TEMAT NUMERU
Starcie zębów – problemem cywilizacyjnym
Wstęp
Postępowanie interdyscyplinarne jest obecnie najbardziej zalecaną formą leczenia w wielu dziedzinach medy- cyny. Dotyczy to także stomatologii.
W praktyce klinicznej często zdarza- ją się przypadki wymagające konsul- tacji, planu leczenia i działań tera- peutycznych podejmowanych przez zespół lekarzy różnych specjalności oraz specjalistów z innych dziedzin.
Celem leczenia protetycznego i or- todontycznego, poza zamierzonym efektem estetycznym, powinno być uzyskanie prawidłowego położenia żuchwy w relacji centralnej, a tym sa- mym osiągnięcie stabilnego zwarcia centralnego. Oznacza to takie ustawie- nie żuchwy względem szczęki, aby oba wyrostki kłykciowe znajdowały się w swojej najwyższej, przyśrodko- wej i doprzedniej pozycji (1, 2). Przy takim ustawieniu wyrostków zęby an- tagonistyczne powinny kontaktować się w okluzji centralnej, tworząc wie- lopunktowe, najlepiej dopasowane do siebie kontakty przeciwstawnych łuków zębowych (3, 4).
Należy zaznaczyć, że u części osób położenie żuchwy w relacji centralnej nie pokrywa się z maksymalnym za- guzkowaniem (5). Brak zgodności usta- wienia wyrostków kłykciowych w sta-
Leczenie interdyscyplinarne
zaawansowanego starcia zębów
w aspekcie estetycznym i funkcjonalnym
Opis przypadku
Mariusz Kochanowski1, 2, Maciej Czerniak2, 3
Interdisciplinary treatment of advanced teeth abrasion in terms of aesthetic and functional effect – case report
Praca recenzowana
1Zakład Protetyki Stomatologicznej Katedry Stomatologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Beata Dejak
2Neo Dentica – praktyka prywatna
3Wielospecjalistyczna Przychodnia Stomatologiczna sp. z o. o. w Łodzi Adres do korespondencji
dr n. med. Mariusz Kochanowski
e ‑mail: mariusz.kochanowski@umed.lodz.pl;
m.kochanowski@neodentica.pl Streszczenie
W artykule opisano przypadek pacjenta z zaawansowanym starciem zębów, z podejrzeniem bruksizmu. W diagnostyce wykorzystano nowoczesne metody, takie jak tomografia wolu- metryczna, deprogramacja długoczasowa i krótkoczasowa oraz zastosowanie elektronicznej kalki zwarciowej T ‑Scan V. Leczenie interdyscyplinarne, mające na celu rekonstrukcję tkanek, pozwoliło uzyskać satysfakcjonujący efekt estetyczny i funkcjonalny, z uwzględnieniem ustawienia żuchwy w relacji centralnej, podpartej stabilną okluzją centralną. Doprowadziło także do zaniku ruchów parafunkcjonalnych.
Abstract
This article describes a case of a patient with advanced tooth abrasion and suspected bruxism. Modern tools such as cone beam computed tomography, long‑term and short‑
term deprogrammers, T‑Scan V Computerized Occlusal Analysis System were used for the diagnosis. Interdisciplinary treatment aimed at tooth tissue reconstruction, allowed to obtain a satisfactory aesthetic and functional effect, including adjustment of the mandible in centric relation compatible to stabile centric occlusion. The treatment also resulted in the disappearance of parafunctional activity.
Hasła indeksowe: relacja centralna, tomografia stożkowa stawów skroniowo
żuchwowych, kalka zwarciowa T Scan
Key words: centric relation, CBCT of temporomandibular joint, T Scan com
puterized occlusal analysing system
centralną a maksymalnym zaguzko- waniem może, ale nie musi prowadzić do patologicznych zmian w układzie stomatognatycznym (6). Może powo- dować także pojawienie się aktyw- ności parafunkcjonalnych, takich jak zgrzytanie zębami i zaciskanie zębów (7), nasuwając podejrzenie bruksizmu.
