Special paper<BR>Cardiac resynchronization therapy and mitral valve function – mechanisms of action and clinical prevalence

(1)

AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: dr n. med. Maciej Sterliñski, II Klinika Choroby Wieñcowej, Instytut Kardiologii, ul. Spartañska 1, 02-637 Warszawa, tel.: +48 22 343 40 50, e-mail: msterlinski@poczta.onet.pl

Praca wp³ynê³a 18.07.2008, przyjêta do druku 23.07.2008.

Terapia resynchronizuj¹ca a funkcja zastawki mitralnej – mechanizmy dzia³ania i znaczenie kliniczne

Cardiac resynchronization therapy and mitral valve function – mechanisms of action and clinical prevalence

Andrada £abêcka, Maciej Sterliñski

II Klinika Choroby Wieñcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Post Kardiol Interw 2008; 4, 3 (13): 105-110

S

S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: terapia resynchronizuj¹ca, zastawka mitralna K

Keeyy wwoorrddss:: cardiac resynchronization therapy, mitral valve

Wœród czêœci œrodowiska elektrofizjologów panuje opi- nia, ¿e terapia resynchronizujaca (ang. cardiac resynchro- nization therapy, CRT) daje najlepsze efekty u chorych, u któ- rych, oprócz asynchronii skurczu, wtórnie koryguje siê istotn¹ rozstrzeniow¹ niedomykalnoœæ mitraln¹ (ang. mitral regur- gitation, MR). Jest to oczywiœcie skrót myœlowy – w dodatku niemaj¹cy potwierdzenia w du¿ych i odpowiednio skonstru- owanych badaniach – jednak u czêœci chorych leczonych CRT zauwa¿a siê zarówno natychmiastowe, jak i odleg³e zmiany w funkcji zastawki mitralnej, wynikaj¹ce ze zmiany mechaniki i geometrii lewej komory. Maj¹ one istotne znaczenie dla efektu leczenia, podobnie jak utrata skutecznej resynchronizacji mo¿e siê wi¹zaæ z gwa³townie narastaj¹cy- mi objawami ostrej MR [1].

Niedomykalnoœæ zastawki mitralnej bywa przyczyn¹ niewydolnoœci serca lub czêsto towarzyszy jej jako skutek rozstrzeni serca. Stwierdzenie MR u chorych z dysfunkcj¹ lewej komory jest niezale¿nym czynnikiem rokowniczym [2], a nak³adanie siê MR na dysfunkcjê lewej komory prowadzi do patomechanizmu „b³êdnego ko³a”.

Wœród ró¿nych typów MR wyró¿nia siê typ zwi¹zany œci- œle z przebudow¹ lewej komory wraz z niewydolnoœci¹ serca, bez organicznego uszkodzenia aparatu zastawkowe- go oraz podzastawkowego (prawid³owe p³atki zastawki, niezmienione chorobowo nici œciêgniste, bez ubytków).

Jest to czynnoœciowa MR z restrykcj¹ p³atków spowodo- wana zaburzon¹ geometri¹ lewej komory [3]. Powszech- nie akceptowana teoria wyjaœniaj¹ca mechanizm restryk- cji p³atków zak³ada, ¿e obydwa p³atki zastawki mitralnej oraz nici œciêgniste stanowi¹ biern¹ strukturê, której po-

zycja i konfiguracja zale¿y w ka¿dej chwili od równowagi dzia³aj¹cych na nie si³. Koncepcja ta nie uwzglêdnia ela- stycznoœci nici œciêgnistych ani pierœcienia mitralnego w ró¿- nych pozycjach, ale zrozumienie istoty czynnoœciowej wa- dy mitralnej, w której stopieñ fali zwrotnej jest zale¿ny nie od organicznej budowy zastawki, ale od warunków ze- wnêtrznych i wi¹¿¹cych siê z nimi naprê¿eñ.

W poszerzonej lewej komorze, czêsto o kszta³cie bardziej kulistym ni¿ w zdrowym sercu, g³owy obu miêœni brodawkowatych (tylnoprzyœrodkowego oraz przedniobocznego) s¹ oddalone od pierœcienia mitralnego, w którego p³aszczyŸnie powinna mieæ miejsce koaptacja p³atków podczas skurczu. Oddalenie stwierdza siê zarówno w wymiarze pod³u¿nym – g³owy miêœnia s¹ przemieszczone w kierunku koniuszka – jak i w wymiarze poprzecznym wzglêdem osi pierœcienia mitralnego, poprzez przemiesz- czenie odœrodkowe podstawy miêœnia brodawkowatego na skutek regionalnej lub globalnej przebudowy komory.

