
[4] Neurologia Merritta. Red. Roland L.P., Urban & Partner, Wrocław 2004.
[5] Olson S.: Neurobiology. Making sense of Tourette’s. Science, 2004:305, 1390–1392. [6] Leckman J.F.: Tourette’s syndrome. Lancet, 2002:360, 1577–1586.
[7] Pauls D.L.: An update on the genetics of Gilles de la Tourette syndrome. J. Psychosom. Res., 2003:55, 7–12.
[8] A complete genome screen in sib pairs affected by Gilles de la Tourette syndrome. The Tourette Syndrome Association International Consortium for Genetics. Am. J. Hum. Genet., 1999:65, 1428–1436.
[9] Zhang H., Leckman J.F., Pauls D.L. et al.: Genomewide scan of hoarding in sib pairs in which both sibs have Gilles de la Tourette syndrome. Am. J. Hum. Genet., 2002:70, 896–904.
[10] Chowdhury U., Christie D.: Tourette syndrome and tics. Current Paediatrics, 2003:13, 42–46.
[11] Robertson M.M.: Diagnosing Tourette syndrome: is it a common disorder? J. Psychosom. Res., 2003:55, 3–6. [12] Czapliński A., Steck A.J., Fuhr P.: Zespół tików. Neurol. Neurochir. Pol., 2002:36 (3), 493–504.
[13] Eapen V., Fox-Hiley P., Banerjee S. et al.: Clinical features and associated psychopathology in a Tourette syndrome cohort. Acta Neurol. Scand., 2004:109, 255–260.
[14] Zinner S.H.: Tourette syndrome: More than just tics, part 1: Moving beyond misconceptions to a diagnosis. Contemp. Pediatr., 2004:21, 22–36.
[15] Chang H.L., Tu M.J., Wang H.S.: Tourette’s syndrome: psychopathology in adolescents. Psychiatry Clin. Neurosci., 2004:58, 353–358.
[16] Elstner K., Selai C.E., Trimble M.R. et al.: Quality of Life (QOL) of patients with Gilles de la Tourette’s syndrome. Acta Psychiatr. Scand., 2001:103, 52–59.
[17] Leckman J.F.: Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Brain Dev., 2003:25, S24–28. [18] Baron-Cohen S., Robertson M.: Zespół Tourette’a. Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2001.
[19] International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Revision 10. World Health Organiza-tion, Geneva 1992.
[20] Definitions and classification of tic disorders. The Tourette Syndrome Classification Study Group. Arch. Neurol., 1993:50, 1013–1016.
[21] American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. American Psychi-atric Association, Washington DC 2000 .
[22] Berardelli A., Curra A., Fabbrini G. et al.: Pathophysiology of tics and Tourette syndrome. J. Neurol., 2003:250, 781-–787.
[23] Gajewska-Zbiegień Z., Gadamska T., Szilagyi-Pągowska I. et al.: Zaburzenia tikowe u dzieci i młodzieży. Med. Wieku Rozw., 2001:5 (2), 165–172.
[24] Wang H.S., Kuo M.F.: Tourette’s syndrome in Taiwan: an epidemiological study of tic disorders in an elementary school at Taipei County. Brain Dev., 2003:25, S29–31.
[25] Stefanoff P., Mazurek J.: Metody epidemiologiczne w badaniach rozpowszechniania zespołu Tourette‘a. Psychiat. Pol., 2003:37 (1), 97–107.
[26] Wand R., Shady G., Broder R. et al.: Tourette syndrome: issues in diagnosis. Neurosci Biobehav. Rev., 1992:16, 449– 451.
[27] Gadow K.D., DeVincent C.J.: Clinical significance of tics and attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in chil-dren with pervasive developmental disorder. J. Child. Neurol., 2005:20, 481–488.
[28] Budman C.L., Rockmore L., Stokes J. et al.: Clinical phenomenology of episodic rage in children with Tourette syn-drome. J. Psychosom. Res., 2003:55, 59–65.
[29] Turek M., Wolańczyk T.: Zaburzenia tikowe i zespół nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci. Psychiat. Psychol. Klin., 2003:3 (2).
[30] Happe S., Trenkwalder C.: Movement Disorders in Sleep: Gilles de la Tourette Syndrome, Huntington’s Disease, and Dystonia. Somnologie, 2002:6, 53–67.
[31] Kostanecka-Endress T., Banaschewski T., Kinkelbur J. et al.: Disturbed sleep in children with Tourette syndrome: a polysomnographic study. J. Psychosom. Res., 2003:55, 23–29.
[32] Silvestri R., Raffaele M., De Domenico P. et al.: Sleep features in Tourette’s syndrome, neuroacanthocytosis and Hun-tington’s chorea. Neurophysiol. Clin., 1995:25, 66–77.
[33] Sandor P.: Pharmacological management of tics in patients with TS. J. Psychosom. Res., 2003:55, 41–48.
[34] Ohta M., Kano Y.: Clinical characteristics of adult patients with tics and/or Tourette’s syndrome. Brain Dev., 2003:25, Suppl. 1, S32–36.
[35] Wojańska B.: Współczesne poglądy na etiologię i leczenie zespołu Gilles de la Tourette. Pol. Tyg. Lek., 1992:47 (9/10), 238–240.
[36] Acosta M.T., Castellanos F.X.: Use of the ”inverse neuroleptic” metoclopramide in Tourette syndrome: an open case series. J. Child Adolesc. Psychopharmacol., 2004:14, 123–128.
[37] Strachan E.M., Kelly C.A., Bateman D.N.: Electrocardiogram and cardiovascular changes in thioridazine and chlor-promazine poisoning. Eur. J. Clin. Pharmacol., 2004:60, 541–545.
[38] Bruggeman R., van der Linden C., Buitelaar J.K. et al.: Risperidone versus pimozide in Tourette’s disorder: a compara-tive double-blind parallel-group study. J. Clin. Psychiatry, 2001:62, 50–56.
[39] Onofrj M., Paci C., D’Andreamatteo G. et al.: Olanzapine in severe Gilles de la Tourette syndrome: a 52-week double-blind cross-over study vs. low-dose pimozide. J. Neurol., 2000:247, 443–446.
[40] Sallee F.R., Kurlan R., Goetz C.G. et al.: Ziprasidone treatment of children and adolescents with Tourette’s syndrome: a pilot study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2000:39, 292–299.
[41] Rabe-Jabłońska J.: Zastosowanie risperidonu w psychiatrii dziecięcej. Psychiat. Psychol. Klin. Dzieci i Młodz., 2001:1 (3), 254–255, 257–259.
[42] Kurlan R.: Tourette’s syndrome: are stimulants safe? Curr. Neurol. Neurosci. Rep., 2003:3, 285–288.
[43] Zinner S.H.: Tourette syndrome – much more than tics, part 2: Management tailored to the entire patient. Contemp. Pediatr., 2004:21, 38–49.
[44] Group T.S.S.: Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology, 2002:58, 527–536. [45] Leckman J.F., Hardin M.T., Riddle M.A. et al.: Clonidine treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome. Arch. Gen.
Psychiatry, 1991:48, 324–328.
[46] Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M.: Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (zespół hiperkinetyczny) u dzieci. Postępy w Diagnostyce i Leczeniu Chorób Układu Nerwowego u Dzieci, 2000:2, 69–83.
[47] Sanberg P.R., Silver A.A., Shytle R.D. et al.: Nicotine for the treatment of Tourette‘s syndrome. Pharmacol. Ther., 1997:74, 21–25.
[48] Silver A.A., Shytle R.D., Philipp M.K. et al.: Transdermal nicotine and haloperidol in Tourette’s disorder: a double-blind placebo-controlled study. J. Clin. Psychiatry, 2001:62, 707–714.
[49] Howson A.L., Batth S., Ilivitsky V. et al.: Clinical and attentional effects of acute nicotine treatment in Tourette’s syn-drome. Eur. Psychiatry, 2004:19, 102–112.
[50] Marczewski K., Kowalczyk-Bołtuć J., Sitarska E.: Dobroczynna nikotyna, czyli ciekawy pomysł Pana Ministra Zdro-wia. Post. Nauk Med., 1996:9 (2), 90–91.
[51] Jimenez-Jimenez F.J., Garcia-Ruiz P.J.: Pharmacological options for the treatment of Tourette’s disorder. Drugs, 2001:61, 2207–2220.
[52] Desai A.B., Doongaji D.R., Satoskar R.S.: Metoclopramide in Gilles de la Tourette’s syndrome (a case report). J. Post-grad. Med., 1983:29, 181–183.
[53] Ye H.C., Xie X.L., You Y.: Effects of metoclopramide on intelligence and memory in patients with Tourette syndrome. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2003:28, 301–303.
[54] Gilbert D.L., Dure L., Sethuraman G. et al.: Tic reduction with pergolide in a randomized controlled trial in children. Neurology, 2003:60, 606–611.
[55] Lipinski J.F., Sallee F.R., Jackson C. et al.: Dopamine agonist treatment of Tourette disorder in children: results of an open-label trial of pergolide. Mov. Disord., 1997:12, 402–407.
[56] Marras C., Andrews D., Sime E. et al.: Botulinum toxin for simple motor tics: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Neurology, 2001:56, 605–610.
[57] Pawlak J.: Tiki u dzieci i młodzieży. Stand. Med. Lek. Pediat., 2002:4 (3), 203–204.
[58] O’Connor K.: A cognitive-behavioral/psychophysiological model of tic disorders. Behav. Res. Ther., 2002:40, 1113– 1142.
[59] Wilhelm S., Deckersbach T., Coffey B.J. et al.: Habit reversal versus supportive psychotherapy for Tourette’s disorder: a randomized controlled trial. Am. J. Psychiatry, 2003:160, 1175–1177.
[60] Peterson A.L., Azrin N.H.: An evaluation of behavioral treatments for Tourette syndrome. Behav. Res. Ther., 1992:30, 167–174.
Adres autora:
Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49 60–355 Poznań email: zarowski@amp.edu.pl
