Załącznik nr 4
Nazwa Wykonawcy (pieczęć) - ...
Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia odpowiedzialnych za nadzór robotami budowlanymi
Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności oraz zakres uprawnień
………..
………..
Inspektor nadzoru inwestorskiego
posiadający uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i
urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń
Data nadania - ………..
Numer - ………..
………., dnia ………. roku
………...
(podpis Wykonawcy)