Niedomykalnoœæ zastawki mitralnej objawia siê w fazie skurczowej, a w rozstrzeniowej niewydolnoœci serca wymiary lewej komory (koñcoworozkurczowy i koñcowoskur- czowy) s¹ zwiêkszone. Tak wiêc podczas trwania wszystkich faz skurczu g³owy miêœni brodawkowatych znajduj¹ siê zbyt daleko od prawid³owej linii koaptacji p³atków, które s¹ w zwi¹zku z tym poci¹gane w g³¹b lewej komory. Si³om naprê¿aj¹cym nici œciêgniste przeciwstawia siê ciœnienie generowane w lewej komorze podczas skurczu, przyciskaj¹ce p³atki w kierunku p³aszczyzny pierœcienia.

Mechanizm ten w skurczu niewydolnego serca jest rów- nie¿ upoœledzony. Ze wzglêdu na ma³¹ elastycznoœæ nici

(2)

œciêgnistych mo¿liwoœæ kompensacji opisanego patomechanizmu jest znikoma.

Yiu i wsp. wykazali, ¿e ogólna przebudowa lewej komory ma du¿o mniejsze znaczenie w powstawaniu funkcjonalnej MR ni¿ przebudowa regionalna. Polega ona, w uproszczeniu, na przemieszczeniu odœrodkowo (ku ty-

³owi) oraz dokoniuszkowo miêœni brodawkowatych oraz na braku podatnoœci pierœcienia mitralnego podczas skurczu [4]. Badania wskazuj¹, ¿e redukcja powierzchni uj- œcia fali zwrotnej (ang. effective regurgitant orifice, ERO) stanowi g³ówny mechanizm zmniejszenia czynnoœciowej MR. Z tego powodu leczenie zabiegowe MR koncentruje siê na poprawie geometrii aparatu mitralnego poprzez korekcjê chirurgiczn¹ przemieszczenia miêœni brodawkowatych oraz plastykê pierœcienia mitralnego [3, 5].

Nale¿y pamiêtaæ, ¿e przestrzenne ustawienie p³atków zastawki i aparatu podzastawkowego determinuje w ka¿- dym momencie kszta³t i powierzchniê ERO, natomiast znaczenie kliniczne ma przede wszystkim objêtoœæ fali zwrotnej. Objêtoœæ krwi cofaj¹cej siê do lewego przedsionka zale¿y nie tylko od ERO, ale równie¿ od prêdkoœci stru- mienia krwi, to jest od gradientu ciœnieñ miêdzy lew¹ komor¹ a lewym przedsionkiem. Jest to czynnik bardzo zmienny w czasie trwania skurczu komór. W pocz¹tkowym i koñcowym okresie skurczu praktycznie nie ma ró¿nicy ciœnieñ miêdzy komor¹ a przedsionkiem. Ciœnienie w komorze jest najwiêksze w œrodkowej czêœci skurczu, natomiast gradient ciœnieñ miêdzy komor¹ a przedsionkiem nie jest proporcjonalny do krzywej ciœnienia w lewej komorze, poniewa¿ ciœnienie w przedsionku narasta z powodu ¿ylnego powrotu p³ucnego oraz samej fali zwrotnej mitralnej. Wp³yw tych sk³adowych jest wieloczynnikowym modelem, trudnym do oceny. Im wiêkszy jest chwilowy gradient ciœnieñ miêdzy komor¹ a przedsionkiem, tym wiêksza prêdkoœæ, z któr¹ krew cofa siê do przedsionka, a wiêc i wiêksza jest jej objêtoœæ (w mm²) ERO, ale z drugiej strony ten sam gradient ciœnieñ przyciska p³atki w kierunku p³aszczyzny pierœcienia, poprawiaj¹c ich koaptacjê i zmniejszaj¹c ERO. Sytuacja ta jest dodatkowo modyfi- kowana przez wymiary i podatnoœæ przedsionka, ³o¿yska p³ucnego oraz stan hemodynamiczny, metaboliczny i hor- monalny chorego.

Po wprowadzeniu do praktyki klinicznej CRT, za pomoc¹ której uzyskano poprawê kurczliwoœci lewej komory, jej korzystn¹ przebudowê oraz poprawê rokowania u wiêkszoœci chorych z niewydolnoœci¹ serca i zaburzeniami przewodnictwa œródkomorowego (g³ównie blok lewej odnogi pêczka Hisa, LBBB) [6], zaczêto zwracaæ uwa- gê na funkcjê zastawki mitralnej w tej grupie chorych.

