Zespół Kabuki z padaczką ujawniającą się w 13 roku życia. Opis przypadku

Padaczka jest częstym zaburzeniem występującym u osób z niepełnosprawnością intelektualną, ta zaś bywa następstwem wrodzonych wad zarówno ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jak i zespołów mnogich wad rozwojowych. W większości tego typu przypad-ków padaczka ujawnia się wcześnie, w pierwszych latach życia dziecka, rzadziej jej ujawnienie może rozciągać sie na całą pierwszą dekadę życia, a szcze-gólnie rzadko ujawnia się w drugiej dekadzie. Wśród zespołów dysmorficznych ze współistniejącą padacz-ką wymienia się między innymi zespół Kabuki (zespół Niikawa-Kuroki) [OMIM-147920]. Został on opisany po raz pierwszy w 1981 roku niezależnie przez dwóch lekarzy japońskich Niikawa i Kuroki [1]. W obrazie kli-nicznym choroby zwracają uwagę: szczególny wygląd

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

PRACA KAZUISTYCZNA/CASE REPORT

Vol. 15/2006 Nr 30

Zespół Kabuki z padaczką ujawniającą się

w 13 roku życia. Opis przypadku

Kabuki syndrome with epilepsy onset at the age

of 13 years. A case report

1_{Elżbieta Szczepanik,} 2_{Ewa Obersztyn,} 1_{Małgorzata Kruk,}

3_{Krystyna Jastrzębska-Janas}

1_{Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży}

Kierownik: doc dr hab. med. E. Szczepanik

2_{Zakład Genetyki Medycznej}

Kierownik: prof. dr hab. med. T. Mazurczak

3_{Zakład Immunologii Klinicznej}

Kierownik: dr med. M. Gołębiowska-Wawrzyniak Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dyrektor: dr S. Janus

Zespół Kabuki (zespół Niikawa-Kuroki) jest rzadko występującym zespołem dysmorficznym ze współistnieniem wad wrodzonych wielu narządów oraz upośledzeniem umysłowym. Etiologia zespołu Kabuki nie jest dotychczas poznana. Padaczka jest jednym z częściej występujących objawów. Występuje ona u 10% do 80% opisanych grup chorych z tym zespołem. Napady pa-daczkowe ujawniają się od okresu noworodkowego do 12 roku życia. W pracy przedstawiono przypadek 14-letniego chłopca, u którego rozpoznanie zespołu Kabuki ustalono w ósmym roku życia. Napady padaczkowe wystąpiły w 13 roku życia i dobrze poddały się leczeniu farmakologicz-nemu. Badaniem MR nie stwierdzono wad rozwojowych mózgu.

Kabuki Syndrome (Niikawa-Kuroki syndrome) is a rare dysmorphogenic syndrome affecting mul-tiple organ systems with accompanyingmental retardation. The aetiology of Kabuki syndrome is unknown. Epilepsy is one of the common clinical features. The incidence of seizures ranged from 10% to 80% depending on reported group. The seizures onset ranged from neonatal period to 12 years of life. Autors present the case of 14-year-old male patient with Kabuki syndrome recog-nized at the age of 8 years. The onset of seizures occured at the age of 13 years and they were well controlled with pharmacotherapy. Brain magnetic resonance imaging did not reveal any brain malformation.

Streszczenie

Słowa kluczowe: pa-daczka, zespół Kabuki, upośledzenie umysłowe, wady mózgu, wady wro-dzone

Abstract

Key words: epilepsy, Ka-buki syndrome, mental retardation, brain mal-formations, congenital anomalies

twarzy, niepełnosprawność intelektualna, postnatalne zaburzenia wzrastania, obecność wad układu kostne-go oraz wielu innych narządów [1–3]. Nazwa zespołu nawiązuje do tradycyjnego japońskiego teatru Kabuki, w którym charakterystyczny makijaż aktorów (ryc.2) przypomina fenotyp twarzy chorych, stąd używana w przeszłości nazwa zespołu Kabuki make-up syndrome (KMS) [4].

