Dzień, w którym wybiło szambo czyli nadużycia w psychiatrii, Gdańsk; 2005

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2006; 15 (2): 131–134 Oceny ksi¹¿ek

Book reviews

Wydana w 1963 r. pionierska ksi¹¿ka Ervinga Goffmana pt. Stigma. Notes on the management of spoiled identity spopulary-zowa³a pojêcie „piêtna spo³ecznego” i by³a impulsem do podjêcia szeroko zakrojonych badañ nad problematyk¹ stygmatyzacji. Od pocz¹tku choroba psychiczna wzbudza³a szczególne zainteresowa-nie badaczy jako piêtno nale¿¹ce do najsilzainteresowa-niej dyskredytuj¹cych i najbardziej uniwersalnych. Omawiana praca pod redakcj¹ Patricka Corrigana – jednego z autorytetów w dziedzinie stygmatyzacji – jest prób¹ podsumowania wyników dotychczasowych badañ empirycz-nych nad piêtnem choroby psychicznej, najbardziej p³odempirycz-nych po-znawczo ujêæ teoretycznych problemu oraz wyznaczenia kierunków badawczych na przysz³oœæ. Autorami poszczególnych rozdzia³ów s¹ cz³onkowie the Chicago Consortium for Stigma Research (CCSR) – bardzo aktywnie dzia³aj¹cej od kilku lat grupy naukow-ców z ró¿nych dziedzin, skupiaj¹cych swoje zainteresowania na stygmatyzacji z powodu zaburzeñ psychicznych.

Ksi¹¿ka sk³ada siê z 4 czêœci. W pierwszej czêœci podjêto próbê ogólnej charakterystyki problemu oraz wszechstronnego przedsta-wienia wp³ywu piêtna choroby psychicznej, dokonuj¹c fundamen-talnego rozró¿nienia na napiêtnowanie publiczne (public stigma), wynikaj¹ce z negatywnych postaw spo³ecznych wobec osób cho-ruj¹cych psychicznie, oraz samo-napiêtnowanie (self-stigma), pole-gaj¹ce na internalizacji i odniesieniu do siebie piêtna spo³ecznego przez osoby z zaburzeniami psychicznymi. Nastêpnie dokonano przegl¹du metod badania stygmatyzacji. W czêœci drugiej autorzy próbuj¹ odpowiedzieæ na pytanie, czym w³aœciwie jest piêtno cho-roby psychicznej i dokonaæ pog³êbionej analizy tego fenomenu z ró¿nych perspektyw – z punktu widzenia osób lecz¹cych siê psy-chiatrycznie i ich bliskich, a nastêpnie w ujêciu psychologii spo³ecz-nej i socjologii. Omówiono równie¿ reakcje osób z zaburzeniami psychicznymi na piêtno, traktuj¹c samo-napiêtnowanie i umacnianie (empowerment) jako przeciwstawne bieguny pewnego kontinuum. Ze wzglêdu na fakt, ¿e postrzeganie osób chorych psychicznie jako niebezpiecznych i agresywnych jest jedn¹ z g³ównych przyczyn negatywnych postaw spo³ecznych, a¿ trzy rozdzia³y traktuj¹ o ró¿-nych aspektach tego problemu. Osobny rozdzia³ autorzy poœwiêcili te¿ piêtnu spo³ecznemu zwi¹zanemu z uzale¿nieniem od substancji psychoaktywnych, ze wzglêdu na niektóre szczególne jego cechy, odró¿niaj¹ce je od piêtna zwi¹zanego z innymi zaburzeniami psy-chicznymi. Czêœæ trzecia stanowi przegl¹d strategii walki ze

styg-matyzacj¹ chorych psychicznie. Autorzy rozwa¿aj¹ mo¿liwoœci przeciwdzia³ania samo-napiêtnowaniu, korzyœci i ryzyko zwi¹-zane z ujawnianiem swojej choroby czy faktu leczenia psychia-trycznego innym, metody zmiany negatywnych postaw spo³ecz-nych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi oraz rolê mediów w tym procesie. W czwartej, krótkiej, podsumowuj¹cej czêœci, Patrick Corrigan przekonuje, ¿e piêtno choroby psychicznej wprawdzie jest fenomenem, który poddaje siê naukowemu bada-niu i empirycznej weryfikacji – co wiêcej, rzetelne badania nad stygmatyzacj¹ s¹ absolutnie niezbêdne – jednak przede wszystkim jest ono ra¿¹c¹ niesprawiedliwoœci¹ spo³eczn¹, któr¹ spo³eczeñ-stwo ma moralny obowi¹zek wyeliminowaæ.