Oczekiwano regresji MR poprzez samo odwrócenie re- modelingu lewej komory u chorych korzystnie odpowiadaj¹cych na terapiê. Terapia resynchronizuj¹ca koryguje oba uprzednio opisane czynniki, które stanowi¹ uk³ad si³ dzia³aj¹cych na zastawkê: zarówno zwiêksza kurczliwoœæ miêœnia sercowego i si³y zamykaj¹ce p³atki zastawki, jak i prowadzi do odwrócenia przebudowy lewej komory z na-

stêpczym „powrotem” g³ów miêœni brodawkowatych do po³o¿enia odpowiadaj¹cego wymiarom i elastyczno- œci nici œciêgnistych. Poza twardym punktem koñcowym dotycz¹cym prze¿ywalnoœci i ocen¹ kliniczn¹ (klasa NYHA, VO₂max), najczêœciej u¿ywanym obiektywnym kryterium korzystnej odpowiedzi na CRT, oprócz poprawy frakcji wy- rzutu lewej komory, jest zmniejszenie jej objêtoœci koñco- woskurczowej (o 15%) w ocenie echokardiograficznej.

Jest to jednoczeœnie ogólna, ale bezpoœrednia ocena poprawy geometrii lewej komory, a wiêc i aparatu mitralnego, po zastosowaniu CRT.

Po analizie uwarunkowania funkcjonalnej niedomykal- noœci mitralnej u chorych z niewydolnoœci¹ serca nasuwa siê pytanie, czy sama dyssynchronia skurczu lewej komory stanowi dodatkowy czynnik pogarszaj¹cy funkcjê zastawki mitralnej i czy CRT mo¿e odwracaæ ten mechanizm, niezale¿nie od poprawy kurczliwoœci oraz korzystnej przebudowy.

Wykazano istotn¹ korelacjê miêdzy obecnoœci¹ czyn- noœciowej MR a wyd³u¿eniem zespo³u QRS, zw³aszcza w przypadku bloku lewej odnogi pêczka Hisa [7–9]. Dys- synchronia skurczu œcian lewej komory oraz przylegaj¹- cych miêœni brodawkowatych, które wystêpuj¹ w przebie- gu LBBB w 70–90% przypadków, mo¿e doprowadziæ do jeszcze gorszej koaptacji p³atków zastawki, zarówno poprzez opisane wczeœniej mechanizmy, jak i dlatego, ¿e g³owy miêœni brodawkowatych osi¹gaj¹ pozycjê najbli¿- sz¹ pierœcieniowi w ró¿nych fazach skurczu. Praktycznie podczas trwania skurczu nie ma momentu, w którym prawid³owa koaptacja p³atków by³aby mo¿liwa.

Dyssynchronia skurczu miêœni brodawkowatych i œcian przylegaj¹cych by³a badana w doœæ prosty sposób – za pomoc¹ echokardiograficznej techniki doplera tkankowego oceniano ró¿nicê miêdzy pocz¹tkami lub momentami osi¹gniêcia maksymalnej prêdkoœci w osi d³u- giej lewej komory. O ile dyssynchronia w osi d³ugiej mierzona t¹ metod¹ (kryterium istotnej dyssynchronii 60 m/s) koreluje s³abo z odpowiedzi¹ na CRT w porówna- niu z dyssynchroni¹ w osi krótkiej ocenian¹ tzw. metod¹ œledzenia plam (ang. speckle tracking), o tyle w celu oce- ny dyssynchronii miêœni brodawkowatych wykonanie tego pomiaru jest najbardziej logiczne [10].

Dyssynchronia skurczu lewej komory prowadzi równie¿

do ca³kowitego wyd³u¿ania siê fazy skurczu, w tym jego

„martwych podokresów”, przed otwarciem i po zamkniê- ciu zastawki aortalnej, gdy zwiêkszaj¹ce siê ciœnienie w lewej komorze przemieszcza krew przez niewydoln¹ zastaw- kê mitraln¹ jedynie do lewego przedsionka. Powolny wzrost ciœnienia w komorze (tj. niski dp/dt) spowodowany zarów- no sam¹ skurczow¹ niewydolnoœci¹ serca, jak i asynchro- ni¹ segmentów œcian komory w pocz¹tkowej fazie skurczu, powoduje istotne wyd³u¿enie czasu trwania fali zwrotnej mitralnej na niekorzyœæ nape³niania lewej komory w rozkurczu. W tym wczesnym „przed³u¿onym” podokresie skurczu geometria aparatu mitralnego jest wyraŸnie nieprawid³o- wa (komora jest w swoim najwiêkszym rozmiarze koñco- worozkurczowym, si³y restrykcyjne przenoszone przez nici

(3)

œciêgniste s¹ najwiêksze), jednoczeœnie ciœnienie w lewej komorze powoduj¹ce koaptacjê p³atków narasta bardzo wolno, a zastawka aortalna jest zamkniêta. Ustalenie znaczenia klinicznego tego wczesnego podokresu skurczowej fali zwrotnej mitralnej u chorych z dyssynchroni¹ serca wy- maga obserwacji.

Pewne znaczenie ma równie¿ rozkurczowa fala zwrotna mitralna u chorych z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego (d³ugi odstêp PQ), nie ma ona jednak istotnego znaczenia hemodynamicznego z powodu bardzo niskiego gradientu ciœnieñ miêdzy komor¹ a przedsionkiem w czasie rozkurczu, a wiêc niewielkiej iloœci cofaj¹cej siê krwi.