Opis przypadku

Pacjent W.J urodził się w 1991 roku z ciąży VI o prawidłowym przebiegu. Poród odbył się w 38 tygo-dniu ciąży cięciem cesarskim. Masa ciała dziecka przy urodzeniu wynosiła 3200 g (50 percentyl), długość

cia-ła 51 cm (50 percentyl), obwód głowy wynosił 34 cm (50 percentyl). Stan dziecka przy urodzeniu oceniono jako średni, wg skali Apgar 4 punkty w 1 minucie, 8 punktów w 5 minucie. Rodzice chłopca są niespokrew-nieni: matka – 32 lata, ojciec – 30 lata, chory na kardio-miopatię przerostową. Dane z analizy rodowodu wska-zują na obciążony wywiad położniczy matki pacjenta (CI, CIII, CV – poronienia samoistne, z CII – dziecko urodzone w 28 Hbd – bezczaszkowiec, z CIV – córka zdrowa). Rozwój psychoruchowy chłopca przebiegał ze znacznym opóźnieniem: umiejętność samodziel-nego siadania uzyskał dopiero w drugim roku życia, chodził od trzeciego roku zycia. Rozwój mowy był również znacznie opóźniony, z początkiem od 5 roku życia. Mowa była i pozostaje do dziś dyzartryczna. Od pierwszych miesięcy życia u chłopca stwierdzano cechy dysmorfii w budowie ciała (ryc. 1; tab. I). Stan neurologiczny, poza obniżeniem napięcia mięśniowe-go oraz licznymi stereotypiami ruchowymi, nie wy-kazywał nieprawidłowości. Badanie psychologiczne wykonane w siódmym roku życia wskazywało na lek-ki stopień niepełnosprawności intelektualnej. Obecnie chłopiec jest uczniem szkoły specjalnej.

W 13 roku życia wśród pełnego zdrowia pojawiły się u dziecka napady padaczkowe częściowe złożo-ne. Pierwszy z nich wystąpił w sierpniu 2004 r., brak jednak dokładnego opisu przebiegu, kolejny – w lipcu 2005 r. w godzinach porannych prawdopodobnie przy wybudzaniu: chłopiec siedział na łóżku, nie nawiązy-wał kontaktu, obserwowano ślinotok, oddał bezwiednie mocz i stolec, po dwu godzinach wystąpiły intensywne wymioty, skarżył się na bóle głowy. Po upływie mie-siąca zarejestrowano trzeci epizod napadowy o morfo-logii podobnej do poprzedniego, również w godzinach porannych. Po wprowadzeniu leczenia preparatami kwasu walproinowego (22 mg/kg m.c) napady już się nie pojawiły. Badania dodatkowe: Analiza chromoso-mów barwionych technika prążkową GTG wykazała prawidłowy kariotyp męski 46 XY. Wykluczono rów-nież obecność mikrodelecji w regionie 22q11.2. Wy-niki kariotypu obojga rodziców były prawidłowe. W obrazie MR mózgu, wykonanym w płaszczyznach czo-łowych, osiowych i strzałkowych, wykazano obecność pojedynczego hiperintensywnego w sekwencji FLAIR i dyskretnie zauważalnego w T2, niewidocznego w T1 punktowego ogniska ponad trzonem prawej komory bocznej. Poza tym mózg i móżdżek były bez zmian ogniskowych. Układ komorowy – symetryczny, niepo-szerzony. Przymózgowe przestrzenie płynowe prawid-łowej szerokości. Badanie Angio-MR wykazało pra-widłowe wewnątrzczaszkowe odcinki tętnic. Badanie EEG wykonano w krótkim czuwaniu, senności i śnie spontanicznym. W czuwaniu zapis był zróżnicowany przestrzennie, w okolicy ciemieniowo-potylicznej

wi-doczna była czynność alfa 9 Hz o amplitudzie do 40 uV. Cechy bioelektryczne senności i snu były wyra-żone. W okolicach przed-nich obustronnie (maks. okolica czołowa) występo-wały ciągłe wyładowania wolnej iglicy fali i fal delta 1 Hz o amplitudzie do 200 uV. Wynik przesiewowego badania metabolicznego – poziom kwasu mlekowego w surowicy krwi przed i po wysiłku były w granicach normy, Tandem MS/MS prawidłowy, profil kwasów organicznych w moczu metodą GCMS – wynik nie od-biegał od normy. Badanie profilu immunologicznego wykazało w zakresie odporności humoralnej obniże-nie poziomu IgA, który wynosił 19 JU/ml (norma dla wieku 13 lat 34–112 JU/ml). Pozostałe wartości IgG, IgM były w normie. W zakresie badania odporności komórkowej (test rozetkowy) stwierdzono obniżenie odsetkowej wartości limfocytów T 55%, przy prawid-łowej wartości bezwzględnej. W badaniu cytometrii przepływowej limfocytów krwi obwodowej stwierdzo-no prawidłowe wartości limfocytów T,B,NK. Jedynym odchyleniem była podwyższona wartość limfocytów cytotoksycznych (CD3 CD8+). Badania granulocy-tów krwi obwodowej wykazały prawidłowe wartości wskaźnika fagocytarnego oraz prawidłowy test spon-tanicznej redukcji z NBT. Pozostałe wyniki podstawo-wych badań laboratoryjnych były prawidłowe, podob-nie jak badań EKG oraz ECHO serca. W USG jamy brzusznej stwierdzono asymetrię w wielkości nerek z zachowaną prawidłową ich strukturą.

