Przezskórna naprawa niedomykalnoœci zastawki dwudzielnej
Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation
Zbigniew Chmielak
Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii, Warszawa
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8): 91-96
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: doc. dr hab. n. med. Zbigniew Chmielak, Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. +48 22 343 41 47, faks +48 22 613 38 19, e-mail: zchmielak@ikard.pl
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: niedomykalnoœæ zastawki dwudzielnej, przezskórna naprawa zastawki dwudzielnej K
Keeyy wwoorrddss:: mitral regurgitation, percutaneous mitral valve repair
Zastawka dwudzielna (mitralna) jest z³o¿on¹ struktu- r¹, która sk³ada siê p³atków, pierœcienia, nici œciêgni- stych oraz miêœni brodawkowatych. Pojêcie aparatu lub kompleksu mitralnego obejmuje dodatkowo lewy przed- sionek (LA) oraz woln¹ œcianê lewej komory (LV) [1].
Niedomykalnoœæ zastawki mitralnej, która jest jedn¹ z czêstszych wad nabytych serca, mo¿e powstaæ na sku- tek zaburzonej czynnoœci ka¿dego z elementów kom- pleksu mitralnego.
Stosowana obecnie powszechnie klasyfikacja niedo- mykalnoœci zastawki dwudzielnej zosta³a opracowana w roku 1983 przez Carpentiera, który, opieraj¹c siê na ru- chu p³atków, wyodrêbni³ trzy typy niedomykalnoœci [2].
W typie I ruchomoœæ obu p³atków jest prawid³owa, a przy- czyn¹ niedomykalnoœci jest rozci¹gniêcie pierœcienia za- stawki lub perforacja p³atka. Typ II cechuje siê nadmiern¹ ruchomoœci¹ p³atków. Taki obraz widzimy u chorych ze zwyrodnieniem œluzowatym zastawki (ang. myxomatosus valve degeneration), u których niedomykalnoœæ jest spo- wodowana brakiem koaptacji p³atków w okresie skurczu.
Ograniczona ruchomoœæ p³atków jest charakterystyczna dla typu III. Wyró¿nia siê typ IIIa, w którym wystêpuj¹ zabu- rzenia ruchomoœci p³atków zarówno w skurczu, jak i w roz- kurczu, oraz IIIb, w którym ograniczenie ruchomoœci obej- muje tylko okres skurczu. Przyczyn¹ niedomykalnoœci w ty- pie IIIa jest pogrubienie p³atków i zmiany aparatu podza- stawkowgo zwi¹zane najczêœciej z przebyt¹ gor¹czk¹ reu- matyczn¹. Natomiast w typie IIIb niedomykalnoœæ powsta- je w wyniku powiêkszenia wymiarów LV i przesuniêcia miê- œni brodawkowatych w kierunku koniuszka (kardiomiopa- tia rozstrzeniowa) lub z powodu przemieszczenia tylnego miêœnia brodawkowatego w bok (niedokrwienie miêœnia
sercowego). Zdarza siê, zw³aszcza w stadium zaawanso- wanym choroby, ¿e przyczyn niedomykalnoœci jest kilka, na przyk³ad przemieszczenie miêœnia brodawkowatego i rozci¹gniêcie pierœcienia zastawki. Klasyfikacja Carpen- tiera ma istotne znaczenie kliniczne, poniewa¿ postêpowa- nie chirurgiczne zale¿y od typu niedomykalnoœci.
Wspó³czesne leczenie chirurgiczne niedomykalnoœci zastawki mitralnej polega albo na wymianie na zastaw- kê sztuczn¹, albo na wykonaniu operacji naprawczej.
Ryzyko zwi¹zane z wszczepieniem zastawki jest wy¿sze ni¿ ryzyko operacji naprawczej. U czêœci chorych po kil- ku latach mog¹ wyst¹piæ objawy dysfunkcji zastawki. Po- nadto po wszczepieniu zastawki mechanicznej pacjenci wymagaj¹ przewlek³ego leczenia przeciwkrzepliwego [3]. Wyniki opracowañ statystycznych pokazuj¹ jednak,
¿e wymiana zastawki wykonywana jest czêœciej ni¿ ope- racja naprawcza [4].
Chirurgiczne techniki naprawy zastawki dwudzielnej obejmuj¹ plastykê pierœcienia oraz rekonstrukcjê p³atków i aparatu podzastawkowego. Wyniki bezpoœrednie opera- cji naprawczych s¹ bardzo dobre, natomiast rokowanie odleg³e zale¿y w du¿ym stopniu od etiologii niedomykal- noœci. Znacznie lepsze wyniki odleg³e uzyskuje siê u cho- rych operowanych z powodu niedomykalnoœci, której przyczyn¹ jest zwyrodnienie zastawki, ni¿ w wypadku nie- domykalnoœci powsta³ej na tle niedokrwiennym [5, 6].
