Andrzej Boczkowski Janusz A. Indulski
Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, Szkoła Zdrowia Publicznego
Z ZAGADNIEŃ SOCJOLOGII ZDROWIA PUBLICZNEGO:
ŚWIADOMOŚĆ ZDROWOTNA JAKO BARIERA I STYMULATOR ZMIAN W ZDROWOTNEJ SFERZE RZECZYWISTOŚCI
Artykuł składa się z czterech części. W pierwszej zarysowana jest konceptuałizacja socjologicznych analiz sfery zdrowia publicznego (w ujęciu behawioralnym socjologia zdrowia publicznego zajmuje się badaniem społecznego kontekstu mechanizmów funkc
jonowania sfery rzeczywistości określanej tą nazwą; w ujęciu świadomościowym zaś - badaniem tego obszaru świadomości indywidualnej i zbiorowej, który stanowi intersubiek- tywny odpowiednik sfery zdrowia publicznego).
W części drugiej przedstawione są główne przesłanki ujmowania zdrowia publicznego jako domeny społecznego działania (w istocie jest to proces mobilizowania lokalnych, regionalnych i globalnych środków dla rozwiązywania problemów zdrowotnych społeczności).
W trzeciej części artykułu omówione zostały struktura i funkcjonowanie świadomości zdrowotnej jako elementu partycypacyjnego modelu zdrowia publicznego (model ów przeciwstawiony został tradycyjnemu modelowi dominacji profesjonalnej).
W czwartej, ostatniej części artykułu przedstawione są główne wnioski płynące z kilku badań nad świadomością zdrowotną odbiorców świadczeń zdrowotnych i profesjonalistów zdrowia publicznego.
Socjologiczna analiza sfery zdrowia publicznego: ogólne założenia
Sfera rzeczywistości nazywana zdrowiem publicznym stanowi domenę społecznego działania. Zaplecze intelektualne tej sfery, cele formułowane w jej ideologiach, sposoby i mechanizmy funkcjonowania oraz formy instytucjonalne m ają charakter interaktywnych procesów społecznych bądź są ich rezultatem, tzn. krzyżujących się sekwencji działań zbiorowych, podporządkowanych funk-
Instytut Medycyny Pracy, 90-950 Łódź, ul. św. Teresy 8, skr. poczt. 199, E-mail: impx@kry- sia.uni.lodz.pl
cjonującym w świadomości społecznej regułom (ustalanie których jest samo w sobie nieustającym procesem o zmiennej dynamice). Sfera zdrowia publicz
nego jest obszarem o zmieniających się i przenikalnych granicach, w ramach których wchodzą ze sobą we wzajemne relacje podmioty działań społecznych:
zbiorowości, grupy interesów, elity polityczne i decydenci w strukturach administracyjnych, środowiska profesjonalne, instytucje i organizacje, społecz
ności lokalne. Ten dość ogólnie określony obszar problemowy stanowi przed
miot zainteresowania socjologii zdrowia publicznego. Merytoryczna charak
terystyka tego obszaru przedstawiona będzie w drugiej części artykułu.
W ujęciu behawioralnym socjologia zdrowia publicznego zajmuje się bada
niem społecznego kontekstu mechanizmów funkcjonowania sfery rzeczywistości określanej tą nazwą; w ujęciu świadomościowym zaś - badaniem tego obszaru świadomości indywidualnej i zbiorowej, który stanowi subiektywny (intersubiek- tywny) odpowiednik sfery zdrowia publicznego. W każdym z tych ujęć może wystąpić zarówno diagnostyczno-opisowy, jak i normatywno-ewaluacyjny punkt widzenia. Przewaga czy dominacja tego pierwszego punktu widzenia oznacza badania i analizy o charakterze głównie poznawczym; przyjęcie drugiego punktu widzenia określa pragmatyczno-interwencyjny charakter badań i analiz.
W drugiej części artykułu omówione zostanie szerzej kontekstowe ujęcie sfery zdrowia publicznego, które m a bezpośredni wpływ na wytyczanie obszaru problemowego badań i analiz socjologicznych odnoszących się do tej sfery, a którego istotą jest to, że w pewnych okolicznościach każdy aspekt rzeczywis
tości społecznej może stać się składnikiem kontekstu zdrowia publicznego (może być jako taki postrzegany). Dalekosiężną konsekwencją takiego ujęcia jest wymóg selektywnego podejścia do przedmiotu i zakresu badań socjologicz
nych odnoszących się do tej sfery rzeczywistości oraz konieczność ustalania pewnych hierarchii ważności problemów znajdujących się w polu zainteresowa
nia socjologii zdrowia publicznego, a co za tym idzie - konieczność określania priorytetów badawczych i odpowiadającego tym priorytetom wyboru tematyki poszczególnych badań i analiz.
Niezależnie jednak od bieżącego ustalania priorytetów i wybierania tema
tów badawczych wszelka działalność w obrębie socjologii zdrowia publicznego zawiera się w jednym z głównych kierunków badań, których strategicznym celem jest poszukiwanie odpowiedzi na trzy zasadnicze pytania:
pierwsze - o „paradygm at” czy naukowe i potoczne wzorce zdrowia publicznego: jego adekwatność do głównego celu działalności w tej sferze, jego społeczną akceptację i socjotechniczne warunki jej uzyskiwania; o udział i rolę w sferze zdrowia publicznego poszczególnych podmiotów społecznego działa
nia oraz relacje łączące tę sferę z rzeczywistością zewnętrzną;
drugie - o kształt instytucjonalny i warunki organizacyjne sprawnego funkcjonowania sfery zdrowia publicznego, czyli w istocie pytanie o reformę -je j potrzebę, kierunek, zasady i formy przeprowadzania oraz społeczny odbiór;
trzecie - o behawioralne i świadomościowe uwarunkowania sprawnego funkcjonowania mechanizmów zdrowia publicznego.
Łatwo zauważyć, że przyjęcie takiej perspektywy badawczej mocno akcen
tuje potrzebę szeroko rozumianych badań nad indywidualną i zbiorową (także - społeczną) świadomością w zakresie zdrowia publicznego. W trzeciej części artykułu omówione zostaną struktura i funkcjonowanie świadomości zdrowot
nej jako elementu partycypacyjnego modelu zdrowia publicznego (przeciw
stawionego tradycyjnemu modelowi dominacji profesjonalnej). W jego czwartej części przedstawione będą główne wnioski płynące z badań nad świadomością zdrowotną odbiorców świadczeń zdrowotnych i profesjonalistów zdrowia publicznego.
Zdrowie publiczne jako domena społecznego działania
Obszar problemowy zdrowia publicznego pod koniec dwudziestego wieku bardzo się rozszerzył. Wzrosła liczba rozpoznanych zagrożeń zdrowotnych, a jednocześnie rozwinęły się strategie umożliwiające zapobieganie różnym zagrożeniom. Sfera zdrowia publicznego korzysta z zapożyczonych i zaadap
towanych zasobów wiedzy nauk fizjologicznych, biologicznych, medycznych, fizycznych, matematyczno-informatycznych i behawioralnych dla poprawy, ochrony, utrzymania i promowania zdrowia w społeczności.
Główne choroby zakaźne zostały wyeliminowane bądź objęte kontrolą.
Coraz więcej środków i działań skierowanych jest na poddanie kontroli chorób przewlekłych, na zapewnienie zdrowia psychicznego, bezpiecznego środowiska, na zmniejszenie liczby wypadków, gwałtów i zabójstw oraz na promocję zdrowych stylów życia. I chociaż główną podstawą tych działań pozostają nauki biologiczne, przy wzrastającym udziale innych nauk ścisłych i technicznych, rośnie wciąż i jest coraz bardziej doceniana rola nauk behawioralnych, a w szczególności psychologii, psychologii społecznej i socjologii. Nikt nie ma już wątpliwości, że istotna poprawa stanu zdrowotnego społeczeństwa może być osiągnięta jedynie przy rozbudzonej i odpowiednio rozwiniętej świadomości zdrowotnej - indywidualnej i zbiorowej (społecznej). Bez osiągnięcia odpowied
niego poziomu świadomości zdrowotnej jednostek niemożliwa jest na przykład implementacja tzw. zdrowych stylów życia, a bez osiągnięcia odpowiedniego stopnia rozwoju zdrowotnej sfery świadomości społecznej trudno wyobrazić sobie inicjowanie i ustanawianie skutecznych regulacji i przepisów prawnych dotyczących sfery zdrowia publicznego (Detels, Breslow 1991: 49-65).
Już w 1920 roku C.-E.A. Winslow, ówczesny amerykański teoretyk zdrowia publicznego sformułował następującą definicję:
„Zdrowie publiczne jest umiejętnością i sztuką zapobiegania chorobom, przedłużania życia oraz promowania zdrowia i sprawności fizycznej poprzez
zorganizowane wysiłki społeczności na rzecz higieny środowiska, kontroli chorób zakaźnych, oświaty dotyczącej zasad higieny osobistej, powoływania i sprawnego funkcjonowania służb medycznych i opiekuńczych w celu wczes
nego diagnozowania chorób i zapobiegania im oraz na rzecz takiego rozwoju mechanizmów społecznych, który zapewni każdemu członkowi społeczności standard życia umożliwiający zachowanie zdrowia” (Winslow 1920: 23).