Omawiana ksi¹¿ka jest bardzo wartoœciow¹ pozycj¹, zwiêŸle podsumowuj¹c¹ stan obecnej wiedzy o stygmatyzacji z powodu zaburzeñ psychicznych i porz¹dkuj¹c¹ panuj¹ce zamieszanie ter-minologiczne. Szczególn¹ zas³ug¹ autorów jest wszechstronne podejœcie do tematu i przekonuj¹ce zintegrowanie wiedzy klinicznej z osi¹gniêciami takich nauk jak psychologia spo³eczna czy socjo-logia. Zwraca uwagê dyscyplina w myœleniu i troska o uczynienie zadoœæ rygorom poznania naukowego. Ksi¹¿ka jest warta polece-nia nie tylko klinicystom czy naukowcom, ale wszystkim, którym los chorych psychicznie le¿y na sercu, a zw³aszcza osobom podej-muj¹cym dzia³ania na rzecz zwalczania stygmatyzacji, gdy¿ ideo-logiczny zapa³ i najszczersze chêci nie wystarcz¹, jeœli nie bêd¹ wsparte rzeteln¹ wiedz¹.

Piotr Œwitaj Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa Corrigan PW (Ed.) On the stigma of mental illness. Practical strategies for research and social change

American Psychological Association

Washington, DC 2004, s. 376 ISBN 1591471893

Ksi¹¿ka pod tym zastanawiaj¹cym tytu³em zawiera kilkadzie-si¹t krótkich felietonów poœwiêconych pozycji osób chorych psy-chicznie w polskim spo³eczeñstwie. Autor we wstêpie adresuje j¹ do tych, „dla których choroba psychiczna stanowi tabu”, skwapli-wie przemilczane w spo³ecznym ¿yciu, odsuwane na margines spo-³ecznego zainteresowania, nierzadko obiekt postaw pe³nych nie-zrozumienia. Nie jest to dzie³o ani naukowe, ani literackie. Jest to natomiast wa¿na, dobrej próby wypowiedŸ publicystyczna. Œwiad-cz¹ o tym zarówno treœæ zapisanych spostrze¿eñ, uwag, refleksji i komentarzy do smutnej rzeczywistoœci, jak i ich emocjonalna,

Michorzewski AM Dzieñ, w którym wybi³o szambo czyli nadu¿ycia w psychiatrii Oficyna Wydawnicza Finna Gdañsk; 2005, s. 191 ISBN 83-89929-20-1

132

forma. Bo te¿ i spraw, o których ksi¹¿ka traktuje nie da siê trakto-waæ lekko i neutralnie. S¹ zbyt obci¹¿one grzechem spo³ecznych zaniedbañ, zaniechañ i lekcewa¿enia.

We wstêpie autor informuje, ¿e dla zaakcentowania wagi przed-stawianych treœci nie cofa siê przed „przesadnym ³adunkiem emo-cjonalnym, czasami wizjonersk¹ pretensjonalnoœci¹, sprzecznoœci¹ niektórych wniosków i komentarzy, przewag¹ afektu nad logik¹, nadmierna sk³onnoœci¹ do przesady i krzywdz¹cych uogólnieñ”. I rzeczywiœcie!

