Presentation of our own results of twin-to-twin laser therapy

(1)

184

N r 3 / 2 0 0 9 P R A C E O R Y G I N A L N E

p o ∏ o ˝ n i c t w o Ginekol Pol. 2009, 80, 184-187

Wyniki w∏asne fetoskopowego leczenia zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami w cià˝ach

wielop∏odowych

Presentation of our own results of twin-to-twin laser therapy

Âwiàtkowska-Freund Ma∏gorzata, Preis Krzysztof, Pankrac Zofia

Klinika Po∏o˝nictwa Akademii Medycznej w Gdaƒsku

Streszczenie

Cel pracy: Przedstawienie w∏asnych wyników leczenia przy zastosowaniu fetoskopowej selektywnej, sekwencyjnej fotokoagulacji naczyƒ ∏àczàcych w zespole przetoczenia pomi´dzy p∏odami.

Materia∏ i metody: Od kwietnia 2005 do stycznia 2008 w Klinice Po∏o˝nictwa w Gdaƒsku wykonano 38 zabiegów fetoskopowego leczenia zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami u 37 pacjentek. Zebrano dane na temat czasu jaki up∏ynà∏ od zabiegu do porodu oraz na temat noworodków (prze˝ycie, masa urodzeniowa). Przeanalizowano odsetek pacjentek, które urodzi∏y dwa ˝ywe p∏ody, przynajmniej jeden ˝ywy p∏ód oraz prze˝ywalnoÊç p∏odów.

Wyniki: Prze˝ycie przynajmniej jednego p∏odu uzyskano u 84% a prze˝ycie dwojga dzieci u 62% pacjentek, co daje

∏àcznie prze˝ycie 73% dzieci.

Wnioski: Uzyskiwane wyniki leczenia sà podobne jak w innych oÊrodkach na Êwiecie i w pe∏ni uzasadniajà stosowanie laserowej chirurgii w miejsce dotychczas stosowanej amnioredukcji w przypadkach, w których jest to mo˝liwe.

S∏owa kluczowe:fetoskopia /laser /cià˝a bliêniacza / /zespó∏ przetoczenia pomi´dzy p∏odami /

Summary

Objective: To present our own results of selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome.

Material and methods: From April 2005 till January 2008 in the Department of Obstetrics in Gdansk, 37 selective laser photocoagulation of communicating vessels were performed on 38 patients with twin-to-twin transfusion syn- drome. Surgery – delivery interval and data about neonates were collected and analyzed. At least one survival, two survivals and overall survival rate were calculated.

Results: At least one baby survived in 84% of patients, two babies – in 62% women. Overall survival rate was 73%.

Conclusions: Results of the treatment were similar to other centers and fully encourage laser surgery instead of earlier used amnioreductions wherever it is possible.

Key words:fetoscopy /laser /multiple pregnancy – twins / /foetofoetal transfusion /

Correspondence and reprint requests:

Ma∏gorzata Âwiàtkowska-Freund

Klinika Po∏o˝nictwa Akademii Medycznej w Gdaƒsku, , 80-462 Gdaƒsk, ul. Kliniczna 1a

tel. 0-58 349 3445; e-mail: malswi@vp.pl

Otrzymano: 20.05.2008

Zaakceptowano do druku: 20.02.2009

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

(2)

Wst´p

Zespó∏ przetoczenia pomi´dzy p∏odami (TTTS – twin-to- twin transfusion syndrome)jest schorzeniem wik∏ajàcym oko-

∏o 10-15% cià˝ bliêniaczych jednokosmówkowych. Jego pojawienie si´ przed koƒcem 26 tygodnia cià˝y wià˝e si´ z bardzo wysokà umieralnoÊcià oko∏oporodowà si´gajàcà 80-100% [1, 2, 3].

Mo˝liwoÊci terapeutyczne w ostatnich latach dzi´ki tech- nice fetoskopowej znacznie si´ poprawi∏y. Umo˝liwi∏a ona fotokoagulacj´ naczyƒ ∏àczàcych widocznych na powierzchni ∏o-

˝yska, co jest pierwszà metodà leczenia przyczynowego TTTS.

Ze wzgl´du na stosunkowo niskie ryzyko powik∏aƒ fetoskopii oraz du˝o gorsze wyniki leczenia objawowego (amnioredukcje, indometacyna) laserowa koagulacja naczyƒ ∏àczàcych sta-

∏a si´ terapià pierwszego rzutu w momencie rozpoznania zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami [1, 4, 5, 6, 7, 8].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie w∏asnych wyników leczenia przy zastosowaniu fetoskopowej selektywnej, sekwencyjnej fotokoagulacji naczyƒ ∏àczàcych w zespole przetoczenia pomi´dzy p∏odami.

OÊrodek gdaƒski stosuje selektywnà sekwencyjnà lasero- wà fotokoagulacj´ naczyƒ ∏àczàcych (SQLPCV – selective se- quential laser photocoagulation of communicating vessels) od roku 2005. WczeÊniej stosowane leczenie objawowe zarezer- wowane jest w chwili obecnej dla pacjentek po 27 tygodniu cià˝y lub kobiet, u których stwierdzane sà przeciwwskazania do fetoskopii.

Materia∏ i metody

Materia∏ stanowi 37 ci´˝arnych skierowanych do Kliniki Po∏o˝nictwa Akademii Medycznej w Gdaƒsku z powodu zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami, u których wykonano 38 zabiegów fetoskopii z laserowà koagulacjà naczyƒ ∏àczà- cych. Rozpoznanie TTTS stawiane by∏o zgodnie z kryteriami Quintero [1, 9, 10]:

1. stwierdzenie cià˝y bliêniaczej jednokosmówkowej, 2. ma∏owodzie w jednym worku owodniowym

(MVP≤2cm),

3. wielowodzie w drugim worku owodniowym (MVP≥8cm).

Kwalifikowane do zabiegu by∏y pacjentki z obydwoma ˝y- wymi p∏odami, które trafi∏y do kliniki mi´dzy 16 a 27 tygo- dniem cià˝y. U wszystkich pacjentek przed zabiegiem wykonano badanie ultrasonograficzne okreÊlajàce stopieƒ zaawansowania choroby wed∏ug klasyfikacji Quintero [9]. Zabiegi wy- konywane by∏y przez trzech operatorów (MSF, KP oraz ZP) w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym.

Dane na temat przebiegu pooperacyjnego uzyskano z hi- storii chorób oraz telefonicznych informacji przekazywanych przez pacjentki i ich lekarzy prowadzàcych.

Wyniki leczenia przedstawiono u˝ywajàc trzech wskaêni- ków: odsetka pacjentek, które urodzi∏y dwoje ˝ywych dzieci, odsetka pacjentek, które urodzi∏y przynajmniej jedno ˝ywe dziecko oraz odsetka dzieci, które prze˝y∏y. W przypadku jednej pacjentki z cià˝à trojaczà w obliczeniach uwzgl´dniono tylko tych dwoje jej dzieci, których dotyczy∏ TTTS.

Taki sposób przedstawiania wyników leczenia przyj´to zgodnie z danymi literaturowymi [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 12].

Wyniki

Od kwietnia 2005 roku do stycznia 2008 roku skierowano do kliniki 47 pacjentek, u których potwierdzono rozpoznanie zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami. Do zabiegu fetoskopii zakwalifikowanych zosta∏o 37 kobiet. Powodem dyskwali- fikacji by∏y: obumarcie jednego lub obu p∏odów w 5 przypadkach, brak odpowiednich narz´dzi w dwóch przypadkach (w poczàtkowym okresie dzia∏alnoÊci), wiek cià˝owy (14 i 28 tydzieƒ cià˝y) w dwóch przypadkach oraz stwierdzone u jednego z p∏odów znaczne wodog∏owie w jednym przypadku.

Analiz´ wyników leczenia przeprowadzono dla 37 ci´˝arnych, u których do chwili powstania pracy cià˝e zosta∏y ukoƒ- czone.

SQLPCV wykonywana by∏a Êrednio w 23 tygodniu cià˝y (od 17 do 27). U jednej z pacjentek zabieg wykonano dwa ra- zy ze wzgl´du na ponowne pojawienie si´ zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami, ale o odwróconym kierunku przep∏y- wu. Pierwsza fetoskopia mia∏a miejsce w 21 tygodniu cià˝y, druga w 24 tygodniu. Wi´kszoÊç pacjentek (22 z 37, czyli 59%) by∏o w trzecim stopniu zaawansowania choroby wed∏ug Quin- tero. Ârednia wymiaru maksymalnej kieszeni p∏ynu owodnio- wego (MVP – maximal vertical pocket) u dawcy przed zabie- giem wynosi∏a 5mm (od 0 do 20), u biorcy 113mm (od 80 do 200). Szacowana masa p∏odu w momencie przystàpienia do leczenia u dawcy wynosi∏a Êrednio 352g, u biorcy 530g (odpo- wiednio 130-846 i 193-1092).

W grupie badanych dok∏adnà dat´ i wiek cià˝owy odbyte- go porodu uda∏o si´ ustaliç u 30 pacjentek. Cià˝a trwa∏a u nich Êrednio 31 tygodni (od 17 do 38 tygodni).

U pozosta∏ych 7 pacjentek w ankietach lub rozmowach telefonicznych ustalono jedynie, czy dzieci urodzi∏y si´ ˝ywe i czy prze˝y∏y do wypisu z Oddzia∏u Neonatologii.

Porody przedwczesne odbywa∏y si´ najcz´Êciej z powodu przedwczesnego odp∏ywania p∏ynu owodniowego, samoistnej czynnoÊci skurczowej lub obumarcia obu p∏odów. Ârednia czasu jaki up∏ynà∏ od zabiegu do porodu wynios∏a 10 tygodni (od 0 do 21). (Tabela I.).

Dwie z pacjentek, u których do ukoƒczenia cià˝y dosz∏o w ciàgu pierwszego tygodnia po zabiegu by∏y ci´˝arnymi, u których oba p∏ody obumar∏y po zabiegu, u trzeciej z nich dosz∏o do samoistnego poronienia w pierwszej dobie po zabiegu.

Po wykluczeniu tych pacjentek z obliczeƒ Êrednia wieku cià˝o- wego w momencie porodu wynios∏a 32 tygodnie, a Êrednia czasu trwania cià˝y od zabiegu do porodu – 11 tygodni.

W ca∏ej grupie 37 ci´˝arnych urodzi∏o si´ 54 ˝ywych z 74 dzieci, co stanowi 73%. Dwoje ˝ywych dzieci urodzi∏y 23 ko- biety (62%), natomiast przynajmniej jedno ˝ywe dziecko urodzi∏o 31 pacjentek (84%). (Tabela II).

Ârednia masy urodzeniowej ˝ywo urodzonych dawców wynosi∏a 1400g (od 600 do 2480), biorców 1822g (od 1050 do 2870).

185

P R A C E O R Y G I N A L N E

Âwiàtkowska-Freund M, et al.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

(3)

186

N r 3 / 2 0 0 9 P R A C E O R Y G I N A L N E

Wyniki w∏asne fetoskopowego leczenia zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami...

Tabela I. Czas trwania cià˝y po zabiegu laseroterapii z powodu zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami.

Tabela II. Wyniki fetoskopowego leczenia TTTS.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

(4)

Dyskusja

Leczenie przyczynowe zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami jest stosunkowo bezpieczne i daje na tyle dobre wyniki, ˝e randomizowane badanie porównujàce amnioredukcje stosowane wczeÊniej z laserowà koagulacjà naczyƒ ∏àczàcych zosta∏o przerwane ze wzgl´du na du˝à przewag´ tej ostatniej [12]. W zale˝noÊci od oÊrodka podaje si´, ˝e odsetek pacjentek, które urodzi∏y przynajmniej jedno ˝ywe dziecko wynosi po zabiegu oko∏o 65-85%. W porównaniu z umieralnoÊcià si´- gajàcà 80-100% u nieleczonych pacjentek jest to bardzo du˝y sukces [1, 4, 5, 8, 11, 13, 14].

UmieralnoÊç oko∏oporodowa uwarunkowana jest dwoma mechanizmami. Pierwszy z nich polega na nasilaniu si´ zabu- rzeƒ w uk∏adach krà˝enia p∏odów. Obumarcie jednego p∏odu przy zachowanych po∏àczeniach naczyniowych oznacza wyso- kie ryzyko zgonu drugiego p∏odu z powodu krwawienia do krà˝enia obumar∏ego bliêniaka. Zdarza si´ te˝, ˝e iloÊç krwi przetoczonej do krà˝enia obumar∏ego p∏odu nie jest na tyle du˝a, ˝eby spowodowaç zgon, ale mo˝e przejÊciowo dojÊç do znacznego obni˝enia ciÊnienia i trwa∏ego uszkodzenia oÊrod- kowego uk∏adu nerwowego [1].

Drugà cz´stà przyczynà zgonów w TTTS jest poród przed- wczesny wywo∏any wielowodziem w worku owodniowym biorcy – wyzwala to czynnoÊç skurczowà nadmiernie rozcià- gni´tego mi´Ênia macicy i rozwieranie si´ szyjki macicy [1, 15].

Zabieg fetoskopii i zamkni´cie naczyƒ ∏àczàcych p∏ody powo- duje nag∏e rozdzielenie uk∏adów krà˝enia p∏odów. Nie budzi zdziwienia fakt, ˝e gwa∏towna zmiana obj´toÊci krwi krà˝àcej mo˝e spowodowaç zgon bezpoÊrednio po zabiegu.

Natomiast w przeciwieƒstwie do sytuacji sprzed zabiegu, nie istnieje ryzyko skrwawiania si´ drugiego p∏odu do krà˝e- nia p∏odu obumar∏ego. Po okresie adaptacji do nowych wa- runków krà˝enia u p∏odów stabilizuje si´ równie˝ diureza, co skutkuje przywróceniem prawid∏owej obj´toÊci p∏ynu owodniowego. Zmniejsza si´ wi´c ryzyko wystàpienia porodu przedwczesnego.

Mimo prawid∏owej obj´toÊci p∏ynu owodniowego w cià˝y po zabiegu cz´Êciej ni˝ w cià˝ach prawid∏owych dochodzi do przedwczesnego odp∏yni´cia p∏ynu owodniowego. Miejsce wejÊcia fetoskopu do jamy macicy jest ranà w b∏onach p∏odowych, która do koƒca cià˝y jest mniej trwa∏a ni˝ prawid∏owe b∏ony. Jest to g∏ównà przyczynà krótszego trwania cià˝ po za- biegach w porównaniu z cià˝ami bliêniaczymi nie powik∏any- mi zespo∏em przetoczenia pomi´dzy p∏odami.

Dane opisanych wy˝ej pacjentek nie ró˝nià si´ od danych podawanych przez innych autorów. By∏y one w podobnym wieku cià˝owym i stopniu zaawansowania choroby. Udowod- niono, ˝e ni˝sze stopnie zaawansowania TTTS sprzyjajà uzy- skiwaniu lepszych wyników leczenia [11, 12]. Jest to argumen- tem przemawiajàcym za tym, ˝eby namawiaç lekarzy pierwszego kontaktu do kierowania pacjentek do oÊrodków referen- cyjnych zajmujàcych si´ terapià fetoskopowà natychmiast po stwierdzeniu zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami, czyli po stwierdzeniu sekwencji ma∏owodzie-wielowodzie. Obser- wowanie takich pacjentek w oczekiwaniu na pojawienie si´

cech wy˝szych stopni zaawansowania choroby lub leczenie objawowe przed zastosowaniem laseroterapii znacznie pogarsza rokowanie.