Definicja ta - ewentualnie z niewielkimi tylko modyfikacjami werbalnymi - figuruje w największych encyklopediach amerykańskich i brytyjskich, a także w niektórych dokumentach dotyczących narodowych programów ochrony zdrowia (Public Health in England 1988).
W opracowaniu zatytułowanym The Future o f Public Health przygotowa
nym w Instytucie Medycyny amerykańskiej Narodowej Akademii N auk okreś
lono misję zdrowia publicznego jako „realizację społecznego zapotrzebowania na warunki życia, w jakich ludzie mogą być zdrowi” . Dalej opracowanie definiuje istotę zdrowia publicznego jako „zorganizowane wysiłki społeczności skierowane na zapobieganie chorobom i promowanie zdrowia” (The Future o f Public Health 1984).
Detels i Breslow (1991) określają zdrowie publiczne jako proces mobilizowa
nia lokalnych, regionalnych i globalnych środków dla rozwiązywania głównych problemów zdrowotnych występujących w ludzkich społecznościach. W jego zakres wchodzi również gromadzenie i użytkowanie wiedzy naukowej po
zwalającej wskazać najlepsze drogi i sposoby działań praktycznych.
Rzeczywistość zdrowia publicznego jest na ogół tylko częściowo ustruk- turyzowana, w dużej części zaś pozostaje dość amorficzna i nieuporząd
kowana. Lekarze i przedstawiciele innych profesji działają w gąszczu krzyżu
jących się zakresów kompetencji i często sprzecznych ze sobą przepisów prawnych. Zrozumiały opis tej sfery rzeczywistości musi być zawsze uprosz
czony, stanowiąc siłą rzeczy rodzaj abstrakcyjnego modelu. A przyczyny owego nieuporządkowania tkwią w samej heterogenicznej naturze zdrowia publicznego.
W każdym społeczeństwie, w każdym niemal okresie jego historii można wyodrębnić obszar „zdrowia publicznego” z właściwym mu zestawem mechani
zmów czy działań, które postrzegane są jako ważne dla zachowania status quo bądź poprawy sytuacji w tym obszarze, a ich rodzaj i zakres zmienia się wraz z rozwojem społeczeństwa i zmianami w zestawie głównych indywidualnych i zbiorowych zagrożeń zdrowotnych. Równocześnie w świadomości ludzi zawsze można znaleźć obszar, w którym w szczególny sposób funkcjonują spostrzeżenia, wyobrażenia oraz pojęcia i ich systemy odnoszące się do tej właśnie, zdrowotnej sfery rzeczywistości.
Mechanizmy zdrowia publicznego obejmują bardzo szeroki zakres różno
rodnych działań profesjonalnych i nieprofesjonalnych, medycznych i poza- medycznych, przy czym należy mieć na uwadze, że to właśnie profesjonalistom
medycznym przypisuje się często odpowiedzialność za wszystko, co według opinii publicznej wchodzi w zakres zdrowia publicznego (Hinman, Bradford 1991: 381-388).
Zasadniczą kwestią do rozstrzygnięcia jest sposób, w jaki praktycy zdrowia publicznego mogliby najlepiej organizować i promować ukierunkowane zdro
wotnie działania społeczne. Najdawniejszą tradycją jest publikowanie w regu
larnych odstępach czasu raportów dotyczących zdrowia określonej populacji.
Ponieważ jednak profesjonaliści uważają często za swój naczelny obowiązek uzyskanie i przekazanie jak najpełniejszej i najszerszej informacji o czynnikach oddziałujących na zdrowie społeczności, w takim raporcie możliwe jest przed
stawienie niemal każdego aspektu rzeczywistości społecznej jako aspektu zdrowia publicznego. Może to skutecznie osłabić motywacje decydentów bądź zniechęcić ich do działania w obszarach największych zagrożeń dla zdrowia publicznego. Ważne jest więc, aby takie raporty oparte były na solidnej bazie naukowej umożliwiającej dokonanie obiektywnej selekcji problemów i wskaza
nie rzeczywistych priorytetów. Ważne jest również, aby takie raporty i prze
glądy zbliżały do siebie wiedzę naukową i umiejętności praktyczne. Zasadniczą sprawą jest komunikatywność raportów i rozwaga w wyborze sposobu ich publikacji oraz promowania, gdy już zostaną opublikowane. R aport powinien być rozsądnie skomponowany pod względem ilości i ostrości uwag krytycznych oraz pochwał i wskazywania aspektów pozytywnych.
Chociaż same raporty nie powodują zmian, to mogą pomóc w powstaniu klimatu, w którym zmiany są możliwe. Najprostsza obserwacja procesu zmiany społecznej wykazuje, że na ogół dokonuje się ona wówczas, gdy: po pierwsze, występują rozmaite bolączki, trudności i nieprawidłowości powodujące naras
tające niezadowolenie, po drugie - istnieje wyraźna wizja odmiennej (po
strzeganej jako lepsza) przyszłości i po trzecie - możliwe jest do zrealizowania jakieś istotne działanie mogące stanowić pierwszy krok w kierunku owej przyszłości. Naukowo podbudowana praktyka zdrowia publicznego może wskazać niewłaściwość aktualnego stanu rzeczy oraz przyczynić się do stworze
nia wizji odmiennej przyszłości, a także wskazać możliwe do realizacji kroki zapoczątkowujące ruch w jej kierunku. Sztuką jest natomiast złożenie tych trzech elementów w atrakcyjną całość stanowiącą propozycję działań, które mogłyby okazać się użyteczne dla władz zdrowia publicznego i jako takie zostać przez te władze przekształcone w mechanizmy zdrowia publicznego. Uprawia
nie tej sztuki jest trudne, a zmiany - nawet na lepsze - napotykają często na sprzeciw. Profesjonaliści zdrowia publicznego muszą znać samych siebie; muszą umieć odwoływać się do wewnętrznych rezerw aby wytrwać, gdy wprowadzanie zmian napotyka opór mimo uprzedniego wykazania, że byłyby to zmiany w najlepiej pojętym interesie zdrowotnym społeczności. Stąd ważne jest również dostrzeganie i rozumienie psychologicznych potrzeb tych, których próbuje się skłonić do podjęcia decyzji o zmianach; należy także uczyć się montowania
mechanizmów wspierających własne działania na rzecz pozytywnych zmian, a także rozwinąć w sobie intuicję podpowiadającą co jest, a co nie jest możliwe (Griffiths, M cGregor 1991: 401-414).
Przedstawiony na rys. 1 model odzwierciedla złożoność mechanizmów funkcjonowania sfery zdrowia publicznego i rozmaitość problemów, jakie mogą się w związku z tym w niej pojawić.
Rysunek 1. Układ podstawowych pól problemowych zdrowia publicznego Oddziaływania
polityczne \ Czynniki biologiczne Dziedziczność Mechanizmy kontroli
społecznej
Czynniki środowiskowe Środowisko fizyczne Środowisko psycho-
połeczne
Mecha f Stan \ Mecha
nizmy i zdrowotny j nizmy polityki y społeczności J polityki
społecznej zdrowotnej
Wpływ ograniczeń
✓ potencjału i c (np. zasobów)
7 *
Oddziaływania społeczności lokalnych
Mechanizmy polityki prewencyjnej Czynniki stylu życia Indywidualne zachowania
Oddziaływania środowisk profesjonalnych [Adaptacja na podstawie: Graham C., Public health policies and strategies in England·, w: Oxford Textbook of Public Health, vol.l, ed. by Holland W.W., Detels R., Knox G.; Oxford Univ.Press, N.Y. 1991, s. 251]
Cztery rodzaje oddziaływań można potraktować łącznie jako swoisty
„obszar konotacyjny” pojęcia zdrowia publicznego, inaczej mówiąc - kontekst sfery zdrowia publicznego. W każdej z czterech odmian rodzajowych kontekst ten może być pozytywny (wsparcie) bądź negatywny (bariera).
Niepowodzeniem zakończyły się wszelkie podejmowane w przeszłości próby odnalezienia ścisłej zależności między podażą świadczeń medycznych i społecz
nych a stanem zdrowotnym społeczności, który zresztą wciąż stanowi jakość nie poddającą się bezdyskusyjnej, skwantyfikowanej charakterystyce. Istnieje wiele
jego tradycyjnych, powszechnie akceptowanych wskaźników, jednakże wszelkie ujęcia kompleksowe noszą silne piętno arbitralności ich doboru. W miarę zaś ugruntowywania się idei wielowymiarowości oddziaływań pozamedycznych na stan zdrowotny oraz postępu badań epidemiologicznych pojawiają się nowe wskaźniki czy mierniki tego stanu - niekiedy o charakterze pośrednim, jak korzystanie ze świadczeń medycznych, czynniki ryzyka lub efekty zdrowotne poszczególnych świadczeń czy programów promocyjnych.