Przed oczyma czytelnika autor przesuwa kolejne obrazki prze-ra¿aj¹cego spektaklu, jaki swym chorym psychicznie nieustannie gotuje zadufane spo³eczeñstwo, bezmyœlnie ufaj¹ce, i¿ kulturowe stereotypy, zastane prawo oraz aktualny kszta³t instytucji opiekuñ-czych i leczniopiekuñ-czych – to najlepsze (najwygodniejsze) z mo¿liwych rozwi¹zañ. Krytyczne oceny adresowane s¹ m.in. do doktryny i praktyki takich pojêæ prawnych, jak poczytalnoœæ czy ubezw³as-nowolnienie, do instytucji wielkich szpitali psychiatrycznych, do niedouczonej pychy niektórych przedstawicieli medycyny soma-tycznej, do bezdusznych i przem¹drza³ych instytucji ubezpiecze-nia zdrowotnego, do psychiatrii i psychiatrów wreszcie. Istotne, ¿e krytyka autora zwraca siê wprawdzie przeciw ró¿nym osobom, sprawcom gorzkich, bolesnych czynów lub zaniechañ (np. wobec „prokuratora o œmiesznym nazwisku” ³ami¹cego sumienia lekarzy i tajemnicê lekarsk¹, wobec bliskich ubezw³asnowolnionego chore-go okradaj¹cych chore-go dziêki powierzonej im opiece prawnej, wobec pracownika szpitala defrauduj¹cego depozyty pacjentów, wobec rozeœmianego chirurga konstatuj¹cego „no có¿, jeden wariat wiêcej, jeden mniej”), lecz zasadnicze jej ostrze wymierzone jest przeciw systemowej bezdusznoœci, bezmyœlnoœci i niegodziwoœci wpisanej w spo³eczne obyczaje oraz uznawanej za normê i oczywistoœæ. Bo-lesnymi przyk³adami przypomnianymi przez autora w tym kontek-œcie s¹ m.in.: eksploatowanie chorych w przyszpitalnych gospo-darstwach, okolicznoœci i skutki po¿aru w Górnej Grupie, los internowanych w szpitalach psychiatrycznych, ci¹g³e odk³adanie reformy opieki psychiatrycznej. W burzeniu tej zak³amywanej rzeczywistoœci otaczaj¹cej sprawy osób choruj¹cych autor ksi¹¿ki widzi – jak mi siê wydaje – zasadniczy swój cel.

Psychiatria i psychiatrzy s¹ tylko jednym z elementów tej rze-czywistoœci, ale chyba zrozumia³e, ¿e czytelnikowi psychiatrze trudno jest czytaæ tê ksi¹¿kê spokojnie. Lista win przypisywanych psychiatrom nie jest krótka. Mo¿na s¹dziæ, ¿e za najwa¿niejsze autor uwa¿a oportunistyczn¹ zgodê na uprawianie zawodu w jakiejœ symbiozie z piêtnowanymi zasadami systemowymi, zaniedbanie koniecznych reform lub nawet zapomnienie o nich. Win¹ by³oby przystawanie na po³owiczne lub pozorne rozwi¹zania prawne i orga-nizacyjne, a tak¿e naiwny (np. nieœwiadoma realnych konsekwencji litera niektórych rozwi¹zañ ustawy o ochronie zdrowia psychicz-nego) lub cyniczny (np. ograniczony do drugorzêdnych proble-mów) idealizm proponowanych zmian w opiece psychiatrycznej.

Zapewne autor ogarniêty krytycznym uniesieniem nie w ka¿-dym komentarzu i nie w ka¿dej ocenie jest sprawiedliwy, nie zawsze dok³ada starannoœci, by unikn¹æ ocen tendencyjnych czy jedno-stronnych, nie zawsze pozostaje dostatecznie wiernym sprawoz-dawc¹ wydarzeñ, nie zawsze rzetelnie oddaje motywy dzia³ania znanych i anonimowych bohaterów swych felietonów. Uwa¿ny czytelnik musi zachowaæ krytycyzm wobec wielu wyra¿anych z nieukrywanymi emocjami, przedwczesnych lub nieprzemyœla-nych s¹dów i opinii, bêdzie mu jednak trudno przejœæ obok poru-szanych spraw obojêtnie i nie zauwa¿yæ, ¿e czyta o dokonuj¹cej siê realnie, dziœ, niemal ci¹gle, w wielu miejscach i w wielu sytu-acjach niesprawiedliwoœci wobec chorych psychicznie. Zakorze-nione w kulturospo³ecznej i historycznej tradycji grzechy wo-bec cz³owieczeñstwa chorych psychicznie mo¿na uczenie nazywaæ piêtnowaniem, wykluczeniem, dyskryminacj¹, ale – jak pokazuje autor – maj¹ one tak¿e swoje codzienne i bardzo jednostkowe

kon-sekwencje w postaci: zupe³nej bezradnoœci, poni¿enia, odbierania nadziei, kwestionowanie godnoœci, pozbawiania elementarnych praw, szyderstwa, zadawania bólu, wyzyskiwania i…

