Topical treatment of acne
Waldemar Placek, Krystyna Romańska-Gocka, Aleksandra Grzanka
Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Waldemar Placek
Przegl Dermatol 2011, 98, 442–448
S T R E S Z C Z E N I E
Trądzik pospolity jest powszechną chorobą wieku młodzieńczego, występującą u około 80% populacji w wieku 11–30 lat. Schorzenie to w dużym stopniu pogarsza samopoczucie i ogranicza samoocenę. Na etiopatogenezę trądziku pospolitego wpływa wiele czynników: czyn- niki genetyczne, hormonalne, przerost gruczołów łojowych z łojoto- kiem, zmiana składu łoju, tworzenie zaskórników, kolonizacja Propio- nibacterium acnes oraz odczyn zapalny. W większości przypadków przebieg choroby nie wymaga leczenia ogólnego, a dostępne przyczy- nowe leczenie miejscowe i specjalna pielęgnacja wystarcza do poprawy stanu skóry. W trądziku pospolitym wymagane jest systematyczne leczenie miejscowe w zależności od postaci choroby – w monoterapii lub terapii skojarzonej. Do leków o działaniu keratolitycznym i prze- ciwzaskórnikowym należą: kwas salicylowy, retinoidy i nadtlenek benzoilu. Właściwości przeciwbakteryjne mają niektóre antybiotyki, szczególnie klindamycyna, erytromycyna i cykliczny węglan erytro- mycyny oraz nadtlenek benzoilu. Antybiotyki z grupy makrolidów i tetracyklin, nadtlenek benzoilu, retinoidy, kwas azelainowy oraz witamina B3działają przeciwzapalnie. Słabe działanie przeciwłojotoko- we wykazuje jedynie kwas azelainowy. Działanie antyandrogenowe poprzez kompetycyjny wpływ na receptory mają 17β-estradiol i jony cynku. Jedynymi substancjami, które teoretycznie wpływają na wszyst- kie elementy etiopatogenezy, są cytrynian trietylu, linolan etylu i kwas azelainowy. W pracy przedstawiono mechanizmy działania leków miejscowych i główne wskazania do terapii w poszczególnych posta- ciach trądziku.
A B S T R A C T
Acne vulgaris is a common disease of adolescence that occurs in appro- ximately 80% of the population aged 11-30 years. The disease greatly reduces well-being and self-esteem. In the pathogenesis of acne vulga- ris many factors take part: genetic, hormonal, sebaceous gland hyper- plasia with seborrhoea, changes in the composition of sebum, comedo- nes formation, Propionibacterium acnes colonization and inflammation.
In most cases, the disease does not require systemic treatment, and the available causal therapy and topical acne skin care are sufficient to improve skin condition. In acne vulgaris, local systematic treatment adjusted to the form of the disease, as monotherapy or combination therapy, is required. Keratolytic and anti-comedone drugs are salicylic acid, retinoids and benzoyl peroxide. Some antibiotics, such as clinda- SŁOWA KLUCZOWE:
trądzik pospolity, leczenie miejscowe, antybiotyki, cykliczny węglan erytromycyny, nadtlenek benzoilu.
KEY WORDS:
acne vulgaris, topical treat- ment, antibiotics, erythromyci- ni cyclocarbonas, benzoyl peroxide.
ADRES DO KORESPONDENCJI:
prof. Waldemar Placek Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii Collegium Medicum
im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu e-mail: w.placek@wp.pl
WPROWADZENIE
Trądzik pospolity (zwyczajny, acne vulgaris) jest schorzeniem, które obniża indywidualną samoocenę wyglądu w okresie dojrzewania i dorastania. Zmia- ny występują u 80% populacji w wieku od 11 do 30 lat, u dziewcząt szczyt zachorowań przypada pomiędzy 14. a 17. rokiem życia, u chłopców nato- miast między 16. a 19. rokiem życia. U 15% pacjen- tów przebieg trądziku jest na tyle ciężki, że wymaga leczenia ogólnego [1–3].
Etiopatogeneza trądziku pospolitego jest wielo- czynnikowa. Niewątpliwą rolę odgrywają czynniki genetyczne, hormonalne, przerost gruczołów łojo- wych z łojotokiem i zmiana składu łoju oraz tworze- nie zaskórników, kolonizacja Propionibacterium acnes i odczyn zapalny [4].
Zaobserwowano cięższy przebieg trądziku pospolitego u dzieci rodziców, którzy w podobnym wieku mieli trądzik. U pacjentów z trądzikiem stwierdzono nadekspresję ponad 200 genów, w tym genów kodujących metaloproteinazy 1 i 3, interleu- kinę 8, ludzką β-defenzynę 4, granzym B i TLR-2 [5].