Od kilku lat prowadzone s¹ intensywne badania nad wykonywaniem zabiegów naprawczych zastawki dwu- dzielnej drog¹ przezskórn¹. Idea leczenia chorych z niedo- mykalnoœci¹ mitraln¹ za pomoc¹ technik nieoperacyjnych jest zwi¹zana z ogólnoœwiatow¹ tendencj¹ do jak najszer- szego stosowania metod ma³o inwazyjnych. Zabiegi prze-
prowadzane drog¹ przeznaczyniow¹ nie wymagaj¹ rozci- nania klatki piersiowej oraz u¿ywania kr¹¿enia pozaustro- jowego. Mniejsze jest ryzyko wyst¹pienia powik³añ oko³o- zabiegowych, a ponadto skraca siê czas hospitalizacji.
Dodatkowo, przezskórn¹ naprawê zastawki mitralnej mo¿- na wykonywaæ u chorych, których nie kwalifikuje siê do le- czenia chirurgicznego z uwagi na podwy¿szone ryzyko oko³ooperacyjne. S¹ to zwykle pacjenci starsi, czêsto cier- pi¹cy na choroby innych narz¹dów, w tym równie¿ pacjen- ci z zaawansowan¹ niewydolnoœci¹ serca.
Prace nad przeznaczyniow¹ napraw¹ niedomykalnoœci zastawki dwudzielnej prowadzone s¹ w kilku kierunkach.
Najbardziej zaawansowane s¹ badania nad technik¹ zwa- n¹ „brzeg do brzegu” (ang. edge to edge), polegaj¹c¹ na zeszyciu obu p³atków zastawki dwudzielnej. Drugi kie- runek poszukiwañ to bezpoœrednia plastyka pierœcienia za- stawki mitralnej (annuloplastyka), wykonywana poprzez za³o¿enie drog¹ przezskórn¹ specjalnego pierœcienia do zatoki wieñcowej. Najmniej opracowana jest metoda przezskórnej korekcji niedomykalnoœci polegaj¹ca na zmianie geometrii jam serca: LV lub LA, dziêki czemu uzyskuje siê zmianê kszta³tu pierœcienia mitralnego.
Idea przeznaczyniowej korekcji niedomykalnoœci za- stawki dwudzielnej technik¹ „brzeg do brzegu” opiera siê na pomyœle w³oskiego kardiochirurga Alfieriego, któ- ry jako pierwszy w 1991 roku wykona³ operacjê polega- j¹c¹ na zeszyciu w jednym miejscu brzegu p³atka tylne- go z brzegiem p³atka przedniego [7]. W wyniku opera- cji powstaje zastawka o dwóch ujœciach, która staje siê szczelniejsza dziêki lepszej kooptacji p³atków. W prakty- ce metoda Alfieriego jest najczêœciej stosowana u cho- rych z niedomykalnoœci¹ spowodowan¹ wypadaniem p³atka zastawki. Wykazano, ¿e bardzo dobre wyniki da- je po³¹czenie zeszycia p³atków z plastyk¹ pierœcienia za- stawki [7–9]. Czteroletnia obserwacja pacjentów opero- wanych metod¹ Alfieriego bez plastyki pierœcienia mi- tralnego pokaza³a, ¿e prawdopodobieñstwo prze¿ycia bez koniecznoœci reoperacji wynosi 89% [9]. Przy opera- cji t¹ metod¹ istnieje pewne niebezpieczeñstwo spowo- dowania jatrogennego zwê¿enia zastawki dwudzielnej [10, 11]. Znacznie gorsze wyniki uzyskuje siê, operuj¹c metod¹ „brzeg do brzegu” chorych z ograniczon¹ ru- chomoœci¹ p³atków (typ III niedomykalnoœci). U pacjen- tów z niedomykalnoœci¹ niedokrwienn¹ czêsto nawet po³¹czenie metody Alfieriego i plastyki pierœcienia nie przynosi korzystnych efektów [12].
W badaniach oceniaj¹cych bezpieczeñstwo i skutecz- noœæ korekcji niedomykalnoœci mitralnej technik¹ „brzeg do brzegu” wykonywanej drog¹ przezskórn¹ sprawdzane s¹ urz¹dzenia MitraClip Percutaneous Valve Repair System firmy Evalve i Edwards Percutaneous Edge-To-Edge Mitral Repair System firmy Edwards Lifesciences. Systemy wpro- wadzane s¹ drog¹ przezskórn¹ przez ¿y³ê g³ówn¹ doln¹ do prawego przedsionka, a nastêpnie przez miejsce nak³u- cia przegrody miêdzyprzedsionkowej do LA i LV. Oba urz¹-
dzenia ró¿ni sposób, w jaki nastêpuje po³¹czenie p³atków zastawki. W systemie firmy Evalve s³u¿y do tego przycze- piony do koñca cewnika wprowadzaj¹cego specjalny dwuramienny spinacz, którego pozycjê mo¿na zmieniaæ dziêki mechanizmowi steruj¹cemu. Pod kontrol¹ echokar- diografii przezprze³ykowej spinacz jest otwierany w œwie- tle LV i ustawiany tak, aby jego ramiona znajdowa³y siê prostopadle do linii koaptacji p³atków. Nastêpnie system jest powoli wycofywany z LV a¿ do momentu uchwycenia wolnych brzegów p³atków zastawki przez ramiona spina- cza. Wtedy operator zamyka ramiona spinacza, nastêpuje po³¹czenie obu p³atków i wytworzenie dwuujœciowej za- stawki dwudzielnej (ryc. 1.). Jeœli kontrola echokardiogra- ficzna wyka¿e, ¿e niedomykalnoœæ uleg³a zmniejszeniu do
≤2+, spinacz zostaje odczepiony od cewnika wprowadza- j¹cego. Jeœli natomiast niedomykalnoœæ siê nie zmieni, spi- nacz jest otwierany i ponownie ³¹czy siê p³atki zastawki w innym miejscu. Po uzyskaniu ust¹pienia lub istotnego zmniejszenia niedomykalnoœci cewnik wprowadzaj¹cy jest usuwany na zewn¹trz, a spinacz pozostaje przyczepiony do p³atków. W badaniach przeprowadzonych na zwierzê- tach wykazano, ¿e po 4 tygodniach nastêpuje pokrycie spinacza œródb³onkiem [13].
