Biologia receptora c-erbB-2 i wyst´powanie nadekspresji Her-2
Wspó∏czesna wiedza, dotyczàca biologii nowotworów, umo˝liwia lepsze poznanie kluczowych mechanizmów wzrostu i przerzutowania. Poznano ca∏y szereg polipepty- dów pobudzajàcych komórki do podzia∏u. OkreÊlono re- ceptory dla tych czynników i w modelach doÊwiadczal- nych wykazano wp∏yw pobudzania oraz hamowania odpo- wiednich receptorów na wzrost guzów nowotworowych.
Umo˝liwia to przeprowadzenie badaƒ nad lekami, które z uwagi na swoiste punkty uchwytu, dzia∏a∏yby jedynie na nowotwór, nie powodujàc ogólnoustrojowych dzia∏aƒ ubocznych. Jednym z leków nowej generacji jest trastuzu- mab (Herceptyna®) – humanizowane przeciwcia∏o mono- klonalne, skierowane przeciwko receptorowi Her-2/neu, znanemu tak˝e jako receptor Her-2 lub c-erbB-2.
Bia∏ko receptorowe Her-2, zwane bia∏kiem p185Her2, o masie czàsteczkowej 185 kD, jest kodowane przez gen Her-2 (c-erbB-2), b´dàcy protoonkogenem, zlokalizowa- nym w chromosomie 17q21 [1]. Receptor Her-2 nale˝y do rodziny bia∏ek, zwiàzanych z receptorem naskórko- wego czynnika wzrostu EGFR (ErbB, Her), charakteryzu- jàcy si´ aktywnoÊcià kinazy tyrozynowej. Kompleks tych receptorów sk∏ada si´ z 4 homologicznych typów: recepto-
Artyku∏y przeglàdowe
Znaczenie kliniczne ekspresji receptora Her-2/neu
oraz skutecznoÊç i tolerancja leczenia trastuzumabem w raku piersi
Renata Sienkiewicz-Koz∏owska, Iwona G∏ogowska, Tadeusz Pieƒkowski, Tomasz Tuziak
1, Izabela Lemaƒska
Receptor Her-2 (c-erbB-2) nale˝y do rodziny bia∏ek, zwiàzanych z receptorem naskórkowego czynnika wzrostu EGFR. Jest me- diatorem wzrostu, ró˝nicowania i prze˝ycia komórek. Nadekspresja bia∏ka c-erbB-2 wyst´puje w oko∏o 25-30% przypadków pierwotnego raka piersi i jest uwa˝ana za niekorzystny czynnik rokowniczy. Przeprowadzono szereg badaƒ klinicznych, ocenia- jàcych zale˝noÊç mi´dzy stopniem ekspresji Her-2, a odpowiedzià na leczenie systemowe. Wyniki tych badaƒ sà rozbie˝ne, co nie pozwala na ostateczne ustalenie znaczenia nadekspresji Her-2 jako czynnika predykcyjnego.
Trastuzumab, rekombinowane, humanizowane przeciwcia∏o monoklonalne anty-Her-2, jest oceniane w wielu badaniach kli- nicznych u chorych na uogólnionego raka piersi. Dotychczas wykazano skutecznoÊç i dobrà tolerancj´ trastuzumabu, zarów- no w monoterapii, jak i w po∏àczeniu z chemioterapià. Trastuzumab wydaje si´ byç obiecujàcym lekiem w terapii celowanej u chorych na raka piersi z nadekspresjà Her-2.
Clinical significance of Her-2/neu receptor expression, efficacy and tolerance of trastuzumab treatment in breast cancer
Her-2 (c-erbB-2) is a component of the epidermal growth factor protein family. It is a mediator of cell growth, differentiation and survival. Overexpression of the c-erbB-2 protein occurs approximately in 25-30% of cases of breast cancer and is asso- ciated with poor prognosis. The relationship between Her-2 status and response to systemic therapy has been investigated.
There are discrepancies between results of the studies that do not allow to present a definitive statement on the role of Her-2 status as a predictive factor in breast cancer. Trastuzumab, a recombinant humanized anti-Her2 monoclonal an- tibod, is being evaluated in a number of clinical trials in women with metastatic breast cancer. The studies performed up to date indicate that trastuzumab either as a single agent, or in combination with chemotherapy is effective and well tolerated.
Trastuzumab may appear to be a promising drug in specific antitumor treatment for patients with breast cancer overexpressing Her-2.
S∏owa kluczowe: rak piersi, receptor c-erbB-2, nadekspresja Her-2, czynnik prognostyczny, czynnik predykcyjny, trastu- zumab
Key words: breast cancer, c-erbB-2 receptor, overexpression Her-2, prognostic factor, predictive factor, trastuzumab
Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej
1 Zak∏ad Patologii Nowotworów
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Sk∏odowskiej-Curie w Warszawie
ra naskórkowego czynnika wzrostu EGFR (ErbB1, Her- -1), Her-2/neu (ErbB2), Her-3 (ErbB3) i Her-4 (ErbB4) [2-4]. Bia∏ko Her-2 posiada 3 domeny: pozakomórkowe miejsce wià˝àce ligand, lipofilny fragment przezb∏onowy, wewnàtrzkomórkowy obszar z aktywnoÊcià kinazy tyrozy- nowej [5, 6]. Pomi´dzy cz∏onkami rodziny EGFR docho- dzi do dimeryzacji z wytworzeniem homo- lub heterodi- merów [4, 7, 8]. Dotychczas nie poznano ligandów ∏àczà- cych si´ z receptorem Her-2 (receptor sierocy). Powstanie heterodimerów pozwala na jego udzia∏ w transdukcji szla- ku sygna∏owego dzi´ki transaktywacji przez inne ligan- dy. Po zwiàzaniu si´ ligandu ze znajdujàcym si´ na po- wierzchni komórki kompleksem receptorowym hetero- dimeru, zawierajàcym bia∏ko Her-2, dochodzi do aktywacji kinazy tyrozynowej [3]. Wywo∏uje to kaskad´
reakcji, prowadzàcà do transmisji sygna∏ów przez b∏on´
komórkowà oraz przestrzeƒ wewnàtrzkomórkowà do jà- dra, gdzie nast´puje aktywacja genów, a nast´pnie sty- mulacja mitogenna (Ryc. 1) [3]. Heterodimery zawierajà- ce Her-2 wykazujà szczególnie wysokà aktywnoÊç wiàzania ligandów i transmisji sygna∏ów.
Receptor Her-2 wraz z innymi cz∏onkami rodziny EGFR kontroluje prawid∏owy wzrost, ró˝nicowanie i prze˝ycie komórek [2].
W niektórych komórkach nowotworowych dochodzi czasem do zwielokrotnienia kopii genu czyli jego amplifi- kacji. Z praktycznego punktu widzenia za amplifikacj´
uwa˝a si´ powstanie co najmniej pi´ciu kopii genu na ko- mórk´ [9]. Nie zosta∏y jeszcze w pe∏ni okreÊlone czynniki indukujàce ten proces. Amplifikacja genu prowadzi do nasilenia transkrypcji mRNA dla bia∏ka Her-2, a nast´p- nie zwi´kszenia syntezy bia∏ka receptorowego, czego wy- nikiem jest nadmierna ekspresja bia∏ka Her-2 na po- wierzchni komórki [3]. Efektem tego jest prawdopodobnie aktywacja receptorów Her-2 na drodze homodimeryzacji bez potrzeby wiàzania ligandów [2]. Nadekspresja bia∏ka Her-2, prowadzàca do niekontrolowanego wzrostu i po- dzia∏u komórek, odgrywa wiodàcà rol´ w transformacji nowotworowej.
Zmiana zachodzàca w komórkach nowotworowych to nadmierna ekspresja normalnego produktu genu, co zwykle spowodowane jest jego amplifikacjà. Struktura bia∏ka Her-2 w przypadku jego nadmiernej ekspresji jest taka sama jak w zdrowych komórkach. W ludzkich no- wotworach nie zidentyfikowano ˝adnych zmian mutacyj- nych w genie Her-2 [10].
Amplifikacja genu jest najcz´stszym mechanizmem prowadzàcym do nadekspresji bia∏ka Her-2, ale nie jedy- nym. W nielicznych nowotworach z nadmiernà ekspresjà bia∏ka Her-2 nie dochodzi do amplifikacji genu [11, 12].
W tych przypadkach nadekspresja mo˝e byç spowodowa- na dysregulacjà transkrypcyjnà lub potranskrypcyjnà [3].
Amplifikacj´ genu Her-2 lub\i nadekspresj´ bia∏ka Her-2 znaleziono w wielu nowotworach z∏oÊliwych, ta- kich jak: rak piersi [13, 14], rak jajnika [14, 15], rak szyjki i trzonu macicy [16], niedrobnokomórkowy rak p∏uca [14, 17, 18], raka ˝o∏àdka [14, 19], gruczolakorak jelita grube- go [20], nowotwory mezenchymalne [14, 21], rak nerki [22], rak p´cherza moczowego [14, 23], rak p∏askonab∏on- kowy g∏owy i szyi [24], rak p∏askonab∏onkowy prze∏yku [14, 25], gruczolakorak trzustki [26], rak Êlinianki [14, 27], rak tarczycy [28], rak gruczo∏u krokowego [29]. W nowo- tworach nab∏onkowych jajnika amplifikacj´ genu stwier- dzono w 66%, a w guzach jajnika z niskim potencja∏em z∏oÊliwoÊci (borderline) w 23% przypadków [3], natomiast nadekspresj´ bia∏ka Her-2 w 32% raków jajnika [14]. Cz´- stoÊç amplifikacji genu w raku piersi wynosi 15-30%, na- tomiast nadekspresja bia∏ka Her-2 wyst´puje w 17-37%
przypadków [3, 14, 15].
W gruczolakorakach prze∏yku, ˝o∏àdka, Êlinianek i niedrobnokomórkowym raku p∏uca nadmiernà ekspresj´
bia∏ka obserwuje si´ w oko∏o 60% przypadków, przy znacznie ni˝szej amplifikacji genu Her-2 [14, 30, 31]. W raku piersi, jajnika i ˝o∏àdka amplifikacja genu wykazuje silny zwiàzek z nadekspresjà bia∏ka Her-2.
Amplifikacja i nadekspresja Her-2 zosta∏y zaobser- wowane w niektórych stanach przednowotworowych jeli- ta grubego, nerki i prze∏yku [20, 22, 25]. 40-60% przy- padków przewodowego raka piersi in situ (DCIS) wykazu- je nadmiernà ekspresj´ bia∏ka Her-2 i najcz´Êciej dotyczy postaci niskozró˝nicowanych [3, 5, 32]. Przypuszcza si´, ˝e przypadki te reprezentujà zmiany przedinwazyjne, które z wi´kszym prawdopodobieƒstwem ulegajà progresji do raków inwazyjnych. Jednak obecnie brak wystarczajàcych dowodów dla podtrzymania tej hipotezy.
Oznaczanie stopnia ekspresji receptora Her-2
Istniejà ró˝ne sposoby okreÊlania stopnia ekspresji re- ceptora Her-2 na poszczególnych etapach szlaku sygna∏o- wego. Dzi´ki nowoczesnym metodom laboratoryjnym mo˝na oznaczyç wzrost liczby kopii genu Her-2 w jàdrach komórek nowotworowych, wzrost iloÊci odpowiedniego mRNA w cytoplazmie komórek, wzrost iloÊci bia∏ka re- ceptorowego Her-2 w b∏onie komórkowej i wreszcie wzrost iloÊci odszczepionych fragmentów zewnàtrzko- mórkowej domeny receptora Her-2 w p∏ynach komórko- wych. Ka˝dy ze sposobów oznaczania ekspresji Her-2 ma
Ryc. 1. Schemat przewodzenia sygna∏u indukowanego przez czynnik wzrostu
inne zastosowanie kliniczne i wykonywany jest za pomocà ró˝nych testów diagnostycznych.
Wzrost liczby kopii genu Her-2 (amplifikacj´) okreÊla si´ za pomocà fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH). W metodzie tej wykorzystywany jest komplemen- tarny do genu Her-2 fragment DNA, po∏àczony z fluore- sceinà (sonda). Sondy takie, ∏àczàc si´ z genami Her-2, powodujà uzyskanie barwnych punktów w jàdrach komó- rek raka. Liczba tych punktów pokazuje liczb´ kopii genu Her-2. Metoda ta cechuje si´ bardzo du˝à swoistoÊcià (sonda ∏àczy si´ tylko z komplementarnym fragmentem DNA), a jej dodatkowà zaletà jest mo˝liwoÊç iloÊciowej oceny liczby kopii genów Her-2 [33]. Oszacowano, ˝e przy u˝yciu tego testu 10-12% zmian w raku piersi, z nad eks- presjà receptora Her-2, pozostanie niezidentyfikowanych przy braku amplifikacji genu [3].
Wzrost iloÊci bia∏ka receptorowego Her-2 w b∏onie komórkowej oznacza si´ za pomocà odczynu immunohi- stochemicznego (IHC), w którym wykorzystywane sà prze- ciwcia∏a monoklonalne, skierowane przeciwko czàstecz- ce receptora. Dzi´ki zastosowaniu specjalnych enzymów i reakcji barwnych mo˝na uwidoczniç zwiàzane z recepto- rem przeciwcia∏a. Oznaczeƒ tych dokonuje si´ w standar- dowo przygotowanym materiale z bloczków parafinowych.
Wyniki sà mniej dok∏adne dla rzeczywistej oceny nade- kspresji receptora Her-2, poniewa˝ ma na nie wp∏yw prze- chowywanie, utrwalanie i barwienie materia∏u. Wadami tej metody sà równie˝: wewn´trzna zmiennoÊç, zale˝na od rodzaju u˝ytych przeciwcia∏, ró˝niàcych si´ mi´dzy so- bà swoistoÊcià i czu∏oÊcià oraz brak jednolitych kryteriów oceny poziomu pozytywnoÊci (intensywnoÊci barwnej reak- cji enzymatycznej) i systemu podliczania wyników. Na podstawie intensywnoÊci reakcji barwnej stosuje si´ cztero- stopniowà skal´ oceny stopnia ekspresji Her-2: 0, 1+, 2+, 3+. Za dodatnie, oznaczajàce obecnoÊç nadekspresji, uznajemy wyniki: 2+, 3 +. Subiektywna ocena patologa mo˝e utrudniaç jednolità interpretacj´ i dlatego istotna jest standaryzacja jakoÊci reakcji barwnej oraz interpre- tacji wyników.
Porównano wyniki testów IHC i FISH, uzyskujàc 89% zgodnoÊç w przypadkach pozytywnych 3 + oraz 24%
zgodnoÊç w przypadkach 2+ [34]. Rozbie˝noÊci w przy- padkach 2 + mogà sugerowaç nadwra˝liwoÊç testu im- munohistochemicznego i dawaç fa∏szywie dodatnie wy- niki. Mo˝e to byç przyczynà uzyskiwania gorszych ni˝
przewidywane wyników leczenia trastuzumabem [35, 36].
W przypadku guzów z nadespresjà okreÊlonà na 2+, zale-
ca si´ ka˝dorazowo wykonanie testu metodà FISH. Ma to szczególne znaczenie przy kwalifikacji do leczenia trastu- zumabem (Ryc. 2). W grupie chorych z nadekspresjà oce- nionà na 2+ metodà IHC, korzyÊç z leczenia trastuzu- mabem odnoszà jedynie te pacjentki, u których w komór- kach guza wykazano amplifikacj´ powy˝ej 10 kopii genu za pomocà testu FISH [37]. Metoda FISH jest dok∏adniej- sza ni˝ metoda immunohistochemiczna, lecz bardziej skomplikowana i dro˝sza, co utrudnia rekomendowanie jej do powszechnego stosowania.
ObecnoÊç odszczepionych fragmentów receptora Her-2 w p∏ynach ustrojowych oznacza si´ za pomocà me- tody immunoenzymatycznej (ELISA). Cechuje jà wysoka czu∏oÊç i swoistoÊç, lecz ograniczona przydatnoÊç. W teÊcie tym mo˝na wykryç jedynie poziom zewnàtrzkomórkowej domeny receptora Her-2 (ECD), którà charakteryzuje zmiennoÊç zale˝na od specyficznych proteaz [38]. Nie ma wi´c Êcis∏ej korelacji pomi´dzy ECD, a nadekspresjà Her- -2 w guzie, dlatego mogà istnieç rozbie˝noÊci w wynikach okreÊlajàcych status Her-2 za pomocà testu ELISA, a IHC i FISH. Przeglàd przydatnoÊci wymienionych metod przedstawiono w Tabeli I.
Istnieje koniecznoÊç standaryzacji metod i kryteriów stopniowania, poniewa˝ stosowanie ró˝nych testów utrud- nia interpretacj´ stopnia ekspresji Her-2 i kwalifikacj´
do leczenia trastuzumabem. Mo˝e to byç równie˝ przyczy- nà rozbie˝noÊci wyników w badaniach oceniajàcych zna-
Ryc. 2. Oznaczanie stopnia ekspresji receptora Her-2 w celu kwalifika- cji do leczenia trastuzumabem
Tab. I. Przeglàd metod oznaczania stopnia ekspresji Her-2
Metoda IHC IHC FISH ELISA
Ocena Ocena Ocena Ocena
nadekspresji nadekspresji ampifikacji nadekspresji
bia∏ka bia∏ka genu bia∏ka
Mo˝liwoÊç oceny z materia∏u uzyskanego z biopsji
cienko- i gruboig∏owej trudna tak tak nie
Mo˝liwoÊç oceny w guzach < 1cm trudna tak tak nie
Wp∏yw warunków przechowywania materia∏u tak tak nie nie
Czu∏oÊç metody wysoka zadawalajàca wysoka wysoka
SwoistoÊç metody wysoka wysoka wysoka zadawalajàca
czenie kliniczne nadekspresji Her-2 oraz skutecznoÊç le- czenia trastuzumabem.
Nadekspresja receptora Her-2 jako czynnik prognostyczny i predykcyjny w raku piersi
Nadekspresja bia∏ka receptorowego Her-2 na powierzch- ni komórki guza, jako wynik amplifkacji genu Her-2/neu, mo˝e byç biomarkerem agresywniejszego przebiegu cho- roby i czynnikiem prognostycznym krótszego prze˝ycia oraz czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na leczenie.
W 1987 roku opublikowano pierwsze badanie, wy- kazujàce zale˝noÊç mi´dzy amplifikacjà genu Her-2, a ro- kowaniem, okreÊlonym przez czas do progresji choroby i czas prze˝ycia ca∏kowitego u pacjentek chorych na raka piersi, z przerzutami do w´z∏ów ch∏onnych pachy [39]. Kil- ka nast´pnych badaƒ potwierdzi∏o t´ zale˝noÊç [40-42].
Wyniki analiz, oceniajàcych zwiàzek mi´dzy stopniem eks- presji bia∏ka Her-2, a rokowaniem u kobiet chorych na raka piersi, bez zaj´tych w´z∏ów ch∏onnych pachy, by∏y rozbie˝ne. W niektórych z nich obserwowano zwiàzek [42], w innych brak zale˝noÊci [43, 44]. Mog∏o to wynikaç z ma-
∏ej liczby chorych, ocenianych w niektórych badaniach, krótkiego czasu obserwacji oraz stosowania ró˝nych metod oznaczania stopnia ekspresji receptora Her-2.
W jednym z badaƒ klinicznych wykazano, ˝e poziom bia∏ka c-erbB-2 w surowicy, oznaczony przed rozpocz´- ciem leczenia chemicznego, by∏ zwiàzany z liczbà zaj´- tych przerzutami pachowych w´z∏ów ch∏onnych, a wysoki poziom, oznaczany po chemioterapii, z krótszym czasem prze˝ycia wolnego od nawrotu choroby [45].
Na konferencji ASCO (American Society of Clinical Oncology) w 2000 roku przedstawiono wyniki metaanali- zy badaƒ z okresu 1997-1999, oceniajàcych wartoÊç na- dekspresji bia∏ka Her-2 jako czynnika prognostycznego u chorych na raka piersi, po radykalnym leczeniu chirur- gicznym, bez systemowego leczenia uzupe∏niajàcego.
Ostatecznej analizie poddano 7041 chorych, uczestni- czàcych w 30 badaniach. W 67% przypadków, wÊród chorych z cechà N (+) oraz u 48% chorych z cechà N (-), wykazano, ˝e nadekspresja bia∏ka c-erbB-2 mo˝e byç czynnikiem prognostycznym krótszego czasu prze˝ycia ca∏kowitego. Jednak ró˝nice metodologiczne i niejedno- rodnoÊç populacji, ocenianej w metaanalizie, utrudnia ustalenie ostatecznych wniosków [46]. Obecnie wi´kszoÊç badaczy zalicza nadekspresj´ receptora Her-2 do nieko- rzystnych czynników rokowniczych w raku piersi.
Nadekspresja bia∏ka Her-2 by∏a równie˝ oceniana jako czynnik predykcyjny odpowiedzi na terapi´ hormo- nalnà i chemioterapi´.
W badaniu przedklinicznym wykazano, ˝e wprowa- dzenie genu Her-2 do komórek raka piersi prowadzi do ich wzrostu, niezale˝nego od estrogenu [47]. Linie ko- mórkowe stajà si´ bowiem niewra˝liwe na dzia∏anie anty- estrogenów.
W kilku badaniach klinicznych obserwowano opor- noÊç na leczenie hormonalne pacjentek chorych na raka piersi, z nadekspresjà receptora Her-2. W jednym z nich wykazano, ˝e nadekspresja bia∏ka c-erbB-2 jest biomarke-
rem opornoÊci na tamoksyfen, zarówno w leczeniu uzu- pe∏niajàcym, jak i paliatywnym [48].
W analizie skutecznoÊci terapii uzupe∏niajàcej ta- moksyfenem, na przestrzeni ponad 20 lat, u chorych na ra- ka piersi z dodatnim receptorem Her-2, nadekspresja by-
∏a czynnikiem predykcyjnym jedynie w grupie chorych nie otrzymujàcych uprzednio chemioterapii adjuwanto- wej programem CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-flu- orouracyl). U chorych leczonych uzupe∏niajàco tamok- syfenem wykazano, ˝e obecnoÊç nadekspresji bia∏ka Her- -2 prowadzi do opornoÊci na tamoksyfen, niezale˝nie od stanu receptorów steroidowych. Ponadto, zanotowano gorsze wyniki w grupie otrzymujàcej hormonoterapi´, w porównaniu do grupy pacjentek nie leczonych [49].
W innym badaniu, analizujàcym zwiàzek pomi´dzy nadekspresjà bia∏ka Her-2, a wynikiem leczenia uzupe∏- niajàcego tamoksyfenem u chorych z dodatnim recepto- rem dla estrogenu lub progesteronu, wykazano znaczne wyd∏u˝enie czasu prze˝ycia bezobjawowego i prze˝ycia ca∏kowitego, niezale˝nie od stopnia ekspresji receptora Her-2 [50]. Dane te sugerujà brak opornoÊci na tamoksy- fen w leczeniu uzupe∏niajàcym u pacjentek z nadekspresjà bia∏ka Her-2 i dodatnim receptorem steroidowym.
W kolejnym badaniu klinicznym oceniano odpowiedê na tamoksyfen u chorych na uogólnionego raka piersi, z dodatnim receptorem dla estrogenu [51]. Wykazano,
˝e obecnoÊç nadekspresji bia∏ka Her-2 nie mia∏a wp∏ywu na wspó∏czynnik odpowiedzi, czas do progresji i czas prze-
˝ycia ca∏kowitego. Mo˝na wi´c wnioskowaç, ˝e nade- kspresja bia∏ka c-erbB-2 u chorych na uogólnionego raka piersi, z dodatnim receptorem dla estrogenu, nie wià˝e si´
z gorszà odpowiedzià na tamoksyfen.
WartoÊç stopnia ekspresji bia∏ka Her-2 jako czynnika predykcyjnego odpowiedzi na tamoksyfen, mogà wyja- Êniç wyniki prowadzonych obecnie randomizowanych, prospektywnych badaƒ klinicznych. Do najwi´kszego z nich, NSABP B-14, w∏àczono ponad 2000 pacjentek.
W jednym ramieniu chore otrzymujà leczenie uzupe∏nia- jàce tamoksyfenem, w drugim placebo [52].
Badacze starajà si´ oceniç zale˝noÊç pomi´dzy nade- kspresjà bia∏ka c-erbB-2, a odpowiedzià na hormonotera- pi´ drugiego rzutu u kobiet chorych na raka piersi.
W jednym z badaƒ klinicznych analizowano korelacj´
mi´dzy poziomem bia∏ka Her-2 w surowicy, a odpowie- dzià na leczenie hormonalne drugiego rzutu u pacjentek z dodatnim receptorem dla estrogenu lub progesteronu [53]. U chorych leczonych octanem megestrolu lub fa- drozolem mediana czasu trwania odpowiedzi oraz czasu prze˝ycia ca∏kowitego by∏y d∏u˝sze w grupie z niskim po- ziomem bia∏ka c-erb-2. Wyniki sugerujà, ˝e kobiety chore na uogólnionego raka piersi, z dodatnim receptorem dla estrogenu i wysokim poziomem bia∏ka Her-2, majà mniej- sze prawdopodobieƒstwo odpowiedzi na leczenie hormo- nalne drugiego rzutu ni˝ pacjentki z dodatnim receptorem dla estrogenu i niskim poziomem bia∏ka c-erb-2.
W innym badaniu oceniano zwiàzek pomi´dzy pozio- mem bia∏ka Her-2 w surowicy, a odpowiedzià na hormo- noterapi´ drugiego rzutu w dwóch grupach chorych:
w jednej podawano octan megestrolu, w drugiej fadro-
zol [54]. U pacjentek z podwy˝szonym poziomem bia∏ka Her-2 zaobserwowano wy˝szy wspó∏czynnik odpowiedzi, d∏u˝szy czas do progresji i czas prze˝ycia ca∏kowitego w grupie leczonej fadrozolem w porównaniu do grupy otrzymujàcej octan megestrolu. Nie wykazano ró˝nic w wynikach leczenia u chorych z prawid∏owym poziomem bia∏ka Her-2.
W ciàgu ostatnich kilku lat pojawi∏o si´ wiele badaƒ, oceniajàcych zwiàzek mi´dzy poziomem bia∏ka Her-2, a odpowiedzià na chemioterapi´.
Nadekspresja receptora Her-2 mo˝e byç zwiàzana z odpowiedzià na leczenie schematami zawierajàcymi do- ksorubicyn´. Pierwsza analiza, oceniajàca t´ korelacj´, by∏a oparta na wynikach badania CALGB, które doty- czy∏o leczenia uzupe∏niajàcego, zawierajàcego doksorubi- cyn´ w wysokich, Êrednich i niskich dawkach z 5-fluoro- uracylem i cyklofosfamidem [55]. W retrospektywnej ana- lizie wykazano, ˝e wÊród chorych leczonych doksorubicynà w du˝ych dawkach istnieje zale˝noÊç pomi´dzy czasem prze˝ycia ca∏kowitego, a stopniem ekspresji bia∏ka Her-2.
U chorych z nadekspresjà bia∏ka Her-2 czas prze˝ycia ca∏kowitego by∏ d∏u˝szy, zaÊ w grupie bez nadekspresji nie obserwowano istotnych ró˝nic w zale˝noÊci od wiel- koÊci dawek antracyklin.
Podobnà korelacj´ wykazano w badaniu oceniajà- cym antracykliny w leczeniu neoadjuwantowym. KorzyÊç ze stosowania wy˝szych dawek doksorubicyny w porówna- niu z dawkami standardowymi obserwowano jedynie u chorych z nadekspresjà bia∏ka Her-2 [56].
W innym badaniu porównywano wyniki leczenia pro- gramem CAF (cyklofosfamid, doksorubicyna, 5-fluoro- uracyl) i tamoksyfenem, z monoterapià tamoksyfenem, u chorych z niskim i wysokim poziomem bia∏ka c-erbB-2 [57]. Pacjentki z niskim poziomem nie odnios∏y korzyÊci z leczenia skojarzonego. W grupie z wysokim poziomem bia∏ka Her-2 chemioterapia wyd∏u˝a∏a czas do progresji choroby tak, ˝e by∏ on porównywalny do obserwowanego u chorych z ujemnym receptorem Her-2.
W kolejnym badaniu klinicznym zaobserwowano, ˝e u chorych z nadekspresjà receptora Her-2 zastosowanie programów, zawierajàcych doksorubicyn´, w leczeniu uzu- pe∏niajàcym, wyd∏u˝a czas prze˝ycia ca∏kowitego [58].
Pojawi∏y si´ równie˝ wyniki badaƒ klinicznych wska- zujàce, ˝e stopieƒ ekspresji receptora Her-2 nie wykazuje zwiàzku z odpowiedzià na chemioterapi´ zawierajàcà an- tracykliny [59-61]. Nale˝y zwróciç uwag´, ˝e do badaƒ tych w∏àczano mniejszà liczb´ chorych ni˝ do badaƒ po- twierdzajàcych wartoÊç predykcyjnà, co mog∏o mieç wp∏yw na ni˝szà moc testów statystycznych.
Opublikowano badania kliniczne, oceniajàce korela- cj´ mi´dzy stopniem ekspresji receptora Her-2, a wynika- mi leczenia uzupe∏niajàcego programem CMF. W cz´Êci z nich wykazano, ˝e pacjentki z nadekspresjà receptora Her-2 nie odnios∏y korzyÊci z chemioterapii uzupe∏nia- jàcej [62-64]. W innym nie potwierdzono zwiàzku pomi´- dzy nadekspresjà receptora Her-2, a opornoÊcià na pro- gram CMF [65].
Oceniano równie˝ nadmiernà ekspresj´ bia∏ka c- -erbB-2 jako czynnik predykcyjny wyników leczenia przed-
operacyjnego programem CMF. Nie obserwowano ró˝- nic w odpowiedzi na leczenie ani ró˝nic znamiennych sta- tystycznie w d∏ugoÊci 5-letniego prze˝ycia bezobjawowego i prze˝ycia ca∏kowitego pomi´dzy grupami z nadekspresjà i bez nadekspresji bia∏ka Her-2 [66].
Badacze starajà si´ porównaç wyniki leczenia uzupe∏- niajàcego wg CMF z chemioterapià uzupe∏niajàcà, opar- tà na antracyklinach, u chorych z nadekspresjà bia∏ka Her-2.
W jednym z badaƒ nie wykazano spodziewanego wy- d∏u˝enia czasu prze˝ycia bezobjawowego i ca∏kowitego w grupie otrzymujàcej program AC (doksorubicyna, cy- klofosfamid) w porównaniu do grupy leczonej progra- mem CMF. Tym bardziej nale˝y podkreÊliç, ˝e chore otrzymywa∏y cztery kursy CMF, zamiast szeÊciu zaleca- nych w leczeniu uzupe∏niajàcym [67].
Wyniki badaƒ przedklinicznych i klinicznych, doty- czàcych skutecznoÊci taksanów u chorych z nadekspresjà bia∏ka c-erbB-2, sà rozbie˝ne. W badaniu na liniach ko- mórkowych obserwowano opornoÊç na paklitaksel [68], zaÊ na ksenoprzeszczepach wysokà wra˝liwoÊç na ten cy- tostatyk [69]. W analizie retrospektywnej wykazano wzrost wra˝liwoÊci na taksany u chorych na uogólnionego raka piersi z nadekspresjà Her-2 [70]. W innym badaniu re- trospektywnym nie zaobserwowano zwiàzku mi´dzy stop- niem ekspresji Her-2, a odpowiedzià na chemioterapi´
taksanami [71]. Analiza randomizowanego, prospektyw- nego badania III fazy mo˝e sugerowaç opornoÊç na pakli- taksel u chorych na uogólnionego raka piersi z nadekspre- sjà Her-2 [72]. Wyniki uzyskane po leczeniu paklitakselem w pierwszym rzucie by∏y gorsze, ni˝ obserwowane dotych- czas po pierwszorazowej chemioterapii, w uogólnionym raku piersi.
W innej retrospektywnej analizie autorzy wykazali wy˝szy odsetek remisji ca∏kowitych i d∏u˝szy czas trwa- nia odpowiedzi po skojarzeniu paklitakselu z doksorubicy- nà u chorych na uogólnionego raka piersi, z nadekspresjà Her-2, w porównaniu do grupy bez nadekspresji [73].
W jednym z badaƒ prospektywnych uzyskano gor- sze wspó∏czynniki odpowiedzi na chemioterapi´ pa- klitakselem z doksorubicynà u chorych z nadekspresjà receptora Her-2, w porównaniu do grupy bez nadekspre- sji [74].
Opublikowano wst´pne wyniki badania klinicznego wykazujàcego, ˝e wysoki poziom zewnàtrzkomórkowej domeny receptora Her-2 (ECD) w surowicy mo˝e byç czynnikiem predykcyjnym gorszej odpowiedzi na pakli- taksel podawany z gemcytabinà u chorych leczonych pierwszorazowo z powodu uogólnionego raka piersi [75].
Wyniki badaƒ, oceniajàce korelacj´ mi´dzy stopniem ekspresji Her-2, a odpowiedzià na leczenie systemowe, sà obecnie niejednoznaczne. Mo˝e to wynikaç ze stosowa- nia ró˝nych metod oznaczania ekspresji Her-2, a tak˝e niewielkiej liczebnoÊci badanych grup i krótkiego czasu obserwacji. Konieczne jest przeprowadzenie randomizo- wanych badaƒ prospektywnych w celu ostateczego okre- Êlenia znaczenia nadekspresji Her-2 jako czynnika pre- dykcyjnego, co u∏atwi podejmowanie decyzji terapeutycz- nych.
Przeciwcia∏o monoklonalne przeciwko receptorowi Her-2 – trastuzumab
Idealny lek przeciwnowotworowy powinien wybiór- czo eliminowaç komórki guza, oszcz´dzajàc tkanki zdrowe. Poszukujàc takiej terapii, badano mysie prze- ciwcia∏a monoklonalne, które rozpoznawa∏y i wiàza∏y si´
z antygenem komórek guza. Stosowanie ksenogenicz- nych przeciwcia∏ u cz∏owieka zwiàzane by∏o z silnà alergi- zacjà, uniemo˝liwiajàcà kontynuowanie leczenia [3].
W celu wyeliminowania tej reakcji utworzono na dro- dze in˝ynierii genetycznej przeciwcia∏o chimeryczne, sk∏adajàce si´ z mysiej i ludzkiej immunoglobuliny IgG [6]. Wykorzystujàc modelowanie molekularne, „zhuma- nizowano” kod genetyczny. Poprzez wymian´ kwasów nukleinowych zmieniono region rozpoznajàcy genu, dzi´- ki czemu powstajàce bia∏ko nie mo˝e byç wyeliminowa- ne przez ludzki system immunologiczny [3, 6]. Utworzo- ne przeciwcia∏o monoklonalne mo˝e wykazywaç wi´k- szà aktywnoÊç ni˝ pierwotne przeciwcia∏o mysie, nie wywo∏ujàc reakcji immunologicznej. Przeciwcia∏a mono- klonalne mogà byç wykorzystane w terapii przeciwno- wotworowej poprzez selektywne dzia∏anie na antygeny komórek guza.
Trastuzumab jest rekombinowanym, DNA-pochod- nym, humanizowanym przeciwcia∏em monoklonalnym, skierowanym przeciwko zewnàtrzkomórkowej domenie bia∏ka receptorowego Her-2. Przeciwcia∏o to jest im- munoglobulinà klasy IgG1, która sk∏ada si´ ze zr´bu ludzkiego i z regionów determinujàcych komplementar- noÊç mysich przeciwcia∏ anty-p185, wià˝àcych si´ z Her- -2 [2, 3, 6].
W badaniach przedklinicznych wykazano, ˝e lek ten ma z∏o˝ony mechanizm dzia∏ania. Mo˝e bezpoÊrednio hamowaç wzrost i proliferacj´ komórek, dzia∏ajàc antago- nistycznie do procesu sygnalizacji szlaku zale˝nego od bia∏ka Her-2. Trastuzumab wchodzi w interakcj´ z ludz- kim systemem immunologicznym poprzez domen´ Fc, dzi´ki czemu jest silnym mediatorem cytotoksycznoÊci komórkowej, zale˝nej od przeciwcia∏ [2]. Innym przypusz- czalnym mechanizmem dzia∏ania tego przeciwcia∏a jest zmniejszenie wytwarzania Êródb∏onkowego czynnika wzro- stu oraz innych czynników pobudzajàcych angiogenez´
[76]. Trastuzumab wp∏ywa na skutecznoÊç cytostatyków.
W badaniach in vitro wykazano ró˝ne rodzaje interakcji mi´dzy trastuzumabem, a cytostatykami. Mo˝e to byç efekt: synergistyczny, addytywny lub antagonistyczny. Naj- wczeÊniej poznano mechanizm nasilenia chemiowra˝li- woÊci cisplatyny, podawanej równoczeÊnie z przeciwcia∏em anty-Her-2. Wykazano, ˝e trastuzumab hamuje napraw´
DNA, która jest g∏ównà przyczynà opornoÊci na cisplaty- n´ [77, 78]. Synergizm obserwowano podczas podawania trastuzumabu ∏àcznie z cisplatynà, wepezydem, tiotepà [78], cyklofosfamidem, liposomalnà doksorubicynà, wi- norelbinà, paklitakselu z karboplatynà oraz docetakselu z karboplatynà [79]. Efekt addytywny wykazano po za- stosowaniu trastuzumabu z doksorubicynà [78, 79], epiru- bicynà, [79], paklitakselem, metotreksatem i winblastynà [78]. Dzia∏anie antagonistyczne obserwowano w wyniku
stosowania trastuzumabu z 5-fluorouracylem [78] i gemcy- tabinà [79].
W badaniu na liniach komórkowych wykazano, ˝e trastuzumab nasila dzia∏anie cytotoksyczne doksorubicy- ny, paklitakselu, cisplatyny i winorelbiny [80]. W bada- niu, porównujàcym aktywnoÊç taksanów, obserwowano wi´kszà wra˝liwoÊç linii komórkowych z nadekspresjà Her-2 na docetaksel ni˝ na paklitaksel [81].
W warunkach in vivo wykazano, ˝e trastuzumab po- dawany z cytostatykami, takimi jak: cyklofosfamid, do- ksorubicyna, paklitaksel, metotreksat, etopozyd i winbla- styna, prowadzi do znacznie wi´kszego zmniejszenia obj´- toÊci guza w porównaniu do stosowania ka˝dego z nich w monoterapii [78]. W innym badaniu, z wykorzystaniem ksenoprzeszczepów, oceniano mo˝liwoÊç zwi´kszenia efektu przeciwnowotworowego paklitakselu i doksorubi- cyny przez dodanie trastuzumabu [70]. Stosowanie pa- klitakselu z trastuzumabem prowadzi∏o do poprawy wyni- ków leczenia. Wykazano, ˝e przeciwcia∏o anty-Her-2 wy- wo∏uje addytywny, zale˝ny wprost proporcjonalnie od dawki paklitakselu, efekt cytotoksyczny. Ró˝nice pomi´- dzy wynikami leczenia doksorubicynà z trastuzumabem, a skutecznoÊcià ka˝dego z tych preparatów, stosowanych w monoterapii, by∏y nieznamienne statystycznie. Próby zmiany schematów podawania doksorubicyny nie wp∏y- wa∏y na efekt koƒcowy. Stosowanie doksorubicyny z prze- ciwcia∏em anty-Her-2 wykaza∏o mniejszà aktywnoÊç ni˝
paklitakselu z trastuzumabem.
W badaniu na liniach komórkowych oceniano ak- tywnoÊç trastuzumabu, podawanego jednoczeÊnie z doce- takselem i lekiem, nasilajàcym apoptoz´ – exisulindem.
Wykazano dzia∏anie synergistyczne trastuzumabu z exisu- lindem w hamowaniu wzrostu i nasilaniu apoptozy. Zaob- serwowano równie˝ efekt synergistyczny pomi´dzy exi- sulindem i docetakselem, niezale˝nie od stopnia ekspresji Her-2 [82].
Badania kliniczne
Wysoka skutecznoÊç przeciwnowotworowa trastuzuma- bu w badaniach przedklinicznych, zach´ci∏a do przepro- wadzenia badaƒ klinicznych u pacjentek chorych na uogólnionego raka piersi, z nadekspresjà Her-2. Poczàtko- wo oceniano skutecznoÊç i tolerancj´ trastuzumabu w mo- noterapii oraz w po∏àczeniu z cytostatykami u chorych otrzymujàcych uprzednio chemioterapi´ paliatywnà.
W kolejnych badaniach klinicznych stosowano t´ terapi´
jako leczenie pierwszorazowe w chorobie uogólnionej.
W badaniach I fazy analizowano tolerancj´ i far- makokinetyk´ trastuzumabu w monoterapii [83] oraz z cisplatynà [84]. Trastuzumab by∏ dobrze tolerowany w dawce od 10 do 500 mg, podawanej do˝ylnie w rytmie co 7 dni.
Czas pó∏trwania trastuzumabu w surowicy zawiera∏
si´ mi´dzy 1 dniem dla dawki 10 mg, a 2 tygodniami dla dawki 500 mg. Nie zaobserwowano wytwarzania przeciw- cia∏ przeciwko trastuzumabowi. Dodanie cisplatyny w dawce 50 lub 100 mg nie wp∏ywa∏o na farmakokinetyk´
badanego przeciwcia∏a. Trastuzumabu podawany z cispla-
tynà by∏ równie˝ dobrze tolerowany, a obserwowane dzia-
∏ania uboczne wiàzano z zastosowaniem cytostatyku.
W kolejnych badaniach klinicznych stosowano naj- cz´Êciej nast´pujàcy schemat podawania trastuzumabu:
I dawka nasycajàca 4 mg/kg mc we wlewie do˝ylnym 90- -minutowym, nast´pne dawki podtrzymujàce 2 mg/kg mc, podawane w 30-minutowych wlewach do˝ylnych, w ryt- mie co 7 dni.
W badaniu II fazy oceniano trastuzumab w monote- rapii jako leczenie kolejnego rzutu u chorych na uogólnio- nego raka piersi, z nadekspresjà Her-2 [85]. SpoÊród 222 chorych, 69% otrzymywa∏o uprzednio chemioterapi´ uzu- pe∏niajàcà, 32% – jeden rzut chemioterapii paliatywnej, 68% – dwa rzuty chemioterapii paliatywnej, 9% – che- mioterapi´ wysokodawkowà z przeszczepem szpiku kost- nego lub komórek macierzystych. Zastosowano standar- dowy, wy˝ej przedstawiony schemat leczenia trastuzuma- bem. W przypadku progresji istnia∏a mo˝liwoÊç kontynuacji leczenia trastuzumabem w monoterapii, w dawce zwi´kszonej do 4 mg/kg mc lub skojarzenia z in- nà terapià, stosowanà w raku piersi. Wyniki leczenia tra- stuzumabem w monoterapii by∏y nast´pujàce: ca∏kowita regresja – 9 (4%), cz´Êciowa regresja – 37 (17%), nie- wielka regresja – 12 (6%), stabilizacja choroby – 62 (29%), progresja choroby – 93 (44%). Odsetek odpowie- dzi obiektywnych, wed∏ug badaczy wyniós∏ 21%, zaÊ okre- Êlony przez niezale˝nà komisj´ – 15%. Mediana czasu trwania odpowiedzi u chorych z dobrà reakcjà na leczenie wynios∏a 9,1 miesiàca, mediana czasu do progresji – 3,1, mediana czasu prze˝ycia w ca∏ej grupie – 13 miesi´cy.
Najistotniejszym dzia∏aniem ubocznym by∏ spadek frakcji wyrzutowej lewej komory serca.
W innym badaniu II fazy oceniano trastuzumab w monoterapii jako leczenie pierwszorazowe z powodu uogólnienia raka piersi [86]. Do badania w∏àczono 114 kobiet. Chemioterapi´ uzupe∏niajàcà, opartà na antracy- klinach, otrzyma∏o uprzednio 51% pacjentek, chemiotera- pi´ wysokodawkowà z przeszczepem szpiku lub komórek macierzystych – 13%.
Porównano skutecznoÊç i tolerancj´ dwóch dawek trastuzumabu. W jednej grupie chore otrzymywa∏y dawk´
nasycajàcà 4 mg/kg mc i cotygodniowe dawki podtrzymu- jàce 2 mg/kg mc, w drugiej – dawk´ nasycajàcà podwy˝- szonà do 8 mg/kg mc, a cotygodniowe dawki podtrzymu- jàce 4 mg/kg mc. Odsetek odpowiedzi w obu ramionach by∏ podobny i wyniós∏: w ramieniu z dawkà standardowà – 25%, z dawkà podwy˝szonà – 27%, mediana czasu do progresji odpowiednio – 3,5 miesiàca i 3,8 miesiàca, me- diana czasu prze˝ycia – 22,9 oraz 25,8 miesiàca. Najcz´- Êciej wyst´pujàce dzia∏ania uboczne to: ból w obr´bie przerzutów, os∏abienie, goràczka, dreszcze, nudnoÊci, bie- gunka, zaczerwienienie skóry, ból g∏owy, dusznoÊç. W ra- mieniu leczonym trastuzumabem, w dawce podwy˝szo- nej, cz´Êciej obserwowano goràczk´ i dreszcze.
Z przytoczonych badaƒ wynika, ˝e trastuzumab, sto- sowany w monoterapii u chorych na uogólnionego raka piersi, z nadekspresjà Her-2, jest lekiem aktywnym i do- brze tolerowanym. Wi´kszà korzyÊç z leczenia odnios∏y chore z silnà nadekspresjà, ocenionà metodà IHC na 3+,
w porównaniu do grupy chorych z wynikiem okreÊlonym na 2+.
Pierwsze badanie II fazy, ocenianiajàce trastuzumab z chemioterapià, dotyczy∏o cisplatyny [87]. Wybór tego cytostatyku oparto na wynikach badaƒ przedklinicznych, w których obserwowano silny efekt synergistycznego obu leków. Do badania w∏àczono 37 pacjentek chorych na uogólnionego raka piersi, z nadekspresjà Her-2, otrzy- mujàcych uprzednio chemioterapi´ paliatywnà. Trastu- zumab podawano w dawce nasycajàcej 250 mg i cotygo- dniowych dawkach podtrzymujàcych 100 mg, a cisplatyn´
w dawce 75mg/m2w dniu 1, 29, 57. Wyniki leczenia by∏y nast´pujàce: odsetek odpowiedzi obiektywnych – 24,3%
(nie uzyskano ca∏kowitych regresji, cz´Êciowa regresja – 9), niewielka regresja – 3 (8,1%), stabilizacja choroby – 6 (16,2%), progresja choroby – 19 (51,4%), mediana czasu trwania odpowiedzi – 5,3 miesiàca, mediana czasu do progresji – 8,4 miesiàca. Najistotniejsze dzia∏ania ubocz- ne, takie jak nudnoÊci, wymioty, os∏abienie i toksycznoÊç hematologiczna, by∏y zwiàzane z zastosowaniem cispla- tyny.
Aktualnie prowadzone sà badania kliniczne II fazy, oceniajàce skutecznoÊç i tolerancj´ schematów sk∏adajà- cych si´ z trastuzumabu i cytostatyków u chorych na uogólnionego raka piersi, z nadekspresjà Her-2. Zach´ca- jàce sà wyniki badaƒ dotyczàce trastuzumabu, stosowane- go z taksanami [88-91]. W jednym z nich, którego wst´p- ne wyniki przedstawiono na konferencji ASCO w 2001 roku, trastuzumab podawany jest jednoczeÊnie z doce- takselem i cisplatynà [91]. Wymienione badania przed- stawiono w Tabeli II.
Obiecujàce wydaje si´ po∏àczenie trastuzumabu z wi- norelbinà [92]. Badanie oceniajàce ten schemat zawiera tabela III.
Przedstawiono wst´pne wyniki badania, w którym pacjentki chore na uogólnionego raka piersi otrzymujà poczàtkowo trastuzumab w monoterapii lub w po∏àczeniu z paklitakselem, a w przypadku progresji trastuzumab z winorelbinà lub docetakselem lub kapecytabinà [93].
Wszystkie w∏àczane pacjentki majà silnà nadekspresj´ re- ceptora Her-2, ocenionà testem IHC na 3+ lub metodà FISH na (+) powy˝ej 10 kopii. Wykazano, ˝e stosowanie trastuzumabu z wymienionymi cytostatykami mo˝e byç skutecznà terapià u chorych, po niepowodzeniu leczenia trastuzumabem z paklitakselem. Ocen´ skutecznoÊci po- wy˝szych schematów przedstawiono w Tabeli nr IV.
Ostateczna ocena programów sk∏adajàcych si´ z tra- stuzumabu i cytostatyków, stosowanych w przedstawio- nych badaniach II fazy, wymaga d∏u˝szego czasu obserwa- cji i potwierdzenia w kolejnych badaniach klinicznych.
Opublikowano wyniki jednego wielooÊrodkowego, randomizowanego badania klinicznego III fazy, oceniajà- cego skutecznoÊç i tolerancj´ trastuzumabu, stosowane- go z chemioterapià, w porównaniu do samej chemiotera- pii [72]. W okresie od czerwca 1995 r. do marca 1997 r.
do badania w∏àczono 469 kobiet, chorych na uogólnione- go raka piersi, z nadekspresjà Her-2, nie otrzymujàcych uprzednio chemioterapii paliatywnej. Pacjentki by∏y po- czàtkowo randomizowane do dwóch ramion: chemiotera-
pii z trastuzumabem (rami´ Chth + T – 235 chorych), podawanym w dawce nasycajàcej 4 mg/kg mc., a nast´p- nie co tydzieƒ w dawkach podtrzymujàcych 2 mg/kg mc.
lub chemioterapii (rami´ Chth – 234 chore). U pacjentek, które otrzyma∏y leczenie uzupe∏niajàce programem za- wierajàcym antracykliny, zastosowano 6 kursów pakli-
takselu w dawce 175 mg/m2w 3-godzinnym wlewie w ryt- mie co 21 dni. Pozosta∏ym chorym podawano 6 kursów cyklofosfamidu w dawce 600 mg/m2z doksorubicynà w dawce 60 mg/m2lub epirubicynà – 75 mg/m2w rytmie co 21 dni. U pacjentek leczonych chemioterapià z trastu- zumabem zaobserwowano znamiennà popraw´ wyników
Tab. II. Badania II fazy, oceniajàce skutecznoÊç i tolerancj´ trastuzumabu, podawanego z taksanami oraz trastuzumabu z docetakselem i cisplatynà u chorych na uogólnionego raka piersi z nadekspresjà Her-2 Autor Schemat leczenia Charakterystyka pacjentów Ocena skutecznoÊci Ocena toksycznoÊci
Yeung Trastuzumab 4 mg/kg mc n = 19 CR – 16% niedokrwistoÊç I°-II° – 70%
i wsp. 2 mg/kg mc co 7 dni uprzednia chth: PR – 11% leukopenia III°-IV° – 5%
[88] Paklitaksel 80 mg/m2w infuzji adjuwantowa – 7 SD – 58% polineuropatia obwodowa – 53%
1 godz. co 7 dni paliatywna – 3 PD – 11% (u 37% przerwano leczenie
adjuwantowa i paliatywna – 9 mediana TTP – 23 tyg. paklitakselem)
chth taksanami – 7 biegunka I°-II° – 26%
przerzuty w n. mià˝szowych – 10 zapalenie b∏on Êluzowych I°-II° – 21%
Uber Trastuzumab 4 mg/kg mc n = 21 Oceniono 19 chorych neutropenia III° – 1
i wsp. 2 mg/kg mc co 7 dni do czasu Her-2 (3+) – 15 CR – 2 nudnoÊci i wymioty III° – 1
[89] progresji Her-2 (2+) – 6 PR – 10 os∏abienie III° – 3
Docetaksel 35 mg/m2co 7 dni uprzednia chth: ORR – 63% biegunka III° – 3 nie leczone – 5 (25% Her-2 – 2+, objawy neuropatii III° – 1 adjuwantowa – 11 73% Her-2 – 3+) dyspepsja/owrzodzenie IV° – 1 paliatywna – 5 (I-rzut) mediana TTP – 12 m reakcja nadwra˝liwoÊci – 2 chth doksorubicynà – 5 mediana OS – 18,3 m
Chollet Trastuzumab 4 mg/kg mc n = 11 CR – 3 (Her-2 – 3+, Spadek frakcji wyrzutowej serca i wsp. 2 mg/kg mc co 7 dni Her-2 (3+) – 6 z rozsiewem do skóry) przerwanie leczenia – 2
[90] Paklitaksel 90 mg/m2co 7 dni Her-2 (2+) – 5 PR – 5 (Her-2 – 3+ – 2, (bez objawów klinicznych uprzednia chth: Her- 2 – 2+ – 3) zastoinowej niewydolnoÊci
neoadjuwantowa – 6 ORR – 73% krà˝enia)
adjuwantowa – 1 SD – 1 (Her-2 -3+) Nie obserwowano ˝adnych wysokodawkowa – 2 PD – 2 (Her-2 – 2+) toksycznoÊci w III° i IV°.
paliatywna – 11 (od I do VII rzutów)
Pieƒkowski Trastuzumab 4 mg/kg mc n = 62 CR – 7 ToksycznoÊç w III° i IV°:
i wsp. 2 mg/kg mc co 7 dni uprzednia chth: PR – 45 goràczka neutropeniczna – 13%
[ 91] Cisplatyna 75 mg/m2 adjuwantowa – 56% ORR – 84% infekcje – 3%
w dniu 1 co 21 dni (antracyklinami – 38%) mPR – 2 os∏abienie – 18%
Docetaksel 75 mg/m2 przerzuty w narzàdach SD – 8 nudnoÊci – 12%
w dniu 1 co 21 dni, mià˝szowych – 70% PD – 2 wymioty – 6%
6 kursów przerzuty w koÊçcu – 44% biegunka – 12%
zapalenie b∏on Êluzowych – 3%
zaburzenie czucia – 3%
ototoksycznoÊç – 1%
CR – ca∏kowita regresja, PR – cz´Êciowa regresja, mPR – niewielka regresja, SD – stabilizacja choroby, PD – progresja choroby, ORR – odsetek od- powiedzi obiektywnych, TTP – czas do progresji choroby, OS – prze˝ycie ca∏kowite, chth – chemioterapia.
Tab. III. Badanie II fazy, oceniajàce skutecznoÊç i tolerancj´ trastuzumabu, podawanego z winorelbinà u chorych na uogólnionego raka piersi, z nadekspresjà Her-2
Autor Schemat leczenia Charakterystyka pacjentów Ocena skutecznoÊci Ocena toksycznoÊci
Burstein Trastuzumab 4mg/kg mc n = 40 CR – 5% neutropenia III° i IV° – 29%
i wsp. 2 mg/kg mc co 7 dni mediana wieku – 50 PR – 70% zaburzenia czucia I° i II° – 35%
[92] Winorelbina 25 mg/m2co 7 dni uogólniony rak piersi ORR ogó∏em – 75% objawy zwiàzane z pierwszym nie leczone – 18% w I rzucie – 84% wlewem trastuzumabu – 33%
chth antracyklinami – 20% w II rzucie – 64% zaparcia – 15%
taksanami – 15% w III rzucie – 71% kardiotoksycznoÊç – 6%
antracyklinami i taksanami – 37% po antracyklinach – 88%
uprzednia chth paliatywna: po taksanach – 50%
nie leczone – 48% po antracyklinach i taksanach – 73%
I rzut – 35%, II rzut – 17%
CR – ca∏kowita regresja, PR – cz´Êciowa regresja, ORR – odsetek odpowiedzi obiektywnych, chth – chemioterapia
leczenia. Mediana czasu do progresji choroby w ramieniu Chth + T wynios∏a 7,4 miesiàca, zaÊ w ramieniu Chth – 4,6 miesiàca. Odsetek odpowiedzi obiektywnych – 50%
w ramieniu Chth + T (ca∏kowita regresja 43%, cz´Êciowa regresja – 8%) i 32% w ramieniu Chth (ca∏kowita regre- sja – 3%, cz´Êciowa regresja – 28%). Mediana czasu trwania odpowiedzi – w ramieniu Chth + T – 9,1 miesià- ca, w ramieniu Chth – 6,1 miesiàca, a mediana czasu prze˝ycia – w ramieniu Chth + T – 25,1 miesiàca, w ra- mieniu Chth – 20,3 miesiàca. Podobnie, przeanalizowano wyniki terapii u chorych leczonych paklitakselem i pro- gramami zawierajàcymi antracykliny. Uzyskano lepsze wyniki w podgrupie leczonej trastuzumabem z paklitakse- lem, w porównaniu do podgrupy otrzymujàcej trastuzu- mab z antracyklinà. U 188 chorych leczonych paklitakse- lem (trastuzumab + paklitaksel -T + P vs paklitaksel w monoterapii – P), wyniki by∏y nast´pujàce: w grupie T + P (92 pacjentki) mediana czasu do progresji wynio- s∏a 6,9 miesiàca, odsetek odpowiedzi obiektywnych – 41%, (ca∏kowita regresja – 8%, cz´Êciowa regresja – 34%) mediana czasu trwania odpowiedzi – 10,5 miesiàca, mediana prze˝ycia – 22,1 miesiàca. W grupie P (96 ko- biet) analogiczne wartoÊci wynios∏y kolejno: 3 miesiàce, 17% (2%, 15%), 4,5 miesiàca, 18,4 miesiàca. W podgru- pie 281 pacjentek leczonych antracyklinami mediana cza- su do progresji, odsetek odpowiedzi obiektywnej (ca∏- kowita regresja i cz´Êciowa regresja), mediana czasu trwania odpowiedzi i mediana czasu prze˝ycia, przed- stawia∏y si´ nast´pujàco: w podgrupie T + AC (143 cho- re) wynios∏y odpowiednio – 7,8 miesiàca, 56% (8%,
48%), 9,1 miesiàca i 26,8 miesiàca, natomiast w podgru- pie AC (138 chorych) odpowiednio – 6,1 miesiàca, 42%
(4%, 38%), 6,7 miesiàca i 21,4 miesiàca. Przedstawione dane zawiera Tabela V.
Zaobserwowano ró˝nice w wyst´powaniu niektórych dzia∏aƒ niepo˝àdanych w grupie chorych otrzymujàcych chemioterapi´ z trastuzumabem, w porównaniu do grupy leczonej samà chemioterapià. Nale˝à do nich: dreszcze 38% w grupie Chth + T, 8% w grupie Chth, goràczka 53% – Chth + T, 29% – Chth (objawy zwiàzane najcz´- Êciej z nasycajàcà dawkà trastuzumabu), infekcje 47% – Chth + T, 29% – Chth, ból g∏owy 41% – Chth + T, 30% – Chth, biegunka 45% – Chth + T, 27% – Chtt, zaczerwie- nienie skóry 31% – Chth + T, 17% – Chth, nasilenie kasz- lu 43% – Chth + T, 26% – Chth, dusznoÊç 36% – Chth + T, 25% – Chth, zapalenie gard∏a 27% – Chth + T, 16% – Chth.
Do∏àczenie trastuzumabu do chemioterapii prowa- dzi∏o do nasilenie toksycznoÊci hematologicznej – leuko- peni´ zanotowano u 41% chorych w grupie Chth + T, 26% w grupie Chth, natomiast niedokrwistoÊç u 27%
w ramieniu Chth + T i 19% w Chth.
Zaobserwowano ró˝nice w cz´stoÊci wyst´powania toksycznoÊci kardiologicznej w poszczególnych podgru- pach. WÊród chorych leczonych trastuzumabem w skoja- rzeniu z paklitakselem zanotowano 13% przypadków kar- diotoksycznoÊci, w tym 2% zastoinowej niewydolnoÊci krà˝enia w stopniu III i IV. Zastosowanie paklitakselu w monoterapii w 1% przypadków prowadzi∏o do dysfunk- cji mi´Ênia sercowego i w 1% by∏ to stopieƒ III lub IV
Tab. IV. Wst´pne wyniki badania klinicznego II fazy, oceniajàcego skutecznoÊç trastuzumabu, stosowanego z chemioterapià u chorych na uogólnionego raka piersi, z nadekspresjà Her-2 – Bangeman i wsp. [93]
trastuzuma trastuzumab trastuzumab trastuzumab trastuzumab
trastuzumab + + + + +
paklitaksel paklitaksel winorelbina kapecytabina docetaksel (rytm 7 dni) (rytm 21 dni)
Odsetek odpowiedzi obiektywnych 16 50 57 40 53 33
Odsetek stabilizacji choroby 72 31 36 30 24 22
Odsetek progresji choroby 12 22 9 30 24 44
Mediana czasu trwania odpowiedzi 7 8 7 6 7 10
(w miesiàcach)
Mediana czasu do progresji 7 5 6 3 3 3,5
(w miesiàcach)
Tab. V. Wyniki badania klinicznego III fazy, porównujàcego skutecznoÊç trastuzumabu, podawanego z chemioterapià
i samej chemioterapii u chorych leczonych pierwszorazowo z powodu uogólnionego raka piersi, z nadekspresjà Her-2 – Slamon i wsp. [72]
Chth + T Chth T + P P T + AC AC
n = 235 n = 234 n = 92 n = 96 n = 143 n = 138
Odsetek odpowiedzi obiektywnych 50 32 41 17 56 42
Odsetek regresji ca∏kowitych 8 3 8 2 8 4
Odsetek regresji cz´Êciowych 43 28 34 15 48 38
Mediana czasu trwania odpowiedzi
(w miesiàcach) 9, 1 6, 1 10, 5 4, 5 9, 1 6, 7
Mediana czasu do progresji
(w miesiàcach) 7, 4 4, 6 6, 9 3,0 7, 8 6, 1
Mediana prze˝ycia ca∏kowitego
(w miesiàcach) 25, 1 20, 3 22, 1 18, 4 26, 8 21, 4
Chth – chemioterapia, T – trastuzumab, P – paklitaksel, A – antracyklina (doksorubicyna/epirubicyna), C – cyklofosfamid
niewydolnoÊci krà˝enia. Odsetek przypadków kardiotok- sycznoÊci wzrós∏ do 27% w podgrupie trastuzumabu z AC, zaÊ dla samego AC, podobnie jak dla trastuzumabu w mo- noterapii – 8%. Ci´˝kie przypadki niewydolnoÊci krà˝enia stopnia III lub IV stanowi∏y 16% w skojarzeniu przeciw- cia∏a z AC, 3% dla samego AC, 5% dla trastuzumabu w monoterapii.
Inne najcz´stsze dzia∏ania uboczne, takie jak: os∏a- bienie, nudnoÊci, wymioty, wy∏ysienie, wyst´powa∏y z po- dobnà cz´stoÊcià w obu grupach.
W przedstawionym badaniu III fazy wykazano, ˝e do∏àczenie trastuzumabu do chemioterapii u chorych na raka piersi, z nadekspresjà Her-2, leczonych pierwszorazo- wo z powodu uogólnienia choroby, prowadzi do poprawy wyników. W grupie leczonej trastuzumabem z chemiote- rapià zaobserwowano znamiennie d∏u˝szy czas do pro- gresji, wi´kszy odsetek odpowiedzi obiektywnych, d∏u˝szy czas trwania odpowiedzi i d∏u˝szy czas prze˝ycia, w porów- naniu do grupy leczonej samà chemioterapià.
Podobnie jak w innych badaniach klinicznych, wi´k- szà korzyÊç z leczenia trastuzumabem z chemioterapià odnios∏y pacjentki z silnà nadekspresjà bia∏ka Her-2, oce- nionà metodà IHC na 3+, w porównaniu do grupy cho- rych z nadekspresjà okreÊlonà na 2+.
Z przytoczonych badaƒ wynika, ˝e trastuzumab jest lekiem aktywnym i dobrze tolerowanym. Zaobserwowano,
˝e odsetki odpowiedzi po zastosowaniu trastuzumabu w monoterapii, sà porównywalne do uzyskiwanych po za- stosowaniu chemioterapii kolejnego rzutu z powodu uogólnionego raka piersi. Wykazano, ˝e podawanie trastu- zumabu z cytostatykami prowadzi do poprawy wyników leczenia. Nadal prowadzone sà intensywne badania, oce- niajàce skutecznoÊç i tolerancj´ trastuzumabu, stosowane- go z ró˝nymi cytostatykami.
Obiecujàce wyniki leczenia i korzystny profil tok- sycznoÊci trastuzumabu, stosowanego w chorobie uogól- nionej raka piersi, zach´ci∏y do rozpocz´cia badaƒ ocenia- jàcych trastuzumab w terapii adjuwantowej.
Podsumowanie
Nadekspresja receptora Her-2 wyst´puje w oko∏o 25-30%
przypadków raka piersi. Jej znaczenie jako czynnika pro- gnostycznego i predykcyjnego by∏o oceniane w wielu ba- daniach klinicznych. Wi´kszoÊç badaczy wykaza∏a, ˝e u chorych z nadekspresjà Her-2 uzyskuje si´ krótszy czas prze˝ycia bezobjawowego i prze˝ycia ca∏kowitego. Obec- noÊç nadekspresji uwa˝ana jest za niekorzystny czynnik rokowniczy w raku piersi.
Nadeksprersja c-erbB-2 mo˝e byç czynnikiem pre- dykcyjnym odpowiedzi na leczenie systemowe. Cz´Êç badaczy sugeruje opornoÊç na leczenie hormonalne i che- mioterapi´ programem CMF, natomiast wi´kszà wra˝li- woÊç na chemioterapi´ opartà na antracyklinach i taksa- nach. Rozbie˝noÊç wyników badaƒ oceniajàcych korelacj´
mi´dzy stopniem ekspresji Her-2, a odpowiedzià na lecze- nie systemowe oraz fakt, ˝e wi´kszoÊç z nich oparto na analizach rektospektywnych, nie pozwala na sformu∏o- wanie jednoznacznych wniosków. Obecnie nie zaleca si´
wyboru leczenia systemowego na podstawie stopnia eks- presji Her-2. Dla ostatecznego okreÊlenia znaczenia nade- kspresji receptora Her-2 jako czynnika predykcyjnego ko- nieczne jest przeprowadzenie randomizowanych, pro- spektywnych badaƒ klinicznych.
W przeprowadzonych badaniach klinicznych u pa- cjentek chorych na uogólnionego raka piersi, z nade- kspresjà Her-2, oceniano skutecznoÊç trastuzumabu za- równo w monoterapii, jak i stosowanego jednoczeÊnie z cytostatykami. Odsetki odpowiedzi po terapii trastuzu- mabem w monoterapii sà porównywalne do uzyskiwa- nych po zastosowaniu chemioterapii kolejnego rzutu w le- czeniu uogólnionego raka piersi, przy mniejszej toksyczno- Êci terapii przeciwcia∏em. Do∏àczenie trastuzumabu do chemioterapii prowadzi do poprawy wyników leczenia.
Najbardziej obiecujàce wydaje si´ po∏àczenie z taksanami, winorelbinà i antracyklinami, jednak stosowanie tych ostatnich jest ograniczone du˝à toksycznoÊcià kardiolo- gicznà. Najwi´ksze korzyÊci z leczenia trastuzumabem odnoszà pacjentki z silnà nadekspresjà Her-2. Istotne jest wyselekcjonowanie kobiet chorych na raka piersi z do- datnim receptorem Her-2, okreÊlonym metodà immunihi- stochemicznà na 3+ lub metodà FISH na (+), gdy˝ jedy- nie ta grupa chorych powinna byç kwalifikowana do tera- pii trastuzumabem.
Aktualnie prowadzone sà badania kliniczne ocenia- jàce trastuzumab w leczeniu uzupe∏niajàcym, z nadziejà na wyd∏u˝enie czasu prze˝ycia bezobjawowego i ca∏kowitego u chorych na raka piersi, z nadekspresjà Her-2. Przeciw- cia∏o monoklonalne anty-Her-2, jakim jest trastuzumab, staje si´ obiecujàcym lekiem w celowanej terapii prze- ciwnowotworowej.
Dr Renata Sienkiewicz-Koz∏owska
Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii-Instytut
im. M. Sk∏odowskiej-Curie ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa
PiÊmiennictwo
1. Popescu NC, King CR, Kraus MH i wsp. Localization of the human erbB-2 gene on normal and rearranged chromosomes 17 to bands q12- -21.32. Genomics 1989; 4: 362-6
2. Âliwkowski MX, Lofgren JA, Lewis GD i wsp. Nonclinical studies ad- dressing the mechanism of action of trastuzumab (Herceptin). Sem Oncol 1999; 26: 60-70.
3. James L Wiscecarver. Her-2/neu testing comes of age. Am J Clin Pathol 1999; 111: 229-301.
4. Pinkas-Kramarski R, Eilam R, Alroy I i wsp. Differential expression of NDF/neuregulin receptors erbB-3 and erbB-4 and involvement in inhibi- tion of neuronal differentiation. Oncogene 1997; 15; 2803-15.
5. Dowsett A, Cooke T, Ellis I i wsp. Assessment of HER-2 status in breast cancer:why, when and how? Eur J Cancer 2000; 36: 170-76.
6. Schaller G,Bangemann N, Becker CH i wsp. Therapy of metastatic breast cancer with humanized antibodes against the Her2 receptor protein.
J Cancer Res Clinl Oncol 1999; 125: 520-24.
7. Karunagaran D, Tzahar E, Beerli RR i wsp. ErbB-2 is a common auxilia- ry subonit of NDF and EGF receptors: implications for breast cancer.
EMBO J 1996; 15: 254-64.
8. Sliwkowski MX, Schaefer G, Akita RW i wsp. Coexpression of erbB2 and erbB3 proteins reconstitutes a high affinity receptor for heregulin.
J Biol Chem 1994; 269: 14661-5.
9. Szöllösi J, Balazs M, Feuerstein BG i wsp. erbB-2 (HER2/neu) gene copy number, p185HER-2 overexpression, and its intratumor heterogenity in human breast cancer. Cancer Res 1995; 55: 5400-7.
10. Lemoine NR, Staddon S, Dickson C i wsp. Absence of activating trans- membrane mutations in the c-erbB-2 proto-oncogene in human breast cancer. Oncogene 1990; 5: 237-9.
