O
Occeen na a w wyyn niik kó ów w lleecczzeen niia a ii w wyyssttêêp pu ujj¹ ¹ccyycch h p po ow wiik k³³a añ ñ u
u k ko ob biieett p po od dd da an nyycch h o op peerra accjjii T TV VT T w
w p prrzzyyp pa ad dk ka acch h w wyyssii³³k ko ow weeg go o n
niieettrrzzyym ma an niia a m mo occzzu u
E
Evvaalluuaattiioonn ooff eeffffiicciieennccyy ooff T TV VT T ooppeerraattiioonn iinn w woom meenn w wiitthh uurriinnaarryy ssttrreessss iinnccoonnttiinneennccee aanndd tthhee ffrreeqquueennccyy ooff iinnttrraa-- aanndd ppoossttooppeerraattiivvee ccoom mpplliiccaattiioonnss
K
Krrzzyysszzttooff SSzzrraamm,, HHaannnnaa KKrrzzeewwiiññsskkaa,, RReennaattaa BBaannaacchh,, JJaann BBiieessiiaaddaa,, AAnnddrrzzeejj GG³³aaddyyssiiaakk
Nietrzymanie moczu jest jedn¹ z najczêstszych przewlek³ych chorób u kobiet. Ró¿ne da- ne wskazuj¹, ¿e z powodu nietrzymania moczu cierpi od 17 do 60% populacji. Choroba ta nie dotyczy wy³¹cznie kobiet w starszym wieku, ale wystêpuje tak¿e u kobiet w 3. i 4. deka- dzie ¿ycia.
Cel pracy: Celem naszego badania by³a ocena skutecznoœci operacji TVT u pacjentek z wysi³kowym nietrzymaniem moczu oraz czêstoœci powik³añ œród- i pooperacyjnych.
Materia³y i metody: Wysi³kowe nietrzymanie moczu rozpoznawano na podstawie wywia- du, dotycz¹cego dolegliwoœci wynikaj¹cych z powodu tej patologii i uwzglêdniaj¹cego opis sytuacji, w których dochodzi³o do mimowolnego wycieku moczu. Pacjentki poddawano tak-
¿e badaniu ginekologicznemu z prób¹ kaszlow¹ oraz wykonywano badanie urodynamiczne.
Zabieg operacyjny polega³ na wprowadzeniu od strony pochwy taœmy prolenowej pod cew- kê moczow¹ i wyprowadzeniu jej nad spojeniem ³onowym. U pacjentek zoperowanych oce- niano skutecznoœæ leczenia, analizuj¹c badanie ogólne i posiew moczu, czystoœæ pochwy, przeprowadzono badanie ginekologiczne z prób¹ kaszlow¹. Przeprowadzono tak¿e ankietê, w której pytano o subiektywn¹ ocenê efektów operacji.
Wyniki: W badaniu zaobserwowano, ¿e 5 pacjentek (10,4%) popuszcza³o mocz przy wy- si³ku, 2% chorych zg³asza³o brak poprawy trzymania moczu po zabiegu TVT, natomiast u 42 przebadanych pacjentek (87,6%) nie wystêpowa³o popuszczanie moczu przy wysi³ku.
Wnioski: Stwierdzono sporadyczne powik³ania œródoperacyjne, zwi¹zane z uszkodze- niem œciany pêcherza moczowego, które nie powodowa³y odleg³ych w czasie konsekwencji.
Powik³ania pooperacyjne w postaci infekcji dróg moczowych i pochwy sugeruj¹ koniecznoœæ oceny badania ogólnego moczu oraz stopnia czystoœci pochwy w okresie pooperacyjnym.
S³owa kluczowe: nietrzymanie moczu, operacja metod¹ TVT
(Przegl¹d Menopauzalny 2004; 1: 63–69)
O
Oddddzziiaa³³ GGiinneekkoollooggiicczznnyy SSzzppiittaallaa MMSSWWiiAA ww ££ooddzzii,, oorrddyynnaattoorr:: ddrr nn.. mmeedd.. KKrrzzyysszzttooff SSzzrraamm
W Wssttêêp p
Nietrzymanie moczu jest jedn¹ z najczêœciej wystê- puj¹cych chorób przewlek³ych u kobiet. Nieprawid³o- wo leczone lub nieleczone mo¿e powodowaæ wiele in- nych powik³añ somatycznych oraz psychologicznych.
Ró¿ne dane wskazuj¹, ¿e z powodu nietrzymania mo- czu cierpi od 17 do 60% populacji [1, 2]. Wbrew po- wszechnie panuj¹cej opinii, choroba ta nie dotyczy wy-
³¹cznie kobiet w starszym wieku, ale wystêpuje tak¿e u kobiet w 3. i 4. dekadzie ¿ycia (odsetek chorych w wieku 30–39 lat wynosi 12%) [3].
Najczêstsz¹ przyczyn¹ nietrzymania moczu u ko- biet s¹ zmiany anatomiczne w dnie miednicy, bêd¹ce nastêpstwem urazu porodowego. Te zaburzenia statyki pog³êbiaj¹ siê jeszcze po okresie menopauzy, kiedy na- stêpuje dodatkowo zwiotczenie tkanki ³¹cznej w obrê- bie miednicy mniejszej.
Wystêpowaniu nietrzymania moczu sprzyja du¿a liczba porodów, przebyte operacje ginekologiczne (najczêœciej zwi¹zane z usuwaniem macicy), niedobór estrogenów po menopauzie, przewlek³e zaparcia, oty-
³oœæ oraz wiek [3].
Wysi³kowe nietrzymanie moczu wystêpuje podczas wysi³ku fizycznego, kaszlu, kichania. Sytuacja taka za- chodzi, gdy maksymalne ciœnienie œródcewkowe jest ni¿sze ni¿ ciœnienie œródpêcherzowe. Ciœnienie œródpê- cherzowe jest sum¹ napiêcia wypieracza i ciœnienia œródbrzusznego, dlatego w warunkach fizjologicznych ka¿dy nag³y wzrost ciœnienia œródbrzusznego jest prze- kazywany do okolicy cewki moczowej. Jeœli transmisja ciœnieñ nie jest prawid³owa, to przy uruchamianiu t³oczni brzusznej wzrasta ciœnienie œródbrzuszne nie- przekazywane na cewkê moczow¹ i w konsekwencji mocz wycieka w sposób niekontrolowany. Do nietrzy- mania moczu dochodzi równie¿ wtedy, gdy niespraw- ny jest zwieracz pêcherza, czyli nie jest wytwarzane odpowiednie ciœnienie spoczynkowe [4].
Istnieje wiele metod operacyjnego leczenia wysi³- kowego nietrzymania moczu, jednak¿e ich skutecznoœæ jest ró¿nie oceniana. Na przestrzeni kilku ostatnich lat metoda TVT (tension free vaginal tape) zyska³a w Eu- ropie znaczne uznanie.
Celem naszych badañ by³a ocena skutecznoœci ope- racji TVT u pacjentek z wysi³kowym nietrzymaniem moczu oraz czêstoœci powik³añ œród- i pooperacyjnych.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy
Grupê badan¹ stanowi³o 48 pacjentek, u których wykonano operacjê TVT z powodu wysi³kowego nie- trzymania moczu w Oddziale Ginekologii Szpitala MSWiA w £odzi. Wysi³kowe nietrzymanie moczu roz- poznawano na podstawie wywiadu, dotycz¹cego dole- gliwoœci wynikaj¹cych z powodu tej patologii
i uwzglêdniaj¹cego opis sytuacji, w których dochodzi-
³o do mimowolnego wycieku moczu. Pacjentki podda- wano badaniu ginekologicznemu z prób¹ kaszlow¹ oraz badaniu urodynamicznemu. Zabieg operacyjny wykonywano w znieczuleniu podpajêczynówkowym.
Polega³ on na wprowadzeniu od strony pochwy taœmy prolenowej pod œrodkow¹ czêœæ cewki moczowej i wy- prowadzeniu jej nad spojeniem ³onowym. Taœma pro- lenowa stanowi³a podparcie dla cewki moczowej i mia-
³a powodowaæ przywrócenie prawid³owego k¹ta cew- kowo-pêcherzowego. W trakcie zabiegu u ka¿dej pa- cjentki wykonano cystoskopiê w celu oceny œciany pê- cherza. Œródoperacyjnie wykonywano równie¿ próbê kaszlow¹. W przypadku wspó³istnienia cysto- lub rec- tocoele równoczeœnie wykonywano plastykê przedniej lub tylnej œciany pochwy. U 14 pacjentek (29%) wyko- nano plastykê przedniej œciany pochwy, u 8 (16%) pla- stykê przedniej i tylnej œciany pochwy, i u 3 (6%) pla- stykê tylnej œciany pochwy. Operowane pacjentki by³y w wieku od 42 do 78 lat, œrednia wieku 57,5±9,8 roku.
U poddanych obserwacji pooperacyjnej pacjentek (œredni czas od operacji 9,4±4,4 mies.) wykonano szereg badañ, oceniaj¹cych skutecznoœæ przeprowadzonego za- biegu. Analizowano badanie ogólne i posiew moczu, czy- stoœæ pochwy, przeprowadzono badanie ginekologiczne z prób¹ kaszlow¹. Poddano ocenie wyniki ankiety, w któ- rej pytano o subiektywn¹ ocenê efektów operacji.
W Wyyn niik kii
W badaniu klinicznym dodatni¹ próbê kaszlow¹ przy wype³nionym pêcherzu uzyskano u 3 (6,3%) ba- danych pacjentek. Pozosta³e pacjentki nie wykazywa³y tej patologii.
5 pacjentek (10,4%) podawa³o popuszczanie moczu przy wysi³ku (przy silnie wype³nionym pêcherzu i by³o ono mniej nasilone ni¿ przed zabiegiem). 1 pacjentka (2%) zg³asza³a brak poprawy trzymania moczu po zabie- gu TVT. U 42 przebadanych pacjentek (87,6%) nie wy- stêpowa³o popuszczanie moczu przy wysi³ku (ryc. 1.).
Ocena czêstoœci mikcji w ci¹gu doby wykaza³a, ¿e tylko u 2 pacjentek (4%) jest wiêksza ni¿ 8 razy w ci¹- gu doby, u 32 pacjentek (67%) 5–8 razy. Natomiast po- zosta³e badane (29%) czêstoœæ mikcji okreœli³y na 1–4/dobê (ryc. 2.).
20 pacjentek (41,2%) w ogóle nie musia³o oddawaæ moczu w nocy, 12 pacjentek (26%) oddawa³o mocz w nocy 1–4 razy, pozosta³e sporadycznie.
8 badanych kobiet (16,6%) poda³o, ¿e odczuwa okresowo silne parcie na mocz, pozosta³e nie podawa-
³y tego objawu.
Bezpoœrednio po operacji jedynie 7 (14%) pacjen- tek zg³osi³o objaw nietrzymania moczu. 2 pacjentki (4,2%) zadeklarowa³y minimalne sporadyczne nietrzy- manie, inne 2 (4,2%) nietrzymanie o zmiennym nasile-
niu. Pozosta³e, tj. 77% zg³asza³o pe³ne trzymanie mo- czu ju¿ bezpoœrednio po operacji.
Analizuj¹c wystêpuj¹ce powik³ania œródoperacyjne stwierdzono, ¿e podczas operacji u 4 pacjentek (tj. 8%) wyst¹pi³o nieznaczne naruszenie œciany pêcherza mo-
czowego w wyniku przek³ucia ig³¹ do zak³adania taœmy.
U pacjentek tych d³u¿ej utrzymywano cewnik w pêche- rzu (4 dni). U ¿adnej z operowanych pacjentek w trakcie operacji TVT nie stwierdzono istotnego krwawienia. Do powik³añ pooperacyjnych zaliczono tak¿e zatrzymanie moczu oraz infekcje w drogach moczowych i pochwie.
Retencja moczu na skutek zbyt ciasnego za³o¿enia ta- œmy mia³a miejsce w jednym przypadku (2%).
Oceniaj¹c wyniki badania ogólnego moczu, obec- noœæ bakterii w moczu stwierdzono u 4 pacjentek (8,3%), u 8 (16,6%) zanotowano podwy¿szon¹ liczbê leukocy- tów. U 3 z badanych pacjentek (6,3%) zaobserwowano znamienny bakteriomocz, a w posiewie moczu wyhodo- wano bakteriê Escherichia coli w mianie 106. U pozosta-
³ych pacjentek mocz nie wykazywa³ cech patologii.