U osób z trądzikiem bardzo rzadko obserwuje się ogólnoustrojowe zaburzenia hormonalne. Jedynie w niektórych przypadkach, częściej u kobiet dojrza- łych, stwierdza się hiperandrogenizm nadnerczowy lub hiperprolaktynemię czynnościową. U pacjentów z trądzikiem obserwowano nadmierną ekspresję i aktywność 5α-reduktazy typu I w skórze, szczegól- nie w gruczołach łojowych, która katalizuje konwer- sję testosteronu w dihydroksytestosteron mający większe powinowactwo do receptorów androgeno- wych. W wyniku pobudzenia dochodzi do powięk- szenia i przerostu gruczołów łojowych w obrębie okolic androgenoczułych (twarz, okolica między- łopatkowa i in.). Przerośnięte gruczoły łojowe produkują nadmierną ilość łoju o nieprawidłowym składzie [6, 7]. Łojotok powstały w wyniku hiperan- drogenizmu i/lub nadreaktywności mieszków łojo- wych na androgeny prowadzi do szybkiego prze-
pływu łoju, który rozpuszcza płaszcz lipidowy mieszka, zmniejsza stężenie cholesterolu, cerami- dów i kwasu linolowego. Jest to jeden z czynników powodujących wzmożone nieprawidłowe rogowa- cenie przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych i ujść mieszków włosowych, co prowadzi do powstawania mikrozaskórników [8]. Z innych czynników regulujących produkcję łoju należy wymienić receptor melanokortyny 5, receptory akty- wujące proliferator peroksyzomów, insulinopodob- ny czynnik wzrostu (ang. insulin-like growth factor 1 – IGF-1) oraz element łączący białka zależny od steroli [6, 9].
Na nieprawidłowe rogowacenie ujść mieszków włosowych wpływa produkcja cytokin przez keraty- nocyty przewodu wyprowadzającego, nadekspresja interleukiny 1α indukująca stan zapalny oraz zabu- rzenia metabolizmu endogennych retinoidów [5, 6].
Epidermalny czynnik wzrostu (ang. epidermal growth factor – EGF) i transformujący czynnik wzro- stu (ang. transforming growth factor – TGF) in vitro powodują uszkodzenie przewodu wyprowadzające- go gruczołu łojowego. Nie wiadomo, jakie jest dzia- łanie tych czynników in vivo. Początkowo powstają niewidoczne dla oka mikrozaskórniki, a następnie zaskórniki. Tworzenie się zaskórników jest spowo- dowane zwiększeniem liczby wolnych kwasów tłuszczowych powstałych w wyniku działania lipaz produkowanych przez P. acnes oraz zmniejszonym stężeniem kwasu linolenowego (wypłukiwany przez strumień łoju) odpowiedzialnego za prawidło- we przyleganie korneocytów przewodu wyprowa- dzającego i ujścia mieszka włosowego [6, 10, 11].
Niewątpliwy udział w indukcji stanu zapalnego ma P. acnes. Przemawiają za tym takie fakty, jak korelacja liczebności bakterii ze skutecznością tera- pii, korelacja pomiędzy nasileniem stanu zapalnego a mianem przeciwciał, aktywacja receptora żetono- wego (ang. toll-like-receptor2 – TLR-2), produkcja interleukin prozapalnych (IL-12 i IL-8), działanie chemotaktyczne tej ostatniej cytokiny i błony komór- mycin, erythromycin and erythromycini cyclocarbonas, as well as ben- zoyl peroxide, have anti-bacterial properties. Antibiotics such as macrolides and tetracyclines, benzoyl peroxide, retinoids, azelaic acid, and vitamin B3 have anti-inflammatory properties. Only azelaic acid has a weak anti-seborrhoeic effect. 17β-oestradiol and zinc ions have the action of anti-androgens by competitive action on the receptors.
The only substances that theoretically affect all elements of the aetio- pathogenesis are triethyl citrate, linolan acetate and azelaic acid. The article describes the mechanisms of action of topical preparations and the main indications for their use according to the form of the acne.
kowej bakterii, powodujące powstanie nacieków zapalnych, a następnie wyzwalanie przez leukocyty wielojądrzaste obojętnochłonne (PMN) enzymów hydrolitycznych i reakcji immunologicznych. Nie- kiedy torebka powstała z mieszka włosowo-łojowe- go z treścią ropną pęka, wytwarza się odczyn na cia- ło obce oraz przetoki pomiędzy cystami. Postuluje się udział w patogenezie trądziku bakterii należą- cych do gronkowców koagulazoujemnych (Staphylo- coccus epidermidis) oraz drożdżaków z rodzaju Malas- sesia [6, 12–14].