Badania oceniaj¹ce zastawkê mitraln¹ po stosowaniu CRT koncentruj¹ siê na efekcie natychmiastowym w³¹czenia lub wy³¹czenia CRT [1], co podkreœla efekt „samej resynchronizacji” skurczu, poniewa¿ pozosta³e warunki ana- tomiczne i hemodynamiczne s¹ bez zmian, lub na efekcie odleg³ego wp³ywu CRT na MR, który ma o wiele wiêksze znaczenie kliniczne. Nie zosta³o rozstrzygniête, czy stopnio- we zmniejszenie fali zwrotnej mitralnej zwi¹zane jest jeszcze z innymi czynnikami poza ogóln¹ popraw¹ kurczliwo- œci oraz korzystn¹ przebudow¹ lewej komory.

Kanzaki i wsp. jako pierwsi wykazali istotn¹ redukcjê zarówno objêtoœci, jak i frakcji fali zwrotnej mitralnej u chorych z niewydolnoœci¹ serca i LBBB zaraz po w³¹czeniu funkcji resynchronizuj¹cej. Co wiêcej, zmniejszenie niedomy- kalnoœci mitralnej korelowa³o istotnie z redukcj¹ dyssynchronii skurczu tych fragmentów œcian lewej komory, które stanowi¹ podstawê dla miêœni brodawkowatych, co zosta³o ocenione metod¹ doplera tkankowego (odkszta³- cenie regionalne – ang. strain) [11]. U osób zdrowych z gru- py kontrolnej opóŸnienie miêdzy momentami maksymalnego odkszta³cenia regionalnego wynosi³o œrednio jedynie 12 ms, natomiast u chorych z grupy badanej œred- nio 106 ms. Po w³¹czeniu CRT uzyskiwano redukcjê tego opóŸnienia do 39 ms, co korelowa³o z redukcj¹ objêtoœci fali zwrotnej. Nie stwierdzono zmiany w wymiarze pierœcie- nia mitralnego po w³¹czeniu CRT; zreszt¹ wiadomo, ¿e samo poszerzenie pierœcienia nie jest wy³¹cznym powodem istotnej MR [12]. Przedstawiono interesuj¹cy wzór aktywacji fragmentów, do których przyczepione s¹ miêœnie brodawkowate. Warto zwróciæ uwagê na to, ¿e oba miêœnie brodawkowate (nawet ten zwany „przedniobocznym”) znajduj¹ siê w dolnobocznej (tylnej) czêœci lewej komory, to jest w obszarze póŸniej aktywowanym w przypadku LBBB, gdzie docelowo powinna byæ wszczepiana elektroda lewokomo- rowa. Chorzy z LBBB badani przez Kanzaki i wsp. mieli przed w³¹czeniem CRT opóŸnienie skurczu fragmentu pod- trzymuj¹cego miêsieñ przednioboczny w stosunku do tyl- noprzyœrodkowego. Badanie to wykaza³o równie¿ bardzo istotne skrócenie czasu trwania fali zwrotnej mitralnej, a¿

o 41% (œrednio z 288 do 188 ms, z uwzglêdnieniem zmien- noœci rytmu zatokowego), jak i natychmiastowe zmniejszenie objêtoœci koñcowoskurczowej lewej komory. Niestety,

nie ma informacji, czy istotne zmniejszenie objêtoœci fali zwrotnej (œrednio z 40 do 24 ml) by³o zwi¹zane bardziej z redukcj¹ czasu trwania fali zwrotnej czy z resynchronizacj¹ skurczu podstawy miêœni brodawkowatych.

Kolejne prace potwierdzi³y, przynajmniej czêœciowo, ro- lê resynchronizacji skurczu miêœni brodawkowatych w re- dukcji fali zwrotnej mitralnej. Dotyczy to przede wszystkim ruchu podstawy miêœni brodawkowatych w osi d³ugiej, oce- nianego doplerowsk¹ metod¹ echokardiograficzn¹, u chorych z kardiomiopati¹ rozstrzeniow¹ i niedokrwienn¹, bez blizn obejmuj¹cych miêœnie brodawkowate [13]. Interesu- j¹ca jest praca Ypenburga i wsp., w której badano grupê chorych, u których stwierdzano istotn¹ redukcjê fali zwrotnej mitralnej zaraz po w³¹czeniu CRT (25 z 63 chorych).

