Sexual problems among women in the climacteric period in clinical practice

(1)

P

Prro ob blleem myy sseek kssu ua alln nee k ko ob biieett w

w o ok krreessiiee k klliim ma ak ktteerriiu um m w

w p prra ak kttyyccee k klliin niicczzn neejj

SSeexxuuaall pprroobblleem mss aam moonngg w woom meenn iinn tthhee cclliim maacctteerriicc ppeerriioodd iinn cclliinniiccaall pprraaccttiiccee

V

Viioolleettttaa SSkkrrzzyyppuulleecc,, AAggnniieesszzkkaa DDrroossddzzooll,, RRoobbeerrtt KKoowwaallcczzyykk,, KKrrzzyysszzttooff NNoowwoossiieellsskkii,, AAnneettaa WWaallaasszzeekk,, B

Boogguuss³³aawwaa PPiieellaa,, WWiioolleettttaa RRoozzmmuuss--WWaarrcchhoolliiññsskkaa

K

Kaatteeddrraa ZZddrroowwiiaa KKoobbiieettyy,, WWyyddzziiaa³³ OOppiieekkii ii OOœœwwiiaattyy ZZddrroowwoottnneejj ŒŒll¹¹sskkiieejj AAkkaaddeemmiiii MMeeddyycczznneejj;;

Okres klimakterium bêdzie stanowiæ problem cywi- lizacyjny w XXI wieku, gdy¿ ok. 1/3 kobiet zamieszku- j¹cych kraje wysoko rozwiniête jest w wieku pomenopauzalnym, a ka¿da kobieta ponad 1/3 ¿ycia prze¿ywa po okresie menopauzy. Przekwitanie u kobiet ognisku- je wiele niekorzystnych zjawisk psychologicznych, so-

cjospo³ecznych i biologicznych. Te 3 grupy czynników s¹ w ró¿nym stopniu odpowiedzialne za gorsze funkcjonowanie psychospo³eczne kobiet w okresie oko³o- menopauzalnym oraz za znaczny wzrost zaburzeñ psychologicznych w tym okresie ¿ycia. Podejœcie dojrza-

³ych kobiet do zagadnieñ dotycz¹cych funkcji p³cio- Okresowi perimenopauzalnemu czêsto towarzysz¹ objawy zwi¹zane z zaburzeniem stanu

psychicznego i aktywnoœci seksualnej kobiet. Za prawid³ow¹ reakcjê seksualn¹ odpowiedzialne jest wspó³dzia³anie hormonów: estrogenów, progesteronu oraz testosteronu. W prawid³o- wej odpowiedzi seksualnej kobiety wyodrêbniono 3 fazy: podniecenia, orgazmu oraz ustêpo- wania podniecenia. W organizmie dojrza³ej kobiety po 40. roku ¿ycia obserwuje siê fizjologiczne zmiany ogólnoustrojowe, które mog¹ negatywnie wp³ywaæ na seksualnoœæ poprzez zmianê dotychczasowych doznañ natury intymnej. Za etiopatogenezê zaburzeñ seksualnych w okresie oko³omenopauzalnym uznaje siê spadek poziomu hormonów, g³ównie estrogenów i androgenów, przewlek³e choroby ogólnoustrojowe, schorzenia uroginekologiczne, neurologiczne, jak i za¿ywane leki. Zgodnie z klasyfikacj¹ Amerykañskiego Towarzystwa Psychia- trycznego (DSM-IV), do typowych zaburzeñ seksualnych u kobiet w okresie perimenopauzal- nym zalicza siê zaburzenia po¿¹dania seksualnego, podniecenia seksualnego, zaburzenia orgazmu oraz zaburzenia seksualne zwi¹zane z bólem. W zakres prawid³owo przeprowadzonej diagnostyki dysfunkcji seksualnych wchodzi badanie podmiotowe (wywiad), przedmiotowe pacjentki (fizykalne i ginekologiczne) oraz badania dodatkowe. Zgodnie ze standardami Ka- nadyjskiego Towarzystwa Menopauzy, w leczeniu zaburzeñ seksualnych stosuje siê metody hormonalne i niehormonalne. Do farmakoterapii hormonalnej zalicza siê hormonaln¹ tera- piê zastêpcz¹ oraz hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹ ze wstawk¹ androgenn¹. Leczenie niehormonalne stanowi¹: ma³e dawki leków przeciwdepresyjnych, selektywne inhibitory wychwytu serotoniny, utrzymywanie regularnej aktywnoœci seksualnej, metody treningowe – masturba- cyjne oraz psychoterapiê indywidualn¹, partnersk¹, grupow¹.