Ta codzienna spo³eczna i miêdzyludzka niegodziwoœæ jest tak wpasowana w spo³eczne stereotypy i obyczaje, ¿e pozwala – suge-ruje autor – wielu ludziom i wielu instytucjom spo³ecznym na spo-kojny sen i poczucie czystego sumienia, na kolejne lata odk³adania pal¹cych reform, na kolejne lekcewa¿¹ce wzruszenie ramionami wobec dramatycznej wymowy kryzysu systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, na kolejne szyderstwo – no có¿ „jeden wariat wiêcej, jeden mniej”.

Nie sposób streœciæ i skomentowaæ bogactwa refleksji podjê-tych w tej ksi¹¿ce. Myœlê, ¿e bêdzie ona ciekawa pozycj¹ w biblio-tece wra¿liwego spo³ecznie psychiatry, który zechce widzieæ w swej pasji zawodowej wiêcej i dalej ni¿ na to pozwalaj¹ popu-larne, dyskretne inspiracje zaprzyjaŸnionego przemys³u. Stanowi bowiem – moim zdaniem – zaproszenie do wznowienia dyskusji o opiece nad chorymi psychicznie i nad ich miejscem w naszej, spo³ecznej wyobraŸni i wra¿liwoœci. Dyskusji na p³aszczyŸnie bar-dziej ¿yciowej i realnej ni¿ niegdysiejszy spór o to czy psychiatria ma byæ biologiczna czy humanistyczna. Choæ o przysz³ym losie osób dotkniêtych kryzysem psychicznym nie zadecyduj¹ psy-chiatrzy – jest on zale¿ny od politycznej wyobraŸni ró¿nych repre-zentantów, dzier¿¹cych w³adzê nad ustawami i skarbem, od rozum-nego g³osu opiniotwórczych autorytetów i od wra¿liwoœci sumienia innych uczestników ¿ycia spo³ecznego – to jednak psychiatrom przypada do spe³nienia wa¿na rola w budzeniu spo³ecznej œwiado-moœci. Czy dotrze do nich przes³anie tej trudnej, niepokoj¹cej, zbuntowanej ksi¹¿ki?

Jacek Wciórka Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa

Ciompi L, Hoffman H, Broccard M (Hsgb.)

Wie Wirkt Soteria? Eine atypische Psychosenbehandlung kritisch durchleuchtet

Bern – Göttingen – Toronto – Seattle: Verlag Hans Huber 2001, s. 264 ISBN3-456-836-70-1

„Soteria” oznacza zbawienie. Zapewne nazwa eksperymental-nego oddzia³u utworzoeksperymental-nego w roku 1971 w Kalifornii, w ramach programu finansowanego przez NIMH (Narodowy Instytut Zdro-wia Psychicznego, USA) nawi¹zywa³a do tej nazwy, stanowi¹cej obietnicê lepszego ¿ycia. Jego istota sprowadza³a siê do porów-nania wyników typowego, szpitalnego leczenia psychiatrycznego zaburzeñ psychotycznych, ze stacjonarnym leczeniem w ma³ej, nie-medycznie zorganizowanej spo³ecznoœci terapeutycznej, z mini-malnym u¿yciem leków a szerokim zastosowaniem innych indy-widualnych i spo³ecznych sposobów oddzia³ywania. Wyniki tego,

133

w zasadzie udanego eksperymentu przerwanego w roku 1983 nie zyska³y szerszego zainteresowania œrodowiska psychiatrów i zo-sta³y niemal zapomniane.