Biofilm, który tworzy P. acnes, stanowi rodzaj kle- ju pozwalającego na przyleganie ich do ściany mieszka, enzymy hydrolityczne powodują niszcze- nie ścian gruczołów łojowych, co nasila odczyn zapalny oraz wywołuje taką reakcję jak na ciało obce.
Obowiązujący obecnie podział kliniczny trądziku pospolitego wynika z nasilenia zmian i obejmuje naj- lżejszą postać – trądzik zaskórnikowo-grudkowo- -krostkowy (acne comedo-papulo-pustulosa), cięższą – trądzik ropowiczy (acne phlegmonosa), na który skła- dają się trądzik guzkowo-torbielowaty (acne nodulo- cysticum) i trądzik skupiony (acne conglobata) oraz najcięższą postać – trądzik ropowiczy z odczynem ogólnym (acne fulminans) [6, 14]. Odmianami trądzi- ku są także: acne inversa, bodybuilding acne, acne mechanica, acne venenata (trądzik kosmetyczny i trą- dzik zawodowy), trądzik przed- i pomiesiączkowy, trądzik kobiet dojrzałych, trądzik noworodków i trą- dzik niemowląt [14].
Zaobserwowano istnienie czynników zaostrzają- cych zmiany skórne. Należą do nich: okres przed- miesiączkowy (60–70% kobiet), dieta u 60–70% cho- rych (głównie węglowodany i produkty mleczne, sól jodowana, fast foody i snacki), okres letni (acne mal- lorca), leki (anaboliki, leki przeciwpadaczkowe, wita- mina B12, barbiturany), korzystanie z basenów z chlorowaną wodą oraz stres psychiczny [4, 6, 12].
OGÓLNE ZASADY LECZENIA ZEWNĘTRZNEGO
Podstawą leczenia zewnętrznego trądziku są leki działające czynnie na elementy etiopatogenetyczne.
Znaczenie wspomagające mają metody fizykalne, toaleta i pielęgnacja takiej skóry. Chorzy na trądzik powinni myć skórę niekomedogennymi, niedrażnią- cymi i niealergizującymi syntetycznymi detergenta- mi, stosować specjalnie dostosowane do cery trądzi- kowej niekomedogenne kosmetyki nawilżające, produkty tuszujące i filtry chroniące przed działa- niem słońca [15–17].
Terapia miejscowa jest wystarczająca u około 60%
pacjentów. Zarówno lekarz prowadzący, jak i chory muszą zdawać sobie sprawę, że leczenie trzeba pro- wadzić systematycznie, przez wiele miesięcy,
a nawet lat. Leki zewnętrzne muszą być nakładane na całą powierzchnię skóry, w obrębie której znajdu- ją się zmiany chorobowe, ponieważ punktowe nakła- danie leku na już istniejące wykwity jest niewystar- czające z uwagi na obecność mikrozaskórników. Nie są one widoczne gołym okiem, a stanowią punkt wyj- ścia dla wszystkich zmian w trądziku [18, 19].
LEKI STOSOWANE W MIEJSCOWEJ TERAPII TRĄDZIKU
Leczenie miejscowe może być stosowane w monoterapii, terapii naprzemiennej lub terapii skojarzonej w lżejszych postaciach trądziku oraz jako leczenie uzupełniające do leczenia ogólnego i jako leczenie podtrzymujące po uzyskaniu stanu bezobjawowego, po terapii ogólnej. W monoterapii można stosować jedynie retinoidy w trądziku zaskórnikowym, nadtlenek benzoilu czy kwas azela- inowy w bardzo lekkich postaciach trądziku. W tera- pii naprzemiennej lub skojarzonej łączy się kilka leków, najczęściej antybiotyk z retinoidem lub anty- biotyk z nadtlenkiem benzoilu [2, 20–22].
Właściwości keratolityczne i przeciwzaskórnikowe mają kwas salicylowy, retinoidy i nadtlenek benzoilu, a właściwości przeciwbakteryjne – niektóre antybioty- ki i nadtlenek benzoilu. Przeciwzapalnie działają anty- biotyki z grupy makrolidów i tetracyklin, nadtlenek benzoilu, retinoidy, szczególnie nowe syntetyczne – kwas azelainowy i witamina B3. Słabe działanie prze- ciwłojotokowe wykazuje jedynie kwas azelainowy.