W tej grupie stwierdzono równie¿ bardzo istotn¹ redukcjê dyssynchronii skurczu miêœni brodawkowatych (œrednio ze 169 do 25 ms). Korzystny efekt dotycz¹cy funkcji zastawki mitralnej utrzymywa³ siê przez 6 miesiêcy, zaœ stopieñ nie- domykalnoœci wzrasta³ ponownie zaraz po wy³¹czeniu CRT [14]. Dla opisywanych efektów koncepcja „niedomykalno- œci zastawki mitralnej z powodu dysfunkcji miêœni brodawkowatych”, któr¹ mo¿na spotkaæ w klasycznych opracowa- niach, jest nie do koñca prawid³owa [3]. Zbliznowacony, skrócony miêsieñ brodawkowaty przyczynia siê do zwiêksze- nia fali zwrotnej mitralnej poprzez œci¹gniêcie obu p³atków dokoniuszkowo i odœrodkowo. Natomiast miêsieñ brodawkowaty prawid³owej d³ugoœci, ale niekurcz¹cy siê (lub kur- cz¹cy siê s³abiej) podczas skurczu rozstrzeniowej komory, wrêcz przeciwnie, przyczynia siê do zmniejszenia fali zwrotnej mitralnej, poniewa¿ zmniejsza restrykcjê p³atków. To kom- plikuje bardzo koncepcjê resynchronizacji miêœni brodawkowatych – idealnie by³oby uzyskaæ jak najbardziej synchroniczny skurcz œcian podstawnych miêœni brodawkowatych, ale bez jednoczesnego skurczu samych miêœni.

Breithardt i wsp. wykazali równie¿ istotne zmniejszenie fali zwrotnej mitralnej po w³¹czeniu CRT, ale w badanej grupie chorych by³o to zwi¹zane bardziej ze wzrostem skurczowego gradientu transmitralnego (miêdzy lew¹ komor¹ a lewym przedsionkiem) i tempem jego narastania (dp/dt) ni¿ ze zmianami w geometrii i synchronii skurczu lewej komory. Autorzy t³umacz¹ swój wynik dzia³aniem si³ przymykaj¹cych p³atków zastawki (gradientu transmitralnego) na zmniejszenie ERO [15].

Vinereanu i wsp. ocenili bardziej kompleksowo czynniki wp³ywaj¹ce na funkcjê zastawki mitralnej po krótko- trwa³ym w³¹czeniu stymulacji dwukomorowej (BiV) lub jedynie lewokomorowej (LV). Podjêli próbê po³¹czenia obserwacji poprzednich badaczy w jedn¹ ca³oœæ. Stwier- dzili, ¿e zmniejszenie fali zwrotnej mitralnej podczas obu trybów stymulacji resynchronizuj¹cej (BiV lub LV) korelowa³o zarówno ze wzrostem tempa narastania ciœnienia w lewej komorze (dp/dt), jak równie¿ ze zmniejszeniem dyssynchronii skurczu w osi d³ugiej (czyli przede wszystkim skurczu w³ókien podwsierdziowych) oraz zmniejszeniem sferycznoœci lewej komory. Autorzy udowodnili, ¿e

(4)

RRyycc.. 11.. Badanie echokradiograficzne 2D wykonane u 80-letniego mê¿czyzny z kardiomopati¹ rozstrzeniow¹, zakwalifikowanego do terapii resynchronizuj¹cej (CRT) AA – fala zwrotna mitralna siêgaj¹ca do sklepienia lewego przedsionka; BB – 2 dni po wszczepieniu uk³adu do CRT, wyraŸne zmniejszenie fali zwrotnej mitralnej FFiigg.. 11.. Male, 80 years old. Dilated cardiomyopathy, qualified for cardiac resynchronization therapy (CRT). 2D echocardiogram

AA – severe mitral valve regurgitation (MR); BB – two days after CRT introduction, significant MR reduction

AA BB

w³¹czenie CRT poprawia geometriê aparatu mitralnego i daje pe³niejsze zejœcie siê p³atków zastawki [16].

Podsumowuj¹c badania o ostrym wp³ywie CRT na MR, mo¿na stwierdziæ, ¿e optymalna stymulacja poprawia geo- metriê aparatu mitralnego, przyczyniaj¹c siê do lepszej koaptacji p³atków oraz zmniejszenia fali zwrotnej poprzez:

resynchronizacjê skurczu podstaw miêœni brodawkowatych, poprawê globalnej skurczowej geometrii lewej komory oraz zwiêkszenie ciœnienia domykaj¹cego zastawkê w wyniku wzrostu kurczliwoœci. Prawdopodobnie te¿ przyczynia siê do zmniejszenia objêtoœci fali zwrotnej poprzez skracanie czasu jej trwania (przyk³ad ostrego efektu CRT zmniejszaj¹cego MR – ryc. 1. A i B). Brakuje jednak ana- lizy wieloczynnikowej, która wyjaœni³aby wk³ad ka¿dego z tych mechanizmów w poprawê funkcji zastawki mitralnej. Uwagê zwraca te¿ trudnoœæ oceny echokardiograficznej wszystkich aspektów problemu. W badaniach, któ- re uwzglêdniaj¹ wiêcej parametrów, wybierano zazwyczaj mniej precyzyjne metody pomiaru stopnia niedomykal- noœci i odwrotnie – co przypomina fundamentaln¹ dla fi- zyki kwantowej zasadê nieoznaczonoœci Heisenberga.