Omówienie

Zespół Kabuki (Kabuki-Make-up Syndrome – KMS) należy do rzadko występujących zespołów dysmorficz-nych ze współistnieniem mnogich wad wrodzodysmorficz-nych oraz cech niepełnosprawności intelektualnej. Choroba występuje sporadycznie, z częstością 1: 32 000 wśród żywo urodzonych w Japonii [2, 10]. Nie jest nato-miast znana częstość występowania choroby w rasie kaukaskiej. Opisano kilka przypadków występowania

Ryc. 2. Aktorzy teatru Kabuki. Actors of Kabuki theatre

Ryc. 1. Pacjent w wieku 12 lat. Opis w tekście.

The patient at the age of 12 years. Description in the text

Tab. I. Porównanie cech klinicznych pacjenta oraz objawów zespołu Kabuki wg danych piśmiennictwa.

Compa-rison of the clinical features of the patient with symptoms of Kabuki syndrome according to collected data [1, 2, 4–9]

Cechy kliniczne zespołu Kabuki Cechy pacjenta Częstość występowania w (%)

wg piśmiennictwa Dysmorfia twarzy:

długie szpary powiekowe

wywinięcie bocznej części powieki dolnej hiperteloryzm

długie i gęste rzęsy, łukowaty kształt brwi przerzedzenie brwi w odc. zewn. łuku brwiowego niebieskie twardówki gałki ocznej

zmarszczki nakątne

duże odstające małżowiny uszne grube płatki uszne

gotyckie podniebienie rozszczep podniebienia/wargi dysplastyczne zęby + + + + + + -+ + -+ -100 100 ? 100 100 25 31 50 80–84 85 68 33 80–100

Postnatalny niedobór masy i długości ciała + 83

Trudności w karmieniu

refluks żołądkowo-przełykowy +

-67–75 12 Wady układu szkieletowego

brachydaktylia V palca wady żeber

wady klatki piersiowej

skolioza / rozszczep kręgosłupa wiotkość więzadłowa + + -+ + / -+ 92 79–88 32 ? 37 50–90

Przetrwałe„opuszki płodowe”palców dłoni / stóp + 93

Nieprawidłowe dermatoglify + 93

Wada serca (ASD, VSD, tetralogia Fallota) - 31–58

Hirsutyzm + 18

Zaburzenia odporności komórkowej + 79

Zaburzenia odporności humoralnej + ?

Nawracające infekcje górnych dróg oddech. zapalenia ucha środkowego

+ 72

63 Objawy neurologiczne

hipotonia

padaczka (napady o różnej morfologii) małogłowie

dyzartria

wady mózgu (malformacja Chiari typ I, polimikrogyria, zwężenie wodociągu i wtórne wodogłowie, objaw Marcusa Gunna* , niedowład n.III

hypoplazja n.II zez ptoza niedosłuch zmysłowo-nerwowy + + + + -+ + 80 50–80 10–82 10 40-50 rzadko ? 10 19 22-50 >50 Niepełnosprawność intelektualna w stopniu lekkiem /