Działanie antyandrogenowe, poprzez kompetycyjne działanie na receptory, ma 17β-estradiol i jony cynku.
Jedynymi substancjami, które teoretycznie wpływają na wszystkie elementy etiopatogenezy, są cytrynian trietylu, linolan etylu i kwas azelainowy [13, 16, 22, 23].
Antybiotyki
Pacjenci z trądzikiem często są leczeni wieloma antybiotykami i ich flora bakteryjna jest narażona na wybiórczy rozwój oporności. Z tego powodu miejsco- we stosowanie antybiotyków powinno być ograni- czone. Najczęściej rekomendowanymi antybiotykami do stosowania miejscowego są klindamycyna, erytro- mycyna i cykliczny węglan erytromycyny (Davercin) [24–26].
Ostatnio zaobserwowano wzrost oporności na najczęściej stosowane zewnętrznie antybiotyki.
W niektórych krajach Europy sięga ona od ponad 50% do prawie 100% i dlatego można powiedzieć, że jest zjawiskiem powszechnym. Antybiotykoopor- ność dotyczy głównie makrolidów i klindamycyny, co powoduje mniejszą efektywność leczenia. Inne antybiotyki, szczególnie detreomycyna, oksyterracy-
na, tetracyklina czy neomycyna, nie są raczej zaleca- ne do stosowania miejscowego [19, 24, 25].
Pod wpływem roztworów antybiotykowych obserwuje się szybkie ustępowanie grudek i krostek.
Wskazane są w trądziku krostkowo-grudkowo- -zaskórnikowym bez cyst i przetok. Powodują zmniejszenie liczby P. acnes w gruczołach łojowych, co prowadzi do zmniejszenia aktywności lipaz bak- teryjnych, a w rezultacie zmiany stosunku wolnych kwasów tłuszczowych do triglicerydów na korzyść estrów [11, 24, 26].
Antybiotyk należy przepisywać tylko wtedy, gdy jest niezbędny. Trzeba być pewnym, że pacjent wie, jak go stosować, leczenie będzie stosował regularnie i nie przerwie go przed czasem ani nie przedłuży.
Należy zaprzestać stosowania antybiotyku, gdy zmiany zapalne ustąpią, jednak nie wcześniej niż przed upływem 3–4 miesięcy. Jeżeli wykwity nie ustąpią, należy zmienić lek zewnętrzny lub zmienić antybiotyk na podawany doustnie. Niezmiernie ważne jest, aby przez minimum kilkanaście dni mię- dzy okresami leczenia za pomocą antybiotyku lub jednocześnie stosować nadtlenek benzoilu [27].
Klindamycyna jest półsyntetycznym antybioty- kiem z grupy linkozamidów. Jej spektrum działania obejmuje również bakterie beztlenowe. Hamuje syn- tezę białek bakteryjnych poprzez wiązanie z podjed- nostką 50s rybosomów. Ułatwia opsonizację, fagocy- tozę i wewnątrzkomórkowe zabijanie bakterii.
Wykazuje właściwości przeciwzapalne i aktywność przeciwutleniającą. Na rynku dostępna jest w posta- ci płynu, emulsji i 1% żelu [28, 29].
Erytromycyna w postaci zasadowej została wpro- wadzona do leczenia miejscowego przez Fultona i Pablo w 1974 roku. Jest antybiotykiem należącym do grupy makrolidów właściwych wytwarzanym przez Streptomyces erythraeus. Jej działanie na bakte- rie polega na hamowaniu syntezy białka przez wią- zanie tRNA. Miejscowo stosowana erytromycyna jest jednym z podstawowych leków w terapii trądzi- ku, jednak stwierdzana oporność P. acnes na ten antybiotyk, sięgająca nawet 60%, ogranicza jego zastosowanie. W związku z tym nie zaleca się stoso- wania erytromycyny w monoterapii, lecz stosuje się ją w połączeniu z innymi substancjami, np. kwasem benzoesowym. Działania niepożądane po miejsco- wym zastosowaniu erytromycyny są bardzo rzadkie i obejmują głównie rumień, pieczenie, świąd i podrażnienie w miejscu aplikacji. Na rynku anty- biotyk ten występuje jako roztwór 1,5–4-pro- centowy lub w żelu [10, 12, 24, 30].
Fluoroerytromycyna, czyli cykliczny węglan ery- tromycyny, działa 2–3-krotnie silniej niż erytromy- cyna. Ma 4-krotnie dłuższy okres półtrwania, mniej- sze minimalne stężenie hamujące (ang. minimum inhibitory concentration – MIC) i większe powinowac-
two do receptorów w podjednostce 50S rybosomów.
Występuje w postaci 2,5% żelu i płynu [26].
Do szkodliwych następstw nieprzestrzegania ogólnych zasad antybiotykoterapii należą: szybkie zwiększenie oporności pierwotnej i wtórnej, powsta- wanie uczuleń uniemożliwiające kontynuację stoso- wania danego leku, groźne i niekiedy trudno podda- jące się leczeniu nadkażenia oraz maskowanie zakażeń niebezpiecznych dla chorego.
Retinoidy
Obecnie dostępnych jest 5 retinoidów do stoso- wania zewnętrznego. Trzy naturalne retinoidy to tretynoina (kwas all-trans witaminy A), izotretyno- ina (kwas 13-cis witaminy A) i retinaldehyd oraz estry retinolowe. Ostatnio zsyntetyzowano dwa reti- noidy o wybiórczym powinowactwie do receptorów retinoidowych – tazaroten i adapalen. Mechanizm działania retinoidów stosowanych zewnętrznie nie został dokładnie poznany. Reagują one z receptora- mi RXR i RAR, przy czym największe, ale mało wybiórcze powinowactwo do receptorów RAR i RXR ma tretynoina. Tazaroten i adapalen wykazu- ją największe powinowactwo do receptora RAR-γ, który występuje szczególnie w naskórku. Retinoidy zewnętrzne wywierają niewielki wpływ supresyjny na funkcje gruczołów łojowych, natomiast – norma- lizując keratynizację i działając keratolitycznie – powodują opróżnianie ujść mieszków włosowych z zaskórników (czynnik komedolityczny), zapobie- gają powstawaniu mikrozaskórników, normalizują złuszczanie naskórka mieszkowego poprzez odkle- jenie z mieszków zaskórników i mikrozaskórników [23, 31, 32]. Ponadto stosowane miejscowo retinoidy powodują supresję ekspresji TLR, hamują produkcję interleukin i interferonów oraz migrację limfocy- tów T CD4+, CD8+ i makrofagów. W konsekwencji ulega redukcji wzrost P. acnes.
Do działań niepożądanych po miejscowym stoso- waniu retinoidów zalicza się podrażnienie, wysu- szenie, zaczerwienienie, zależne od stężenia złusz- czanie, a także nasilenie rumienia posłonecznego.
Niekorzystne jest również nasilenie występowania wykwitów zapalnych obserwowane u niektórych chorych w pierwszych tygodniach terapii [33–35].
Tretynoina i izotretynoina są najsilniejszymi środkami przeciwzaskórnikowymi. Występują w postaci żelów, kremów i roztworów w stężeniu 0,025–0,1%. Preparaty handlowe stosuje się w terapii ciągłej, przerywanej i skojarzonej oraz jako peelingi [32, 35, 36].
Adapalen, pochodna kwasu naftalenokarboksy- lowego, wykazuje wyjątkowe powinowactwo do RAR-γ. Hamuje aktywność leukocytów wielojądrza- stych (inhibitor aktywności lipooksygenazy leukocy- tów wielojądrzastych) i leukotrieny, wpływa na
migrację polimorfonuklearów i syntezę prostaglan- dyny E2, silnie hamuje proliferację keratynocytów, a także normalizuje procesy rogowacenia [31, 36, 37].
Tazaroten, acetylenowa pochodna kwasu tazaro- tenowego, selektywnie działa na receptory RAR-γ.
Prolek ulega w skórze przemianie do postaci aktyw- nej, a następnie dochodzi do jego szybkiej degrada- cji. Rozluźnia połączenia między korneocytami, hamuje nadmierny proces rogowacenia i ekspresję czynników chemotaktycznych [13, 33, 35].
Nadtlenek benzoilu
Nadtlenek benzoilu jest wysoce skutecznym środ- kiem przeciwbakteryjnym. W jego spektrum działania znajdują się zarówno P. acnes, jak i S. aureus. Występu- je w różnych postaciach, głównie w żelach w stężeniu 3–10% lub w preparatach do mycia. Działa zarówno na wykwity zapalne, jak i niezapalne [20, 38, 39].
Kwas azelainowy
Kwas azelainowy, czyli kwas C9-dwukarboksylo- wy, wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciw- bakteryjne, przeciwłojotokowe i przeciwzaskórniko- we. Ma właściwości hamujące powstawanie przebarwień potrądzikowych. Kwas azelainowy otrzymywany z Pityrosporum ovale hamuje 5α-reduk- tazę. Wywołuje efekt przeciwzapalny, działając na polimorfonukleary. Przy długotrwałym stosowaniu zewnętrznym zmniejsza tendencję do tworzenia blizn. Stosowany jest w postaci kremów i żeli w stę- żeniu 15–20% oraz jako dodatek do peelingów [20].