S³owa kluczowe: menopauza, zaburzenia seksualne, dyspareunia, hormonalna terapia zastêpcza

(Przegl¹d Menopauzalny 2004; 3: 16–23)

(2)

wych zale¿y od zmiany ich ogólnego stanu zdrowia w trakcie klimakterium, stanu zdrowia partnera czy pojawienia siê nowego partnera, a tak¿e czynników kul- turowych, spo³ecznych i religijnych [1, 2].

Musia³y min¹æ ca³e dekady, aby kultura Zachodu za- akceptowa³a pogl¹d, ¿e kobiety zas³uguj¹ na szacunek.

Pod koniec XIX wieku w prawodawstwie europejskim pojawi³y siê po raz pierwszy gwarancje praw obywatel- skich dla kobiet. Wspó³czesne pr¹dy intelektualne d¹¿¹ do ca³kowitego zrównania p³ci, zarówno w sferze praw- nej, jak i seksualnej [3]. Jak napisa³a Reay Tannahil w ksi¹¿ce Historia seksu: Gdy wyzwolona kobieta og³o- si³a deklaracjê swojej niepodleg³oœci seksualnej, œwiat dozna³ szoku. By³o to (...) najbardziej rewolucyjne wy- zwanie rzucone nawykom i postawom kszta³towanym przez 5 tysiêcy lat [3]. W takiej atmosferze próba g³osze- nia, i¿ kobiety w okresie klimakterium maj¹ prawo do sa- tysfakcjonuj¹cego ¿ycia seksualnego musi budziæ mie- szane nastroje, gdy¿ poza uznaniem prawa do realizacji swojej seksualnoœci przez kobiety, narusza lansowan¹ przez masow¹ kulturê normê, i¿ prawo do seksu maj¹ wy³¹czne ludzie m³odzi. W artykule postaramy siê bez fa³szywej pruderii przybli¿yæ problemy seksualne dojrza³ych kobiet, z którymi spotkaliœmy siê w praktyce klinicznej. Analizuj¹c seksualnoœæ kobiet w okresie klimakterium, nale¿y przybli¿yæ definicjê zdrowia seksualnego.

WHO definiuje je jako po³¹czenie fizycznych, emocjo- nalnych, intelektualnych i spo³ecznych aspektów danej osoby poprzez pozytywne wzmacnianie zachowañ, które rozwijaj¹ osobowoœæ, porozumienie i mi³oœæ. Zaburzenia seksualne mog¹ byæ zdefiniowane jako utrzymuj¹ce siê niedostosowanie prawid³owych i typowych wzorców za- chowañ lub reakcji seksualnych [4].

P

Prra aw wiid d³³o ow wa a rreea ak kccjja a sseek kssu ua alln na a

W prawid³owej odpowiedzi seksualnej kobiety wy- odrêbniono 3 fazy: podniecenia (przekrwienie naczy- nioruchowe i miotonia), plateau i orgazmu oraz fazê ustêpowania podniecenia (model Kaplana) [5]. Za prawid³ow¹ reakcjê seksualn¹ odpowiedzialne jest wspó³- dzia³anie hormonów: estrogenów, progesteronu oraz testosteronu, które aktywuj¹c syntazê NO (NOS) i zwiêkszaj¹c syntezê NO, pobudzaj¹ wewn¹trzkomór- kow¹ kaskadê zmian, co daje w konsekwencji zwiot- czenie miêœni g³adkich naczyñ krwionoœnych i zwiêk- szenie przep³ywu krwi przez ³echtaczkê. Znamienn¹ rolê w regulacji odpowiedzi seksualnej odgrywaj¹ androgeny, a g³ównie testosteron. Fizjologicznemu wzro- stowi popêdu p³ciowego u kobiet w okresie oko³oowu- lacyjnym towarzyszy wzrost stê¿enia testosteronu i an- drostendionu w surowicy. Testosteron wywiera dzia³a- nie oœrodkowe poprzez modulacjê równowagi uk³adu serotoninergicznego i dopaminergicznego w podwzgó- rzu, uk³adzie limbicznym i obszarze przedwzrokowym.