umiarkowanym

prawidłowy rozwój intelektualny

+

-84–92 8–16

rodzinnego KMS, wskazującego na autosomalnie do-minujący tok dziedziczenia choroby [11, 12]. W przy-padkach rodzinnych sugeruje się występowanie zjawi-ska antycypacji, czyli zwiększenia stopnia ekspresji klinicznej choroby przy jej przekazywaniu z pokolenia na pokolenie [4]. Halal i wsp. (1989) opisali przypadek zespołu Kabuki u dwojga dzieci i ich ojca, który miał tylko visus twarzy charakterystyczny dla zespołu, a jego rozwój umysłowy był prawidłowy [11 ]. Obser-wacje takie potwierdzili również inni autorzy m.in. Kobayashi i Sakurawaga, którzy opisali rodzinę, w której ojciec poza facial gestalt dla KMS wykazywał poziom inteligencji powyżej średniej, natomiast jego córka była niskorosła i niepelnosprawna intelektual-nie w stopniu lekkim [12]. Mimo że obraz kliniczny zespołu Kabuki jest dość dobrze poznany, w wielu przypadkach rozpoznanie choroby nie jest ustalane w sposób prawidłowy. Rozpoznanie zespołu Kabu-ki jest jak dotychczas diagnozą „kliniczną” opartą na stwierdzeniu charakterystycznej dla choroby dysmorfii twarzoczaszki tzw. facial gestalt (długie szpary powiekowe z wywinięciem dolnej powieki) oraz obecności typowych dla zespołu cech klinicz-nych, takich jak: postnatalne upośledzenie rozwoju fizycznego, niedobór wysokości ciała, wada serca, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, przetrwałe „opuszki płodowe” palców dłoni i stóp, wady układu szkieletowego oraz niepełnosprawność intelektualna zwykle lekkiego stopnia. Stosunkowo niska częstość występowania zespołu Kabuki jak również szerokie spektrum objawów klinicznych, zróżnicowanie stopnia ekspresji klinicznej choroby u poszczególnych chorych – powodują trudności we właściwej diagnostyce zespołu. Brak markerów diagnostycznych umożliwiających weryfikację roz-poznania u osób z podejrzeniem choroby stanowi dodatkowe utrudnienie, ponieważ etiologia KMS nie jest dotychczas, poznana [10]. Milunsky i Hang wykazali w roku 2003 obecność duplikacji wielkości 3,5 Mb w regionie 8p22–8p23.1 u sześciu chorych z cechami klinicznymi KMS [13]. Nie potwierdziły tego jednak badania innych autorów, którzy wyka-zali obecność duplikacji tego regionu u chorych z fenotypem tylko podobnym do KMS, ale bez typo-wych cech tej choroby [10, 14, 15]. Spośród opisa-nych około 350 przypadków KMS zidentyfikowano 13 różnego typu aberracji chromosomowych. Jednak nie znaleziono do tej pory tzw. „genów kandydatów” odpowiedzialnych za ekspresję choroby [5]. Brak zna-jomości etiopatogenezy zespołu powoduje, że wery-fikacja rozpoznania klinicznego choroby na poziomie molekularnym nie jest obecnie możliwa. W piśmienni-ctwie polskim, jak dotychczas, opisano dwa przypadki zespołu Kabuki u chłopców 12- i 19-letniego [7, 16].

Podejrzenie zespołu Kabuki u chorego wysunięto w ósmym roku życia na podstawie obecności typowej dla zespołu dysmorfii twarzy (ryc. 1) oraz cech klinicz-nych. Porównanie cech klinicznych stwierdzanych u pacjenta z częstością występowania poszczególnych objawów według danych z piśmiennictwa przedstawio-no w tabeli 1. U pacjenta wystąpiła większość spośród uznawanych za typowe dla zespołu objawów, m.in.: długie szpary powiekowe z wywinięciem dolnej po-wieki (ektropion), charakterystyczny kształt brwi, duże odstające małżowiny uszne, wiotkość więzadłowa z cechami hipotonii mięśniowej, trudności w karmieniu w okresie noworodkowym, wady układu szkieletowe-go, przetrwałe „opuszki płodowe” palców dłoni i stóp oraz niepełnosprawność intelektualna w stopniu lek-kim. W wywiadzie chorobowym zwracano uwagę na nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, któ-rych przyczyną są zaburzenia odporności humoralnej i/lub komórkowej, stwierdzane u ponad 70% chorych [8]. Zwraca uwagę ponadto fakt stosunkowo późnego rozpoznania choroby, co według danych z piśmienni-ctwa nie odbiega od średniego czasu postawienia diag-nozy. W większości bowiem przypadków rozpoznanie kliniczne ustalane jest najczęściej u dzieci kilku-, kil-kunastoletnich. Vaux i wsp. (2005) podjęli próbę oceny tzw. fenotypu noworodkowego KMS [17]. Badaniem objęto grupę 16 dzieci, u których rozpoznanie zespo-łu Kabuki sugerowano pomiędzy drugą dobą a ósmym rokiem życia. Według opinii dysmorfologów, którzy badali je w okresie noworodkowym, u 25–27% dzie-ci masa dzie-ciała i długość wynosiła poniżej10 centyla, u 66% stwierdzono małogłowie, u 32% obniżone napię-cie mięśniowe, u 90% wady serca, u 65% trudności w karmieniu, a u 8% drgawki. Z badania tego wynika-ło, że objawy oczne u noworodków stwierdzane były dość rzadko Nieobecne były takie cechy, jak: wywinię-cie powieki dolnej, przerzedzenie brwi w odcinku ze-wnętrznym oraz zez. Długie szpary powiekowe obecne były u 20% noworodków (vs 100% u chorych w póź-niejszych latach życia), natomiast niebieskie twardów-ki gałtwardów-ki ocznej obecne były tylko u 6% noworodków (vs 25–30% u pacjentów starszych). Na uwagę zasłu-guje ponadto obserwacja niektórych autorów, wskazu-jąca na złagodzenie fenotypu KMS u chorych w wieku dojrzałym, u których stwierdzano niski wzrost, otyłość oraz względnie duży obwód głowy oraz bardziej dys-kretną dysmorfię twarzy [18]. W badaniu neurologicz-nym, poza cechami niepełnosprawności intelektualnej z opóźnieniem rozwoju mowy, najczęściej wymieniana jest hipotonia mięśniowa, uznawana za objaw bardziej typowy dla grup etnicznych innych niż Azjaci [19] oraz wykazująca tendencję do ustępowania z wiekiem chorego. U niektórych chorych z KMS zwraca uwa-gę amimiczność twarzy oraz obecność ptozy, która w