W wielu chyba krajach na świecie próbowało się i wciąż próbuje poprawić stan zdrowotny społeczeństwa poprzez eksperymentowanie ze służbą zdrowia, reformowanie jej itp. - bez uprzedniego oszacowania wpływu dziedziczności, czynników środowiskowych i społecznych oraz indywidualnych zachowań w sytuacji powiększającego się obszaru wolności osobistej i swobód obywatel
skich. M ożna bronić tezy, iż czynniki należące do tego zestawu, w większości pozostające poza kontrolą głównego państwowego organu administracyjnego zajmującego się zdrowiem publicznym (ministerstwa zdrowia), posiadają w su
mie większy wpływ na stan zdrowotny, niż obszar kontrolowany przez ten organ (to ministerstwo). W każdym razie czynniki te powinny być w maksymal
nym stopniu brane pod uwagę przy planowaniu i wcielaniu w życie polityki zdrowotnej. Zakładałoby to szerszą centralną strategię dotyczącą świadczeń zdrowotnych i związanych z nimi działań; uwzględnianie nie tylko całej rozmaitości czynników wpływających na stan zdrowotny społeczności, lecz także orędownictwa „za” i „przeciw” zmianom ze strony przedstawicieli klasy politycznej, środowisk profesjonalnych i społeczności lokalnych, jak również potencjalnych możliwości zmiany tkwiących w istniejącym systemie w postaci środków: wyposażenia, pieniędzy, wykwalifikowanego personelu (Graham 1991: 241-252).
Czynniki, o których była mowa wyżej i inne jeszcze, których rozpoznanie jest sprawą niezwykle istotną we wszelkich, a zwłaszcza socjologicznych analizach tej sfery rzeczywistości, stanowią kontekst, w jakim funkcjonują mechanizmy zdrowia publicznego. Ów zespół rozmaitych, na różne sposoby powiązanych ze sobą, a także wzajemnie od siebie uzależnionych czynników stanowi środowisko czy otoczenie sytuacyjne dla tych mechanizmów. Różne ukształtowanie tego środowiska określa na ogół sposoby funkcjonowania tych mechanizmów. Relacja ta m a oczywiście charakter dynamiczny, co oznacza, że specyficzne mechanizmy zdrowia publicznego muszą w znacznym stopniu dostosowywać się do owego środowiska sytuacyjnego. To schematyczne ujęcie potwierdza się w praktyce szeroko rozumianej polityki zdrowotnej. Zazwyczaj decydenci wybierają określone mechanizmy zdrowia publicznego, by poprzez ich stymulację i kontrolę osiągnąć pewne cele, tak zdrowotne, jak i polityczne.
Biorą przy tym, a przynajmniej powinni brać pod uwagę realność czy wykonal
ność takiej stymulacji i kontroli. Zanim dany mechanizm zostanie wybrany (jako środek dla osiągnięcia celu polityczno-zdrowotnego), należy przeanalizo-
Rysunek 2. Mechanizmy zdrowia publicznego
[1] * Pracownicy [3]
* Placówki, obiekty
* Wyposażenie, zaopatrzenie
* Wiedza z zakresu zdrowia publicznego
[2] * Administracja różnych szczebli
* Inne instytucje rządowe
* Instytucje pozarządowe
* Sektor prywatny
Podział rodzajowy działalności:
* Promocyjna
* Profilaktyczna
* Lecznicza
* Rehabilitacyjna
* Społeczno-opiekuńcza (dotyczy upośledzonych i nieuleczalnie chorych) Podział ze względu na poziom złożoności czy porządku sekwencyjnego, w jakim zaspokajane są potrzeby zdrowotne społeczności (opieka zdrowotna pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia)
[4] Źródła finansowania (wg ŚOZ)
* Państwowe (poszczególne szczeble i rodzaje administracji rządowej, [4]
państwowe systemy ubezpieczeń zdrowotnych,
* Pracodawcy
* Dobrowolne organizacje i stowarzyszenia (filantropijne, ubezpieczeniowe itp.)
* Wkład społeczności lokalnych (finansowy oraz nieodpłatne świadczenia)
* Pomoc zagraniczna (rządowa i filantropijna)
* Źródła prywatne
[Zaadaptowane na podstawie: Van der Werff A., Comparative analysis of public health approaches; w:
Oxford Textbook of Public Health, vol.l, ed. by Holland W.W., Detels R., Knox G.; Oxford Univ.
Press, N.Y. 1991, s. 284]
* Przywództwo
* Podejmowanie decyzji - planowanie
- realizacja - kontrola i ocena - wsparcie informacyjne
* Modyfikacje procesu decyzyjnego
wać pod tym kątem cechy charakterystyczne otoczenia sytuacyjnego, w jakim funkcjonuje on obecnie i będzie prawdopodobnie funkcjonował w przyszłości.
Tak więc decydenci mogą zaakceptować dany mechanizm bądź jego część, odrzucić zaś inne mechanizmy na podstawie przekonania, iż w danych okolicz
nościach (w danym kontekście sytuacyjnym) istnieją określone szanse na po
myślny przebieg stymulacji i kontroli tego właśnie mechanizmu zdrowia pub
licznego. Podstawową przesłanką jest tutaj teza, że nie istnieje rozwiązanie naj
lepsze we wszystkich okolicznościach. Nie sposób rozstrzygnąć z góry, czy da
ne rozwiązanie jest dobre (optymalne), bowiem w znacznej mierze jest to uza
leżnione od celów, jakie mają być osiągnięte oraz od sytuacji w danym miej
scu i w określonym czasie. Tak więc każda analiza i ocena mechanizmów zdro
wia publicznego musi uwzględniać kontekst sytuacyjny ich funkcjonowania.
Wyróżnić można pięć głównych grup mechanizmów funkcjonujących w sfe
rze zdrowia publicznego w celu poprawy bądź utrzymania zdrowia i dobrostanu społeczności poprzez leczenie chorób i zapobieganie im, korygowanie (tam, gdzie jest to możliwe) biologiczno-genetycznego dziedzictwa ludzi, zmianę stylów życia oraz poprawę warunków środowiskowych. Każda z grup tych mechanizmów jest bezpośrednio bądź pośrednio powiązana ze wszystkimi pozostałymi.
Sytuacyjną analizę kontekstową mechanizmów zdrowia publicznego można przeprowadzać według poniższych kategorii opisowo-analitycznych pogrupo
wanych ze względu na odniesienia bądź to do „rdzenia pojęciowego”, czyli denotacyjnej strefy definicji pojęcia zdrowia publicznego, bądź też do strefy konotacyjnej tej definicji, czyli do poszczególnych rodzajów kontekstu znacze
niowego tego pojęcia i odpowiadających im sfer rzeczywistości.
1. Zdrowie, dobrostan, stan zdrowotny ludności na określonym terytorium - kategorie, których zawartość znaczeniowa ma charakter denotacyjny wobec centralnego pojęcia zdrowia publicznego.
2. Immanentne mechanizmy zdrowia publicznego - kategorie opisane wyżej, również o charakterze denotacyjnym wobec pojęcia zdrowia pub
licznego.
3. Kontekst zdrowotny (zespół wzajemnie uzależnionych czynników bezpo
średnio determinujących zdrowie i dobrostan):
* ludność - jej liczba i rozmieszczenie, wskaźniki rozwoju, czynniki biologiczne i genetyczne
* style życia (sprzyjające i niesprzyjające zdrowiu)
* środowisko
4. Kontekst społeczno-ekonomiczny i polityczno-administracyjny (zespół czynników pośrednio oddziałujących na zdrowie oraz w znacznej mierze determinujących bieżące priorytety i funkcjonowanie mechanizmów zdrowia publicznego):
* sytuacja ekonomiczna i jej perspektywy;
* społeczno-polityczny kontekst planowania zmian w funkcjonowaniu mechanizmów zdrowia publicznego: normy i wartości, ideologie, po
stawy wobec zmian, kontekst ogólno-polityczny;
* układ polityczno-administracyjny: zakres kontroli rządu nad sferą zdro
wia publicznego, model (schemat) instytucjonalny administracji zdrowia publicznego, kooperacja międzysektorowa, relacja między tendencjami centralizacyjnymi i decentralizacyjnymi;
* główne wyznaczniki procesów decyzyjnych w zdrowiu publicznym - kompleksowość podejmowanych decyzji, tryb ich uprawomocniania, rola i siła przebicia uczestników procesu decyzyjnego, style zarządzania.
Układ tych kategorii ilustruje schemat kontekstowej analizy mechanizmów zdrowia publicznego przedstawiony na rys. 3.