Ponadto, dzia³a obwodowo poprzez receptory androge- nowe (RA) zlokalizowane w proksymalnej i dystalnej czêœci pochwy. Wykazano, i¿ najlepsze efekty w leczeniu zaburzeñ seksualnych (zwiêkszenie popêdu p³ciowego) u kobiet po przebyciu obustronnej owarektomii uzyskuje siê, stosuj¹c hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹ z wk³adk¹ androgenn¹ (wzrost aktywnoœci RA zarówno w czêœci proksymalnej i dystalnej pochwy). Androgeny dzia³aj¹ miejscowo w tkankach pochwy, zwiêkszaj¹c ekspresjê mRNA NOS, aktywuj¹c uk³ad niecholiner- giczno-nieadrenergiczny, a powy¿szy efekt jest potêgo- wany przez estrogeny [6]. W przypadku niedoboru an- drogenów u kobiet pojawia siê zespó³ objawów, który zosta³ sklasyfikowany jako zespó³ niedoboru androge- nów u kobiet (Androgen Deficiency Syndrome). Do osio- wych objawów zalicza siê spadek po¿¹dania seksualnego, czucia w okolicy ³echtaczki i brodawek sutkowych, spadek napiêcia miêœniowego oraz witalnoœci, samopo- czucia, scieñczenie i utratê ow³osienia ³onowego, jak równie¿ problemy z osi¹gniêciem orgazmu [7].

Z

Zm miia an nyy ffiizzjjo ollo og giiii sseek kssu ua alln neejj k ko ob biieett w

w o ok krreessiiee o ok ko o³³o om meen no op pa au uzza alln nyym m

W organizmie dojrza³ej kobiety po 40. roku ¿ycia obserwuje siê fizjologiczne zmiany ogólnoustrojowe, które mog¹ negatywnie wp³ywaæ na seksualnoœæ poprzez zmianê dotychczasowych doznañ natury intymnej.

Ujawnia siê zmniejszenie przekrwienia piersi i skóry w czasie podniecenia, jak i zmniejszenie nabrzmienia

³echtaczki i zdolnoœci podnoszenia warg sromowych.

Wymiar pod³u¿ny i poprzeczny pochwy ulega redukcji, opóŸnia siê lubricatio, trzon i szyjka macicy kurcz¹ siê oraz nastêpuje obni¿enie czucia w strefach erogennych i skrócenie fazy orgazmu [1, 2]. Starzej¹ca siê kobieta prze¿ywa kryzys egzystencjalny, a wiele czynników natury psychospo³ecznej, jak poczucie starzenia siê, negatywny wizerunek w³asnego cia³a, utrata atrakcyjnoœci mog¹ wp³ywaæ na zachowania seksualne. Pojawiaj¹ce siê problemy powoduj¹ ucieczkê w œwiat wspomnieñ, ro- mansowych lektur, pracoholizm lub wy³ania siê obraz depresji inwolucyjnej. Kobieta dokonuje idealizacji obecnego zwi¹zku lub poszukuje idealnego partnera, by realizowaæ nowe potrzeby. W praktyce klinicznej spoty- kamy zespó³ wdowy, który dotyczy kobiet z d³u¿sz¹ prze- rw¹ w aktywnoœci seksualnej i g³ównie objawia siê jako dyspareunia lub zaburzenia czucia [1, 2, 4, 8, 9].

E

Ettiio op pa atto og geen neezza a zza ab bu urrzzeeñ ñ sseek kssu ua alln nyycch h

Za etiopatogenezê zaburzeñ seksualnych w okresie oko³omenopauzalnym uznaje siê spadek poziomu hor- monów, g³ównie estrogenów i androgenów. Spadek es- trogenów powoduje zmniejszenie czêstoœci wspó³¿ycia,

(3)

a brak testosteronu zmniejsza zainteresowanie seksem.

Obni¿enie stê¿enia testosteronu powoduje spadek NO, oksytocyny i dopaminy, brak progesteronu redukuje przekaŸnictwo w uk³adzie GABA-ergicznym. W konsekwencji obni¿a siê motywacja seksualna i odpowiedŸ seksualna ulega zaburzeniu [6]. Maleje przep³yw krwi w pochwie i sromie, co jest przyczyn¹ ograniczenia do- p³ywu estrogenów, które podnosz¹ poziom stymulacji seksualnej oraz wilgotnoœci pochwy i sromu. Jest to, w po³¹czeniu z suchoœci¹ pochwy i zanikiem organów p³ciowych, przyczyn¹ dyskomfortu odczuwanego podczas stosunku. Wykazano znamienn¹ korelacjê pomiêdzy wystêpowaniem suchoœci pochwy a miejscowym stê¿e- niem estrogenów w pochwie mniejszym od 50 pg/ml [10]. Hipoestrogenizm powoduje wzrost pH w pochwie, co z kolei sprzyja infekcjom bakteryjnym i grzybiczym (Gardnerella vaginalis, E. coli, Enterococcus faecalis, Candida spp.) [11, 12]. Zanikowe zapalenie pochwy powoduje, m.in. podra¿nienia, krwawienia z organów p³ciowych i bolesne owrzodzenia. Pomimo i¿ estrogeno- wa terapia zastêpcza przywraca prawid³ow¹ czynnoœæ b³ony œluzowej pochwy, poprawia ukrwienie, to jednak zupe³nie nie gwarantuje prawid³owego funkcjonowania p³ciowego po menopauzie. Wi¹¿e siê to z ni¿sz¹ aktyw- noœci¹ seksualn¹, lêkiem przed seksualnoœci¹ oraz wi¹za- niem erotyzmu z negatywnymi odczuciami, co sprzyja pojawianiu siê zaburzeñ seksualnych. Ponadto kobiety w okresie klimakterium choruj¹ na schorzenia ogólno- ustrojowe, jak i nara¿one s¹ na inne czynniki, które nie- jednokrotnie wywo³uj¹ lub nasilaj¹ pojawiaj¹ce siê dys- funkcje seksualne. Poszukuj¹c przyczyny tych zaburzeñ, nale¿y wykluczyæ schorzenia uroginekologiczne, takie jak nietrzymanie moczu, zapalenie dolnych odcinków dróg moczowych, zapalenie narz¹dów miednicy mniejszej, choroby przenoszone drog¹ p³ciow¹ (STD), zespo-