Jednak legenda radykalnych za³o¿eñ i niekonwencjonalnego dzia³ania Soterii, inspirowa³a gdzieniegdzie do podobnych inicjatyw a sama nazwa sta³a siê okreœleniem rodzajowym dla tego typu przed-siêwziêæ – niewielkich, stacjonarnych, lecz niemedycznie zoriento-wanych spo³ecznoœci leczniczych dla chorych z zaburzeniami psy-chotycznymi. Autorzy ksi¹¿ki, prof. Ciompi i jego wspó³pracownicy, s¹ autorami drugiego eksperymentu, podobnego, choæ podjêtego z mniej obrazoburczymi za³o¿eniami w Bernie, w Szwajcarii (Soteria berneñska). Sama ksi¹¿ka jest próba podsumowania doœwiadczeñ tego typu dzia³ania wraz z próba odpowiedzi na pytanie, w jaki jak sposób oddzia³uje œrodowisko Soterii. Wszyscy autorzy s¹ ludŸmi z osobistym doœwiadczeniem w pracy w takich warunkach.

W pierwszym rozdziale Loren R. Mosher przypomina inspira-cje i za³o¿enia projektu, historiê powstania w Kalifornii pierwszej placówki („Soteria”) w roku 1971 i jej repliki („Emanon”) w 1974, rozwój i ostateczne zaniechanie dzia³alnoœci z powodów admini-stracyjnych w roku 1983. Streszcza te¿ wyniki oceny empirycznej wyników, które okaza³y siê, mimo krytyk, nie gorsze ni¿ wyniki typowego leczenia zaburzeñ psychotycznych. Przedstawia charak-terystykê funkcjonowania „Soterii”, odleg³¹ od klasycznego mo-delu terapii stacjonarnej: niedu¿y dom, rodzinny klimat, maksy-malnie 10 osób wraz z cz³onkami zespo³u opiekuñczego, dwoje opiekunów (kobieta i mê¿czyzna) na uczestnika pracuj¹cych w try-bie 24–48 godzinnych dy¿urów, równoprawne, braterskie relacje zapobiegaj¹ce autorytarnoœci w komunikowaniu siê, chroniona samodzielnoœæ i autonomia uczestników, otwartoœæ tego systemu spo³ecznego (przebywanie, wychodzenie, powroty), zasada uczest-nictwa w pracach domowych stosownie do mo¿liwoœci, niewielkie zró¿nicowanie ról, minimalna hierarchia, wtopienie w otaczaj¹ce œrodowisko lokalne, zwi¹zki podtrzymywane tak¿e po opuszcze-niu placówki. Wymienia charakterystyczne typy interwencji: inter-personalno-fenomenologiczn¹ postawê, wspólne dzia³ania bez nacisków, bliski kontakt (1:1) wg potrzeby, ¿ycia w „czasowej” rodzinie, joga, masa¿e, twórczoœæ, muzyka, taniec, sport, wyciecz-ki, praca w ogrodzie, zakupy, gotowanie, spotkania dla omówienia trudnoœci miêdzyludzkich, wsparcie rodziny (poœrednie i w miarê potrzeb). Podkreœla cztery regu³y: rezygnacjê z przemocy, z nieza-powiedzianych odwiedzin nieznajomych, z nielegalnych substan-cji i z relasubstan-cji seksualnych miêdzy uczestnikami a opiekunami. Opi-suje klimat takiego œrodowiska jako: spokój, zrównowa¿enie, przewidywalnoœæ, sta³oœæ, przejrzystoœæ i akceptacja. Wskazuje na wczesne jego funkcje (wsparcie, opanowanie wzbudzenia, mo¿-liwoœæ schronienia i odprê¿enia, akceptacja i docenienie indy-widualnego doœwiadczenia) oraz te, które ujawniaj¹ siê póŸniej (struktura, zaanga¿owanie, socjalizacja, wspó³praca, aktywnoœæ i planowanie). Jako to, co wa¿ne dla terapeutycznej funkcji takiego œrodowiska wskazuje: pozytywne oczekiwanie dotycz¹ce zdrowie-nia, elastycznoœæ ról, reakcji i relacji, akceptacjê doœwiadczenia psychozy, niewymuszone „bycie przy” zaburzonych uczestnikach, pozytywne ujmowanie psychozy jako mo¿liwego sposobu prze¿y-wania, tolerancja wobec skrajnych zachowañ dopóki nie nios¹ zagro¿enia, d³ugi czas pobytu niezbêdny dla skutecznego oddzia-³ywania procesów naœladowania i uto¿samiania, u³atwianie prób radzenia sobie z trudnymi doœwiadczeniami, przygotowanie do podjêcia póŸniejszych zadañ w sieci spo³ecznej ju¿ poza oœrod-kiem. Szukaj¹c bardziej ogólnego wyjaœnienia dla pozytywnego oddzia³ywania „Soterii” Mosher odwo³uje siê do szeroko znanych, niespecyficznych czynników terapii wyodrêbnionych przez Franka. Omówiwszy doœwiadczenia pierwowzorów, wspomina te¿ o po-dobnej inicjatywie podjêtej w mniej komfortowych warunkach orga-nizacyjnych, w pobli¿u Waszyngtonu (Crossing Place, McAuliffe House), a tak¿e o podobnych inicjatywach, podjêtych z innymi za-³o¿eniami w innych czêœciach Stanów Zjednoczonych. Podkreœla