Rysunek 3. Kontekstowa analiza mechanizmów zdrowia publicznego
[Zaadaptowane na podstawie: Van der Werff A., Comparative analysis of public health approaches', w: Oxford Textbook of Public Health, vol. 1, ed. by Holland W.W., Detels R., Knox G.; Oxford Univ.Press, N.Y. 1991, s. 286]
Świadomość zdrowotna jako element partycypacyjnego modelu zdrowia publicznego
Postulat uczestnictwa jednostek, grup i społeczności w decyzjach i działa
niach dotyczących ochrony zdrowia jest jedną z najważniejszych zasad, jakimi kieruje się europejska strategia „Zdrowie dla wszystkich do 2000 r.”, która została wypracowana w 1980 roku przez europejski Komitet Regionalny Światowej Organizacji Zdrowia (ZDW 2000). Możliwości praktycznego wdro
żenia idei partycypacji są jednak w zasadniczy sposób określane przez stan i poziom rozwoju świadomości zdrowotnej.
Model dominacji profesjonalnej i model partycypacyjny
Stan tej części świadomości indywidualnej, a także zbiorowej czy społecznej, która odnosi się do zdrowotnej sfery rzeczywistości, jest bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na zjawiska i procesy zachodzące w tej sferze. Niekiedy jest to wpływ sprzyjający, czy wręcz stymulujący, czasami jednak stan zdrowotnej sfery świadomości, zakres wiedzy o zdrowotnej sferze rzeczywistości, opinie o niej, a także plany, nadzieje i emocje z nią związane nie sprzyjają niektórym zjawiskom i procesom, hamują je, bądź też nie dopuszczają do ich zapoczątkowa
nia. T a dość oczywista ogólna teza nabiera szczególnego znaczenia w kontekście nowej filozofii zdrowia publicznego zawartej w strategii „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000” i obecnej także niemal we wszystkich późniejszych dokumentach dotyczących globalnej bądź europejskiej strategii w sferze zdrowia, takich np. jak Ottawa Charter fo r Health Promotion, efekt pierwszej międzynarodowej konfe
rencji na temat promocji zdrowia w Ottawie (1986). Chodzi tutaj w szczególności 0 ideę uczestnictwa podopiecznych służby zdrowia (jednostek i grup) w decyzjach 1 działaniach związanych z ochroną zdrowia (Primary health care... 1978).
W strategii ZDW 2000 zwraca się uwagę zwłaszcza na uczestnictwo realizowane na szczeblu społeczności lokalnych. Jedna z najważniejszych idei w ramach tej strategii, koncepcja pierwszoplanowej roli podstawowej opieki zdrowotnej w całokształcie tej opieki, związana jest ściśle z przypisaniem społeczności lokalnej prawa do samodzielnego podejmowania większości decy
zji w zdrowotnej sferze życia społecznego. Realizacja postulatu partycypacji członków społeczności lokalnej w kształtowaniu organizacyjnych struktur służby zdrowia odpowiadających zróżnicowanym sytuacjom lokalnym oraz postulatu ochrony zdrowia miałaby istotne konsekwencje praktyczne (Haró 1987). Uczestnictwo podopiecznych w podejmowaniu decyzji organizacyjnych, czy choćby odczuwalny wpływ na te decyzje poprzez opinię społeczną mogłyby efektywnie przyczynić się do takiego uformowania zdrowotnej sfery rzeczywis
tości, która zbliżałaby się do ideału sprawiedliwości i równości w zdrowiu (Rifkin 1981: 377-386).
Ten - w dużej mierze hipotetyczny i idealizujący - aspekt uczestnictwa podopiecznych w kształtowaniu i modyfikowaniu systemu ochrony zdrowia (można nazwać go organizacyjnym) nie jest jedynym, w jakim rozpatrywać należałoby to zjawisko. Postulat partycypacji może i powinien mieć przede wszystkim wymiar bardziej praktyczny, umożliwiający łatwiejsze przejście od obecnego wciąż w wielu systemach ochrony zdrowia (m.in. w polskim) modelu dominacji profesjonalnej do proponowanego implicite w ideologii ZDW 2000 modelu partycypacyjnego [zob. rys. 4]. Istotą owego pragmatycznego ujęcia postulatu uczestnictwa w kształtowaniu zdrowotnej sfery rzeczywistości jest idea uruchomienia i odpowiedniego wykorzystania drzemiącego w każdej społeczności lokalnej potencjału gotowości partycypacyjnej, rozumianej tutaj jako gotowość do podejmowania działań w celu zmiany na lepsze zdrowotnej sfery rzeczywistości (ten aspekt uczestnictwa można nazwać amelioracyjnym).
Rysunek 4. Model dominacji profesjonalnej i model partycypacyjny ochrony zdrowia
MODEL DOMINACJI PROFESJONALNEJ
Sfera zdrowia publicznego
MODEL PARTYCYPACYJNY
Sfera zdrowia publicznego Przedmioty oddziaływania I Podmioty oddziałujące i podmioty oddziałujące I i przedmioty oddziaływania
Struktura i funkcjonowanie świadomości zdrowotnej
Przy założeniu istnienia obiektywnych, w tym przede wszystkim politycz
nych i ekonomicznych warunków urzeczywistnienia postulatu partycypacji
ludności (podopiecznych) w kształtowaniu rzeczywistości zdrowotnej, pozo
staje otwarta kwestia warunków subiektywnych, a więc zakresu, intensywności, rodzajowego ukierunkowania itp. wspomnianej gotowości partycypacyjnej (Devies 1987). W rozważaniach dotyczących tej kwestii może okazać się pomocna pewna koncepcja zdrowotnej sfery świadomości, tzn. tej części świadomości jednostkowej lub społecznej, która jest subiektywnym (inter- subiektywnym) odpowiednikiem zdrowotnej sfery rzeczywistości. Koncepcja ta oparta jest na ogólnych ustaleniach dotyczących struktury i funkcjonowania świadomości jednostki (Boczkowski 1986).
Zgodnie z tą koncepcją w świadomości zdrowotnej wyodrębnia się, po pierwsze, obszar przedmiotowy, który gromadzi bezpośrednie odzwierciedlenia poszczególnych elementów rzeczywistości zdrowia publicznego. Dzieli się on na strefy przedmiotowe odpowiadające konkretnym, obserwowalnym elementom zdrowia publicznego, jakie się w nich odzwierciedlają w wyniku procesów postrzegania. W strefach przedmiotowych świadomości jednostki pojawiają się spostrzeżenia i wyobrażenia przedmiotowo związane ze sferą zdrowia publicz
nego, które są analizowane, oceniane, przetwarzane i syntetyzowane w obszarze pojęciowym świadomości zdrowotnej. W rezultacie powstają tam subiektywne, w różnym stopniu zbliżone do rzeczywistości zdrowia publicznego, dynamiczne modele pojęciowe, w których zdrowotna sfera rzeczywistości ujmowana jest pod kątem różnych aspektów, wymiarów czy kontekstów, z uwzględnieniem powią
zań między różnymi jej elementami i ich klasami, ich wzajemnych uwarunko
wań, jedno- i wielokierunkowych oddziaływań, związków przyczynowo-skutko
wych itd. W obszarze pojęciowym świadomości zdrowotnej wyodrębnić można sfery pojęciowe odpowiadające dziedzinom czy aspektom zdrowia publicznego.
Elementy rzeczywistości zdrowia publicznego mogą mieć (była o tym mowa w części pierwszej tego artykułu) charakter denotacyjny bądź konotacyjny.
W szczególności pewne elementy rzeczywistości są zdrowiem publicznym, tzn.
należą do opisanych poprzednio jego mechanizmów lub bezpośrednio wiążą się ze zdrowiem/chorobą, a inne elementy rzeczywistości stanowią kontekst zdrowia publicznego, tzn. postrzegane są jako pośrednio związane ze zdro
wiem/chorobą, bądź mechanizmami zdrowia publicznego, choć skądinąd należą do innej niż zdrowie publiczne sfery rzeczywistości. N a świadomość zdrowotną (zdrowotną sferę świadomości) składają się więc sfery pojęciowe, w których poddawane są różnym operacjom spostrzeżenia i wyobrażenia odnoszące się do elementów denotacyjnych i konotacyjnych rzeczywistości zdrowotnej. Treści, jakie pojawiają się w zdrowotnej sferze świadomości w rezultacie tych operacji, stanowią o miejscu tej sfery w pewnym kontinuum rozwojowym. M ożna powiedzieć, że stan zdrowotnej sfery świadomości (określone treści tej sfery w danym momencie) jest charakterystyką poziomu rozwoju tej sfery wówczas, gdy umieszczony zostanie w uporządkowanym kontekście innych jej stanów.
Wspomniane kontinuum rozwojowe można ujmować dwojako.
W ujęciu pierwszym przebiega ono od hipotetycznego całkowitego braku w świadomości jednostki operacji, a w związku z tym i treści odnoszących się do
„zdrowotnych” cech - o charakterze denotacyjnym lub konotacyjnym - jakich
kolwiek odzwierciedlonych w niej elementów rzeczywistości (co równałoby się nieobecności sfery zdrowotnej w świadomości jednostki) do równie hipotetyczne
go poddawania obróbce ze zdrowotnego punktu widzenia wszystkich spostrzega
nych i wyobrażanych sobie elementów rzeczywistości, inaczej mówiąc - dostrze
gania zdrowotnego kontekstu wszelkich przedmiotów, zjawisk i procesów.