Pod koniec 2005 roku przedstawiono wyniki rejestru EVEREST I (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study), w którym po raz pierwszy na œwiecie oceniano bezpieczeñstwo i skutecznoœæ systemu firmy Evalve u lu- dzi [14]. Do badania w³¹czono 27 chorych z istotn¹,
>2+, centraln¹ niedomykalnoœci¹ i prawid³ow¹ œredni- c¹ pierœcienia zastawki mitralnej. Najczêstsz¹ przyczyn¹ niedomykalnoœci by³o wypadanie p³atka/p³atków za- stawki (93%). Wiêkszoœæ pacjentów w³¹czonych do reje- stru stanowili mê¿czyŸni (59%), a œredni wiek ca³ej gru- py wynosi³ 64 lata. Zaawansowan¹ niewydolnoœæ serca (III lub IV klasa wed³ug NYHA) stwierdzono u 41% pa- cjentów. Kryteria wy³¹czenia z badania by³y nastêpuj¹- ce: niedomykalnoœæ poreumatyczna, frakcja wyrzuto- wa LV (LVEF) <30%, wymiar koñcoworozkurczowy LV >55 mm, obecna niewydolnoœæ nerek.
Zabieg zosta³ wykonany skutecznie u 24 z 27 cho- rych – w tym u 20 wystarczy³o za³o¿enie jednego spina- cza, a u 4, aby uzyskaæ istotne zmniejszenie niedomy- kalnoœci (≤2+), konieczne by³o zastosowanie dwóch spinaczy. Trzech pozosta³ych chorych zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego, poniewa¿ implantacja spi- nacza nie spowodowa³a redukcji niedomykalnoœci mi- tralnej. W okresie 30 dni od zabiegu powik³ania wyst¹- pi³y u 4 chorych: u 1 obserwowano udar mózgu spowo- dowany spadkiem ciœnienia têtniczego krwi, a u 3 cho- rych stwierdzono odczepienie spinacza od jednego lub obu p³atków (w tym u 1 pacjenta w ci¹gu 24 godzin).
W trakcie przeprowadzonej operacji spinacze usuniêto na zewn¹trz, nie stwierdzaj¹c na nich skrzepów krwi.
£¹cznie z 27 chorych w³¹czonych do badania po 6 mie-
si¹cach obserwacji niedomykalnoœæ mitraln¹ ≤2+ mia-
³o 14 (52%), natomiast operacji wymaga³o 9 (33%) pa- cjentów. Wszyscy chorzy ¿yj¹ i u ¿adnego za³o¿enie spi- nacza nie spowodowa³o zwê¿enia zastawki [14]. Rejestr EVEREST I jest kontynuowany. Do kwietnia 2006 roku w³¹czono do niego 47 chorych [15]. W celu porówna- nia wyników leczenia niedomykalnoœci zastawki dwu- dzielnej metod¹ przezskórn¹ przy u¿yciu urz¹dzenia fir- my Evalve z chirurgiczn¹ napraw¹ zastawki rozpoczêto badanie z randomizacj¹ EVEREST II.
Na innej zasadzie dzia³a urz¹dzenie skonstruowane przez firmê Edwards Lifesciences, zaopatrzone w system ss¹cy oraz specjaln¹ ig³ê s³u¿¹c¹ do zszycia p³atków.
Po za³o¿eniu urz¹dzenia do LA nastêpuje w³¹czenie ssania, co utrzymuje p³atki w pozycji zamkniêtej i umo¿liwia ich po³¹czenie. Pierwszy zabieg za pomoc¹ tego urz¹dzenia wykonano w 2005 roku u pacjenta przygotowywanego do operacji chirurgicznej. Skutecznoœæ tej metody leczenia potwierdzono w badaniu rezonansem magnetycznym, wy- kazuj¹c zmniejszenie niedomykalnoœci z 4+ do 2+ [16].
Zastosowanie techniki „brzeg do brzegu” jest mo¿liwe tylko u chorych z niedomykalnoœci¹ centraln¹ typu II spo- wodowan¹ wypadaniem przyœrodkowej czêœci p³atka przedniego lub tylnego (A2 lub P2). Natomiast technika ta nie rozwi¹zuje problemu chorych z niedomykalnoœci¹ czynnoœciow¹, powsta³¹ najczêœciej w przebiegu choroby wieñcowej lub kardiomiopatii rozstrzeniowej. Niedomykal- noœæ czynnoœciowa spowodowana poszerzeniem pierœcie- nia zastawki dwudzielnej zale¿y nie tyle od wielkoœci LV, co od poszerzenia pierœcienia w wymiarze przednio-tylnym lub przegrodowo-bocznym. Postêpowanie chirurgiczne w tych przypadkach polega na wszyciu pierœcienia o œred- nicy mniejszej ni¿ œrednica zastawki, dziêki czemu uzyskuje siê poprawê koaptacji p³atków [17, 18].
Prace nad annuloplastyk¹ wykonywan¹ drog¹ przez- skórn¹ s¹ mniej zaawansowane ni¿ nad technik¹ „brzeg do brzegu”. Podstawy teoretyczne przeznaczyniowej annuloplastyki opieraj¹ siê na spostrze¿eniu, ¿e zatoka wieñcowa przebiega równolegle do tylnego odcinka pier- œcienia zastawki dwudzielnej. Wykazano, ¿e przesuniêcie p³atka tylnego w kierunku p³atka przedniego poprawia ko- aptacjê p³atków i zmniejsza niedomykalnoœæ mitraln¹. Ta- k¹ funkcjê ma pe³niæ zak³adany przezskórnie do zatoki wieñcowej sztuczny pierœcieñ, który wywiera nacisk na tyl- ny pierœcieñ, przesuwa tylny p³atek, zmienia geometriê za- stawki, powoduj¹c zmniejszenie niedomykalnoœci.
Istniej¹ pewne ograniczenia w stosowaniu tej metody, zwi¹zane z anatomi¹ zatoki wieñcowej i zastawki mitral- nej. Zatoka wieñcowa znajduje siê za tyln¹ po³ow¹ pier- œcienia zastawki dwudzielnej, dlatego sztuczny pierœcieñ z koniecznoœci jest niepe³ny i w zwi¹zku z tym oddzia³uje tylko na tyln¹ czêœæ pierœcienia, a nie podtrzymuje przed- niej po³owy i spoid³a tylno-przyœrodkowego. U czêœci cho- rych, u których zatoka jest umiejscowiona trochê wy¿ej ni¿
pierœcieñ zastawki, nie mo¿na zastosowaæ tej metody, po-
RRyycc.. 11.. Przezskórne zak³adanie urz¹dzenia firmy Evalve s³u¿¹cego do naprawy zastawki dwudzielnej. AA.. Z³o¿one urz¹dzenie wprowadza siê do jamy lewego przedsionka. BB.. W jamie lewej komory spinacz, znajduj¹cy siê na koñcu cewni- ka, jest otwierany i ustawiany tak, aby jego ramiona znajdowa³y siê prostopa- dle do linii kooptacji p³atków zastawki dwudzielnej. CC.. Zamkniêcie spinacza ³¹- czy oba p³atki zastawki dwudzielnej. Nastêpnie spinacz jest odczepiany od sys- temu wprowadzaj¹cego (rycina opublikowana za zgod¹ Evalve)
FFiigg.. 11.. Percutaneous delivery of the Evalve device for mitral valve repair.
AA.. The closed device is advanced to the left atrium. BB.. In the left ventricle the arms of the opened device are rotated to a position perpendicular to the line of leaflet coaptation. CC.. The leaflet edges are captured within the closed device and the device is released from the delivery system (figure courtesy of Evalve)
A A
B B
C C
niewa¿ sztuczny pierœcieñ mo¿e zmieniæ kszta³t zastawki tylko wtedy, kiedy znajduje siê w tej samej p³aszczyŸnie.
Ponadto pierœcienia nie mo¿na za³o¿yæ w niektórych wa- riantach anatomicznych zatoki wieñcowej. Przeciwwska- zaniem do tej procedury jest równie¿ pierœcieñ zwapnia³y.
U osób starszych œciana zatoki wieñcowej jest cienka i za- k³adaj¹c protezê, mo¿na spowodowaæ jej perforacjê.
Dlatego przed kwalifikacj¹ do przezskórnej annuloplasty- ki zastawki dwudzielnej wykonuje siê tomografiê kompu- terow¹ serca, aby sprawdziæ, czy istniej¹ techniczne mo¿- liwoœci wykonania zabiegu. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e za³o¿e- nie pierœcienia mo¿e ucisn¹æ przebiegaj¹c¹ w pobli¿u ga-
³¹Ÿ okalaj¹c¹ lewej têtnicy wieñcowej.
W chwili obecnej konstrukcj¹ systemów do przezskór- nej annuloplastyki zajmuje siê kilku niezale¿nych producen- tów, jednak zasada dzia³ania tych urz¹dzeñ jest podobna.
W 2005 roku Daimon i wsp. opisali wyniki przezskórnej an- nuloplastyki wykonanej u 6 owiec z pozawa³ow¹ niedomy- kalnoœci¹ mitraln¹. Zabiegi przeprowadzano za pomoc¹ pierœcienia firmy Viacor, który posiada regulowan¹ krzywi- znê umo¿liwiaj¹c¹ zmianê geometrii zastawki dwudzielnej.
Po umieszczeniu w zatoce wieñcowej pierœcienia, pod kon- trol¹ echokardiografii zmieniano jego krzywiznê do mo- mentu ust¹pienia lub najwiêkszego zmniejszenia niedomy- kalnoœci. W wyniku zabiegu uzyskano skrócenie wymiaru przednio-tylnego zastawki z 24,3 do 19,7 mm, co dopro- wadzi³o do zmniejszenia strumienia niedomykalnoœci z 5,4 do 1,3 cm2. Implanty pozostawiano w zatoce wieñcowej przez 50 dni. Przeprowadzone po tym okresie badanie sek- cyjne nie wykaza³o uszkodzenia têtnic wieñcowych ani te¿
zmian w zatoce wieñcowej [19].
Pierwsz¹ annuloplastykê u cz³owieka wykona³ Conda- do. Pierœcieñ do zatoki wieñcowej zosta³ za³o¿ony w trak- cie operacji kardiochirurgicznej [20]. Na pocz¹tku 2006
roku Webb i wsp. przedstawili wyniki annuloplastyki wyko- nanej drog¹ przezskórn¹ z zastosowaniem systemu firmy Edwards Lifesciences [21]. Pierœcieñ sk³ada siê z 3 czêœci – koniec dalszy i bli¿szy stanowi¹ stenty s³u¿¹ce do zako- twiczenia urz¹dzenia, po³¹czone nitinolow¹ sprê¿yn¹ (ryc. 2. i 3.). Z³o¿ony pierœcieñ wprowadza siê po prowad- niku do zatoki wieñcowej. Po ustaleniu odpowiedniej po- zycji nastêpuje roz³o¿enie stentów. Czêœæ œrodkowa (nitino- lowa sprê¿yna), wywieraj¹c nacisk na pierœcieñ zastawki dwudzielnej, powoduje skrócenie jej wymiaru przednio-tyl- nego. Urz¹dzenie implantowano 5 chorym (3 mê¿czy- znom, 2 kobietom, œredni wiek 67 lat) z przewlek³¹ czyn- noœciow¹ niedomykalnoœci¹ mitraln¹. U 4 chorych uzyska- no zmniejszenie niedomykalnoœci œrednio z 3+ do 1,6+.
U 1 chorego przy próbie za³o¿enia pierœcienia dosz³o do perforacji ¿y³y miêdzykomorowej przedniej. W ¿adnym przypadku nie obserwowano uciœniêcia ga³êzi okalaj¹cej.
W trakcie 3-miesiêcznej obserwacji 1 chory zmar³ z powo- du progresji niewydolnoœci serca. Sekcja zw³ok wykaza³a,
¿e pierœcieñ Viking nie by³ uszkodzony, by³ za³o¿ony prawi- d³owo i pokryty neointim¹. U pozosta³ych pacjentów stwierdzono poprawê wydolnoœci fizycznej ocenianej we- d³ug klasyfikacji NYHA (z 2,4±0,5 do 2,0±0,7) oraz wzrost LVEF (z 42,0±11,0% do 50,0±6,0%). Niestety u wszystkich 3 chorych stwierdzono oddzielenie czêœci ³¹- cz¹cej od stentów odpowiednio w dniu 22., 28. i 81.
Do czasu modyfikacji budowy pierœcienia Webb i wsp. za- przestali w³¹czania nowych chorych do badania [21].
W chwili obecnej kilku producentów prowadzi badania nad urz¹dzeniami zak³adanymi do zatoki wieñcowej.
Wykonanie annuloplastyki bez koniecznoœci implan- tacji pierœcienia umo¿liwia system Coapsys firmy Myocor, sk³adaj¹cy siê z dwóch podk³adek po³¹czonych ze sob¹ za pomoc¹ specjalnej struny. Zak³adana opera-
RRyycc.. 22.. System firmy Edwards Lifesciences do przezskórnej annuloplastyki, za- k³adany do zatoki wieñcowej. System sk³ada siê z trzech czêœci: koñcami dal- szym i bli¿szym s¹ stenty (ang. distal anchor, proximal anchor) s³u¿¹ce do usta- bilizowania „zakotwiczenia” urz¹dzenia. £¹cz¹ca czêœæ œrodkowa to nitinolowa sprê¿yna (ang. bridge), która zmniejsza œrednicê pierœcienia zastawki (rycina opublikowana za zgod¹ Edwards Lifesciences)
FFiigg.. 22.. The Edwards Lifesciences Percutaneous Mitral Annuloplasty System for transvenous implantation within the coronary sinus. This system consists of three parts: the proximal and distal anchoring stents are connected by a wire
“bridge” that performs the annuloplasty adjustment (figure courtesy of Edwards LifeSciences)
RRyycc.. 33.. System firmy Edwards Lifesciences za³o¿ony do zatoki wieñcowej. Stent dystalny (ang. distal anchor) rozprê¿ony w ¿yle wielkiej serca, stent proksymal- ny (ang. proximal anchor) w zatoce wieñcowej. £¹cz¹ca czêœæ œrodkowa (ang.