Nie ma tak¿e badañ porównuj¹cych ró¿ne parame- try stymulacji, które by odpowiada³y na pytanie, czy „opty- malne” odstêpy AV i VV, wybrane jako te, które zapew- niaj¹ najwiêkszy wyrzut serca, s¹ równie¿ tymi, które powoduj¹ maksymaln¹ poprawê funkcji zastawki mitralnej. Trzeba pamiêtaæ, ¿e podstawy miêœni brodawkowatych nie znajduj¹ siê na przeciwleg³ych œcianach lewej komory – przegrodowej i bocznej, które to lokalizacje s¹ wa¿ne dla elektrofizjologa wszczepiaj¹cego CRT – ale oba po³o¿one s¹ w tylnej czêœci komory. O ile dla uzy- skania maksymalnego rzutu serca prawdopodobnie wa¿- niejsza jest rzeczywiœcie resynchronizacja przeciwstawnych œcian, np. przegrody miêdzykomorowej i œciany bocznej, o tyle mechanizm ten mo¿e nie byæ optymalny dla popra-

wy funkcji miêœni brodawkowatych i zastawki mitralnej.

Stosowana od niedawna trójpunktowa stymulacja resynchronizuj¹ca, z dwiema elektrodami na wolnej œcianie lewej komory oraz jedn¹ elektrod¹ w prawej komorze, mo-

¿e zawieraæ dobre przes³anki teoretyczne w kierunku resynchronizacji skurczu zarówno œcian lewej komory, jak i miêœni brodawkowatych [17, 18].

Kanzaki i wsp. stwierdzili istotn¹ korelacjê miêdzy zwiêkszeniem rzutu serca a zmniejszeniem fali zwrotnej mitralnej, ale nie porównywali ró¿nych parametrów stymulacji u tego samego chorego [11]. Teoretycznie jest bowiem mo¿liwe, ¿e poprawa kurczliwoœci bez poprawy geometrii aparatu mitralnego powoduje rzeczywisty wzrost objêtoœci fali zwrotnej, który nie jest skompensowany przez skrócenie czasu trwania fali zwrotnej.

Interesuj¹ce jest zachowanie aparatu mitralnego podczas wysi³ku fizycznego. W grupie 21 chorych z wy³¹czonym CRT Ennezat i wsp. wykazali wzrost ERO oraz objêtoœci fali zwrotnej podczas wysi³ku. W tych samych warunkach he- modynamicznych po w³¹czeniu CRT zanotowano niewiel- kie zmniejszenie ERO i objêtoœci fali zwrotnej w spoczynku oraz o wiele mniejszy wzrost tych parametrów podczas wysi³ku w porównaniu z wysi³kiem wykonanym bez CRT [19].

D³ugoterminowa obserwacja funkcji zastawki mitralnej u chorych z niewydolnoœci¹ serca po stosowaniu CRT daje mniej informacji dotycz¹cych mechanizmów zmniejszenia fali zwrotnej z powodu nieporównywalnych wyj- œciowych warunków badania (czynnoœæ serca, obci¹¿e- nie wstêpne itd.), natomiast ma o wiele wiêksze znaczenie kliniczne, poniewa¿ sama obecnoœæ i stopieñ niedomy- kalnoœci zastawki mitralnej pogarszaj¹ rokowanie u tych chorych. Etienne i wsp. wykazali po 6 miesi¹cach stosowania CRT zarówno poprawê ogólnej geometrii lewej komory, jak i zmniejszenie fali zwrotnej mitralnej [20]. Por- ciani i wsp. stwierdzili, ¿e redukcja fali zwrotnej mitralnej

(5)

po 6 miesi¹cach stosowania CRT korelowa³a najbardziej z popraw¹ synchronii skurczu w segmentach œrodkowych lewej komory, a mniej ze wzrostem frakcji wyrzutowej i z tempem wzrostu ciœnienia w komorze (dp/dt) [21].