Amid kwasu nikotynowego
Nikotynamid hamuje produkcję IL-8 w keratyno- cytach oraz czynnik jądrowy (ang. nuclear factorκB – NFκB) indukowany we wczesnej fazie zapalenia przez P. acnes. Hamuje peroksydazę PMN i reduku- je transfer melanosomów do keratynocytów [16, 19].
Preparaty złożone
Oprócz preparatów prostych istnieją preparaty złożone [38, 39], których zaletą jest to, że są wygod- ne w przepisywaniu i używaniu. Zawierają one na ogół dwa leki stosowane w monoterapii i działają na różne czynniki biorące udział w powstawaniu trą- dziku.
Takimi preparatami złożonymi są: Zineryt wpro- wadzony na rynek w 1980 roku, Aknemycin Plus (2000), Isotrexin (2001), Duac (2006) i Epi Duo stoso- wany od 2009 roku. Zineryt jest roztworem erytro- mycyny i octanu cynku, Aknemycin Plus zawiera erytromycynę i tretynoinę, Isotrexin – erytromycynę i izotretynoinę, Duac – klindamycynę i nadtlenek benzoilu, a Epi Duo – nadtlenek benzoilu i adapalen
[43]. Preparaty złożone mają pewne wady, takie jak narzucone połączenie (brak możliwości dostosowa- nia do potrzeb pacjenta), a niektóre wymagają prze- chowywania w specjalnych warunkach.
Niedogodności te powodują, że u większości pacjentów bezpieczniej jest łączyć te substancje w terapii skojarzonej. Terapia skojarzona zewnętrz- na pozwala na stosowanie miejscowe antybiotyków, np. klindamycyny czy cyklicznego węglanu erytro- mycyny 2 razy dziennie (np. rano i wieczorem), a na noc u pacjentów z przewagą wykwitów zapalnych – nadtlenek benzoilu, natomiast retinoid u pacjentów z przewagą zaskórników. Inne skojarzenie polega na stosowaniu przez przynajmniej 2–4 miesiące 10–14- dniowych wstawek z nadtlenku benzoilu lub retino- idu w przerwach pomiędzy monoterapią za pomocą klindamycyny, erytromycyny lub cyklicznego węglanu erytromycyny. Ta ostatnia metoda jest jed- nak uważana za mniej bezpieczną w zapobieganiu antybiotykooporności [26, 29, 30].
Inne leki
Innymi preparatami stosowanymi miejscowo są:
siarka (sulfur ppti) wykazująca właściwości komedo- lityczne i przeciwłojotokowe, ichtiol działający prze- ciwzapalnie, odkażająco, redukująco, keratoplastycz- nie, przeciwwysiękowo i przeciwbólowo, rezorcyna, która ma właściwości odkażające, złuszczające, ponadto działa keratoplastycznie i redukująco, a tak- że kwas salicylowy w stężeniach 3–5% w roztworach, papkach i pastach, w preparatach wieloskładniko- wych (Acnosan, Oxy żel, krem, tonik). Większe stę- żenia stosuje się w peelingach [40, 41].
Za pomocą kwasu salicylowego wykonuje się naj- bardziej powierzchowny peeling chemiczny. Można go zastosować u pacjentów niezależnie od fototypu skóry. Szczególnym wskazaniem są trądzik zaskór- nikowy, grudkowy i krostkowy. Kwas salicylowy jest czynnikiem komedolitycznym, usuwa zalegające zaskórniki, zmniejsza wielkość porów w wyniku usuwania mikrozaskórników z lejków łojowo- -mieszkowych. Wykazuje ponadto właściwości prze- ciwzapalne [40].
Roztwór Jessnera jest roztworem alkoholowym kwasu salicylowego (14%), kwasu mlekowego (14%) i rezorcyny (14%). Połączenie rezorcyny z kwasem salicylowym i kwasem mlekowym obniża jej toksycz- ność, a jednocześnie zwiększa właściwości keratoli- tyczne. Liczba warstw i czas ekspozycji wpływają na siłę działania [39, 40].
α-Hydroksykwasy to kwas glikolowy, mlekowy, szczawiowy, cytrynowy i masłowy. Najczęściej sto- suje się kwas glikolowy w kremach i żelach w stęże- niach 4,5–15% oraz w peelingach w stężeniu 15–70%.