bridge section) powoduje przesuniêcie tylnego pierœcienia do przodu, zmniej- szaj¹c œrednicê pierœcienia zastawki dwudzielnej (rycina opublikowana za zgo- d¹ Edwards Lifesciences)
FFiigg.. 33.. The Edwards Lifesciences Percutaneous Mitral Annuloplasty System placed in the coronary sinus. The distal anchor is deployed in the great cardiac vein; the proximal anchor is deployed in the proximal coronary sinus, the bridge section displacing posterior annulus anteriorly and reducing mitral annulus diameter (figure courtesy of Edwards Lifesciences)
proximal anchor
bridge
bridge distal
anchor
proximal anchor distal
anchor
cyjnie struna przebiega przez œwiat³o LV. Tylna podk³ad- ka zak³adana jest pomiêdzy miêœniami brodawkowaty- mi, przednia w okolicy podstawy drogi odp³ywu prawej komory, oko³o 2 cm od ga³êzi przedniej zstêpuj¹cej [22]. Skrócenie struny powoduje nie tylko zmniejszenie wymiaru przednio-tylnego pierœcienia zastawki, ale rów- nie¿ zmianê po³o¿enia miêœni brodawkowatych [23].
Badania nad zastosowaniem systemu Coapsys u ludzi rozpoczêto w 2002 roku. Obecnie urz¹dzenie jest za- k³adane przez kardiochirurgów w trakcie operacji wszy- wania pomostów aortalno-wieñcowych chorym z niedo- mykalnoœci¹ niedokrwienn¹. Wyniki uzyskane na pod- stawie rocznej obserwacji s¹ zachêcaj¹ce – stwierdzono zmniejszenie niedomykalnoœci i poprawê wydolnoœci fi- zycznej [22]. Rozpoczêto równie¿ pierwsze badania nad systemem o nazwie iCoapsys przeznaczonym do za- k³adania drog¹ przezskórn¹ [24].
Kolejnym urz¹dzeniem zaprojektowanym do wyko- nywania annuloplastyki bez implantacji pierœcienia do zatoki wieñcowej jest PS3 (ang. percutaneous septal sinus shortening). System jest zak³adany drog¹ przez- skórn¹ i sk³ada siê z amplatzera umieszczanego w fora- men ovale i specjalnej kotwicy umieszczonej w zatoce wieñcowej. Pomiêdzy nimi rozpiêta jest struna o regulo- wanej d³ugoœci, przebiegaj¹ca przez œwiat³o LA. Skróce- nie struny zmniejsza œrednicê zastawki dwudzielnej i pro- wadzi do zmniejszenia niedomykalnoœci [25]. W 2006 roku przedstawiono wyniki zastosowania PS3 u owiec z czynnoœciow¹ niedomykalnoœci¹ mitraln¹. Wykazano,
¿e za³o¿enie systemu powoduje zmniejszenie niedomy- kalnoœci mitralnej œrednio z 2,1+ do 0,4+. Korzystny efekt zabiegu utrzymywa³ siê po 30 dniach [25].
Systemy iCoapsys i PS3 s¹ trudniejsze do implanta- cji ni¿ pierœcienie zak³adane bezpoœrednio do zatoki wieñcowej. Maj¹ jednak – przynajmniej teoretycznie – przewagê nad tymi ostatnimi, poniewa¿ mo¿na je sto- sowaæ niezale¿nie od anatomii zatoki wieñcowej.
PPooddssuum moow waanniiee
Badania nad zabiegami naprawczymi niedomykalno- œci zastawki dwudzielnej wykonywanymi metod¹ przez- skórn¹, rozpoczête na pocz¹tku XXI wieku, znajduj¹ siê jeszcze na pocz¹tku drogi. Potrzeba bêdzie wielu lat, aby jednoznacznie okreœliæ ich miejsce w praktyce kli- nicznej. Po pierwsze nale¿y okreœliæ, jakie techniki na- prawcze s¹ najbardziej efektywne, a po drugie – ustaliæ docelow¹ grupê chorych. Je¿eli za punkt odniesienia przyjmiemy szybkoœæ rozwoju technologii urz¹dzeñ sto- sowanych do poszerzania têtnic wieñcowych, to widzi- my, ¿e od wykonania pierwszego zabiegu przez A. Gruentziga do wprowadzenia stentów up³ynê³o po- nad 10 lat. Potrzeba by³o kolejnych 10 lat do rozpoczê- cia stosowania stentów uwalniaj¹cych leki. Na tej pod- stawie mo¿emy przypuszczaæ, ¿e na ostateczne ustalenie miejsca zabiegów koryguj¹cych niedomykalnoœæ mitral-
n¹ wykonywanych drog¹ przeznaczyniow¹ nale¿y jesz- cze poczekaæ.