jednak, ¿e pozytywne doœwiadczenia „Soterii” w zasadzie nie zna-laz³y zrozumienia i kontynuacji w psychiatrii amerykañskiej dla-tego, ¿e radykalnie kwestionowa³a ona podstawowe kanony jej naukowej i biomedycznej perspektywy, proponuj¹c model rezygnu-j¹cy z typowych atrybutów medycznych, profesjonalnych, szpital-nych i neuroleptyczszpital-nych. Uwa¿a on, ¿e doœwiadczenie „Soterii” ominê³o swój czas i zosta³o aktywnie zapomniane i porzucone przez g³ówny nurt amerykañskiej psychiatrii. Warto tu przypo-mnieæ demonstracyjne wyst¹pienie Moshera z APA w latach 90. motywowane zbyt du¿ym wp³ywem przemys³u farmaceutycznego na profesjonalna i naukow¹ aktywnoœæ tego Towarzystwa.

W rozdziale drugim prof. Luc Ciompi przedstawia za³o¿enia swego, berneñskiego projektu „Soterii” wychodz¹cego z mniej ra-dykalnych i obrazoburczych za³o¿eñ, opartych na jego interesuj¹-cej koncepcji patogenetyczno-psychopatologicznej, akcentuj¹interesuj¹-cej wzajemnoœæ oddzia³ywania czynników poznawczych i emocjo-nalnych na powstanie i utrwalanie siê zaburzeñ psychotycznych (Affekt-Logik). Koncepcja ta ciekawie wpisuje siê w aprobowany dziœ ogólny, trójfazowy model schizofrenii (podatnoœæ/stres). Autor wywodzi z niego 8 podstawowych zasad leczenia w „Soterii”: (1) ma³e przejrzyste, „normalne”, chroni¹ce przed wzbudzeniem œrodowisko terapeutyczne; (2) ci¹g³e, ochronne, miêdzyludzkie wspieranie i „towarzyszenie” przez kilka wybranych osób w okre-sie kryzysu psychotycznego; (3) pojêciowa i osobowa ci¹g³oœæ od ostrej fazy leczenia a¿ po ponowna integracjê; (4) jasne i te same informacje o chorobie, jej leczeniu i rokowaniu dla pacjentów, krewnych i opiekunów; (5) sta³y, bliski kontakt z bliskimi i dalszy-mi wa¿nydalszy-mi dla pacjentów osobadalszy-mi (Bezugspersonen); (6) praca nad wspólnymi, konkretnymi celami i priorytetami dotycz¹cymi mieszkania i pracy z realistyczny, ostro¿nie optymistycznym ocze-kiwaniem wobec przysz³oœci, (7) stosowanie neuroleptyków w sy-tuacji braku innego rozwi¹zania dla zagro¿eñ wobec siebie lub innych, braku poprawy po 4–5 tygodniach, zagro¿eniu nawrotem w okresie leczenia podtrzymuj¹cego, niepoddaj¹cym siê innym dzia³aniom; (8) systematyczna opieka podtrzymuj¹ca i profilaktyka nawrotów przez co najmniej 2 lata – poprzedzona wspóln¹ analiz¹ (pacjenci, bliscy, opiekunowie) sygna³ów ostrzegawczych, sytuacji przeci¹¿enia, strategii radzenia sobie. nastêpnie opisuje praktyczne doœwiadczenia ich realizacji oraz, zgodnie z koncepcj¹ Affekt-Logik wskazuje na systematyczna redukcjê poziomu wzbudzenia emo-cjonalnego jako hipotetyczny czynnik sprzyjaj¹cy integracji po-rz¹dkuj¹cym na nowo emocjonalno-poznawcz¹ dezorganizacjê prze¿ywania charakterystyczn¹ dla ostrej schizofrenii (Ciompi wy-korzystuje tu odniesienia do teorii chaosu).