przedstawionym przypadku była bardziej wyrażona po jednej stronie. Zdaniem niektórych autorów objawy te mogłyby przemawiać za obecnością zaburzeń nerwo-wo-mięśniowych. U nielicznych chorych, u których wykonano biopsję mięśni, nie stwierdzono patologii w ich budowie morfologicznej [20, 21].

Do jednego z częstszych objawów w zespole Kabu-ki należy padaczka. W piśmiennictwie częstość jej jest szacowana od 10% do 80% przypadków [2, 17, 19, 22]. Można sądzić, że różnice te wynikają z różnego wieku badanych. Ogawa i wsp. (2003) analizowali obraz kli-niczny padaczki u 9 chorych z omawianym zespołem [3]. Wiek zachorowania w tej grupie wahał się od 7 miesięcy do 12 lat życia. Stwierdzane rodzaje zespo-łów padaczkowych czy padaczek zależały od wieku ujawnienia choroby. U najmłodszego z opisywanych pacjentów był to zespół Westa. U dzieci w wieku ponie-mowlęcym najczęstszą postacią były napady

częścio-we złożone i wtórnie uogólnione toniczno-kloniczne. Całościowy przegląd piśmiennictwa w odniesieniu do padaczki wskazuje na to, że stanowi ona w zespole Ka-buki jeden z częściej obserwowanych objawów. Wiek jej ujawnienia jest bardzo zróżnicowany, począwszy od okresu noworodkowego do, jak wystąpiło to w na-szym przypadku, 13 roku życia. W wielu przypadkach, jednak nie we wszystkich, daje się wykryć zmiany strukturalne w OUN, takie jak polimikrogyria, zaniki korowo-podkorowe czy zanik hipokampa [23, 24]. W badaniach EEG nie ma charakterystycznych dla KMS cech zapisu ani określonej lokalizacji zmian. Przed ujawnieniem się padaczki zapisy EEG mogą być bez uchwytnych odchyleń. Rokowanie odnośnie ustąpie-nia do napadów wydaje się dobre, zwłaszcza w przy-padkach, w których nie stwierdza się, podobnie jak u naszego chorego, w badaniach neuroobrazowych wad rozwojowych mózgu [3, 6, 24].

Piśmiennictwo

[1] Armstrong L., El Moneim A.A., Aleck K. et al.: Further delineation of Kabuki syndrome in 48 well-defined new indi-viduals. Am. J. Med. Genet., 2005:Jan 30, 132, 265–272.

[2] Kawame H., Hannibal M.C., Hudgins L., Pagon R.A.: Phenotypic spectrum and management issues in Kabuki syndro-me. J. Pediatr., 1999:134, 480–485.

[3] Ogawa A., Yasumoto S., Tomoda Y. et al.: Favorable Seizures Outcome in Kabuki Make-up Syndrome Associated With Epilepsy. J. Child Neurol., 2003:18, 549–551.

[4] Schrander-Stumpel C., Spruyt L., Curfs L.M.G. et al.: Kabuki syndrome: clinical data in 20 patients, literature review, and further guidelines for preventive management. Am. J. Med. Genet., 2005:132A, 234–243.