Obecnie prowadzone s¹ badania nad ró¿nymi ty- pami urz¹dzeñ, które umo¿liwiaj¹ wykonanie korekcji niedomykalnoœci mitralnej technik¹ „brzeg do brzegu”, metod¹ annuloplastyki poprzez za³o¿enie pierœcienia do zatoki wieñcowej lub poprzez zmianê geometrii LV lub LA. Oceniaj¹c stopieñ rozwoju poszczególnych tech- nik, nale¿y stwierdziæ, ¿e najbardziej zaawansowane s¹ prace nad przezskórn¹ napraw¹ niedomykalnoœci tech- nik¹ „brzeg do brzegu” oraz nad przezskórn¹ annulo- plastyk¹. Natomiast badania nad urz¹dzeniami, które, zmieniaj¹c geometriê jam serca, zmniejszaj¹ niedomy- kalnoœæ mitraln¹, zosta³y dopiero rozpoczête. Bardzo obiecuj¹ce wydaje siê po³¹czenie przezskórnej techniki
„brzeg do brzegu” z za³o¿eniem pierœcienia do zatoki wieñcowej. Potwierdzaj¹ to doœwiadczenia chirurgiczne, które pokazuj¹, ¿e u wiêkszoœci chorych, aby uzyskaæ pe³ne ust¹pienie niedomykalnoœci, oprócz plastyki p³at- ków lub aparatu podzastawkowego nale¿y dodatkowo wszyæ odpowiedni pierœcieñ. Dowodem wskazuj¹cym na celowoœæ jednoczesnego wykonywania zabiegu me- tod¹ „brzeg do brzegu” i annuloplastyki s¹ wyniki reje- stru EVEREST I, w którym u ¿adnego z chorych nie uzy- skano pe³nego ust¹pienia niedomykalnoœci [14].
Wszystkie techniki przezskórnej naprawy niedomy- kalnoœci s¹ stosunkowo skomplikowane, ale w niektó- rych przypadkach poziom trudnoœci przy implantacji jest szczególnie wysoki. Nale¿y przypuszczaæ, ¿e jeœli techni- ki najtrudniejsze do zastosowania nie wyka¿¹ swojej wy¿szoœci poprzez ponadprzeciêtne wyniki, zostan¹ wy- cofane i zast¹pione przez systemy prostsze.
W prowadzonych obecnie badaniach zabiegi przez- skórne wykonuje siê u chorych z niedomykalnoœci¹ ty- pu I, II i IIIb wed³ug klasyfikacji Carpentiera. Leczenie cho- rych z niedomykalnoœci¹ typu IIIa (najczêœciej poreumatycz- n¹) jest i prawdopodobnie pozostanie domen¹ chirurgów.
Przysz³oœæ przezskórnych zabiegów naprawczych za- stawki dwudzielnej zale¿y od wykazania, ¿e wyniki bez- poœrednie i odleg³e tych metod leczenia s¹ porównywal- ne z leczeniem chirurgicznym. U chorych z niedomykal- noœci¹ spowodowan¹ wypadaniem p³atka niezwykle trudno bêdzie pokazaæ, ¿e leczenie drog¹ przezskórn¹ daje takie same wyniki jak leczenie chirurgiczne. Ostat- nio przedstawiono wyniki d³ugoletniej obserwacji cho- rych leczonych operacyjnie z powodu wypadania p³atka zastawki dwudzielnej. Na podstawie 12-letniej obserwa- cji 702 chorych stwierdzono, ¿e po tym okresie u znako- mitej wiêkszoœci pacjentów (73,3%) nie dochodzi do po- wstania nawet umiarkowanej niedomykalnoœci [26].
Wydaje siê, ¿e przezskórna naprawa zastawki dwu- dzielnej mog³aby znaleŸæ miejsce w leczeniu chorych z niedomykalnoœci¹ powsta³¹ w wyniku choroby niedo- krwiennej serca. Jak wiadomo, niedomykalnoœæ mitral- na wystêpuje u znacznej czêœci chorych po przebytym
zawale serca i mo¿e prowadziæ do niewydolnoœci serca [27–29]. Wykazano, ¿e niedomykalnoœæ mitralna zwiêk- sza œmiertelnoœæ u pacjentów z chorob¹ wieñcow¹, na- wet bez objawów niewydolnoœci serca [30]. Leczenie chirurgiczne tej grupy pacjentów polega najczêœciej na wykonaniu annuloplastyki, ale wyniki s¹ mniej zado- walaj¹ce ni¿ w wypadku operacji wykonywanych u cho- rych z niedomykalnoœci¹ mitraln¹ o innej etiologii. Byæ mo¿e w takich przypadkach u czêœci chorych nale¿a³oby wykonywaæ zabiegi naprawcze zastawki dwudzielnej drog¹ przezskórn¹.
Do oceny bezpieczeñstwa i skutecznoœci metod przez- skórnej naprawy zastawki dwudzielnej potrzebujemy ba- dañ z randomizacj¹, najlepiej takich, w których nowe metody by³yby porównywane z leczeniem chirurgicznym.
W tym miejscu trzeba odpowiedzieæ na pytanie: co chce- my osi¹gn¹æ, stosuj¹c metody przezskórne? Czy maj¹ dawaæ takie same wyniki jak leczenie chirurgiczne? Czy te¿, bior¹c pod uwagê ich mniejsz¹ inwazyjnoœæ, mo¿e- my zaakceptowaæ nieco gorsze wyniki? Pytanie to nie jest czysto teoretyczne, bowiem jak na razie wyniki leczenia chirurgicznego s¹ lepsze, a ewentualne zastosowanie nowych technik jest obecnie rozpatrywane przede wszyst- kim u chorych z grup wysokiego ryzyka. Trzeba równie¿
zauwa¿yæ, ¿e nowe metody wymagaj¹, jak nigdy dot¹d, œcis³ej wspó³pracy kardiologów interwencyjnych, kardio- chirurgów, echokardiografistów oraz konstruktorów no- wych technologii. Z jednej strony wynika to z bardzo skomplikowanej budowy urz¹dzeñ, a drugiej – s¹ one niezwykle trudne do za³o¿enia. Byæ mo¿e w przysz³oœci zabiegi naprawcze zastawki dwudzielnej bêd¹ wykony- wane po czêœci przez kardiologów interwencyjnych i kar- diochirurgów. Na pewno jednak tylko œcis³a wspó³praca wymienionych specjalnoœci mo¿e przynieœæ sukces.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Hoffman M, Rydlewska-Sadowska W, Ru¿y³³o W. Wady serca. PZWL, Warszawa 1980.