11. Kraus MH, Popescu NC, Amsbaugh SC, King CR. Overexpression of the EGF receptor-related proto-oncogene erbB-2 in human mammary tumor cell lines by different molecular mechanisms. EMBO J 1987; 6: 605-10.
12. Kameda T, Yasui W, Yoshida K i wsp. Expression of ERBB2 in human ga- stric carcinomas: relationship between p185HER2expression and the gene amplification. Cancer Res 1990; 50: 8002-9.
13. Borg A, Baldetorp B, Ferno M i wsp. ErbB2 amplification in breast can- cer with a high rate proliferation. Oncogene 1991; 6: 137-43.
14. Hynes NE, Stern DF. The biology of erbB-2/neu/HER-2 and its role in cancer. Biochem Biophys Acta Rev Cancer 1994; 1198: 165-84.
15. Slamon D, Godolphin W, Jones LA i wsp. Studies of the Her-2 neu proto- oncogene in human breast and ovarian cancer. Science 1989; 244: 707-12.
16. Sharma A, Pratap M, Sawhey VM i wsp. Frequent amplification of c- -erbB2 (HER-2/neu) oncogene in cervical carcinoma as detected by non- -fluorescence in situ hybridization technique on paraffin sections. Oncolo- gy 1999; 56: 83-7.
17. Kim YC, Park KO, Kern JA i wsp. The interactive effect of ras, HER2, p53 and bcl-2 expression in predicting the survival of non-small cell lung cancer patients. Lung Cancer 1998; 22: 181-90.
18. Weiner DB, Nordberg J, Robinsson R i wsp. Expression of the neu gene- -encoded protein (P185neu) in human non-small cell carcinomas of the lung. Cancer Res 1990; 50: 421-25.
19. Lin JT, Wu MS, Shun CT i wsp. Occurrence of microsatellite instability in gastric carcinoma is associated with enhanced expression of erbB-2 onco- protein. Cancer Res 1995; 55; 1428-30.
20. D'Emilia J, Bulovas K, D'Ercole K i wsp. Expression of the c-erbB-2 gene product (p185) at different stages of neoplastic progression in the co- lon. Oncogene 1989; 4: 1233-9.
21. Duda RB, Cundiff D, August CZ i wsp. Growth factor receptor and rela- ted oncogene determination in mesenchymal tumors. Cancer 1993; 71:
3526-30.
22. Herrera GA.C-erb b-2 amplification in cystic renal disease. Kidney Int 1991; 40: 509-13.
23. Sato K, Moriyama M, Mori S i wsp. An immunohistologic evaluation of c- -erbB-2 gene product in patients with urinary bladder carcinoma. Cancer 1992; 70: 2493-9.
24. Beckhardt RN, Kiyokawa N, Xi L i wsp. Her-2/neu oncogene characteri- zation in head and neck squamous cell carcinoma. Arch otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 121: 1265-70.
25. Hollstein MC, Smits AM, Gallana C i wsp. Amplification of the epidermal growth factor receptor gene, but no evidence of ras mutations in primary esophageal sqamous cancer. Cancer Res 1998; 48: 5119-23.
26. Lei S, Appert HE, Nakata B i wsp. Overexpression of HER 2/neu oncoge- ne in pancreatic cancer corelates with shortened survival. Int J Pancreatol 1995; 17; 15-21.
27. Press MF, Pike MC, Hung G i wsp. Amplification and overexpression of HER-2/neu in carcinomas of salivary gland; correlation with poor progno- sis. Cancer Res 1994; 54: 5675-82.
28. Aasland R, Lillehaug JR, Male R i wsp. Expression of oncogenes in thy- roid tumors:co-expression of c-erbB/neu and c-erbB. Br J Cancer 1988; 57;
358-63.
29. Arai Y, Yoshiki T, Yoshida O i wsp. C-erbB-2 oncoprotein: a potential bio- marker of advanced prostate cancer. Prostate 1997; 30: 195-201.
30. Jankowski J, Coghill G, Hopwood D i wsp. Oncogenes and onco-sup- presor gene in adenocarcinoma of the oesophagus. Gut 1992; 33: 1033-8.
31. Riviere A, Becker J, Loning T. Comparative investigation of c-erbB2/neu expression in head and neck tumors and mammary cancer. Cancer 1991;
67: 2142-9.
32. van de Vijver MJ, Peterse JL, Mooi WJ i wsp. Neu-protein overexpores- sion in breast cancer.Association with comedo-type ductal carcinoma and limited prognostic value in stage II breast cancer N Engl J Med. 1988;
319: 1239-45
33. Mitchel SM, Press MF. The role of immunohistochemistry and fluorescen- ce in situ hybridization for Her-2/neu in assessing the prognosis of breast cancer. Sem Oncol 1999; 26: 108-16.
34. Mass RD, Sanders C, Charlene K i wsp. The concordance between the cli- nical trials assay and fluorescence in situ hybridization in the Herceptin pi- votal trials. Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19: 75a.
35. Bankfalvi A, Simon R, B¸rger H i wsp. Caveat in the detection of Her2 status in breast cancer biopsy samples. Breast Cancer Research and Treat- ment 1999; 57: 42.
36. Bartllet JMS, Going JJ, Mallon EA i wsp. IHC vs FISH for assessing HER2 overexpression in breast cancer. Eur J Cancer 2000; 36 (suppl 5):
39a.
37. Buehler H, Evers K, Bangemann N i wsp. Refined HER2/neu diagnosis in breast cancer by consecutive immunohistochemistry and FISH. Breast Cancer Research and Treatment 2000; 64: 56.
38. Codony-Servat J, Albanell J, Lopez-Talavera JC i wsp. Clavage of the HER2 ectodomain is a pervanadate-acivable process that is inhibited by the tissue inhibitor of metalloproteases-1 in breast cancer cells. Cancer Res 1999; 59: 1196-201.
39. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG i wsp. Human breast cancer: corelation of relapse and survival with amplification of the Her-2/neu oncogene.
Science. 1987; 235: 177-82.
40. Borg A, Tandon AK, Sigurdsson H i wsp. HER-2/neu amplification pre- dicts poor survival in node-positive breast cancer. Cancer Res 1990; 50;
4332-7.
41. Paik S, Hazan R, Fisher ER i wsp. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; prognostic significance of erbB-2 protein overexpression in breast cancer. J Clin Oncol 1990; 8:
103-12.
42. Rilke F, Colnaghi MI, Cascinelli N i wsp. Prognostic significance of HER- -2/neu expression in breast cancer and its relationship to other prognostic factors. Int J Cancer 1991; 49: 44-9.
43. Clark GM, Mcguire WL. Follow-up study of HER-2/neu amplification in primary breast cancer. Cancer Res 1991; 51: 944-8.
44. Bianchi S, Paglierani M, Zampi G i wsp. Prognostic significance of c-erbB-2 expression in node negative breast cancer. Br J Cancer 1993;
67: 625-9.
45. Mehta RR, McDermott JH, Hieken TJ i wsp. Plasma c-erbB-2 levels in breast cancer patients:prognostic significance in predicting response to chemotherapy. J Clic Oncol 1998; 16: 2409-16.
46. Trock BJ,Yamauchi H, Brotzman M i wsp. C-erB2 as prognostic factor in breast cancer (BC): a meta-analysis. Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19: 97a.
47. Pietras RJ, Arboleda J, Reese DM i wsp. HER-2 tyrosine kinase pathway targets estrogen receptor and promotes hormone-independent growth in human breast cancer cells. Oncogene 1994; 54: 1829-38.
48. Soble MB, Oleske DM, Cobleigh MA. HER-2/c-erbB2 (HER-2) overe- xpression is a biomarker of tamoxifen resistance in breast cancer. Proc Am Clin Oncol 1997; 16: 493a.
49. Bianco AR, De Laurentis M, Carlomango C i wsp. Her-2 overexpres- sion predicts adjuvant tamoxifen failure for early breast cancer: comple- te data at 20 year of the Naples GUN randomized trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19: 75a.
50. Muss H, Berry D, Thor A i wsp. Lack of interaction of tamoxifen (T) use and ErbB-2/HER-2/neu (H) expression in CALGB 8541: a randomized adjuvant trial of three different doses of cyclophosphamide, doxorubicin and fluorouracil (CAF) in node-positive primary breast cancer (BC).
Proc Am Soc Clin Oncol 1999; 18: 68a.
51. Elledge RM, Green S, Ciocca D i wsp. HER-2 expression and response to tamoxifen in estrogen receptor-positive breast cancer: a Southwest Onco- logy Group Study. Clin Cancer Res. 1998; 4: 7-12.
52. Ravdin PM. Should Her-2 status be routinely measured for all breast cancer patients? Sem Oncol 1999; 26: 117-123.
53. Leitzel K, Teramoto Y, Konrad K i wsp. Elevated serum c-erb-B-2 antigen levels and decreased response to hormone therapy of breast cancer. J Clin Oncol 1995; 13: 1129-35.
54. Ali SM, Leitzel KE, Chinchilli V i wsp. Elevated serum HER-2/neu pre- dicts resistance to megace but not to an aromatase inhibitor. Breast Can- cer Research and Treatment 1999; 57: 62.
55. Muss HB, Thor AD, Berry DA i wsp. C-erbB-2 expression and response to adjuvant therapy in women with node-positive early breast cancer.
N Engl J Med. 1994; 330: 1260-6.
56. Petit T,Ghnassia J, Rodier J i wsp. Relationship between erbB-2 status and neoadjuvant chemotherapy response is dependent on anthracycline dose intensity. Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19: 96a.
57. Ravdin PM, Green S, Albain V i wsp. Initial report of the SWOG biolo- gical correlative study of c-erbB-2 expression as a predictor of outcome in a trial comparing adjuvant CAF T with tamoxifen (T) alone. Proc Am Soc Clin Oncol 1998; 17: 97a.
58. Paik S, Bryant J, Park C i wsp. ErbB-2 and response to doxorubicin in pa- tients with axillary lymph node-positive, hormone receptor-negative bre- ast cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1361-70.
59. Rozan S, Vincent-Salomon A, Zafrani B i wsp. No significant predictive value of c-erbB-2 or p53 expression regarding sensitivity to primary che- motherapy or radiotherapy in breast cancer. Int J Cancer 1998; 79: 27-33.