Przytoczywszy tu doœæ obszernie za³o¿enia dwóch wzorców modelu Soterii, ju¿ bardziej pobie¿nie wspomnieæ trzeba o treœci kolejnych rozdzia³ów tej interesuj¹cej ksi¹¿ki. Holger Hoffmann przedstawia krytyczny przegl¹dzie badañ empirycznych nad tego typu leczeniem, który wskazuj¹c na trudn¹ do odrzucenia, ogólnie pozytywn¹ wymowê wyników, ukazuje zarazem ich s³aboœci meto-dologiczne i Ÿród³a trudnoœci ogólniejszej ich interpretacji. Michel Broccard, terapeuta (opiekun, Betreuer) berneñskiej Soterii nie-zwykle sugestywnie charakteryzuje fenomenologiê i codziennoœæ dwóch podstawowych pojêæ wa¿nych dla relacji miêdzy pacjen-tem a opiekunem – klimatu spo³ecznego (Milieutherapie – podsta-wowej postawy, pracy zespo³owej, roli lekarzy, jêzyka, sporu, leków i osób bliskich) oraz tzw. towarzyszenia w psychozie (Psychosen-begleitung – problemu oczekiwañ, opuszczenia, czasu, nocy, stra-chu, chronienia, prawdziwoœci, cia³a, przemocy, bliskoœci i dy-stansu). Fritz Simon przedstawia zapis rozmów z kilkorgiem uczestników ilustruj¹c w ten sposób codziennoœæ Soterii oraz snuj¹c refleksjê nad jej funkcjonowaniem. Stawia na koniec pytanie, czy Soteria nie oddzia³uje jako rodzaj zastêpczego œrodowiska rodzinne-go. Luc Ciompi powraca do refleksji nad „duchem Soterii” staraj¹c siê charakteryzowaæ istotne akcenty tego typu œrodowiska terapeu-tycznego w trzech obszarach: rzeczowego podejœcia do „schizofrenii”

134

przemilczeñ na ten temat wobec chorych i ich rodzin), atmosferze dialogu i obcowania terapeutycznego oraz w teoretycznym zakotwi-czeniu tego modelu w teorii równowa¿enia emocjonalno-poznaw-czego (Affekt-Logik). Kolejny rozdzia³ (B. Kroll, W. Machleidt, S. Debus, M. Stiegler) informuje o sporym, choæ zró¿nicowanym w formie, oddzia³ywaniu modelu Soterii w Niemczech i Austrii. Ró¿ne inicjatywy przyjmuj¹ postaæ i strategiê: alternatywy wobec typowego leczenia (w duchu kalifornijskim lub berneñskim), mo-dyfikacji typowego œrodowiska klinicznego za pomoc¹ elementów modelu Soterii oraz inicjatyw integruj¹cych model z potrzebami psychiatrii œrodowiskowej. Autorzy konkluduja, ¿e powolny, ale niezanikaj¹cy ruch „soteriologii” na przestrzeni ju¿ ponad 30 lat pozwala oczekiwaæ kolejnych inicjatyw i dalszego rozwoju.

