... Leszno, dnia ...
imię i nazwisko wnioskodawcy
...
adres zamieszkania
...
adres korespondencyjny
tel...
Prezydent Miasta Leszna
WNIOSEK O WYNAJEM :
lokalu mieszkalnego
lokalu socjalnego
Dane osób objętych wnioskiem:
L.p. Imię i nazwisko Nr PESEL Stopień
pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy 1)
Źródło dochodu 2)
Wysokość (łączna) dochodu 3) za okres 3 m–cy
poprzedzających złoŜenie wniosku.
1. wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Razem dochody gospodarstwa domowego:
1) Np. : Ŝona, mąŜ, syn, córka, matka, ojciec, teść, teściowa, konkubent, wnuk, wnuczka, pasierb, pasierbica, wychowanek (dot. rodziny zastępczej), obcy.
2) NaleŜy wymienić oddzielnie kaŜde źródło dochodu
3) Za dochód - uwaŜa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek
na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba Ŝe zostały juŜ zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.
Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie doŜywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pienięŜnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pienięŜnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pienięŜnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r.
Średni miesięczny dochód na 1 osobę (łączny dochód gospodarstwa domowego (z ostatnich 3 miesięcy/ przez ilość osób) wynosi ... zł. (wypełnia urzędnik)
Wniosek motywuję następująco:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Do wniosku naleŜy dołączyć:
dokumenty potwierdzające wysokość miesięcznych dochodów wszystkich członków rodziny objętych wnioskiem za okres ostatnich 3 m-cy (np. zaświadczenie z zakładu pracy, decyzja o wysokości renty lub emerytury z ZUS, zaświadczenie o wysokości dochodów z tytułu umowy zlecenia, umowy o dzieło, odcinki renty, emerytury, zaświadczenie z ZUS itp., zaświadczenie o zarejestrowaniu i wys. zasiłku z Powiatowego Urzędu Pracy, zaświadczenie szkoły o wys.
stypendium)
kserokopię decyzji Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie o przyznanym świadczeniu, (dot. zasiłków rodzinnych, świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego, innych świadczeń)
kserokopię orzeczenia sądu o alimentach i ich wysokości, Do wniosku dołączam równieŜ:
kserokopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do zajmowanego lokalu,
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób niepełnosprawnych) ,
kserokopię wyroku sądu orzekającego o eksmisji (dotyczy osób zobowiązanych do opróŜnienia i opuszczenia zajmowanego lokalu bez prawa do lokalu socjalnego),
kserokopię wypowiedzenia umowy najmu (dotyczy osób, którym wynajmujący wypowiedział umowę najmu),
kserokopię orzeczenia sądu o separacji lub rozwodzie (dotyczy osób rozwiedzionych lub pozostających w separacji ze współmałŜonkiem),
opinię ośrodka opiekuńczo-wychowawczego lub ośrodka dla bezdomnych (dotyczy osób, które przebywają lub przebywały w tego rodzaju placówkach),
kserokopię wyroku sądu (wraz z uzasadnieniem) orzekającego o umieszczeniu w placówce opiekuńczej (dotyczy osób, których dzieci zostały umieszczone w placówkach opiekuńczych),
inne...
...
...
...
Oświadczam, Ŝe zarówno Ja, jak i pozostałe osoby objęte wnioskiem, na terenie Miasta Leszna bądź w innej miejscowości, nie posiadam/y prawa własności do lokalu mieszkalnego bądź domu mieszkalnego.
data ...podpis wnioskodawcy ...
Uwaga !
Oryginały dokumentów, które kserowano naleŜy przedłoŜyć do wglądu.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z rozpatrzeniem wniosku o wynajem lokalu przez Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska - Referat Gospodarki Lokalowej Urzędu Miasta Leszna (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 ze zm.) oraz na prowadzenie postępowania sprawdzającego powyŜsze dane.
data ... podpis wnioskodawcy ...
i wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem:
1. Imię i nazwisko Podpis
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
1. Informacje ogólne dotyczące wnioskodawcy:
Ubiegałam/em się o mieszkanie w Lesznie w latach ...
Wnioskodawca, osoby ubiegające się wspólnie z wnioskodawcą oraz pozostałe osoby zameldowane przy ulicy………
Lp. Imię i Nazwisko Data urodzenia Data
zameldowania na pobyt stały
Data
zameldowania na pobyt czasowy
Stosunek
pokrewieństwa z wnioskodawcą
1.
2.
3.
4.
5.
6 7.
8,
Uwaga – w przypadku braku stałego zameldowania wymagane są dokumenty potwierdzające miejsce ostatniego stałego zameldowania. Obowiązek dostarczenia odpowiednich dokumentów dotyczy równieŜ przypadków zameldowania krótszego niŜ 5 lat w wyŜej wymienionym lokalu. W sytuacji zameldowania stałego w innej miejscowości, naleŜy przedłoŜyć dokumenty poświadczające fakt, iŜ wnioskodawca centralizuje swoje potrzeby Ŝyciowe i prowadzi na terenie miasta Leszna gospodarstwo domowe, w szczególności wykazane zaświadczeniami, poświadczeniami lub innymi odpowiednimi dokumentami potwierdzającymi zamiar stałego pobytu, w tym zatrudnieniem w granicach administracyjnych Leszna.
Dane z punktu 1 potwierdza Wydział Spraw Obywatelski Urzędu Miasta Leszna - ul. Wałowa 5 (naniesienie poprawek na potwierdzonych danych wymaga parafy potwierdzającego).
...
pieczęć i podpis
2. Informacja dotycząca warunków mieszkaniowych wnioskodawcy
1.Miejsce zamieszkania ...
od kiedy ...
2. Kto jest najemcą lokalu, w którym mieszka wnioskodawca ...
proszę podać stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy...
3. Lokal, w którym zamieszkuje wnioskodawca połoŜony jest ...
( na poddaszu, w suterenie, w budynku przeznaczonym do rozbiórki, itp.).
4. Jest to lokal: ... (komunalny, prywatny, spółdzielczy lokatorski, spółdzielczy własnościowy, zakładowy, inny).
5. Charakterystyka lokalu:
- lokal składa się z ... pokoi o łącznej pow. ……….. m2, kuchni ... m2, wc. ... m2, łazienki ... m2, przedpokoju ... m2 i innych pomieszczeń ... m2. Łączna pow. uŜytkowa wynosi ... m2, a powierzchnia mieszkalna wynosi ……….m2.
Lp. Powierzchnia pokoju (w m2).
Imię i Nazwisko osoby/osób zajmującej(cych) dany pokój:
Stopień pokrewieństwa w stos. do wnioskodawcy.
- jest to lokal: samodzielny ( jeden najemca), wspólny (więcej niŜ jeden najemca)*,
- na powierzchni mieszkalnej (pow. wszystkich pokoi) wynoszącej ogółem ...m2, zamieszkuje łącznie ... osób. Na jedną osobę przypada ... m2 pow. mieszkalnej,
- wnioskodawca zamieszkuje w charakterze ...
(najemcy, członka rodziny, na zasadzie podnajmu, umowy cywilno-prawnej, bez tytułu prawnego), - lokal połoŜony jest na ... piętrze (w suterenie) i wyposaŜony jest w (instalację: wodną,
kanalizacyjną, centralnego ogrzewania, gazową, elektryczną, piece, w.c., łazienkę)*.
6. Stan konta czynszowego (wg. MZBK) na dzień………..… brak zadłuŜenia
zadłuŜenie w wysokości………...
*
) właściwe podkreślićDane z punktu 2 potwierdza Wynajmujący lub Zarządca /Administracja Domu (naniesienie poprawek na potwierdzonych danych wymaga parafy potwierdzającego).
...
pieczęć i podpis
3. Informacja dotycząca warunków mieszkaniowych małŜonka/ konkubenta (dotyczy sytuacji, gdy małŜonkowie / konkubenci zamieszkują osobno)
1.Miejsce zamieszkania ...
od kiedy ...
2.Kto jest najemcą lokalu, w którym mieszka współmałŜonek/ konkubent ...
( wpisać osobę i stopień pokrewieństwa)
3.Lokal, w którym zamieszkuje współmałŜonek połoŜony jest...
/ na poddaszu, w suterenie, w budynku przeznaczonym do rozbiórki, itp./.
4. Jest to lokal: ... (komunalny, prywatny, spółdzielczy lokatorski, spółdzielczy własnościowy, zakładowy, inny).
5. Charakterystyka lokalu:
- lokal składa się z ... pokoi, o pow. ...kuchni o pow. ... m2 i pomieszczeń przynaleŜnych, o łącznej pow. uŜytkowej ... m2,
Lp. Powierzchnia pokoju (w m2).
Imię i Nazwisko osoby/osób zajmującej(cych) dany pokój:
Stopień pokrewieństwa.
- jest to lokal: samodzielny ( jeden najemca), wspólny (więcej niŜ jeden najemca)*
- na powierzchni mieszkalnej (pow. wszystkich pokoi) wynoszącej ogółem ...m2, zamieszkuje łącznie ... osób. Na jedną osobę przypada ... m2 pow. mieszkalnej,
- wnioskodawca zamieszkuje w charakterze ...
(najemcy, członka rodziny, na zasadzie podnajmu, umowy cywilno-prawnej, bez tytułu prawnego), - lokal połoŜony jest na ... piętrze (w suterenie) i wyposaŜony jest w instalację: wodną,
kanalizacyjną, centralnego ogrzewania, gazową, elektryczną, piece, w.c., łazienkę*.
*
) właściwe podkreślićDane z punktu 3 potwierdza Wynajmujący lub Zarządca /Administracja Domu (naniesienie poprawek na potwierdzonych danych wymaga parafy potwierdzającego).
...
pieczęć i podpis
4. Informacja dotycząca warunków mieszkaniowych rodziców wnioskodawcy
1.Miejsce zamieszkania ...
2.Kto jest najemcą lokalu, w którym mieszkają rodzice ...
( wpisać osobę i stopień pokrewieństwa)
3. Jest to lokal: ... (komunalny, prywatny, spółdzielczy lokatorski, spółdzielczy własnościowy, zakładowy, inny).
4. Charakterystyka lokalu:
- lokal składa się z ... pokoi o pow. ... kuchni o pow. ... m2 i pomieszczeń przynaleŜnych, o łącznej pow. uŜytkowej ... m2,
Lp. Powierzchnia pokoju (w m2).
Imię i Nazwisko osoby/osób zajmującej(ych) dany pokój:
Stopień pokrewieństwa
- jest to lokal: samodzielny ( jeden najemca), wspólny (więcej niŜ jeden najemca)*
- na powierzchni mieszkalnej (pow. wszystkich pokoi) wynoszącej ogółem ...m2, zamieszkuje łącznie ... osób.
- lokal połoŜony jest na ... piętrze (w suterenie) i wyposaŜony jest w instalację: wodną, kanalizacyjną, centralnego ogrzewania, gazową, elektryczną, piece, w.c., łazienkę*.
*
) właściwe podkreślić5. Informacja dotycząca warunków mieszkaniowych teściów wnioskodawcy
1.Miejsce zamieszkania ...
2. Kto jest najemcą lokalu, w którym mieszkają teściowie ...
( wpisać osobę i stopień pokrewieństwa)
3. Jest to lokal: ... (komunalny, prywatny, spółdzielczy lokatorski, spółdzielczy własnościowy, zakładowy, inny).
4. Charakterystyka lokalu:
- lokal składa się z ... pokoi o pow. ... kuchni o pow. ... m2 i pomieszczeń przynaleŜnych, o łącznej pow. uŜytkowej ... m2,
Lp. Powierzchnia pokoju (w m2).
Imię i Nazwisko osoby/osób zajmującej(ych) dany pokój:
Stopień pokrewieństwa
- jest to lokal: samodzielny ( jeden najemca), wspólny (więcej niŜ jeden najemca)*
- na powierzchni mieszkalnej (pow. wszystkich pokoi) wynoszącej ogółem ...m2, zamieszkuje łącznie ... osób.
- lokal połoŜony jest na ... piętrze (w suterenie) i wyposaŜony jest w instalację: wodną, kanalizacyjną, centralnego ogrzewania, gazową, elektryczną, piece, w.c., łazienkę*.
*
) właściwe podkreślićPrawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy, Ŝe złoŜenie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym oznaczać będzie utratę prawa do zawarcia umowy najmu lokalu .
Data i podpis wnioskodawcy ...
WYJAŚNIENIE
Zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej Leszna z dnia 27 października 2005 r. Nr XXXII/369/05 w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu miasta Leszna, wniosek moŜe być rozpatrzony pozytywnie, jeŜeli wnioskodawca zameldowany jest w Lesznie co najmniej 5 lat albo zameldowany w przeszłości w mieście co najmniej 5 lat i tu przebywający z zamiarem stałego pobytu oraz spełnia kryteria określone § 1 ust. 3 i § 8 ust. 2 tj. gdy zamieszkuje w lokalu, w którym na jedną zamieszkałą osobę przypada mniej niŜ 5 m2 ogólnej powierzchni pokoi , a jeśli w lokalu zamieszkuje osoba niepełnosprawna poruszająca się na wózku lub osoba niepełnosprawna, której niepełnosprawność wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju, na taką osobę przypada mniej niŜ 15 m2 ogólnej powierzchni pokoi oraz gdy miesięczny dochód nie przekracza 80% najniŜszej emerytury w przeliczeniu na jednego członka gospodarstwa domowego ubiegającego się o najem mieszkania i 130%
najniŜszej emerytury w przypadku gospodarstwa jednoosobowego.
Natomiast wniosek o wynajem lokalu socjalnego zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej Leszna moŜe być załatwiony pozytywnie, jeŜeli wnioskodawca spełnia kryteria określone w § 1 ust. 3 i § 8 ust.
3 tj. zamieszkuje w lokalu, w którym na jedną zamieszkałą osobę przypada mniej niŜ 5m2 ogólnej powierzchni pokoi, a jeśli w lokalu zamieszkuje osoba niepełnosprawna poruszająca się na wózku lub osoba niepełnosprawna, której niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju, na taką osobę przypada mniej niŜ 15 m2 ogólnej powierzchni pokoi oraz gdy dochód miesięczny gospodarstwa domowego nie przekracza 50% najniŜszej emerytury w przeliczeniu na jednego członka rodziny ubiegającej się o najem lokalu socjalnego oraz 80% najniŜszej emerytury w przypadku gospodarstwa jednoosobowego.
Osoby nieobjęte listami mogą składać wniosek na kolejne lata.
Wnioski o wynajem lokali na czas nieoznaczony i lokali socjalnych, które zostały złoŜone w danym roku zostaną rozpatrzone do 30 kwietnia następnego roku.
Wnioskodawca jest zobowiązany informować na piśmie o kaŜdej zmianie adresu swojego zamieszkania (lub adresu korespondencyjnego).