W ujęciu drugim kontinuum rozwojowe zdrowotnej sfery świadomości przybiera postać hipotetycznej skali (skal), za pomocą której (których) oceniać można poszczególne cechy operacji intelektualnych i emocjonalnych dotyczących zdrowotnej strony spostrzeganych elementów rzeczywistości. Chodzi tu o takie cechy tych operacji, jak: intensywność, trwałość, ukierunkowanie twórcze itp.
Oba powyższe ujęcia prezentują wspólnie „pozaaksjologiczny” punkt wi
dzenia, z jakiego rozpatrywać można świadomość zdrowotną w jej kontinuum rozwojowym. Wszelkie oceny treści zdrowotnej sfery świadomości jednostki dokonywane z tego punktu widzenia nie uwzględniają jednak znaczenia tych treści dla danego człowieka, tzn. nie biorą pod uwagę pozycji, jaką zajmują one w jego hierarchii wartości oraz miejsca zajmowanego przez nie w systemie wartości danej jednostki. W tym celu należałoby przyjąć „aksjologiczny” punkt widzenia, zakładający, że kontinuum rozwojowe zdrowotnej sfery świadomości zawarte jest między najniższą a najwyższą pozycją, jaką mogą zajmować treści tej sfery w hierarchii wartości danej jednostki oraz między centralnym (węz
łowym) i peryferyjnym ich usytuowaniem w systemie wartości tej jednostki.
Świadomość zdrowotną ujmować można w różnych jej odmianach rodzajo
wych wyodrębnianych np. ze względu na układ odniesienia spostrzeżeń i wyob
rażeń kojarzonych z rzeczywistością zdrowotną (świadomość zdrowotna w sto
sunku do samego siebie, w odniesieniu do rodziny, grupy społeczno-zawodowej, zakładu pracy, przypadkowych zbiorowości ludzkich, klasy społecznej, narodu czy społeczeństwa globalnego itp.). Możliwe jest także ujmowanie świadomości zdrowotnej ze względu na rodzaje elementów rzeczywistości zdrowia publicz
nego, które odzwierciedlają się w obszarze przedmiotowym (począwszy od pojedynczej wizyty u lekarza i jej różnych kontekstów w skali indywidual
nej/rodzinnej, aż do syntetycznego obrazu funkcjonowania systemu ochrony zdrowia wraz z jego makroekonomicznym czy politycznym kontekstem).
Spostrzeżenia i wyobrażenia odnoszące się do elementów zdrowia publicz
nego oraz modele pojęciowe obecne w świadomości zdrowotnej są kształtowane przez aktywność człowieka w jego relacjach z elementami rzeczywistości zdrowotnej oraz wpływają (na zasadzie sprzężenia zwrotnego) na zakres, ukierunkowanie, kształt, intensywność i trwałość tych relacji.
Można wyróżnić trzy rodzaje aktywności człowieka w związku z danym elementem rzeczywistości zdrowotnej: intelektualną, emocjonalną i motoryczną.
Występują trzy zasadnicze poziomy aktywności intelektualnej: poziom spo
strzegania, aktywności intelektualnej o charakterze eksploracyjnym i aktywno
ści intelektualnej o charakterze twórczym.
Spostrzeganie, to uświadamianie sobie istnienia danego obiektu, zauważenie go, zmysłowe wyodrębnianie spośród innych elementów rzeczywistości zdro
wotnej.
Aktywność intelektualna o charakterze eksploracyjnym, to poznawanie dane
go elementu rzeczywistości zdrowotnej, jego problematyzacja (stawianie pytań związanych z tym obiektem i poszukiwanie odpowiedzi na te pytania), struk- turyzacja (symboliczne wyodrębnienie części składowych, powiązań i zależności między nimi), wnioskowanie o jego cechach nieobserwowalnych, uświadamia
nie sobie jego zewnętrznych powiązań, zależności i uwarunkowań. Efektem tej odmiany aktywności intelektualnej jest kumulacja wiedzy o danym elemencie rzeczywistości zdrowotnej, w szczególności zaś dostrzeganie jego ewentualnych cech negatywnych, wymagających zmiany.
Aktywność intelektualna o charakterze twórczym, to symboliczne projekto
wanie najszerzej rozumianych zmian danego elementu rzeczywistości zdrowot
nej - w szczególności mogą to być projekty, wizje rozwiązania czy złagodzenia pewnych zjawisk negatywnych zidentyfikowanych w wyniku intelektualnej eksploracji tego wycinka rzeczywistości.
W rezultacie aktywności intelektualnej trzech wyżej opisanych rodzajów powstaje w świadomości zdrowotnej jednostki model pojęciowy zdrowotnej sfery rzeczywistości, o którym była mowa poprzednio. Częścią takiego modelu może być mniej lub bardziej określona wizja działań amelioracyjnych w od
niesieniu do jakiegoś elementu zdrowia publicznego.
W ramach aktywności emocjonalnej wyróżnić można emocje o charakterze impresyjnym i emocje o charakterze motywacyjnym. Emocje o charakterze impresyjnym składają się na osobisty pozytywny lub negatywny stosunek człowieka do danego elementu rzeczywistości zdrowotnej. Lecz choć towarzy
szą zwykle innym rodzajom aktywności, nie pełnią jednak w stosunku do nich roli sprawczej czy stymulującej. Natomiast emocje o charakterze motywacyjnym, to wszelkie odczucia związane z danym elementem rzeczywistości zdrowotnej, które stymulują wystąpienie bądź kontynuację (a także np. intensyfikowanie) innych rodzajów aktywności.
W ramach aktywności motorycznej wyodrębnić można zachowanie elemen
tarne i zachowanie rozwinięte. Zachowania elementarne są to takie zewnętrzne przejawy aktywności intelektualnej i emocjonalnej, których celem nie jest powodowanie zmian w elemencie rzeczywistości zdrowotnej będącym właś
ciwym przedmiotem aktywności. Natomiast zachowanie rozwinięte są to ze
wnętrzne przejawy aktywności intelektualnej i emocjonalnej, których celem jest spowodowanie takich zmian.
Model świadomego uczestnictwa
D la celów analitycznych użyteczne będzie wprowadzenie w tym miejscu pojęć gotowości behawioralnej i potencjału behawioralnego.
Gotowość behawioralna, to szczególny stan (określony poziom rozwoju) świadomości zdrowotnej ukształtowany w wyniku aktywności intelektualnej, emocjonalnej i motorycznej o charakterze elementarnym. W zdrowotnej sferze pojęciowej pojawia się pozytywny program decyzyjny dotyczący ewentualnych własnych zachowań rozwiniętych w odniesieniu do rzeczywistości zdrowia publicznego. Gdy program ów obejmuje zachowania o charakterze amelioracyj- nym, mamy do czynienia ze wspomnianą uprzednio gotowością partycypacyjną.
Potencjał behawioralny może być pojmowany jako suma możliwości działa
nia jednostki, a więc realizowania przez nią tych zachowań, których dotyczy aprobujący program decyzyjny. Brak takich możliwości bywa związany na przykład z ograniczeniami spowodowanymi złym stanem zdrowia, ale także z ograniczeniami o charakterze zewnętrznym, obiektywnym - np. praw
no-administracyjnymi czy politycznymi. A poczucie niemożności czy przekona
nie o nieskuteczności ewentualnych działań może stanowić dla nich skuteczną barierę świadomościową - niezależnie od sytuacji obiektywnej. Trudna do zidentyfikowania granica między tymi odczuciami a przekonaniem o możności
Rysunek 5. Modelowe ujęcie świadomej relacji partycypacyjnej
ŚWIADOMOŚĆ ZDROWOTNA
RZECZYWISTOŚĆ ZDROWIA PUBLICZNEGO
i skuteczności działania w danej dziedzinie (znowu niezależnie od obie
ktywnej sytuacji) wyznacza linię demarkacyjną między brakiem zachowań rozwiniętych o charakterze amelioracyjnym a ich występowaniem [zob.
rys. 5]).
Przedstawiona w ogólnym, modelowym zarysie koncepcja świadomoś
ciowych determinantów uczestnictwa w działaniach amelioracyjnych wzglę
dem zdrowotnej sfery rzeczywistości po niezbędnych uszczegółowieniach operacyjnych może stać się podstawą empirycznych analiz dotyczących indywidualnej i zbiorowej akceptacji partycypacyjnego modelu ochrony zdrowia.
Z badań nad świadomością zdrowotną
W sferze zdrowia publicznego w Polsce oczekiwane są procesy reformator
skie i reorientacyjne. M ożna zasadnie przypuszczać, że ich wdrażanie może napotkać różnorodne bariery instytucjonalne i świadomościowe. Powodzenie procesów inicjowanych w sferze zdrowia publicznego będzie w dużym stopniu zależało od stanu jednostkowej i zbiorowej świadomości zdrowotnej okreś
lającego gotowość jednostek i grup do zaakceptowania proponowanych roz
wiązań. Rozpowszechnione przekonania mogą odgrywać rolę tak stymulatora, jak i groźnej bariery; rozpoznanie rzeczywistości może mieć decydujące znacze
nie dla skutecznego wdrażania procesów reformatorskich i reorientacyjnych w sferze zdrowia publicznego.
Przyjrzyjmy się rezultatom trzech przedsięwzięć badawczych z zakresu socjologii zdrowia publicznego, będących próbami dotarcia do pewnych aspek
tów świadomości zdrowotnej odbiorców świadczeń (podopiecznych służby zdrowia) oraz profesjonalistów zdrowia publicznego.
Odbiorcy świadczeń zdrowotnych
W nowej polityce zdrowotnej, nawiązującej do strategii „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000” - traktowanego przez niektórych autorów jako najpoważniejsze przedsięwzięcie w sferze polityki społecznej ostatnich dziesię
cioleci (Bryant 1980) - rolę o podstawowym znaczeniu odgrywa kwestia stanu świadomości zdrowotnej szerokich kręgów obywateli (Włodarczyk 1987). Jest to związane z najbardziej fundamentalnymi przesłankami tej polityki, w której stosuje się pojęcie suwerenności każdego człowieka w sprawach dotyczących zdrowia. Pojęcie zdrowia, definiowane w kategoriach samopoczucia umoż
liwiającego twórcze i sensowne życie, poddaje się subiektywnej interpretacji, a indywidualne zachowania i działania przesądzają w ogromnym stopniu o zachowaniu równowagi systemu, co m a bezpośredni wpływ na stan zdrowia
(Noack 1987: 5-28). Także w sferze organizowania przedsięwzięć chroniących zdrowie w skali ponadindywiduałnej każdemu człowiekowi przyznaje się prawo aktywnej partycypacji.
Szczególnie ważnym składnikiem świadomości zdrowotnej jest zespół po
glądów na temat czynników kształtujących stan zdrowia. Poglądy te są wielowarstwowymi konglomeratami twierdzeń empirycznych i różnorodnych założeń wartościujących, które stanowią podstawę uzasadniającą zachowania i działania ludzi w sferze zdrowia. Konglomeraty te dogodnie jest nazwać modelami lub orientacjami poznawczymi w tej sferze (Nizetic, Paule, Svensson 1986). Zakładając, że ludzie traktują zdrowie jako dobro, do którego warto dążyć, kierunek ich działań zdrowotnych zależny będzie od sposobu po
strzegania przez nich czynników wpływających na stan zdrowia (O’Neill 1983), a więc od akceptowanych przez nich orientacji poznawczych.
W tradycyjnym i przez lata nie kwestionowanym modelu przyjmowano, że zasadniczą - i praktycznie jedyną - siłą sprawczą wobec stanu zdrowia ludności są działania medyczne podejmowane przez służbę zdrowia (McKin
ley 1979: 541-558). Konsekwencją takiego założenia była teza, że jedyną formą racjonalnych zachowań zdrowotnych pacjenta jest bierne, ale całkowite podporządkowanie się zaleceniom medycznym profesjonalistów (Dingwall, Lewis 1983). W aktywistycznie zorientowanej polityce zdrowotnej tradycyjny model medyczny jest jednak nie do przyjęcia. N a podstawie analiz epidemio
logicznych odrzucono tezę o wyłączności, a nawet dominującym udziale działań medycznych w kształtowaniu stanu zdrowia (Mc Keown 1985:
70—75). W szeroko akceptow anej koncepcji „pól zd ro w ia” głów ną rolę przypisuje się zachowaniom związanym ze stylem życia jednostek i grup oraz oddziaływaniom środowiska, tak materialnego, jak i społecznego (Hancock 1986: 93-100). Przyznanie któremuś z tych pól szczególnego znaczenia w procesach determinujących stan zdrowia pozwala na zidentyfikowanie orientacji behawioralnej, środowiskowo-społecznej. Należy przy tym podkreś
lić, że o ile nowa polityka zdrowotna jednoznacznie dystansuje się wobec orientacji medycznej, o tyle harmonijnie absorbuje pozostałe orientacje uzależniając ich hierarchię od specyficznej sytuacji epidemiologicznej (Targets fo r health fo r all... 1986).
W pewnym przedsięwzięciu badawczym (Włodarczyk, Boczkowski 1989:
43-49) cztery wskazane wyżej orientacje poznawcze zostały zdefiniowane przy pomocy listy czynników, które mogą być traktowane jako determinanty stanu zdrowia. Respondenci proszeni byli o wskazanie, czy - ich zdaniem - dane zjawisko jest, czy też nie jest przyczyną nie najlepszego stanu zdrowia mieszkań
ców ich miejscowości, a jeśli tak, to czy jest to jedna z głównych przyczyn, czy też rozpatrywana przyczyna jest jednym z wielu czynników kształtujących stan zdrowia.
Badaniem, przeprowadzonym w 1987 roku, objęto 450-osobową reprezen
tatywną grupę dorosłych, pracujących mieszkańców 7-tysięcznego miasta Polski centralnej. Kwestie zdrowotne były tylko jednym z wątków poruszanej problematyki badawczej.
W świadomości zdrowotnej respondentów dominowała orientacja medycz
na. Zdecydowana większość twierdziła, że stan zdrowia zależy przede wszyst
kim od działań służby zdrowia - jeśli jest zły, to w bezpośrednim następstwie negatywnych zjawisk w sferze medycznej. Oznacza to, że stosunkowo mało ludzi gotowych jest do podjęcia współodpowiedzialności za stan własnego zdrowia.
Niepokojący z punktu widzenia perspektyw wdrażania nowej polityki zdrowotnej był stan świadomości osób o wyższej pozycji społecznej. Ich niechęć do akceptowania orientacji behawioralnej czy środowiskowej oraz przywiązanie do modelu medycznego może stanowić barierę w populary
zowaniu odpowiedzialnego i partycypacyjnego stosunku do własnego zdro
wia.
Odnotować jednak należy, że wśród ogółu respondentów pojawiała się świadomość zagrożeń związanych ze stylem życia. W zakresie pewnych czyn
ników model behawioralny stawał się konkurencyjny wobec modelu medycz
nego. Daje to podstawę do formułowania pewnych zaleceń praktycznych:
popularyzacja idei nowej polityki zdrowotnej może być kierowana bezpośred
nio do szerokich kręgów odbiorców bez pośrednictwa pewnych przywódczych grup społecznych, które w sprawach świadomości zdrowotnej zajmują pozycje konserwatywne.
Najbardziej charakterystyczne dysfunkcje współczesnej opieki zdro
wotnej - dehumanizacja medycyny, przedmiotowy, formalistyczny stosunek do pacjenta i lekceważenie jego podmiotowości, lekceważenie problemu efe
ktywności i stałe dążenie do nieselektywnego gromadzenia zasobów w ode
rwaniu od potrzeb i od możliwości gospodarczych - są wiązane z nie
dorozwojem i niewłaściwym funkcjonowaniem podstawowej opieki zdrowotnej (p o z) (O’Neill 1983). Stąd waga, jaką autorzy ZDW przywiązują do p o z, widoczna jest już w nazwie strategii, która w pełnym rozwinięciu brzmi: „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000 - poprzez podstawową opiekę zdrowotną”.
Filozofia, strategia, organizacyjna koncepcja p o z zawarta w deklaracji z Ałma-Aty i strategii ZDW jest postulatem przejścia od podstawowej opieki medycznej do podstawowej opieki zdrowotnej. Przejście to daje się przedstawić przy pomocy następujących charakterystyk.
Podstawowa opieka medyczna', zorientowana na leczenie chorób, co też stanowi niemal wyłączną treść jej działań, które mają charakter epizodyczny i ukierunkowane są jedynie na specyficzne problemy zdrowotne', najważniejszymi elementami systemu organizacyjnego są lekarze specjaliści, opieka lekarska,
działania jednostkowe', odpowiedzialność spoczywa wyłącznie na sektorze zdro
wotnym, w którym wszelkie działania zdominowane są przez profesjonalistów, przy całkowitej bierności odbiorców świadczeń.
Podstawowa opieka zdrowotna: zorientowana na zapobieganie; główna treść działań to promocja zdrowia, opieka ciągła i kompleksowa·, najważniejsze elementy organizacji - lekarze ogólni, różne grupy zaangażowane w opiekę, działania zespołowe; współodpowiedzialność wielu sektorów, partycypacja, współodpowiedzialność odbiorców.
We wspomnianym wyżej badaniu podjęta została próba oceny społecznej akceptacji trzech omówionych wyżej zasad funkcjonowania p o z (Włodarczyk, Boczkowski 1990: 177-183).
Kompleksowość, rozumiana jako antonim selektywności działań lekarza p o z, polega na analizie, kontroli, kształtowaniu ogółu czynników okreś
lających aktualny stan zdrowia jednostki. Ten aspekt podstawowej opieki zdrowotnej zoperacjonalizownay został w badaniu pod postacią zestawu danych, które powinien posiadać stały lekarz ogólny o swoim pacjencie.
Poszczególne rodzaje danych odpowiadały grupom czynników uznawanych powszechnie za najsilniej wpływające na stan zdrowia.