Przedostatni rozdzia³ ksi¹¿ki przynosi podsumowanie oraz oce-ny niezale¿oce-nych ekspertów, odleg³ych od zaanga¿owania w lecze-nie wg modelu Soterii. Podsumowalecze-nie zwraca uwagê na trzy grupy odpowiedzi na tytu³owe pytanie o czynniki dzia³aj¹ce w „Soterii”. Pierwsza wskazuje na liczne i krzy¿uj¹ce siê czynniki zwi¹zane z interpersonalno-fenomenologiczn¹ podejœciem, charakterystycz-nym klimatem spo³eczcharakterystycz-nym oraz terapeutyczn¹ postaw¹ opiekunów, które razem uruchamiaj¹ istotny proces spo³eczny obcowaniem. Wa¿na ich czêœæ zale¿na by³aby od wspomnianych niespecyficz-nych czynników terapii wg Franka (leczniczy kontekst, relacja zaufania, dogodne wyjaœnienie trudnoœci, wzbudzenie nadziei i po-zytywnych doœwiadczeñ). Druga grupa odpowiedzi (zw³aszcza Ciompi) wskazuje na rolê niespecyficznego „odci¹¿enia”, w pew-nej analogii do tego, co oferuje koncepcja tzw. „wyra¿anych uczuæ”. Trzeci typ odpowiedzi odwo³uje siê do leczniczego oddzia-³ywania egzystencjalno, interpersonalnego spotkania zachodz¹cego miedzy uczestnikami a opiekunami – prawdziwego, doceniaj¹cego, wra¿liwego i przez to budz¹cego zaufanie, zawierzenie (kompeten-cje) i pozytywne oczekiwania wzmacniaj¹ce zachowane rezerwy i zdolnoœci pacjenta.

Jako niezale¿ni eksperci wypowiadaj¹ siê bardzo znani psy-chiatrzy niemieccy: Andreas Marneros, Wolfgan Gaebel i Erlo Lehmann, Stefan Priebe i Joachim Klösterkötter. Mniej lub bardziej krytycznie oceniaj¹c sam model lub jego empiryczn¹ legitymacjê

doceniaj¹ oni na ogó³ wp³yw, jaki zwi¹zana z nim orientacja tera-peutyczna wywar³a i wywiera na psychiatriê. Ciekawa jest uwaga prof. Priebe: „Samo istnienie Soterii podtrzymywa³o przez wiele lat dyskusjê nad leczeniem psychoz w sposób kontrowersyjny, lecz p³odny. Niekiedy s³u¿y³a Soteria tak¿e jako po¿yteczne przeciw-stawienie dla dominacji interesów przemys³u farmaceutycznego”.

Ksi¹¿kê zamyka rozdzia³ opisuj¹cy osobiste doœwiadczenia Rolfa Imhofa, wieloletniego mieszkañca Soterii berneñskiej.

W Polsce praktycznych doœwiadczeñ z modelem typu Soterii praktycznie nie by³o. Sadzê, ¿e pozostaje on ma³o znany i dlatego przytoczy³em tu mo¿e nazbyt obszernie treœci zawarte w tej intere-suj¹cej ksi¹¿ce, stanowi¹cej swego rodzaju podsumowanie kilku dekad oddzia³ywania kontrowersyjnego modelu leczenia. Kontro-wersje s¹ nadal bardzo czytelne, jak wskazuje ¿ywa reakcja na opu-blikowane niedawno re-analizy empirycznych badañ nad skutecz-noœci¹ kalifornijskiej Soterii (Schizophrenia Bull 2002; 28/4). Abstrahuj¹c od „ideologicznego” klimatu tej dyskusji warto jed-nak przystaæ na proponowany przez autorów przedstawianej ksi¹¿-ki namys³ nad istotn¹ treœci¹ „doœwiadczenia Soterii”, rozumianego nie tylko jako doœwiadczenie uczestników pewnego modelu terapii czy sposobu organizacji opieki psychiatrycznej, lecz jako doœwiad-czenie psychiatrii, jako nauki czy profesji. Wiele bowiem poka-zuje, ¿e zarówno entuzjazm, jak i twarde odrzucenie miewaj¹ mo-tywy ideologiczne, silniejsze ni¿ proste argumenty empiryczne. Doœwiadczenie berneñskiej „Soterii” ukazuj¹, ¿e antyfarmakolo-giczn¹ ideologiê kalifornijskiego pierwowzoru mo¿na przezwyciê-¿yæ, bo nie rozstrzyga ona ani o sile, ani o mo¿liwoœci jej po¿y-tecznego dzia³ania.

Niestety, standardowe leczenie zaburzeñ psychotycznych typu schizofrenicznego nierzadko pozwala nam doœwiadczyæ poczucia bezradnoœci. Œwiadomoœæ, ¿e pomocne mog¹ wtedy byæ nieswo-iste lub mniej doceniane sposoby oddzia³ywania leczniczego, mo¿e okazaæ siê przydatna. Dlatego lektura tej szczególnej ksi¹¿ki mo¿e byæ po¿yteczna.

Jacek Wciórka Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa