Adres do korespondencji: dr n. med. Katarzyna Lewandowska, I Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, 01–138 Warszawa, ul. Płocka 26, e-mail: k.lewandowska@igichp.edu.pl
Praca wpłynęła do Redakcji: 27.06.2013 r.
Copyright © 2013 PTChP ISSN 0867–7077
Katarzyna Lewandowska1, Katarzyna Błasińska-Przerwa2, Małgorzata Szołkowska3, Renata Langfort3, Małgorzata Bartosiewicz1, Krystyna Maszkowska-Kopij4, Włodzimierz Kupis5, Jan Kuś1
1I Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Kuś
2Zakład Radiologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: dr n. med. I. Bestry
3Zakład Patomorfologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: dr n. med. R. Langfort
4Poradnia Onkologiczna, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: dr n. med. K. Maszkowska-Kopij
5Klinika Chirurgii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Orłowski
Zaskakujące rozpoznanie u mężczyzny z guzem ściany klatki piersiowej — nie wszyscy chorują na raka płuca
A surprising diagnosis in a male with a tumour of the chest wall — not always lung cancer
Praca nie była finansowana
Abstract
Lung cancer is the most frequent malignant tumour in men. Advanced disease may produce metastatic tumours in subcutaneous tissue and also infiltrate the chest wall.
We present a history of a man referred to our department suspected of lung tumour infiltrating the chest wall. Additionally, bone metastatic disease was diagnosed (ribs, vertebral bodies and skull). Thanks to a wide diagnostic approach, ductal cancer of the breast was finally diagnosed, a neoplasm that is extremely rare in male patients, usually presenting as a definite nodule in the nipple area of the breast. This case shows the importance of careful histological evaluation of the chest wall tumour.
Key words: male, breast cancer, chest wall tumour, immunohistochemistry
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 550–555
Streszczenie
Rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym u mężczyzn, który w stadium zaawansowanym może dawać przerzuty do tkanki podskórnej lub naciekać ścianę klatki piersiowej. Przedstawiono przypadek chorego, który został skierowany do kliniki z podejrzeniem raka płuca naciekającego boczną ścianę klatki piersiowej. Dodatkowo u pacjenta stwierdzono liczne przerzuty do kości płaskich (żeber, kręgów, czaszki). Szeroko zakrojona diagnostyka przyniosła zaskakujące rozpoznanie raka przewodowego piersi, nowotworu, który u mężczyzn występuje niezwykle rzadko i najczęściej prezentuje się jako dobrze odgraniczony guzek w okolicy brodawki sutkowej. Prezentowany przypadek pokazuje, jak istotną rolę odgrywa wnikliwa ocena mikroskopowa zmiany zlokalizowanej w ścianie klatki piersiowej.
Słowa kluczowe: mężczyźni, rak piersi, guz ściany klatki piersiowej, barwienia immunohistochemiczne
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 550–555
W przypadku choroby uogólnionej zastosowanie ma chemioterapia systemowa [16]. Rokowanie w raku piersi u mężczyzn jest porównywalne do tego u kobiet w tych samych grupach wiekowych i stopniach zaawansowania choroby [17].
W pracy przedstawiono przypadek mężczy- zny chorego na raka piersi, u którego trudności diagnostyczne wiązały się nie tylko z rzadkością występowania tego nowotworu, ale także z nie- typową lokalizacją guza pierwotnego i zmian przerzutowych.
Opis przypadku
Sześćdziesięciopięcioletni mężczyzna, pa- lący papierosy (40 paczkolat), z zawodu fryzjer, został przyjęty do szpitala z powodu trwających od około 3 tygodni dolegliwości bólowych w lewej połowie klatki piersiowej oraz chudnięcia (ok.
3 kg w ciągu miesiąca). W badaniu przedmioto- wym palpacyjnie stwierdzano guz w ścianie klatki piersiowej po stronie lewej, w okolicy pachowej środkowej, na wysokości 5 żebra. W badaniu ultrasonograficznym opisano twór patologicz- ny wielkości 86 × 51 × 61 mm znajdujący się w płucu lewym pomiędzy linią pachową tylną i środkową, poniżej podstawy pachy, nacieka- jący ścianę klatki piersiowej. Okolica brodawek sutkowych nie była zmieniona, nie stwierdza- no wycieku z brodawek ani obecności guzków w tkance podskórnej. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej uwidoczniono różnokształtne zacienienia przy ścianie klatki piersiowej po stronie lewej, z destrukcją licznych żeber. W celu dokładniejszej oceny zmian wykonano badanie tomografii komputerowej (TK), a następnie rezo- nansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging), w którym potwierdzono obecność guza w tkance podskórnej, niszczącego żebro 5.
i 6., a ponadto liczne ogniska destrukcji żeber obustronnie i złamania patologiczne oraz mnogie ogniska destrukcji trzonów kręgów piersiowych z wpukleniem się patologicznej masy do kana- łu kręgowego (ryc. 1A–D). W miąższu płuc nie stwierdzano istotnych nieprawidłowości. Zmiany osteolityczne uwidoczniono również w kościach czaszki. Na podstawie obrazu radiologicznego wysunięto podejrzenie szpiczaka mnogiego lub guza litego z przerzutami do kości. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej i pro- staty nie wykazano zmian podejrzanych o nowo- twór, również TK jamy brzusznej była prawidło- wa. W badaniach laboratoryjnych stwierdzano niedokrwistość normocytarną, przyspieszenie od- czynu opadania krwinek czerwonych, natomiast Wstęp
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem u kobiet, natomiast u mężczyzn stanowi mniej niż 1% wszystkich guzów złośliwych [1, 2]. Za- padalność na raka piersi u mężczyzn w 2010 roku wynosiła w Polsce około 0,4/100 000, rozpoznano wtedy 107 nowych przypadków [3]. Najczęstszym nowotworem złośliwym u mężczyzn jest rak płu- ca, który rozpoznaje się u około 15 000 mężczyzn rocznie [3]. Najważniejszym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka piersi jest wiek — szczyt zachorowań u mężczyzn przypada pomiędzy 65.
a 70. rż. [4], oraz predyspozycja genetyczna — krewnych pierwszego stopnia chorych na raka piersi można zidentyfikować u około 20% męż- czyzn z tym nowotworem [5, 6]. Wśród pacjentów płci męskiej częściej występuje mutacja BRCA 2 niż BRCA 1 [7]. Do innych czynników ryzyka zalicza się zaburzenia hormonalne pod postacią zwiększonego stężenia w surowicy estrogenów w porównaniu z testosteronem, związane za- równo z czynnikami zewnętrznymi (np. leczenie hormonalne raka gruczołu krokowego lub sub- stytucja hormonalna u osób transseksualnych), jak i wewnętrznymi (np. zespół Klinefeltera, niezstąpione jądro, marskość wątroby lub otyłość) [8]. Sugerowany jest również wpływ czynników środowiskowych, takich jak praca w otoczeniu o podwyższonej temperaturze (huty, walcownie), narażenie na pole magnetyczne i promieniowanie jonizujące lub praca w przemyśle mydlarsko- -perfumeryjnym [9, 10].
Rak piersi u mężczyzn nie różni się istotnie biologią od raka piersi u kobiet po menopauzie.
Najczęściej objawia się jako guzek w okolicy bro- dawki sutkowej, przy czym zajęcie samej brodaw- ki (jej wciągnięcie, owrzodzenie lub wydzielina) jest częstsze u mężczyzn niż u kobiet [11]. Rozpo- znanie zwykle jest stawiane w bardziej zaawanso- wanych stadiach choroby niż u kobiet, ze względu na małą świadomość społeczną istnienia nowo- tworu i brak rutynowych badań przesiewowych [12]. W ponad połowie przypadków obserwuje się zajęcie pachowych węzłów chłonnych [13].
W diagnostyce ma zastosowanie badanie ultraso- nograficzne i mammografia, zaś ostateczne rozpo- znanie jest zwykle stawiane na podstawie badania mikroskopowego materiału pobranego drogą biop- sji aspiracyjnej cienko- lub gruboigłowej (BAC, BAG) [14]. Histopatologicznie w 90% jest to rak przewodowy, z tego w 10% nieinwazyjny [13].
Inne typy raka są rzadko spotykane. W leczeniu stosuje się, tak samo jak u kobiet, mastektomię z następową radioterapią i hormonoterapią [15].
A B
C
D
Rycina 1. Rezonans magnetyczny kręgosłupa piersiowego: obrazy T2 — zależne TSE w przekrojach czołowym (A), strzałkowym (B, C) i poprzecznym (D). Masa guzowata w ścianie klatki piersiowej po stronie lewej, niszcząca żebra 5 i 6 (A). Mnogie ogniska patologiczne w trzonach piersiowych (B, C) naciekające kanał kręgowy (D). Ognisko patologiczne w śródkościu czaszki (B)
Figure 1. MRI of the thoracic spine, T2 — weighted TSE images, coronal (A), sagittal (B, C) and transverse images (D). Left-sided chest wall tumor, with destruction of the 5 and 6th rib (A). Multiple pathological lesions located in the thoracic vertebrae (B, C) with infiltration of the spinal canal (D).
Pathological diploic skull lesion (B)
stężenie białka całkowitego oraz swoistego anty- genu sterczowego (PSA, prostate-specific antigen) było prawidłowe. Wykonano biopsję cienkoigłową zmiany — w badaniu cytologicznym wykazano obecność komórek raka niedrobnokomórkowe- go. Ze względu na małe prawdopodobieństwo pochodzenia nowotworu z układu oddechowego kontynuowano diagnostykę — wykonano bada-
nie elektroforezy i immunofiksacji białek, które wykazało hipergammaglobulinemię poliklonal- ną. W badaniu szpiku kostnego nie stwierdzono cech charakterystycznych dla szpiczaka, odsetek komórek plazmatycznych był niski. Ostatecznie wykonano biopsję chirurgiczną guza ściany klatki piersiowej, pobierając duży wycinek ze zmia- ny. Badania immunohistochemiczne wykonane
Rycina 2. Rak piersi zbudowany z gęsto ułożonych przewodzików. Na większym powiększeniu widoczne są liczne figury podziałów mitotycz- nych. Barwienie HE, pow. × 40 i × 200
Figure 2. Breast cancer composed of densely arranged ductal struc- tures. Numerous mitotic figures are seen on higher magnification. HE staining, magnification × 40 and × 200
w badanym materiale (dodatnie: AE1AE3, EMA, CK7, PGR, ER, ujemne: TTF-1, kalretynina, wimentyna, PSA, PAP, CEA, CK20, chromo- granina, synaptofizyna oraz barwienie na śluz
— mucykarmin) przyniosły rozpoznanie raka przewodowego piersi (carcinoma mammae ductale) G2, obecne były zatory w naczyniach limfatycznych (ryc. 2, 3). Pacjenta skierowano do Centrum Onkologii, gdzie zastosowano ra- dioterapię, a następnie chemioterapię. Leczenie nie przyniosło poprawy — chory zmarł miesiąc po uzyskaniu rozpoznania, 4 miesiące od po- czątku objawów.
Omówienie
Mężczyźni stanowią mniej niż 1% chorych na raka piersi, co czyni tę chorobę niezwykle rzadką. Dane Centrum Onkologii w Warszawie [3]
oraz w Krakowie [18] wskazują, że w Polsce od-
setek ten (ok. 0,7%) jest porównywalny z danymi z krajów skandynawskich [17], Wielkiej Brytanii [12] oraz Japonii [19]. Najczęstszym nowotwo- rem u mężczyzn jest rak płuca, rozpoznawany u kilkunastu tysięcy chorych rocznie, który może dawać przerzuty do tkanki podskórnej, a także bezpośrednio naciekać ścianę klatki piersiowej.
Od 10% do 30% mężczyzn z rakiem piersi ma zajętą brodawkę sutkową [9, 14]. Jest to związane najprawdopodobniej ze skąpą ilością tkanki gru- czołowej piersi, która jest zgrupowana głównie w okolicy brodawki [20, 21]. U opisywanego pacjenta guz był umiejscowiony w okolicy pa- chowej, poniżej podstawy pachy, pomiędzy linią pachową środkową a tylną, zaś okolica sutkowa i brodawka sutkowa nie przedstawiały nieprawi- dłowości. Tkanka gruczołowa sutka może sięgać fizjologicznie aż do pachy. Nie stwierdzano po- większenia węzłów chłonnych pachowych. Wę- zły chłonne dołu pachowego stanowią pierwszą stację węzłową dla chłonki spływającej z sutka, dlatego tam poszukuje się w pierwszej kolejno- ści zmian przerzutowych. U połowy mężczyzn w momencie wykrycia choroby stwierdzane są przerzuty do węzłów chłonnych pachowych [13, 22]. U prezentowanego chorego nie wykony- wano biopsji węzłów chłonnych, gdyż były one niepowiększone. Spowodowało to dodatkowe utrudnienie diagnostyczne. Przerzuty do kości, choć często spotykane w raku piersi u kobiet, u mężczyzn znacznie częściej występują w prze- biegu raka prostaty, a zmiany osteolityczne w ko- ściach czaszki sugerują szpiczaka. Interesujący jest też u opisywanego mężczyzny brak przerzu- tów do płuc i wysięku opłucnowego, częstego w przypadku raka piersi u kobiet. U przedstawia- nego chorego nie wykonywano badań genetycz- nych w kierunku mutacji predysponujących do rozwoju raka piersi, nie stwierdzano natomiast innych czynników ryzyka — u kobiet w jego ro- dzinie nie występował rak piersi, chory nie był wcześniej leczony hormonalnie, nie cierpiał na marskość wątroby, nie był otyły. Jedynie środo- wisko pracy mogło stwarzać warunki sprzyjające chorobie — jako fryzjer był narażony na pod- wyższoną temperaturę otoczenia spowodowaną intensywnym używaniem suszarek do włosów oraz na różnego rodzaju wyroby kosmetyczne, w literaturze nie ma jednak danych potwierdza- jących takie narażenie jako istotnego czynnika ryzyka rozwoju choroby [8–10].
Nietypowa lokalizacja oraz rzadkie wystę- powanie nowotworu piersi u mężczyzn spo- wodowały wydłużenie czasu od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia ostatecz-
Rycina 3. Rak piersi — dodatnia, jądrowa reakcja immunohistoche- miczna z przeciwciałem przeciwko receptorom progesteronowym.
Pow. × 200
Figure 3. Breast cancer — positive nuclear immunohistochemical reaction with progesteron receptor antibody, magnification × 200
nego rozpoznania. Mimo że chory zgłosił się do szpitala po 3 tygodniach od pojawienia się dolegliwości, choroba była w stadium zaawanso- wanym. Wynik badania cytologicznego materiału pobranego w czasie biopsji cienkoigłowej był dostępny już po kilku dniach od początku hospi- talizacji, jednak wskazywał jedynie na obecność komórek raka. Również dodatkowe barwienia immunohistochemiczne wykonane z tego same- go materiału nie pozwoliły na ustalenie punktu wyjścia nowotworu. Obecność przerzutów w ko- ściach skierowała diagnostykę w stronę szpicza- ka mnogiego — badanie obecności w surowicy białka monoklonalnego i trepanobiopsja szpiku kolejno odsuwały w czasie podjęcie decyzji o po- braniu wycinka z guza. Ostatecznie rozpoznanie ustalono dzięki zastosowaniu szerokiego pane- lu badań immunohistochemicznych w dużym materiale pobranym z guza klatki piersiowej przez chirurga. W seriach przypadków opisa- nych w Finlandii i Kanadzie mediana czasu od wystąpienia objawów do rozpoznania wynosiła od 4 do 6 miesięcy [11, 22]. W opracowaniach dotyczących mężczyzn chorych na raka sutka pochodzących z innych krajów europejskich czas od wystąpienia pierwszych objawów do rozpo- znania wynosi od 1 do 8 miesięcy, zaś w krajach Afryki i Azji nawet do 15 miesięcy [16]. Podobnie jak u większości chorych mężczyzn, u opisywa- nego pacjenta rozpoznano raka przewodowego.
Dominacja tego typu histologicznego jest zwią- zana z budową piersi u mężczyzn — tkanka gruczołowa nie tworzy zrazików, o ile nie jest poddawana nadmiernej stymulacji estrogenowej.
Dlatego raki zrazikowe, jeśli występują u męż- czyzn, to zwykle u tych z zespołem Klinefeltera lub u stosujących hormonoterapię estrogenową [23]. Leczenie raka piersi u mężczyzn nie ma wsparcia w wieloośrodkowych randomizowa- nych badaniach klinicznych ze względu na rzadkość występowania tego nowotworu, opiera się na ekstrapolowaniu wyników takich badań prowadzonych u kobiet. W postaci uogólnionej choroby leczeniem z wyboru są chemioterapia i hormonoterapia [18]. Opisywany chory otrzy- mał oprócz chemioterapii radioterapię, co było zapewne związane z obecnością licznych prze- rzutów do kości, powodujących dolegliwości bó- lowe. Mediana przeżycia u chorych ze zmianami przerzutowymi wynosi około 26 miesięcy [16]
od momentu rozpoznania, znacznie dłużej niż w przypadku prezentowanego chorego. Ogólnie pięcioletnie przeżycie mężczyzn chorych na raka piersi wynosi w stadium pierwszym — 96%, drugim — 84%, trzecim — 52%, a w czwartym
jedynie 24% [4]. Za niezależne czynniki ryzyka zgonu uważa się wiek chorego powyżej 65 lat, wielkość guza 2–5 cm oraz zajęcie węzłów chłon- nych [5]. U opisywanego chorego nie był znany status węzłów chłonnych, a guz mierzył ponad 5 cm, tym niemniej obecność licznych i zagraża- jących życiu przerzutów (wpuklanie się mas guza do kanału kręgowego) miała najpewniej istotny wpływ na skrócenie przeżycia.
Podsumowanie
Prezentowany przypadek raka piersi zwraca uwagę na potrzebę wnikliwej diagnostyki histo- patologicznej u chorych z nietypową lokalizacją guzów w klatce piersiowej. Jakkolwiek naciek ściany klatki piersiowej najczęściej może być spowodowany przez raka płuca, to jednak inne, rzadsze nowotwory, również powinny być brane pod uwagę.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo:
1. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics 2013. CA Cancer J. Clin. 2013; 63: 11–30.
2. Anderson W.F., Jatoi I., Tse J., Rosenberg P.S. Male breast can- cer: a population-based comparison with female breast cancer.
J. Clin. Oncol. 2009; 28: 232–239.
3. http: //epid.coi.waw.pl/krn/; 25.02.2013.
4. Giordano S.H., Cohen D.S.., Buzdar A.U., Perkins G., Horto- bagyi G.N. Breast carcinoma in men. A population based study.
Cancer 2004; 101: 51–57.
5. Korde L.A., Zujewski J.A., Kamin L. i wsp. Multidisciplinary meeting on male breast cancer: Sumary and research recom- mendations. J. Clin. Oncol. 2010; 28: 2114–2122.
6. Sandhu N.P., Mac Bride M.B., Dilaveri C.A. i wsp. Male breast cancer. JMH 2012; 9: 146–153.
7. Alali L., Honarpisheh H., Shaaban A., Speirs V. Conditions of the male breast: gynaecomastia and male breast cancer (re- view). Mol. Med. Rep. 2010; 3: 21–26.
8. Brinton L.A., Carreon J.D., Gierach G.L., McGlyn K.A., Gridley G. Etiologic factors for male breast cancer in the U.S. Veterans Affairs medical care system database. Breast Cancer Res. Treat.
2010; 119: 185–192.
9. Fentiman I.S., Fourquet A., Hortobagyi G.N. Male breast can- cer. Lancet 2006; 367: 595–604.
10. Ying M.W.L., Agrawal A., Cheung K-L. The “other half” of breast cancer: a review of male breast cancer. JMHG 2005; 2:
406–413.
11. Goss P.E., Reid C., Pintilie M., Lim R., Miller N. Male breast cancer. A review of 229 patients who presented to the Princess Margaret Hospital during 40 years: 1955–1996. Cancer 1999;
85: 629–639.
12. Iredale R., Brain K., Williams B. i wsp. The experiences of men with breast cancer in United Kingdom. Eur. J. Cancer 2006;
42: 334–341.
13. Prechtel K., Prechtel V. Mammakarzinom des Manns. Aktuelle Ergebnisse aus Sicht der Klinik und Pathologie. Pathologe 1997;18: 45–52.
14. Gomez-Raposo C., Zambrana Tevar F., Sereno Motano M., Lo- pez Gomez M., Casado E. Male breast cancer. Cancer Treat- ment Reviews 2010; 36: 451–457.
15. Harlan L.C., Zujewski J.A., Goodman M.T., Stevens J.L. Breast cancer in men in the United States. A population-based study of diagnosis, treatment and survival. Cancer 2010; 116: 3558–3568.
16. Agrawal A., Ayantunde A.A., Rampaul R., Robertson J.F.R.
Male breast cancer: a review of clinical management. Breast Cancer Res. Treat. 2007; 103: 11–21.
17. Miao H., Verkooijen H.M., Chia K-S i wsp. Incidence and out- come of male breast cancer: an international population based study. J. Clin. Oncol. 2011; 29: 4381–4386.
18. Sas-Korczyńska B., Martynów D., Korzeniowski S. Rak piersi u mężczyzn leczonych w latach 1960–2010 w Centrum Onkologii w Krakowie. Nowotwory 2013; 63: 103–110.
19. Ioka A., Tsukuma H., Ajiki W., Oshima A. Survival of male breast cancer patients: a population–based study in Osaka, Japan. Jpn J. Clin. Oncol. 2006; 36: 699–703.
20. Kiluk J.V., Lee M.C., Park C.K. i wsp. Male breast cancer: man- agement and follow-up recommendations. The Breast Journal 2011; 17: 503–509.
21. Rudlowski C. Male breast cancer. Breast Care 2008; 3: 183–189.
22. Liukkonen S., Saarto T., Mäenpää H., Sjöström-Mattson J. Male breast cancer: a survey at the Helsinki University Central Hos- pital during 1981–2006. Acta Oncologica 2010; 49: 322–327.
23. D`Avanzo B., La Vecchia C. Risk factors for male breast cancer.
Br. J. Cancer 1995; 71: 1359–1362.