Kolejna praca Ypenburga i wsp. otwiera drogê do g³êb- szego zrozumienia mechanizmów ostrego i d³ugotermino- wego wp³ywu CRT na czynnoœæ zastawki mitralnej. W grupie 68 chorych z wszczepionym CRT, u 43% stwierdzono zmniejszenie MR zaraz po wszczepieniu, natomiast u 20%

dopiero po 6 miesi¹cach. Stopieñ dyssynchronii (ocenionej metod¹ speckle tracking) by³ podobny w obu podgrupach (209 vs 190 ms), ró¿ni³y siê one jednak miejscem najpóŸ- niejszej aktywacji. Chorzy z najwiêkszym opóŸnieniem skurczu w obrêbie œciany dolno-tylnej (to jest w okolicy miêœnia brodawkowatego tylnoprzyœrodkowego) demonstrowali na- tychmiastow¹ poprawê funkcji zastawki mitralnej po w³¹- czeniu CRT. Natomiast chorzy z najwiêkszym opóŸnieniem skurczu w obrêbie œciany bocznej (to jest w okolicy miêœnia brodawkowatego przedniobocznego) uzyskali zmniejszenie fali zwrotnej mitralnej dopiero po 6 miesi¹cach [22].

Interesuj¹ce jest to, ¿e niektóre badania wykazuj¹ce korzystny wp³yw CRT na funkcjê zastawki mitralnej, za- równo jako efekt krótko-, jak i d³ugotrwa³y, pokazuj¹ po- dobne konsekwencje stymulacji BiV i wy³¹cznie LV. Suge- ruj¹ one, ¿e sama stymulacja lewej komory za pomoc¹ elektrody usytuowanej w ¿yle bocznej, czyli w pobli¿u przy- czepu obu miêœni brodawkowatych, mo¿e przyczyniæ siê do zmniejszenia fali zwrotnej mitralnej [16, 20]. Nato- miast stymulacja prawej komory nie przynios³a istotnej poprawy funkcji zastawki mitralnej w porównaniu z ryt- mem kardiotopowym [23].

Poniewa¿ u czêœci chorych po wszczepieniu uk³adu resynchronizuj¹cego stwierdzano istotn¹ redukcjê fali zwrotnej mitralnej, powsta³o pytanie, czy chory z niewydolnoœci¹ serca i szerokim zespo³em QRS, kwalifikuj¹cy siê do CRT zgodnie z kryteriami Europejskiego Towarzystwa Kardiolo- gicznego (ESC), u którego stwierdza siê dodatkowo istotn¹ falê zwrotn¹ mitraln¹, jest lepszym czy gorszym kandyda- tem do stosowania tego typu terapii. W badaniu Cabrera- -Bueno i wsp. potwierdzono fakt, ¿e CRT zmniejsza stopieñ niedomykalnoœci mitralnej, natomiast znaczna niedomykal- noœæ zastawki z ERO powy¿ej 20 mm²przed wszczepieniem stanowi³a czynnik gorszego rokowania i wi¹za³a siê z bra- kiem korzystnej przebudowy lewej komory po zastosowaniu CRT [24]. Powstaje pytanie, czy sama MR przyczynia siê do braku odpowiedzi na leczenie, czy jest ona jedynie mar- kerem zbyt du¿ego uszkodzenia miêœnia sercowego, poza mo¿liwoœciami terapeutycznymi CRT. Oczywiste jest te¿ pytanie, czy niedomykalnoœæ mitralna z ERO powy¿ej 20 mm² powinna byæ kryterium wykluczj¹cym CRT. Wprowadzona niedawno do praktyki klinicznej przezskórna korekcja pier- œcienia mitralnego z dostêpu od zatoki wieñcowej [25, 26], mimo i¿ jest zabiegiem o nieustalonych jeszcze skuteczno- œci odleg³ej i wskazaniach, mo¿e budziæ zainteresowanie jako uzupe³nienie CRT u wybranych chorych z du¿¹ MR. Jest

to koncepcja eksperymentalna, a techniczne aspekty takie- go zabiegu s¹ bez w¹tpienia wyzwaniem i mog¹ wi¹zaæ siê z powik³aniami.

Grupa chorych z dyssynchroni¹ skurczu i niedomykal- noœci¹ zastawki mitralnej jest bardzo niejednorodna, a spre- cyzowanie znaczenia i korekty poszczególnych patomecha- nizmów jej powstawania wymagaj¹ dalszych badañ. U czêœci chorych wp³yw CRT na MR przynosi bardzo korzystne efekty, ale trzeba zdawaæ sobie sprawê, ¿e dotychczasowe da- ne nie uzasadniaj¹ stosowania CRT w czynnoœciowej i mo- g¹cej mieæ zwi¹zek z dyssynchroni¹ MR ani stosowania CRT jako metody pomocniczej przy chirurgicznej korekcji MR, je¿eli chorzy nie spe³niaj¹ wszystkich kryteriów ESC do stosowania tej terapii [6]. Z drugiej strony, nie ma równie¿ wy- starczaj¹cych dowodów, aby zdecydowanie wykluczaæ CRT u chorych z du¿¹ MR, która nie mo¿e byæ skorygowana w in- ny sposób, choæ kwalifikacja takich chorych powinna byæ przeprowadzona szczególnie starannie.

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Yu CM, Chau E, Sanderson JE i wsp. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002; 105: 438-445.