Jednak większość pacjentów, u których występują wymienione objawy, a tak- że patologiczne starcia zębów, wcale nie musi być bruksistami. W przypad- ku tych osób mówi się raczej o zabu- rzeniach okluzji lub zaburzeniach na- rządu żucia (7). Z piśmiennictwa wy- nika, że bruksizm w stanie czuwania występuje u ok. 20% populacji, a pod- czas snu u 5-8% populacji (8).
Istnieje wiele sposobów rejestracji relacji centralnej (9). W celu jej od- nalezienia należy przeprowadzić de- programację mięśniową, np. stosując Sliding Guide (Amann Girrbach, Au- stria) – trzy standardowe wyprofilowa- ne płytki z tworzywa o różnej grubo- ści (9). Do deprogramacji można tak- że użyć szyny NTI, choć jest ona prze- znaczona dla pacjentów z napięcio- wymi bólami głowy (10, 11). Powo- duje odruch nocyceptywny podczas zamykania ust, co prowadzi do roz- luźnienia mięśni przywodzących żu- chwę (12).
Nowoczesne urządzenia i meto- dy diagnostyczne mogą wspoma- gać zarówno proces diagnostycz- ny, jak i leczniczy. Do takich me- tod zalicza się m.in. tomografię stoż- kową o zmiennym polu obrazowa- nia (CBCT), która w sposób rzeczy- wisty obrazuje struktury kostne. Wy- korzystuje ona wiązkę promieniowa- nia w kształcie stożka, skanując prze- strzeń, a nie płaszczyznę, jak w przy- padku tomografii spiralnej. Dzięki temu możliwa jest analiza struktur na podstawie przekrojów: transsek-
kowego, panoramicznego oraz rekon- strukcji 3D (13). Jednym z najdosko- nalszych urządzeń rejestrujących kon- takty zwarciowe w szczęce i żuchwie jest z kolei elektroniczna kalka zwar- ciowa T -Scan V (Tekscan, USA). Pre- zentuje ona punktowe zmiany sił za- chodzące w zwarciu od pierwsze- go kontaktu zębów do maksymalne- go zaguzkowania. Daje to możliwość sprawdzenia kontaktów przedwcze- snych, przeciążeń zwarciowych i od- nalezienia prawidłowej okluzji, za- pobiegając schorzeniom stawów skroniowo -żuchwowych, mięśni czy uszkodzeniu zębów i uzupełnień pro- tetycznych (14).
Opis przypadku
Pacjent, lat 31, zgłosił się w celu po- prawy estetyki uzębienia w odcin- ku przednim. W badaniu podmio- towym skarżył się na postępujące starcie zębów. Z wywiadu wynika- ło także, że zgrzyta zębami, zwłasz- cza w nocy. Nasuwało to podejrze- nie bruksizmu.
Badanie kliniczne
Pacjent posiadał pełne łuki zębowe.
Rozpoznano klasę I Angle’a na pra- wych i lewych kłach oraz zębach trzonowych. W zwarciu nawykowym stwierdzono przechylenia górnych zę- bów siecznych. W ruchach ekscen- trycznych występowało prowadze- nie grupowe. Na wszystkich zębach szczęki i żuchwy zaobserwowano całkowite starcia szkliwa obejmujące brzegi sieczne i powierzchnie okluzal- ne (ryc. 1). Stwierdzono ponadto ab- frakcyjne ubytki przyszyjkowe na zę- bach 44, 46 i recesje dziąseł przy zę- bach 32, 42 o wysokości 3 mm, przy zachowanym dziąśle właściwym w tej okolicy. Pull syndrome był ujemny.
W zębie 32 znajdowało się wypełnie- nie kompozytowe przyszyjkowe, któ- rego nawis skorygowano podczas ko- lejnej wizyty, co pozwoliło na popra- wę topografii dziąsła w tej okolicy.
Metodą leczenia recesji dziąsło- wych jest, jak wiadomo, pokrycie ich tkanką łączną pobieraną z podnie-
Ryc. 1. Stan uzębienia pacjenta przed leczeniem ortodontycznym.