Wyniki leczenia w Klinice Po∏o˝nictwa w Gdaƒsku nie ró˝nià si´ od wyników podawanych w innych oÊrodkach za- równo pod wzgl´dem Êredniej czasu trwania cià˝y, jak i pod wzgl´dem odsetka ˝ywo urodzonych dzieci. Odsetki pacjentek, które urodzi∏y dwoje ˝ywych dzieci i przynajmniej jedno

˝ywe dziecko plasujà si´ w czo∏ówce doniesieƒ europejskich ale sà nieco ni˝sze ni˝ podawane przez oÊrodek Quintero w Tampie (USA) [4, 5, 10, 11, 12, 13, 14]. Jedynie du˝a liczba wykonywanych zabiegów pozwala osiàgaç dobre wyniki leczenia, co t∏umaczy dà˝enie do tworzenia wyspecjalizowanych oÊrodków zajmujàcych si´ terapià takich rzadkich schorzeƒ jak TTTS.

Wnioski

Uzyskiwane wyniki leczenia sà podobne jak w innych oÊrodkach na Êwiecie i w pe∏ni uzasadniajà stosowanie laserowej chirurgii w miejsce dotychczas stosowanej amnioredukcji w przypadkach, w których jest to mo˝liwe.

PiÊmiennictwo

1. Quintero R. Twin-twin transfusion syndrome. Wyd. 1. London:Informa HealthCare, 2007.

2. Wenstrom K, Gall S. Incidence, Morbidity and Mortality, and Diagnosis of Twin Gestations. Clin Perinatol. 1988, 15, 1-11.

3. Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of Human Placenta. Ed. 1. New York: Springer- Verlag, 1995, 719-827.

4. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, [et al]. Endoscopic laser surgery versus serial amnio- centeses in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1999, 180, 717-724.

5. Banek C, Hecher K, Hackeloer B, [et al.]. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine laser treatment for severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003, 188, 876-880.

6. Mari G, Roberts A, Detti L, [et al.]. Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin- twin transfusion syndrome: Results of the International Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol. 2001, 185, 708-715.

7. Dickinson JE, Evans SF for. Obstetric and perinatal outcomes from The Australian an New Zealand Twin-Twin Transfusion Syndrome Registry. Am J Obstet Gynecol. 2000, 182, 706-712.

8. Czuba B, W∏och A, Borowski D. [i wsp.]. Aktualne metody leczenia zespo∏u prze- toczenia krwi mi´dzy bliêniakami. Ginekol Pol. 2006, 77, 317-322.

9. Quintero R, Morales W, Allen M, [et al.]. Staging of Twin-Twin Transfusion Syndrome.

J Perinatol. 1999, 19, 550-555.

10. Taylor M, Govender L, Jolly M, [et al.]. Validation of the Quintero Staging System for Twin-Twin Transfusion Syndrome. Obstet Gynecol. 2002, 100, 1257-1265.

11. Quintero R, Dickinson J, Morales W, [et al.]. Stage-based treatment of twin-twin trans- fusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003, 188, 1333-1340.

12. Luks F, Carr S, Plevyak M, [et al.]. Limited Prognostic Value of a Staging System for Twin- to-Twin Transfusion Syndrome. Fetal Diagn Ther. 2004, 19, 301-304.

13. Senat M, Deprest J, Boulvain M, [et al.]. Endoscopic laser surgery versus serial amniore- duction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004, 351, 136- 144.

14. Stirnemann J, Nasr B, Quarello E, [et al.]. A definition of selectivity in laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion sundrome and its relation- ship to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2008, 198, 62.el-6.

15. Robyr R, Boulvain M, Lewi L, [et al.]. Cervical length as a prognostic factor for preterm delivery in twin-to-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation of chorionic plate anastomoses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005, 25, 37-41.

187

P R A C E O R Y G I N A L N E

Âwiàtkowska-Freund M, et al.