2. Trichon BH, Felker GM, Shaw LK i wsp. Relation of frequency and severity of mitral regurgitation to survival among patietnts with left ventricular systolic dysfunction and heart failure.

Am J Cardiol 2003; 91: 538-543.

3. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic mitral regurgitation on the threshold of a solution: from paradoxes to unifying concepts. Circulation 2005; 112: 745-758.

4. Yiu SF, Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C i wsp. Determinants of the degree of functional mitral regurgitation i partients with systolic left ventricular dysfunction. A quantitative study.

Circulation 2000; 102: 1400-1406.

5. Rosario LB, Stevenson LW, Solomon SD i wsp. The mechanism of decrease in dynamic mitral regurgitation during heart failure treatment: importance of reduction in the regurgitant oriffice size. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1819-1824.

6. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ i wsp. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association.

Eur Heart J 2007; 28: 2256-2295.

7. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H i wsp. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989; 79: 845-853.

8. Erlebacher JA, Barbarash S. Intraventricular conduction delay and functional mitral regurgitation.

Am J Cardiol 2001; 88: 83-86.

9. Brandt R, Sperzel J, Pitschner HF, Hamm CW. Echocardiographic assessment of mitral regurgitation in patients with heart failure. Eur Heart J Supplements 2004; 6 Suppl D: D25-D28.

10. Soliman OI, Theuns DA Geleljnse ML i wsp. Spectral pulsed-wave tissue Doppler imaging lateral-to-septal delay fails to predict clinical or echocardiographic after cardiac resynchronization therapy. Europace 2007; 9: 113-118.

11. Kanzaki H, Bazaz R, Schwartzman D i wsp. A mechanism for immediate reduction in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy: insights from mechanical activation strain mapping. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1619-1625.

12. Otsuji Y, Kumanohoso T, Yoshifuku S i wsp. Isolated annular dilation does not usually cause important functional mitral regurgitation: comparison between patients with lone atrial fibrillation and those with idiopathic or ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1651-1656.

13. Karvounis HI, Dalamaga EG, Papadopoulos CE i wsp. Improved papillary muscle function attenuates functional mitral regurgitation in patients with dilated cardiomyopathy after cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr 2006: 19: 1150-1157.

(6)

14. Ypenburg C, Lancellotti P, Tops LF i wsp. Acute effects of initiation and withdrawal of cardiac resynchronization therapy on papillary muscle dyssynchrony and mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2071-2077.

15. Breithardt OA, Sinha AM, Schwammenthal E i wsp. Acute effect of cardiac resynchronization therapy on functional mitral regurgitation in advanced systolic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 765-770.

16. Vinereanu D, Turner MS, Bleasdale RA i wsp. Mechanisms of reduction of mitral regurgitation by cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 54-62.

17. Lenarczyk R, Kowalski O, Kukulski T i wsp. Triple-site biventricular pacing in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: a feasibility study. Europace 2007; 9: 762-767.

18. Lenarczyk R, Kowalski O, Kukulski T i wsp. Mid-term outcomes of triple-site vs. conventional cardiac resynchronization therapy: A preliminary study. Int J Cardiol 2008; [Epub ahead of print].

19. Ennezat PV, Gal B, Kouakam C i wsp. Cardiac resynchronisation therapy reduces functional mitral regurgitation during dynamic exercise in patients with chronic heart failure: an acute echocardiographic study. Heart 2006; 92: 1091-1095.

20. Etienne Y, Mansourati J, Touiza A i wsp. Evaluation of left ventricular function and mitral regurgitation during left ventricular-based pacing in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3: 441-447.

21. Porciani MC, Macioce R, Demarchi G i wsp. Effects of cardiac resynchronization therapy on the mechanisms underlying functional mitral regurgitation in congestive heart failure.

Eur J Echocardiogr 2006; 7: 31-39.

22. Ypenburg C, Lancellotti P, Tops LF i wsp. Mechanism of improvement in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2008; 29: 757-765.

23. Yu CM, Lin H, Fung WH i wsp. Comparison of acute changes in left ventricular volume, systolic and diastolic functions, and interventricular synchronicity after biventricular and right ventricular pacing for heart failure. Am Heart J 2003; 145: E18.

24. Cabrera-Bueno F, Garcia-Pinilla JM, Peña-Hernández J i wsp. Repercussion of functional mitral regurgitation on reverse remodelling in cardiac resynchronization therapy. Europace 2007;

9: 757-761.

25. Webb JG, Harnek J, Munt BI i wsp. Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: initial human experience with device implantation in the coronary sinus. Circulation 2006; 113: 851-855.

26. Siminiak T, Firek L, Jerzykowska O i wsp. Percutaneous valve repair for mitral regurgitation using the Carillon Mitral Contour System. Description of the method and case report. Kardiol Pol 2007; 65: 272-278.