³y bólowe miednicy mniejszej. W przypadku nietrzyma- nia moczu pojawia siê objaw oddawania moczu w trakcie wspó³¿ycia (orgazm moczowy), który zniechêca do wspó³¿ycia i obni¿a poczucie atrakcyjnoœci w roli kobie- cej [13]. Zaburzenia neurologiczne mog¹ równie¿ zabu- rzaæ prawid³owe funkcjonowanie seksualne. Uszkodze- nie rdzenia krêgowego poni¿ej poziomu Th1 mo¿e pro- wadziæ do anorgazmii. Wywiad lekarski powinien wy- kluczaæ w g³ównej mierze takie schorzenia, jak urazy g³owy, padaczkê, chorobê Parkinsona, stwardnienie roz- siane. Przewlek³e choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzy- ca, choroby serca, oty³oœæ, hiperlipidemia (impotencja naczyniopochodna), zaburzenia czynnoœci hormonalnej tarczycy s¹ równie¿ istotnym czynnikiem ryzyka dysfunkcji seksualnych [14]. Nie bez znaczenia pozostaje styl ¿ycia pacjentki (palenie tytoniu, spo¿ycie alkoholu, nara¿enie na toksyny, aktywnoœæ fizyczna), za¿ywane leki (w szczególnoœci benzodiazepiny, przeciwpsycho- tyczne, przeciwdepresyjne, diuretyki i przeciwhistami- nowe) [1, 2], relacje partnerskie (zaburzenia seksualne partnera) i czynniki natury psychologicznej (depresja,

zmêczenie, niedobór snu, stres, brak edukacji seksualnej, negatywny obraz cia³a, rygoryzm religijny i obycza- jowy). Uwa¿a siê, i¿ aktywnoœci seksualnej w okresie oko³omenopauzalnym sprzyjaj¹ udany zwi¹zek ma³¿eñ- ski, atrakcyjnoœæ partnera, wysoki poziom uœwiadomie- nia seksualnego, dobra wyobraŸnia seksualna oraz niski poziom lêku [15]. Warto zwróciæ uwagê na grupê pacjentek po operacji ginekologicznej. Obserwuje siê u nich wybitne nasilenie zaburzeñ sfery seksualnej. Wy- nika to nie tylko z niedomogi hormonalnej spowodowa- nej chirurgiczn¹ menopauz¹, ale równie¿ z zaburzeñ sta- tyki narz¹du rodnego, które prowadz¹ do skrócenia pochwy, powstania wewnêtrznych blizn. Konsekwencj¹ jest zmniejszenie przekrwienia i obrzmienia pochwy oraz brak skurczu macicy w trakcie stymulacji. Sugeru- je siê, i¿ nadpochwowa resekcja macicy pozwoli³aby na lepsze zachowanie funkcji seksualnych [16].