Kwas glikolowy powoduje rozluźnienie komórek warstwy rogowej oraz normalizację rogowacenia.
Wszystkie leki zewnętrzne są dobre, jeżeli są przepisywane w odpowiednim okresie choroby.
Pacjent powinien być dokładnie poinformowany przez lekarza o sposobie ich stosowania, a sam musi przestrzegać zaleceń. Bez spełnienia tych warunków żaden lek, zalecony stosownie do objawów trądziku, nie spowoduje ustąpienia zmian.
Piśmiennictwo
1. Kanlayavattanakul M., Lourith N.: Therapeutic agents and herbs in topical application for acne treatment. J Int Cosmet Sci 2011, 33, 289-297.
2. Kaszuba A., Pastuszka M., Kaszuba A.: Trądzik pospolity:
leczenie miejscowe preparatami prostymi w terapii naprze- miennej. Dermatol Prakt 2010, 4, 3-12.
3. Rivera A.E.: Acne sparring: a review and current treatment modalities. J Am Acad Dermatol 2008, 59, 659-676.
4. Toyoda M., Morohask M.: Pathogenesis of acne. Med Elec- tron Microsc 2001, 34, 29-40.
5. Smith E.V., Grindlay D.J.C., Williams C.: What’s new in acne? An analysis of systematic reviews published in 2009- 2010. Clin Exp Dermatol 2010, 36, 119-123.
6. Wolska H., Gliński W., Placek W.: Trądzik zwyczajny – patogeneza i leczenie. Konsensus PTD. Przegl Dermatol 2007, 94, 171-178.
7. Kurokawa I., Danby W., Ju Q., Wang X., Chen W., Nagy I.
i inni: New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment. Exp Dermatol 2009, 18, 821-832.
8. Steventon K.: Expert opinion and review article: the timing of comedone extraction in the treatment of premenstrual acne – a proposed therapeutic approach. Int J Cosmet Sci 2011, 33, 99-104.
10. Katsambas A., Dessinioti C.: New and emerging treat- ments in dermatology: acne. Dermatol Ther 2008, 21, 86-95.
11. Dreno B.: Topical antibacterial therapy for acne vulgaris.
Drugs 2004, 64, 2389-2397.
12. Whitney K.M., Ditre C.M.: Management strategies for acne vulgaris. Clin Cosmet Investig Dermatol 2011, 4, 41-53.
13. Ingram J.R, Grindlay D.J.C., Williams C.: Management of acne vulgaris: an evidence based update. Clin Exp Derma- tol 2009, 35, 351-354.
14. Layton A.M.: A review on the treatmant of acne vulgaris.
J Clin Pract 2006, 60, 64-72.
15. Antoniou C., Dessinioti C., Stratigos A.J., Katsambas A.D.:
Clinical and therapeutic approach to childhood acne: an update. Pediatr Dermatol 2009, 26, 373-380.
16. Thiboutot D., Gollnick H.: New insights into the manage- ment of acne: an update from the Global Alliance to Impro- ve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009, 60, S1-50.
17. Seaton E.: Recommended treatment options in acne mana- gement. Prescriber 2006, 17, 44-55.
18. Krakowski A.C., Stendardo S., Eichenfield L.F.: Practical considerations in acne treatment and the clinical impact of topical combination therapy. Pediatr Dermatol 2008, 25 (suppl 1), 1-14.
19. Zaenglein A.L., Thiboutot D.M.: Expert Committee recommendations for acne management. Pediatrics 2006, 118, 1188-2000.
20. Ross E.V.: Optical treatments for acne. Dermatol Ther 2005, 18, 253-266.
21. Worret W.I., Fluhr J.W.: Acne therapy with topical benzoyl peroxide, antibiotics and azelaic acid. J Dtsch Dermatol Ges 2006, 4, 293-300.
22. Editorial. Benzoyl peroxide and adapalene fixed combina- tion: a novel agent for acne. Br J Dermatol 2009, 161, 971-976.
23. Feneran A.N., Kaufman W.S., Dabade T.S., Feldman S.R.:
Retinoid plus antimicrobial combination treatments for acne. Clin Cosmet Investig Dermatol 2011, 4, 79-92.
24. Shalita A.: The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne. JEADV 2001, 15 (suppl 3), 43-49.
25. Gelmetti C.: Local antibiotics in dermatology. Dermatol Ther 2008, 21, 187-195.
26. Simonart T., Dramaix M.: Treatment of acne with topical antibiotics: lesson from clinical studies. Br J Dermatol 2005, 153, 395-403.