TEMAT NUMERU
bienia w technice tunelowej (TUN – tunnel technique) lub dokoronowe- go przesunięcia płata (CAF – coro- nally advanced flap). Po konsultacji periodontologicznej pacjent nie zde- cydował się jednak na tego typu za- bieg. Z uwagi na niewielki zakres re- cesji i ich stabilność uznano, że ewen- tualne działania mogą być wdrożo- ne w przyszłości, jeśli dojdzie do pro- gresji zmian.
Plan leczenia
Ostatecznie podjęto decyzję o lecze- niu ortodontycznym z wykorzysta- niem górnego i dolnego aparatu sta- łego. Następnie zaplanowano odbu- dowę zniszczonych tkanek zębów uzupełnieniami pełnoceramiczny- mi (licówki, nakłady), w celu uzy-
skania oczekiwanej estetyki z jedno- czesnym odtworzeniem prawidłowej, jednoznacznej okluzji centralnej opar- tej na prawidłowej relacji centralnej.
Przebieg leczenia
Pierwszy etap postępowania stano- wiło leczenie ortodontyczne mające na celu ekspansję łuku górnego i wy- chylenie zębów siecznych górnych.
Ułatwiło to uzyskanie pożądanego efektu estetycznego w późniejszych etapach leczenia oraz dało możliwość nieinwazyjnej preparacji zębów pod odbudowy protetyczne. Po 12 mie- siącach aktywnego leczenia ortodon- tycznego zdjęto łuk górny aparatu (łuk dolny pozostawiono w celu wykona- nia ewentualnej korekty pozycji zę- bów dolnych – zdjęto go po wykona- niu deprogramacji) (ryc. 2).
Z powodu dużego napięcia mię- śni przywodzących żuchwę w celu deprogramacji długoczasowej zosta- ła wykonana szyna NTI, którą pacjent użytkował przez miesiąc (3 x dziennie przez 2 godziny oraz w nocy). Skie- rowano również pacjenta na serię zabiegów fizjoterapeutycznych. Ce- lem tych działań była relaksacja mię- śni twarzy, co miało ułatwić ustawie- nie żuchwy w gnatologicznej relacji centralnej. Po 1,5 miesiąca przepro- wadzono deprogramację mięśniową krótkoczasową za pomocą Sliding
Guide (Amann Girrbach, Austria). De- programator przedni umieszczono między zębami siecznymi na 20 minut, tak aby zęby boczne były w dysklu- zji. Tę pozycję zarejestrowano z uży- ciem rejestratora zwarciowego masą silikonową oraz wykonano rejestra- cję łukiem twarzowym (Amann Girr- bach, Austria) (ryc. 3).
Następnie w laboratorium tech- nicznym modele gipsowe oprawio- no w artykulatorze firmy Amann Gir- rbach, zgodnie z rejestratem siliko- nowym. Po kontroli powodzenia de- programacji w artykulatorze wykona- no wax -up (zęby 32-42 nie wymaga- ły przebudowy). Za pomocą kluczy silikonowych (wykonanych na pod- stawie wax -upu) przy użyciu kom- pozytu (Luxatemp, DMG, Niemcy) przełożono zaprojektowaną odbudo- wę na zęby pacjenta w formie mock- -upu (ryc. 4).
Pacjent w uzupełnieniu tymczaso- wym czuł się komfortowo, estetyka również nie budziła zastrzeżeń. Na tej samej wizycie wykonano CBCT sta- wów skroniowo -żuchwowych w mak- symalnym zaguzkowaniu. W obrazie radiologicznym pozycje głów stawo- wych wyrostków kłykciowych były zbliżone do relacji centralnej, co po- twierdziło poprawność przeprowa- dzonej deprogramacji i planu prze- budowy zębów (ryc. 5).
Na kolejnej wizycie oszlifowano nieinwazyjnie zęby łuku górnego od 17 do 27 i łuku dolnego od 37 do 33 oraz od 43 do 47. Pobrano wyciski ma- sami silikonowymi typu A (Aquasil Dentsply, Niemcy). Tak opracowa- ne zęby zabezpieczono materiałem kompozytowym do odbudowy tym- czasowej, wykonanym na podsta- wie wax -upu. Po dwóch tygodniach przymierzono pracę z surową cera- miką (IPS e.max system, Ivoclar Vi- vadent, Liechtenstein), w celu kon- Ryc. 2. Nawykowe zwarcie u pacjenta po leczeniu ortodontycznym.