2. Carpentier A. Cardiac valve surgery: the “French connection”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 323-337.
3. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG i wsp. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1152-1158.
4. Savage EB, Ferguson TB Jr, DiSesa VJ. Use of mitral valve repair: analysis of contemporary United States experience reported to the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Ann Thorac Surg 2003; 75: 820-825.
5. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA i wsp. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis. Circulation 1995; 91: 1022-1028.
6. McGee EC, Gillinov AM, Blackstone EH i wsp. Recurrent mitral regurgitation after annuloplasty for functional ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 916-924.
7. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M i wsp. The double-orifice technique in mitral valve repair:
a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 674-681.
8. Maisano F, Schreuder JJ, Oppizzi M i wsp. The double-orifice technique as a standardized approach to treat mitral regurgitation due to severe myxomatous disease: surgical technique.
Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 201-205.
9. Maisano F, Caldarola A, Blasio A i wsp. Midterm results of edge-to-edge mitral valve repair without annuloplasty. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1987-1997.
10. Agricola E, Maisano F, Oppizzi M i wsp. Mitral valve reserve in double-orifice technique: an exercise echocardiographic study. J Heart Valve Dis 2002; 11: 637-643.
11. Timek TA, Nielsen SL, Liang D i wsp. Edge-to-edge mitral repair: gradients and three-dimensional annular dynamics in vivo during inotropic stimulation. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 431-437.
12. Bhudia SK, McCarthy PM, Smedira NG i wsp. Edge-to-edge (Alfieri) mitral repair: results in diverse clinical settings. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1598-1606.
13. Fann JI, St Goar FG, Komtebedde J i wsp. Beating heart catheter-based edge-to-edge mitral valve procedure in a porcine model: efficacy and healing response. Circulation 2004; 110: 1990-1993.
14. Feldman T, Wasserman HS, Herrmann HC i wsp. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2134-2140.
15. Herrmann HC, Feldman T. Percutaneous Mitral Valve Edge-to-Edge Repair With the Evalve MitraClip System: Rationale and Phase 1 Results. EuroIntervention 2006; 1 (suppl A):
A36-A39.
16. Davidson MJ, White JK, Baim DS. Percutaneous therapies for valvular heart disease. Cardiovasc Pathol 2006; 15: 123-129.
17. Tibayan FA, Rodriguez F, Zasio MK i wsp. Geometric distortions of the mitral valvular-ventricular complex in chronic ischemic mitral regurgitation. Circulation 2003; 108 (suppl 1): II116-121.
18. Hueb AC, Jatene FB, Moreira LF i wsp. Ventricular remodeling and mitral valve modifications in dilated cardiomyopathy: new insights from anatomic study. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 1216-1224.
19. Daimon M, Shiota T, Gillinov AM i wsp. Percutaneous mitral valve repair for chronic ischemic mitral regurgitation: a real-time three-dimensional echocardiographic study in an ovine model.
Circulation 2005; 111: 2183-2189.
20. Condado JA, Velez-Gimon M. Catheter based approach to mitral regurgitation. J Interv Cardiol 2003; 16: 523-534.
21. Webb JG, Harnek J, Munt BI. Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: initial human experience with device implantation in the coronary sinus. Circulation 2006; 113: 851-855.
22. Mishra YK, Mittal S, Jaguri P. Coapsys mitral annuloplasty for chronic functional ischemic mitral regurgitation: 1-year results. Ann Thorac Surg 2006; 81: 42-46.
23. Grossi EA, Saunders PC, Woo YJ i wsp. Intraoperative effects of the coapsys annuloplasty system in a randomized evaluation (RESTOR-MV) of functional ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1706-1711.
24. Pedersen WR, Block P, Feldman T. The iCoapsys Repair System for the percutaneous treatment of functional mitral insufficiency. EuroIntervention 2006; 1 (supl A): A44-A48.
25. Rogers JH, Mackoviak JA, Rahdert DA i wsp. Percutaneous septal sinus shortening: a novel procedure for the treatment of functional mitral regurgitation. Circulation 2006; 113:
2329-2334.
26. David TE, Ivanov J, Armstrong S i wsp. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapse. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 1242-1249.
27. Salukhe TV, Henein MY, Sutton R. Ischemic mitral regurgitation and its related risk after myocardial infarction. Circulation 2005; 111: 254-256.
28. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC i wsp. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Survival and Ventricular Enlargement Investigators.
Circulation 1997; 96: 827- 833.
29. Trichon BH, O’Connor CM. Secondary mitral and tricuspid regurgitation accompanying left ventricular systolic dysfunction: is it important, and how is it treated? Am Heart J 2002; 144: 373-376.
30. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D i wsp. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005; 352: 875-883.