P

Po od dzziia a³³ zza ab bu urrzzeeñ ñ sseek kssu ua alln nyycch h

Zgodnie z klasyfikacj¹ Amerykañskiego Towarzy- stwa Psychiatrycznego (DSM-IV), do typowych zabu- rzeñ seksualnych u kobiet w okresie perimenopauzal- nym zalicza siê zaburzenia lub brak po¿¹dania seksualnego, zaburzenia podniecenia seksualnego, zaburzenia orgazmu oraz zaburzenia seksualne zwi¹zane z bólem (dyspareunia) [13, 17]. Z raportów socjoseksuologicz- nych wynika, ¿e w wieku pomenopauzalnym obni¿enie libido dotyczy 94%, aktywnoœci seksualnej 88%, dyspareunia 39%, natomiast utrata satysfakcji z kontaktów in- tymnych a¿ 100% badanych kobiet [12]. Zaburzenia po-

¿¹dania seksualnego dotycz¹ obni¿onego popêdu p³ciowego (30–50%) – okreœlane s¹ jako trwa³y lub nawraca- j¹cy brak fantazji seksualnych i pragnienia aktywnoœci seksualnej oraz dotycz¹ awersji seksualnych (np. awer- sja na nasienie) i definiowane s¹ jako utrwalona lub nawracaj¹ca niechêæ i unikanie kontaktu p³ciowego z part- nerem seksualnym. Pojawiaj¹ siê w wyniku dysregulacji uk³adu dopaminergicznego (oœrodek pobudzenia) i serotoninergicznego (oœrodek hamowania) w oœrodkowym uk³adzie nerwowym. Za utrzymanie harmonii tych oœrodków jest odpowiedzialny testosteron [6, 7]. Zabu- rzenia fazy podniecenia definiujemy jako czêœciowy lub ca³kowity brak fizycznych objawów podniecenia.

W prawid³owo przebiegaj¹cej fazie podniecenia docho- dzi do aktywacji uk³adu przywspó³czulnego, który powoduje rozszerzenie têtniczek oko³opochwowych i zwiêkszenie przekroju ³echtaczki. Za zaburzenia tej fazy w g³ównej mierze odpowiedzialny jest hipoestrogenizm, który powoduje zmniejszenie przesiêku, nawil¿e- nia i rozpulchnienia górnej po³owy pochwy [1, 2]. Zabu- rzenia orgazmu, czyli utrzymuj¹ce siê lub nawracaj¹ce trudnoœci, opóŸnienie lub niemo¿noœæ osi¹gniêcia orgazmu w wyniku wystarczaj¹cej stymulacji seksualnej wy- stêpuj¹ u 10% kobiet przez ca³e ¿ycie, a w 50% stano-

(4)

wi¹ problemy przejœciowe lub sytuacyjne. Wœród zabu- rzeñ seksualnych zwi¹zanych z bólem wyró¿nia siê dys- pareuniê i pochwicê. Dyspareunia, czyli nawracaj¹cy ból narz¹dów p³ciowych przed, w trakcie, czy po stosunku, dotyczy 10–15% m³odych, aktywnych seksualnie kobiet oraz 39% kobiet po menopauzie [12]. Zgodnie z wytycznymi American Urological Association, dyspareunia zosta³a podzielona ze wzglêdu na lokalizacjê na powierz- chown¹, œrodkowopochwow¹ i g³êbok¹ oraz ze wzglêdu na etiopatogenezê i wystêpowanie na 3 typy: typ A – utrwalona, typ B – sytuacyjna i typ C – organiczna, o nieznanej przyczynie lub psychogenna [12, 13]. Po- chwica jest definiowana jako nawracaj¹cy lub utrzymu- j¹cy siê mimowolny skurcz miêœni zewnêtrznej 1/3 czê- œci pochwy utrudniaj¹cy penetracjê [13, 17].

D

Diia ag gn no ossttyyk ka a d dyyssffu un nk kccjjii sseek kssu ua alln nyycch h

Przedstawione wy¿ej problemy seksuologiczne okre- su przekwitania sk³aniaj¹ kobiety do poszukiwania po- mocy medycznej u lekarzy ginekologów. Lekarz ginekolog odgrywa niezmiernie wa¿n¹ rolê w zakresie trafnej i wczesnej diagnostyki zaburzeñ seksualnych pacjentek, oceny dynamiki ich przebiegu oraz profilaktyki. W zakres prawid³owo przeprowadzonej diagnostyki wchodzi badanie podmiotowe (wywiad), przedmiotowe pacjentki (fizykalne i ginekologiczne) oraz badania dodatkowe.