Ryc. 3. Rejestracja relacji centralnej uzyskanej po depro- gramacji.
cia. Zaakceptowane przez pacjenta i lekarza prace ceramiczne po glazu- rowaniu zacementowano adhezyjnie z użyciem systemu Mojo i Cement It (Pentron Clinical, USA) (ryc. 6).
Pacjent zgłosił się na wizytę kon- trolną 6 miesięcy po zacementowa- niu prac ostatecznych. Badanie pod- miotowe i przedmiotowe nie wyka- zało oznak podejrzewanego bruksi- zmu. Do zbadania kontaktów zwar- ciowych wykorzystano elektronicz- ną kalkę zwarciową T -Scan, która po- zwala ocenić rozłożenie sił na zębach szczęki. Na wykresach zaobserwowa- no równomierne kontakty zwarciowe (ryc. 7). Po odtworzeniu prawidłowej okluzji przy zębach 32, 42 nie stwier- dzono progresji recesji, z zachowa- nym dziąsłem właściwym.
Na kolejnej wizycie kontrolnej, 3 lata po przeprowadzonym leczeniu, pacjent został zbadany najnowszą wer- sją kalki elektronicznej – T -Scan V, któ- ra rejestruje kontakty zębów nie tylko w szczęce (tak jak w poprzednich wer- sjach), lecz także w żuchwie. Warunki okluzji nie uległy zmianie (ryc. 8). Pa- cjent nadal nie zgrzyta zębami. Został również zbadany przez fizjoterapeutę, który nie stwierdził patologicznych na- pięć mięśniowych (ryc. 9).
Dyskusja
Rekonstruując tkanki zębów u pacjen- tów z zaburzeniami układu stomato- gnatycznego, u których występuje ak- tywność parafunkcyjna, powinno się przyłożyć szczególną wagę do przy- wrócenia harmonii między stawem skroniowo -żuchwowym (relacją cen- tralną) a okluzją (7). Może to rozwią- zać problem zgrzytania, tak jak u opi- sanego pacjenta.
Nawet w bruksizmie, w przypad- ku którego czynnik neurogenny nie
Ryc. 4. Mock ‑up wykonany na zębach pacjenta, przeniesiony za pomocą klucza silikonowego z wax ‑upu.
Ryc. 6. Rekonstrukcja protetyczna w okluzji centralnej po zakończeniu leczenia.
Ryc. 5. Zdjęcie CBCT stawu skroniowo ‑żuchwowego w uzupełnieniu tymczasowym.
Ryc. 7. Badanie T ‑Scan po 6 miesiącach od zacementowania ostatecznego uzupełnienia.
TEMAT NUMERU
Starcie zębów – problemem cywilizacyjnym
P
iśmiennictwo1. Okeson J.P. i wsp.: Comparison of psychologic and physiologic functioning between pa- tients with masticatory muscle pain and matched controls. J. Orofac. Pain, 1993, 7, 1, 15‑22.
2. Dawson P.E.: Temporomandibular joint pain ‑dysfunction problems can be solved. J. Pro- stheet. Dent., 1973, 29, 1, 100‑112.
3. The Glossary of Prosthodontic Terms. J. Prostheet. Dent., 2005, 94, 10‑92.
4. Majewski S.: Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy okluzji i funkcje układu stomatogna- tycznego. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2009, 55.
5. Pietruski J., Pietruska M.: Dysfunkcja narządu żucia – przyczyny, diagnostyka, leczenie.
Mag. Stomatol., 2013, XXIII, 12, 42‑48.
6. Ramfiord S.P., Ash M.M.: Diagnosis and treatment of bruxism. Occlusion. Wyd. 2. Saun- ders Co., Philadelphia 1971, 240.
7. Białas J., Tomikowska K.: Choroba okluzyjna w nawiązaniu do filozofii okluzyjnej Dawso- na. e ‑Dentico, 2015, 5, 58‑68.
8. Jurkowski P. i wsp.: Bruksizm – patologia, zaburzenie czy zjawisko fizjologiczne? Przegląd piśmiennictwa. Część I – definicja, epidemiologia i diagnostyka bruksizmu. Protet. Stoma- tol., 2013, 63, 6, 450‑458.
9. Wilson P.H., Banerjee A.: Recording the retruded contact position: a review of clinical techniques. Brit. Dent. J., 2004, 196, 10, 260‑263.
10. Stapelmann H., Turp J.C.: The NTI ‑tss device for the therapy of bruxism, temporoman- dibular disorders, and headache – Where do we stand? A qualitative systematic review of the literature. BMC Oral Health, 2008, 8, 22.
11. Jokstad A.: The NTI ‑tss device may be used successfully in the management of bru- xism and TMD. Evid. Based Dent., 2009, 10, 1, 23.
12. Boyd J.: Przełamać ból. Wyd. 1. FM Produkty dla Stomatologii, Kraków 2006, 41‑45.
13. Kochanowski M. i wsp.: Porównanie dokładności obrazowania radiogramów 2D z obra- zowaniem tomografii stożkowej 3D podczas diagnostyki i planowania leczenia stomatolo- gicznego. Mag. Stomatol., 2013, XXIII, 9, 122‑128.
14. Sidana V. i wsp.: Computerized occlusal analysis. Indian J. Dent. Sci., 2013, 2, 5, 141‑144.
15. Wise M.D.: Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner. Part 2 – Exa- mination of the occlusion and fabrication of study casts. Brit. Dent. J., 1982, 152, 160‑165.
16. Owecka M., Dyszkiewicz ‑Konwińska M., Kulczyk T.: Zastosowanie tomografii kompu- terowej z promieniem stożkowym (CBCT) w stomatologii i laryngologii. Nowiny Lek., 2012, 81, 653‑657.
17. Upadhyaya V. i wsp.: T ‑Scan: occlusion demystified. Unique J. Med. Dent. Sci., 2015, 3, 1‑5.
może zostać wyeliminowany, zmiana kontaktów okluzyjnych może znacz- nie zredukować dolegliwości bólowe i aktywność mięśniową. Obserwacje te potwierdził Dawson (7).
Do odnalezienia i rejestracji rela- cji centralnej niezbędna jest deprogra- macja mięśniowa. Jednak z powodu znacznego przerostu i napięcia mię- śni przywodzących żuchwę odna- lezienie relacji centralnej może oka- zać się dużym wyzwaniem. W trud-
niejszych przypadkach, jak wskazuje Wise, powinno się wykonać deprogra- mację stoperami przednimi, poprze- dzając to działanie sporządzeniem szyny zgryzowej i zabiegami fizjote- rapeutycznymi (15).
Użycie nowoczesnych urządzeń może znacznie ułatwić leczenie pa- cjentów i ocenę poprawności dzia- łań lekarzy praktyków. Zastosowa- nie CBCT może pomóc w procesie diagnostyczno -leczniczym nie tyl-
ko w zakresie protetyki stomatolo- gicznej, lecz także innych specjalno- ści (16). Natomiast elektroniczna kal- ka T -Scan V wykazuje przydatność w diagnostyce i leczeniu zaburzeń stawu skroniowo -żuchwowego oraz nieprawidłowej okluzji (17), a nie tyl- ko w weryfikacji poprawności wyko- nanych prac protetycznych.
Podsumowanie
1. Współpraca lekarzy różnych spe- cjalności umożliwia prawidłowe i jak najmniej inwazyjne leczenie pacjentów z obniżoną wysokością zwarcia, zapewniając oczekiwany efekt estetyczny i funkcjonalny.
2. Odnalezienie harmonii między relacją centralną i okluzją cen- tralną jest niezbędne przy odbu- dowie znacznie startych tkanek zębów u pacjentów z aktywnością parafunkcjonalną.
3. Zastosowanie badania CBCT i T -Scan V jest przydatne, a nie- kiedy wręcz nieodzowne podczas leczenia pacjentów z zaburzenia- mi układu stomatognatycznego.
n Ryc. 9. Pacjent 3 lata po zacementowaniu ostatecznych uzupełnień.
Ryc. 8. Badanie T ‑Scan V po 3 latach od zacementowania uzupełnień protetycznych.