Zasada aktywności p o z, traktowana tutaj jako przeciwieństwo oczekiwania na spontaniczne zgłaszanie się pacjenta, powinna przejawiać się między innymi (a może nawet przede wszystkim) w tym, że personel p o z gromadzi kompleksowe dane o swoich podopiecznych (potencjalnych pacjentach) jeszcze przed pierwszym kontaktem lekarz-pacjent, a w ostateczności - w trakcie tego pierwszego kontaktu.
W jednym z pytań zadawanych respondentom zawarta została swoista skala aktywności p o z, zbudowana przy uwzględnieniu powyższych ustaleń. Składała się ona z trzech stwierdzeń, a wybór jednego z nich określał poziom indywidual
nej akceptacji przez respondenta zasady aktywności p o z. Uzyskane w badaniu proporcje wskazań na poszczególne punkty skali określały z kolei sytuację w zakresie społecznej akceptacji tej zasady.
Zespołowość działań personelu służby zdrowia jest trzecią z omawianych tutaj zasad funkcjonowania nowoczesnej p o z. Zasada ta zrywa z rozpowszech
nioną dotychczas praktyką obciążania wyłącznie lekarza działaniami poprze
dzającymi diagnostyczno-terapeutyczną fazę kontaktu z pacjentem (podopiecz
nym). Realizacją tej zasady byłoby przejęcie tych działań przez średni personel medyczny bądź nawet wyspecjalizowanych niemedycznych pracowników służ
by zdrowia.
Społeczna reakcja na zmierzające w tym kierunku propozycje znalazła swój wyraz w odpowiedziach na pytanie, w którym przedstawiono respondentom trzy możliwości odpowiedzi składające się na swoistą skalę zespołowości dzia
łania p o z: od solowej działalności lekarza poprzez zespół lekarz-pielęgniarka aż do szerszego zespołu obejmującego również pracownika niemedycznego.
Wybór jednej z możliwości określał miejsce respondenta na tej skali, a szcze
gółowe rezultaty charakteryzowały poziom społecznej akceptacji zasady zespo- łowości działania p o z.
W arto odnotować zjawiska, które wydają się zwiększać szanse efektywnego wdrażania procesu reorientacji. Dotyczy to w pierwszej kolejności zasady kompleksowości p o z. Zdecydowana większość respondentów w pełni akcep
towała szerokie spektrum działań p o z. Należy przy tym podkreślić, że w naszym pytaniu odwoływaliśmy się do idei stałego lekarza ogólnego, a więc roli, która w ówczesnym modelu p o z nie była stosowana. Nasi respondenci traktowali odwołanie się do takiej idei jako całkowicie naturalne, co oznaczało poparcie dla projektów przezwyciężenia na szczeblu p o z podziałów spec
jalizacyjnych. Jest wysoce prawdopodobne, że łatwość akceptowania koncepcji p o z opartej na idei stałego lekarza ogólnego jest wyrazem dążenia do wzorca, 0 którym wiadomo, że występuje powszechnie w innych krajach, i że wy
stępował także i u nas w przeszłości.
Tego rodzaju historyczne odniesienia nie występują w dwóch pozostałych zasadach nowego modelu p o z. Zarówno wczesne zbieranie informaq'i, jak 1 włączanie w te działania osób innych niż lekarz nie znalazły szerokiego poparcia. Nie mając w tych sprawach pozytywnych doświadczeń - funkc
jonujący model p o z z pewnością ich nie dostarcza - ani nie znajdując dla nich uzasadnienia w społecznych stereotypach, respondenci z wahaniem odnoszą się do aktywności i zespołowości jako zasad organizowania p o z. Troska 0 skuteczność procesu reorientacji nakazywałaby, aby na te właśnie zagadnienia zwrócić szczególną uwagę.
Profesjonaliści zdrowia publicznego
Za większość zadań, jakie w krajach uprzemysłowionych mają do wykona
nia służby zdrowia publicznego, w Polsce odpowiada Państwowa Inspekcja Sanitarna, zorganizowana w sieć wojewódzkich i terenowych stacji sanitar
no-epidemiologicznych.
W 1993 roku przeprowadzone zostało badanie sozologiczne (Indulski, Bocz- kowski 1994), które objęło dyrektorów stacji sanitarno-epidemiologicznych oraz kierowników merytorycznych komórek organizacyjnych bądź osoby odpowiedzial
ne za realizację zadań należących do podstawowych sfer działalności staq'i (epidemiologia, higiena komunalna, higiena pracy, higiena żywności, żywienia 1 przedmiotów użytku, zapobiegawczy nadzór inwestycyjny, higiena dzieci i mło
dzieży, oświata zdrowotna, ochrona radiologiczna, statystyka medyczna).
Próba charakterystyki stanu świadomości zdrowotnej odpowiedzialnych merytorycznie pracowników Państwowej Inspekq'i Sanitarnej (chodziło o świa
domość w zakresie zdrowia publicznego, a więc w tym przypadku o świadomość profesjonalną) skupiła się na trzech kwestiach.
Po pierwsze, zbadane zostało rozumienie kategorii „zdrowie publiczne”
przez respondentów oraz podjęta próba zrekonstruowania najszerzej akcep
towanej w tym środowisku definicji tej kategorii pojęciowej.
Po drugie, próbowano dotrzeć do funkcjonującego w zbiorowej świadomo
ści personelu merytorycznego PIS ogólnego poglądu na to, czym jest promocja zdrowia oraz określić czy i w jakim zakresie ilościowym i rodzajowym znajdują odzwierciedlenie w tej świadomości rzeczywiście istniejące programy czy działa
nia podejmowane w kraju i na świecie na rzecz promocji zdrowia.
Po trzecie, odwołując się do tej sfery świadomości profesjonalnej, która jest najbliżej związana z codzienną praktyką zawodową w sferze zdrowia publicz
nego, zbadano opinie pracowników merytorycznych PIS na temat znaczenia poszczególnych zadań statutowych w całokształcie działalności stacji sanitar
no-epidemiologicznych, ustalając w ten sposób dominującą w świadomości tej grupy zawodowej hierarchię ważności tych zadań.
Respondenci proszeni byli o zdefiniowanie pojęcia „zdrowie publiczne”
- w formie wyjaśnienia przeznaczonego dla osoby, która dotąd nie spotkała się z tym pojęciem. W każdym z podanych określeń wyodrębnione zostały główne wątki czy elementy typologiczne, często o płynnych, przenikających się obszarach granicznych - niemniej jednak zachowujące zasadniczą auto
nomię.
Zdrowie publiczne było bardzo różnie określane - jak każde pojęcie o tak wysokim stopniu ogólności i tak szerokim zasięgu. Każdą z podanych definicji można było traktować jako odzwierciedlającą pewien aspekt (czy pewne aspekty) tej sfery rzeczywistości, której dotyczy to pojęcie.
Zebrany materiał umożliwił sformułowanie zbiorczej, roboczej definicji uogólniającej rozmaitość zebranych określeń i wprowadzającej swoisty consen
sus semantyczny. Jest to ponadto określenie, które, jak się zdaje, zostałoby zaakceptowane przez większość osób uczestniczących w badaniu. I tak, pojmo
wane tutaj jako szczególna sfera indywidualnie i społecznie doświadczanej rzeczywistości, zdrowie publiczne jest to uwarunkowany ekologicznie, behawioral
nie i świadomościowo stan zdrowotny społeczeństwa, na który w istotny sposób wpływa kompleks zinstytucjonalizowanych działań z zakresu ochrony zdrowia (ze szczególnym uwzględnieniem działalności profilaktycznej).
Propagowane i upowszechniane z inicjatywy Światowej Organizacji Zdro
wia hasło czy idea promocji zdrowia wypełniane jest różną treścią, w zależności od warunków i potrzeb zdrowotnych kraju, regionu czy środowiska. Respon
dentów zapytano, czym, według nich, powinna być promocja zdrowia w re
aliach, z jakimi mają do czynienia z racji swojej pracy zawodowej.
Podobnie jak w przypadku analizy określeń zdrowia publicznego, także i tutaj zrekonstruowana została zbiorcza definicja promocji zdrowia - uwzględniająca wszystkie elementy, jakich dostarczyły odpowiedzi badanych osób. Ponieważ pytanie, które wywołało te odpowiedzi, sformułowane było w sposób postulatyw-
no-normatywny i zrelatywizowane do aktualnych warunków krajowych, również i poniższa definicja m a taki charakter. Są podstawy by sądzić, że odzwierciedla ona nie tylko opinie tych, którzy wymienili zawarte w niej elementy, ale także intencje tych, którzy pewnych elementów w swoich określeniach nie wymienili.
W realiach, z jakimi mają do czynienia pracownicy merytoryczni PIS, promocja zdrowia powinna być osadzoną w infrastrukturze odpowiednich warun
ków materialnych (finansowych) i właściwych regulacji prawnych działalnością mającą na celu zapobieganie negatywnym zjawiskom zdrowotnym i wszechstronną ochronę środowiska; w szczególności powinny to być działania uświadamiające
( oświatowe) propagujące zdrowe style życia.