Wywiad lekarski powinien dostarczaæ istotnych infor- macji, dotycz¹cych schorzeñ ogólnoustrojowych, prze- bytych chorób, operacji, stosowanych leków. Nastêpnie precyzyjnie zebrany wywiad ginekologiczny powinien byæ poszerzony o aspekty psychologiczne (wykorzysty- wanie seksualne, kazirodztwo, gwa³t, przymuszanie do wspó³¿ycia, depresja, lêk). Pomocniczym narzêdziem badawczym s¹ specyficzne inwentarze samooceny – skale samooceny, które pomagaj¹ w rozpoznaniu patolo- gii seksualnej (Sexual Function Inventory for Women – SFIW, Sexual Function Scale – SFS, Index of Sexual Sa- tisfaction – ISS, Female Sex Functioning Index – FSFI, Body Satisfaction Scale – BSS, Impact of Female Sexual Dysfunction) [18–20]. Kolejnym etapem diagnostycz- nym jest ca³oœciowe badanie przedmiotowe ³¹cznie z ba- daniem ginekologicznym. W dwurêcznym badaniu ginekologicznym nale¿y w g³ównej mierze oceniæ: przedsio- nek pochwy (ze szczególnym uwzglêdnieniem zmian za- nikowych, zapalnych), wêdzide³ko tylne (jego podra¿- nienie, wzmo¿one napiêcie – odpowiedzialne za wystê- powanie pochwicy). Ponadto nale¿y zbadaæ palpacyjnie okolicê gruczo³u Bartholina, cewki moczowej, pêcherza moczowego, odbytu, ¿eby wyeliminowaæ opory patolo- giczne. Powinna byæ równie¿ oceniona ruchomoœæ szyjki macicy i jej stopieñ tkliwoœci podczas badania. Nale-

¿y tak¿e zwróciæ uwagê na bolesnoœæ miêœnia dŸwigacza odbytu (jego czêœci boczno-tylnej) w trakcie palpacji, stopieñ obni¿enia narz¹du rodnego, obecnoœæ blizn,

zwê¿eñ, zrostów pooperacyjnych lub popromiennych w okolicy krocza i kikuta pochwy.

Proponowany zakres badañ dodatkowych powinien byæ ustalony na podstawie wczeœniejszego wywiadu i badania przedmiotowego i powinien obejmowaæ: badanie gruczo³ów piersiowych, mammografiê, USG g³o- wic¹ dopochwow¹, badanie cytologiczne, wymaz z ka- na³u szyjki, badania hormonalne (estrogeny, progeste- ron, FSH, LH, PRL, TSH i ewentualnie testosteron), jak równie¿ morfologiê krwi obwodowej, OB, hemo- globinê A1C, obecnoœæ toksyn we krwi (Pb, Hg) oraz analizê moczu [14].

L

Leecczzeen niiee d dyyssffu un nk kccjjii sseek kssu ua alln nyycch h

Wybór metody leczenia zaburzeñ seksualnych u kobiet w okresie oko³omenopauzalnym powinien uwzglêdniaæ etiopatogenezê i stopieñ nasilenia dysfunkcji, a ryzyko wyst¹pienia dzia³añ niepo¿¹danych, wynikaj¹cych ze stosowanej terapii nigdy nie powinno przewy¿szaæ jej korzyœci. W leczeniu zaburzeñ seksualnych stosuje siê metody hormonalne i niehormonalne.

Do farmakoterapii hormonalnej zalicza siê hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹ (droga podania: doustna, przezskór- na, dopochwowa) oraz hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹ ze wstawk¹ androgenn¹ [21]. Do zalecanych preparatów testosteronu (zatwierdzonych przez American Food and Drug Administration) nale¿¹: metylotestosteron (np. Metandren) stosowany doustnie w dawce dobowej – 1,25–2,5 mg, preparat estrogenowo-progestagenny z testosteronem – Tibolone (stosowany doustnie); preparat estrogenowy z testosteronem – Climacteron i testosteron (Delatestryl) podawany domiêœniowo w dawce 0,5 ml co 4–6 tyg. oraz testosteron w dawce pod- skórnej – 300 µg/d w po³¹czeniu z estrogenow¹ terapi¹ zastêpcz¹ (ETZ) [22, 23]. Nale¿y pamiêtaæ, i¿ terapia testosteronem mo¿e wywo³ywaæ dzia³ania niepo¿¹dane (hirsutyzm, zmiana barwy g³osu, przerost ³echtaczki, zaburzenia gospodarki lipidowej, hepatotoksycznoœæ), dlatego pacjentki poddane takiej terapii powinny znaj- dowaæ siê pod sta³¹ opiek¹ lekarsk¹. Zalecane jest wy- konywanie testów oceniaj¹cych wydolnoœæ w¹troby i lipidogram (co 3–6 mies.). W przypadku wyst¹pienia dzia³añ niepo¿¹danych lub pojawienia siê zaburzeñ w lipidogramie, nale¿y zmodyfikowaæ terapiê [22].

