Załącznik numer 9 do SIWZ
...
Pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE
o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej, składane w trybie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo Zamówień Publicznych
Przystępując do postępowania w trybie przetargu nieograniczonego w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na „Kompleksową obsługę informatyczną SPZZOZ w Staszowie”
Ja niżej podpisany
...
(nazwisko i imię)
działając w imieniu ...
(nazwa i adres firmy)
...………….
będący należycie upoważniony do reprezentowania przeze mnie firmy przedkładam informacje o:
1. przynależności do grupy kapitałowej w skład której wchodzą następujące firmy: *
………
………
………
………
2. braku przynależności do grupy kapitałowej *
*niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna /z art. 297 kk/ za zeznanie nieprawdy i zatajenie prawdy w powyższym oświadczeniu.
... dnia ...
...
podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy
Uwaga:
W przypadku złożenia oświadczenia o przynależności do grupy kapitałowej Wykonawca obligatoryjnie zobowiązany jest załączyć do oferty wykaz podmiotów należących do grupy kapitałowej, do której przynależy.