O „konkretnych programach promocji zdrowia realizowanych w Polsce bądź za granicą” (takie sformułowanie zawarte było w kolejnym pytaniu) słyszało 54% badanych; 42% nie słyszało o takich programach (4% osób nie odpowiedziało na to pytanie).
W ramach badania stanu świadomości w zakresie zdrowia publicznego badani pracownicy merytoryczni PIS zostali skłonieni do ogólnej refleksji nad podstawowymi zadaniami, jakie mają do wykonania w swojej pracy zawodowej w sferze zdrowia publicznego. W ramach tej refleksji poproszono ich m.in.
0 uszeregowanie (zgodnie z ich osobistą opinią) podstawowych zadań stacji sanitarno-epidemiologicznej według stopnia ważności.
Co druga badana osoba za najważniejsze zadanie stacji uważała czynności i funkcje kontrolno-nadzorcze; tylko co 4-5 osoba sądziła, że najważniejsza jest działalność w zakresie oświaty zdrowotnej', jedynie co 5 na pierwszym miejscu wskazała analizy i badania laboratoryjne. Zaledwie co dwudziesty respondent umieścił na pierwszym miejscu analizy, oceny i sprawozdania dotyczące stanu sanitarnego i sytuacji epidemiologicznej. Dominowało zatem nastawienie, które można by określić jako inspekcyjno-policyjne i wobec którego realizacja pozostałych zadań stacji byłaby dalekim zapleczem, a w najlepszym razie - drugą, zapasową linią frontu.
W zbiorowej świadomości pracowników Państwowej Inspekcji Sanitarnej funkcjonują w zasadzie wszystkie najważniejsze składniki klasycznych definicji zdrowia publicznego, w których mowa jest o rozwiązywaniu głównych prob
lemów zdrowotnych, zapobieganiu chorobom, zapewnianiu higienicznych wa
runków życia w optymalnym zdrowotnie środowisku, oświacie zdrowotnej, a przede wszystkim - o działaniu zmierzającym do realizacji tych postulatów, o mobilizowaniu zasobów w skali lokalnej, krajowej i międzynarodowej dla osiągnięcia celów zdrowotnych.
Inne rozłożenie akcentów w zrekonstruowanej zbiorowej definicji, to częś
ciowo efekt innej tradycji językowej i subtelnych różnic znaczeniowych angiel
skiego „public health” i polskiego „zdrowia publicznego”, po części zaś rezultat odmienności kulturowo-cywilizacyjnej, jeśli idzie o sferę społecznego działania, mobilizowania aktywności społecznej itp. Zrekonstruowana definicja, będąca
intersubiektywnym przejawem stanu świadomości grupowej pracowników PIS w zakresie zdrowia publicznego, na tle definicji wywodzącej się z anglosaskiej tradycji kulturowej uderza swoją statycznością, przesunięciem na dalszy plan
„działania na rzecz” i pominięciem opcji mobilizowania społecznych, także niesformalizowanych wysiłków, wyraźnie obecnej w rozszerzających inter
pretacjach klasycznej definicji.
Zbiorową definicję promocji zdrowia wypada uznać za poprawną. Jednakże prawidłowemu na ogół odczuciu semantycznemu w tym względzie nie zawsze towarzyszyła znajomość praktycznych dokonań aplikacyjnych w postaci kon
kretnych programów promocji zdrowia.
W kontekście zbiorowo sformułowanej przez badanych pracowników mery
torycznych PIS definicji zdrowia publicznego bardzo charakterystyczna jest dominująca w tym środowisku hierarchia ważności zadań, jakie przed nim stoją - w sferze zdrowia publicznego właśnie. Szeroko rozumiana oświata zdrowotna (którą można wszak określić jako rozwijanie świadomości zdrowotnej zarówno podopiecznych, jak i personelu służb zdrowia publicznego), a więc pośrednie oddziaływanie na rzeczywistość zdrowia publicznego w celu jej zmiany na lepsze znalazła się na drugim, czy nawet trzecim planie. Przygotowywanie analiz i raportów dotyczących stanu sanitarnego i sytuacji epidemiologicznej ze
pchnięte zostało na ostatnie miejsce, traktowane jako najważniejsze zadanie przez najmniejszy odsetek badanych osób, podczas gdy na świecie kompetent
nie sporządzone sprawozdania i raporty są pragmatycznym celem oraz pożąda
nym zwieńczeniem powszedniej działalności profesjonalistów w dziedzinie zdrowia publicznego (Detels, Breslow 1991: 49-65).
M ożna powiedzieć, że wyniki tego badania, stanowiące przyczynek do analizy świadomości w zakresie zdrowia publicznego, świadczą nie tyle o lukach w tej sferze świadomości indywidualnej i zbiorowej, ile o potrzebie modyfikacji niektórych treści w niej zawartych.
N a podstawie wyników innego badania (Boczkowski, Indulski, Kubica 1995), będącego w pewnym sensie kontynuacją przedsięwzięcia badawczego, którego fragment przywołany został wyżej, planowano ustalić dominujące w świadomości dyrektorów stacji sanitarno-epidemiologicznych (Państwowych Inspektorów Sanitarnych) tendencje w postrzeganiu konieczności zmian w pod
stawowych mechanizmach funkcjonowania zdrowia publicznego: dynamice zasobów i organizacji ich rozmieszczenia, podaży świadczeń zdrowotnych, źródłach finansowania tej sfery, wzorach zarządzania.
Nie wdając się w szczegółowy opis wyników analizy obszernego materiału empirycznego, można pokusić się o krótkie ogólne ich podsumowanie.
W świadomości menedżerów zdrowia publicznego dominuje (przytłaczając inne wątki) syndrom niezaspokojenia zdrowotnych potrzeb podstawowych - w sensie ilościowym: potrzeba więcej pieniędzy, środków, personelu, obiek
tów, sprzętu, materiałów; słowem - zasobów. Tego rodzaju żądania płyną także
z terenu, z podległych instytucjonalnie struktur zdrowia publicznego. Bardzo rzadko artykułowana jest kwestia organizacji, zarządzania zasobami istniejący
mi, właściwego, racjonalnego, innego niż dotąd wykorzystywania tego co jest dostępne. Wszędzie obecny jest w świadomości personelu zdrowia publicznego ów stereotyp braków materialnych, którego źródeł szukać należy chyba w niesymetrycznej ocenie sytuacji: niepełne wykorzystywanie własnych moż
liwości i możliwości tkwiących w zasobach, z których się korzysta (bo za małe pieniądze nie warto się starać, racjonalizować, usprawniać) uważane jest za status quo; zmiany powinny nastąpić przede wszystkim w postaci zwiększenia rozmaitych nakładów - co, jak wiadomo, nie przynosi samo w sobie oczekiwa
nych korzyści (im większe pieniądze, tym większe wydatki: im większa podaż świadczeń w sektorze uspołecznionym, tym większe zapotrzebowanie, bowiem popyt na tego rodzaju świadczenia nie m a naturalnych ograniczeń, jest ze swej istoty niezaspokajalny). Wszelkie próby powiązania większych nakładów z wię
kszymi wymaganiami napotykają na opór środowiska, który w istocie jest barierą świadomości. Nie chodzi przy tym o brak w świadomości zdrowotnej syndromu Judymów i Siłaczek, lecz o zdawanie sobie sprawy z rzeczywistej racjonalności innego - prakseologicznego, organizacyjnego, efektywnościo- wo-ekonomicznego i socjopsychologicznego podejścia do problematyki zdro
wia publicznego.
Poza dojmującym poczuciem materialnej deprywacji - w aspekcie systemo
wym i w aspekcie indywidualnym - utrwalonym w świadomości zdrowotnej profesjonalistów zdrowia publicznego w postaci pewnych stereotypów czy klisz, struktury pojęciowe dotyczące innych mechanizmów zdrowia publicznego są na ogół mało spójne logicznie, rozproszone przedmiotowo i pozbawione generali
zującego wymiaru. Dotyczy to zwłaszcza powszechnie postrzeganej i akcep
towanej w planie ogólnym potrzeby zmian w tej sferze rzeczywistości. W więk
szości przypadków powszechności tego postrzegania i tej akceptacji nie towa
rzyszą ani spójne wizje stanu docelowego ani koncepcje działań mających przynieść zmianę (poprawę) sytuacji.
*
Zdrowie uznawane jest powszechnie za wielką wartość, zarówno w perspek
tywie jednostkowej, jak i zbiorowej (społecznej). Powszechność takiego trak
towania zdrowia nie pociąga jednak za sobą dostatecznych konsekwencji behawioralnych (w przypadku jednostek czy małych grup) ani wystarczających działań ekonomicznych, prawnych i politycznych (w przypadku makrozbioro- wości). Wygląda na to, że w odniesieniu do własnego zdrowia raczej nie funkcjonują sprawne mechanizmy przekształcające stan zdrowotnej sfery świa
domości jednostki w określone procesy decyzyjne i dalej w zachowania prozdrowotne, poprzez które dąży się do urealnienia owej abstrakcyjnie uznawanej wartości. Funkcjonowanie analogicznych mechanizmów transfor