Spoœród metod niehormonalnych w leczeniu dysfunkcji seksualnych stosuje siê: ma³e dawki leków przeciwdepresyjnych (w przypadku spadku libido), selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI) (w zaburzeniach orgazmu) [24], utrzymywanie regularnej aktywnoœci seksualnej, metody treningowe (masturba- cyjne, partnerskie, metoda u³o¿enia ginekologicznego, trening seksualny wg Kratochvila) oraz psychoterapiê indywidualn¹, partnersk¹, grupow¹. Ponadto zaleca siê odpowiedni¹ dietê, ró¿ne formy aktywnoœci fizycznej,

(5)

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Kaunitz AM, Lentz G, Sherwin B, et al. Seksualnoœæ po menopauzie. Gin po Dyplomie 1999;

1 (4): 6-16.

2. Lew-Starowicz Z. Seksualnoœæ w okresie menopauzy. Przew Lek Gin 2000; 4 (4): 2-8.

3. Tannachil R. Historia seksu. Ksi¹¿ka i Wiedza, Warszawa 2001: 445-49.

4. Clinical challenges of perimenopause: consensus opinion of The North American Menopause Society.

Menopause 2000; 1: 5-13.

zmianê rytmu aktywnoœci seksualnej, jak i niepalenie papierosów [14]. Najnowsza literatura donosi, i¿ terapia Sildenafilem nie powoduje poprawy w zaburzeniach seksualnych kobiet (oœrodkowe randomizowane badania), jedynie w po³¹czeniu z SSRI poprawia osi¹- ganie orgazmu (50 mg Sildenafilu na dobê) [25].

Kanadyjskie Towarzystwo Menopauzy opubliko- wa³o w 2002 roku standardy postêpowania w zaburzeniach seksualnych. Zgodnie z wytycznymi, kobiety z atrofi¹ pochwy powinny byæ leczone miejscow¹ es- trogenoterapi¹, a w przypadku obni¿enia libido (obu- stronna oopherectomia) – hormonaln¹ terapi¹ zastêp- cz¹ ze wstawk¹ androgenn¹. Niewskazane jest stoso- wanie samych androgenów – stosuje siê je tylko w po-

³¹czeniu z ETZ. Ponadto nie zaleca siê rutynowego oznaczania stê¿enia hormonów (g³ównie androgenów w surowicy) u kobiet z zaburzeniami psychoseksualny- mi oraz nie zaleca siê stosowania Sildenafilu, z wyj¹t- kiem spadku libido (³¹cznie z SSRI) [22].

W wielu spo³eczeñstwach dominuj¹ mity i stereoty- py wi¹¿¹ce siê z erotyzmem w okresie klimakterium:

kobiety s¹ wtedy mniej zmys³owe, kobieta chce wypo-

cz¹æ od seksu, starzej¹ca siê kobieta zaczyna mieæ mê- skie cechy. Utar³ siê pewien kanon, wg którego wszyst- ko, co zwi¹zane z seksem, jest nie na miejscu u kobiety w okresie klimakterium. Uwa¿a siê powszechnie, ¿e kobiety w tym czasie najlepsze lata maj¹ za sob¹. Te trud- ne do odwrócenia atawistyczne pogl¹dy spowodowa³y,

¿e kobieta po 40. lub 50. roku ¿ycia, która pragnie siê cieszyæ swoj¹ seksualnoœci¹, spotyka siê z potêpieniem [26]. Do lat 60. XX wieku nie zajmowano siê seksualno- œci¹ kobiet w wieku menopauzalnym. Nie sprzyja³a te- mu atmosfera spo³eczna wobec seksu, postrzeganie kobiet w tym wieku jako matron, a pozaprokreacyjne zna- czenie seksualnoœci nie by³o traktowane jako wartoœæ w jakoœci ¿ycia. Zmiana obyczajowoœci, emancypacja, wyd³u¿enie œredniego czasu trwania ¿ycia, promocja zdrowia i poziom lecznictwa przyczyni³y siê do wzrostu badañ i publikacji poœwiêconych seksualnoœci w wieku oko³omenopauzalnym [26]. Nale¿y d¹¿yæ do tego, aby dla kobiety XXI wieku klimakterium sta³o siê okresem niewiele zmieniaj¹cym jakoœæ jej ¿ycia, zarówno w sferze psychicznej, jak i w zakresie aktywnoœci seksualnej.

Summary

Perimenopausal period is often associated with disorders of mental condition and sexual activity in women. The cooperation of hormones: estrogen, progesterone and testosterone is responsible for physiological sexual reaction. Physiological model of sexual response includes:

phase of sexual arousal, orgasm and phase of decreasing sexual excitation. Female sexual dysfunction is a multicausal and multidimensional problem combining biological, psychological and interpersonal determinants. A lot of physiological systemic changes occur in female body at the age of 40. They might have a negative influence on the general sexuality.

The causes of sexual dysfunctions are varied. They are described as the decrease in hormones level, especially in estrogens and androgens, systemic chronic diseases, urological, gynaecological, neurological diseases and medicines used. The American Psychiatric Association (DSM-IV) developed a new classification system for female sexual dysfunction that included psychogenic and organic causes of desire, arousal, orgasm and sexual pain disorders.

The patient’s routine physical examination is a key aspect of the screening process to detect possible sexual dysfunction. A routine examination includes: medical history of a patient, physical examination with gynaecological one and diagnostic investigations. According to the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, hormonal and non-hormonal treatment is recommended for sexual dysfunctions. Hormonal pharmacotherapy consists of estrogen replacement therapy and androgen therapy. Non-hormonal treatment is divided into:

small doses of antidepressive drugs, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), regular sexual activity, masturbation methods as well as individual, family and group psychotherapy.

Key words: menopause, sexual dysfunctions, dyspareunia, hormonal replacement therapy

(6)

5. Kaplan HS. Hypoactive sexual desire. J Sex Marital Ther 1977; 3: 3-9.

6. Hijji JA, Larsson B, Batra S. Nitric oxide synthase in the rabbit uterus and vagina: hormonal regulation and functioning. Biol Reprod 2000; 62 (5): 1387-92.

7. Traish A, Kim N, Min K, et al. Role of androgens in female genital sexual arousal: receptor expression, structure, and function. Fertil Steril 2002; 77 (4): 12-8.

8. Avis N, Stellato R, Crawford S, et al. Is there an association between menopause status and sexual functioning? Menopause 2000; 7 (5): 297-309.

9. Bachmann GA. Menopayse and female sexuality. J Womens Health Gend Based Med 2000; 9: 1-3.

10. Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM, et al. 17-beta estradiol vaginal tablets versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000; 7: 156-61.

11. Caillouette JC, Sharp CF, Zimmerman GJ, et al. Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and menopausal status. Am J Obstet Gynecol 1997; 176 (6): 1270-7.

12. Graziottin A. Dyspareunia: clinical approach in the perimenopause. In: Studd J, editor. The management of the menopause. London (UK): Parthenon Publishing Group 2003; 229-41.

13. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: definitions and classification. J Urol 2000; 163: 888-93.

14. Bernhard LA. Sexuality and Sexual health care for women. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 1089-98.

15. Deeks AA, McCabe MP. Menopausal stage and age and perceptions of body image. Psychol Health 2001; 16: 367-79.

16. Meston CM. The effects of hysterectomy on sexual arousal in women with a history of benign uterine fibroids. Arch Sex Behav 2004; 33 (1): 31-42.

17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

18. Dennerstein L, Helmes E. The menopausal transition and quality of life: methodologic issues. Qual Life Res 2000; 9: 721-31.

19. Rosen R, Brown C, Heinman J, et al. The female sexual function index (FSFI): a multidimensional selfreport instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther 2000; 26: 191-208.

20. Mazer NA, Leiblum SR, Rosen RC. The brief index of sexual functioning for women (BISF-W): a new scoring algorithm and comparison of normative and surgically menopausal populations. Menopause 2000; 7 (5): 350-63.

21. Maartens LW, Leusink GL, Knottnerus JA, et al. Hormonal substitution during menopause: what are we treating? Maturitas 2000; 34 (2): 113-8.

22. The Canadian Consensus Conference on Menopause and Osteoporosis. Menopause and sexual function.

Canada: The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; 2002.

23. Sarrel PM. Effects of hormone replacement therapy on sexual psychophysiology and behavior in postmenopause. J Women’s Health & Gender-Based Med 2000; 9: 25-32.

24. Saks BR, Gillespie MA. Psychotropic medication and sexual function in women: an update. Arch Women’s Ment Health 2002; 4: 139-44.

25. Basson R, Brotto LA. Sexual psychophysiology and effects of sildenafil citrate in oestrogenised women with acquired genital arousal disorder and impaired orgasm: a randomised controlled trial. Int J Gynaecol Obstet 2003; 110 (11): 1014.

26. Blumel JE, Castelo-Branco C, Binfa L, et al. Quality of life after the menopause: a population study.

Maturitas 2000; 34: 17-23.

A

Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii

Katedra Zdrowia Kobiety

Wydzia³ Opieki i Oœwiaty Zdrowotnej Œl¹skiej Akademii Medycznej

ul. Medyków 12 40-752 Katowice tel./faks +48 32 208 87 30 e-mail: cor111@poczta.onet.pl