27. Jeljaszewicz J. (red.).: Davercin: cykliczny węglan erytro- mycyny – nowy oryginalny polski antybiotyk. Biuro Wydawnicze „Chemia” 1981.
28. Del Rosse J.Q., Kim G.K.: Topical antibiotics therapeutic value or ecologic mischief? Dermatol Ther 2009, 22, 398-406.
29. Dreno B., Bettoli V., Ochendorf F., Perez-Lopez M., Mobacken M., Degreef WI i inni: An expert view on the treatment of acne with systemic antibiotics and/or oral iso- tretinoin in the light of the new European recommenda- tions. Eur J Dermatol 2006, 16, 565-571.
30. Morganti P., Berardesca E., Guarneri B., Guarneri F., Fabrizi G., Palombo P. i inni: Topical clindamycin 1% vs.
linoleic acid-rich phosphatidylocholine and nicotinamide 4% in the treatment of acne: a multicentre randomized trial.
Int J Cosmet Sci 2011, 33, 467-476.
31. Bojarska-Dahlig H.: Antybiotyki makrolidowe. PLWL 1985.
32. Leyden J., Preston N., Osborn C., Gottschalk R.W.: In- vivo effectiveness of adapalene 0.1%/benzoyl peroxide 2.5% gel on antibiotic sensitive and resistant Propionibacte- rium acnes. Clin Aesthet Dermatol 2011, 4, 22-26.
33. Lucky A.W., Sugarman J.: Comparison of micronized treti- noin gel 0.05% and tretinoin gel microsphere 0.1% in young adolescents with acne: a post hoc analysis of efficacy and tolerability data. Cutis 2011, 87, 305-310.
34. Kose O., Koc E., Arca E.: Adapalene gel 0.1% in the treat- ment of infantile acne: an open clinical study. Pediatr Der- matol 2008, 25, 383-386.
35. Geng A., Weinstock M.A., Hall R., Eilers D., Naylor M., Kalivas J. i inni: Tolerability of high-dose topical tretinoin:
the veterans affairs topical tretinoin chemoprevention trial.
Br J Dermatol 2009, 161, 918-924.
36. Thielitz A., Krautheim A., Gollnick H.: Update in retino- id therapy of acne. Dermatol Ther 2006, 19, 272-279.
37. Thielitz A., Abdel-Naser M.B., Fluhr J.W., Zouboulis C.C., Gollnick H.: Topical retinoids in acne – an evidence based overview. J Dtsch Dermatol Ges 2008, 6, 1023-1031.
38. Schmidt N., Gans E.H.: Clindamycin 1.2% tretinoin 0.025%
gel versus clindamycin gel treatment in acne patients.
A focus on Fitzpatrick skin types. Clin Aesthet 2011, 4, 31-40.
39. Gollnick H.P.M., Draelas Z., Glenn M.J., Rosoph L.A., Kaszuba A., Cornelison R. i inni: Adapalene-benzoyl peroxide, a unique fixed dose combination topical gel for the treatment of acne vulgaris: a transatlantic, randomized, double-blind, controlled study in 1670 patients. Br J Der- matol 2009, 161, 1180-1189.
40. Langner A., Sheehan-Dare R., Layton A.: A randomized, single-blind comparison of topical clindamycin + benoyl peroxide (Duac®) and erythromycin + zinc acetate (Zine-
ryt®) in the treatment of mild to moderate facial acne vul- garis. JEADV 2007, 21, 311-319.
41. Dreno B., Fischer T.C., Perosino E., Poli F., Viera M.S., Rendon M.I. i inni: Expert opinion: efficacy of superficial chemical peels in active acne management: what can we learn from the literature today? Evidence-based recom- mendations. JEADV 2011, 25, 695-704.
42. Babayeva L., Akassu S., Fetil E., Gunes A.T.: Comparison of tretinoin 0.05% cream and 3% alcohol based salicylic acid preparation in the treatment of acne vulgaris. JEADV 2011, 25, 328-333.
43. Dreno B., Castell A., Tsankov N., Lipozencic J., Serdoro- gu S., Guttierez V. i inni: Interest of the association reti- naldehyde, glycolic acid in adult acne. JEADV 2009, 23, 529-532.
44. Poulin Y., Sanchez N.P., Bucko A., Fowler I., Jarott M., Kempers S. i inni: A 6-month maintenance therapy with adapalene-benzoyl peroxide gel prevents relapse and con- tinuously improves efficacy among patients with severe acne vulgaris: result of a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2011, 164, 1376-1382.
Otrzymano: 18 X 2011 r.
Zaakceptowano: 27 X 2011 r.