[5] Hoffman J.D., Ciprero K.L., Sullivan K.E. et al.: Immune abnormalities are a frequent manifestation of Kabuki syndro-me. Am. J. Med. Genet. A., 2005:Jun 15, 135(3), 278–281.

[6] Powell H.W.R., Hart P.E., Sisodiya S.M.: Epilepsy and perisylvian polymicrogyria in a patient with Kabuki syndrome. Dev. Med. Child Neurol., 2003:45, 841–843.

[7] Chrzanowska K.H., Krajewska-Walasek M., Kuś J. et al.: Kabuki (Niikawa-Kuroki) syndrome associated with immu-nodeficiency. Clin. Genet., 1998:53, 308–312.

[8] Wessels M.W., Brooks A.S., Hoogeboom J. et al.: Kabuki syndrome: a review study of three hundred patients. Clin. Dysmorphol., 2002:Apr 11(2), 95–102.

[9] Sanlaville D., Genevieve D., Bernardin C. et al.: Failure to detect an 8p22-8p23.1 duplication in patients with Kabuki (Niikawa-Kuroki) syndrome. Eur. J. Hum. Genet., 2005:May 13(5), 690–693.

[10] Shalev S.A., Clarke L.A., Koehn D. et al.: Long-term follow-up of three individuals with Kabuki syndrome. Am. J. Med. Genet. A., 2004:Mar 1, 125(2), 191–200.

[11] Halal F., Gledhill R., Dudkiewicz A.: Autosomal dominant inheritance of the Kabuki make-up (Niikawa-Kuroki) syn-drome. Am. J. Med. Genet., 1989:33, 376–381.

[12] Kobayashi O., Sakuragawa N.: Inheritance in Kabuki make-up (Niikawa-Kuroki) syndrome. Am. J. Med. Genet.,

1996:61, 92–93.

[13] Milunsky J.M., Huang X.L.: Unmasking Kabuki syndrome: chromosome 8p22-8p23.1 duplication revealed by compa-rative genomic hybridization and BAC-FISH. Clin. Genet. 2003:Dec, 64(6), 509–516.

[14] Shieh J.T., Hudgins L., Cherry A.M. et al.: Triplication of 8p22-8p23 in a patient with features similar to Kabuki syndro-me. Am. J. Med. Genet. A., 2006:Jan 15, 140 (2), 170–173.

[15] Engelen J.J., Loneus W.H., Vaes-Peeters G., Schrander-Stumpel C.T.: Kabuki syndrome is not caused by an 8p duplica-tion: a cytogenetic study in 20 patients. Am. J. Med. Genet. A., 2005:Jan 30, 132(3), 276–277.

[16] Szeląg J., Strzałkowska A., Ślęzak R.: Zespół Kabuki – opis przypadku. Ped. Pol., 2005:80, 817–821.

[17] Vaux K.K., Hudgins L., Bird L.M. et al.: Neonatal Phenotype in Kabuki Syndrome. Am. J. Med. Genet., 2005:132A, 244–247.

[18] Shalev S.A., Clarke L.A., Koehn D. et al.: Long-term follow-up of three individuals with Kabuki syndrome. Am. J. Med. Genet. A., 2004:Mar 1, 125(2), 191–200.

[19] Adam M.P., Hudgins.: Kabuki syndrome: a review. Clin. Genet., 2004:67, 209–219.

[20] Philip N., Meinecke P., David A.: Kabuki make-up (Niikawa-Kuroki syndrome): a study of 16 non-Japanese cases. Clin. Dysmorphol., 1992:1, 63–77.

[21] Schrander-Stumpel C., Meinecke P., Wilson G. et al.: The Kabuki (Niikawa-Kuroki) syndrome: further delineation of the phenotype in 29 non-Japanese patients. Eur. J. Ped., 1994:53(6), 438–445.

[22] Oguni M., Maruyama H., Oguni H. et al.: Ten patients with kabuki make-up (Niikawa-Kuroki) syndrome. J. Tokyo Womens Med. Call., 1993:63, 118–122.

[23] Di Gennaro G., Condoluci C., Casali C. et al.: Epilepsy and polymicrogyria in Kabuki make-up (Niikawa-Kuroki) syn-drome. Pediatr. Neurol., 1999:21, 566–568.

[24] Oksanen V.E., Arvio M.A., Peippo M.M. et al.: Temporo-occipital spikes: a typical EEE finding in Kabuki syndrome. Pediatr. Neurol., 2004:30, 67–70.

Adres do korespondencji:

Elżbieta Szczepanik

Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży IMD ul. Kasprzaka 17a