W badaniu stopnia czystoœci pochwy u 6 pacjentek (12,5%) wykryto grzybicê, u 5 (10,4%) zapalenie po- chwy na tle bakteryjnym, gdzie dominuj¹c¹ florê bakte- ryjn¹ stanowi³y liczne ziarniaki Gram (+) oraz nielicz- na flora Gram (–). U pozosta³ych badanych (77,1%) stwierdzono prawid³ow¹ czystoœæ pochwy (ryc. 3.).
D
Dyyssk ku ussjja a
W terapii wysi³kowego nietrzymania moczu stosuje siê leczenie zachowawcze – farmakoterapiê oraz meto- dy fizykalne, jednak najlepsze efekty daje leczenie ope- racyjne. Do niedawna jedn¹ z najskuteczniejszych ope- racji wykonywanych w nietrzymaniu moczu by³a opera- cja Burcha (colposuspensio), polegaj¹ca na podwiesze- niu szyi pêcherza moczowego do wiêzad³a Coopera.
Odsetek wyleczeñ w tej metodzie szacuje siê na 80–85%
[5]. W 1995 r. Ulmsten wprowadzi³ metodê TVT niewy- magaj¹c¹ otwierania pow³ok brzusznych, oszczêdzaj¹c¹ i ³atw¹ do opanowania [3]. Do pocz¹tku 2002 roku za- stosowano j¹ u ok. 300 tys. pacjentek z wysi³kowym i mieszanym nietrzymaniem moczu. Kluczem do tego sukcesu jest minimalna inwazyjnoœæ zabiegu, ³atwoœæ wykonania i wysoka skutecznoœæ. Wyniki 2-letniej ob- serwacji wskazuj¹ na skutecznoœæ równ¹ operacji Bur- cha (84% po 2 latach) [6]. Opisywane powik³ania s¹ rzadkie, najczêstszym z nich jest perforacja œciany pê- cherza moczowego (w ok. 10% przypadków), która nie pozostawia konsekwencji, a wymaga jedynie utrzymy- wania cewnika pêcherzowego przez 2–3 dni [7].
W przeprowadzonym badaniu oceniano skutecz- noœæ leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu meto- d¹ TVT u 48 pacjentek, u których up³ynê³o co naj- mniej kilka miesiêcy od operacji (od 3 do 17 mies.).
Pozytywny efekt operacji osi¹gnieto w 87,6% przy- padków. Wyniki te s¹ porównywalne z badaniami in- nych autorów, Liapis i wsp. oceniaj¹c wyniki operacji nietrzymania moczu metod¹ TVT uzyskali 84-% sku- tecznoœæ [6], w badaniu W³odarczyka i wsp. skutecz- noœæ TVT siêga³a 88,3% [3].
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
87,5
10,4
2
odsetek (%)
calkowita poprawa czêœciowa poprawa brak poprawy
Ryc. 1. Ocena skutecznoœci leczenia nietrzymania moczu metod¹ TVT
70 60 50 40 30 20 10 0
29
67
4
odsetek (%)
od 1 do 4 razy od 5 do 8 razy powy¿ej 8
Ryc. 2. Czêstoœæ mikcji w ci¹gu doby
10,4 77,1
12,5
prawid³owa zapalenie bakteryjne zapalenie grzybicze
Ryc. 3. Ocena stopnia czystoœci pochwy
odsetek (%)
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Summary
Objectives: Urinary incontinence is one of the most common chronic diseases in women.
Various data indicate that from 17% to 60% of population suffer from urinary incontinence.
This complaint does not only concern women over 60 years of age but also appears in female patients in their thirties and forties.
Design: The aim of our study was to evaluate the efficiency of TVT operation in a group of female patients with urinary stress incontinence and the frequency of intra- and postoperative complications.
Materials and methods: Urinary stress incontinence was diagnosed on the basis of patient’s history related to complaints because of the disease, taking into account the description of the situation when involuntary outflow of urine happened. Female patients also underwent a gynecological investigation with a cough test. Urodynamic testing was also executed. The efficiency of treatment of female patients operated using the TVT method was evaluated by estimating urine analysis, bacteriological culture and purity of vagina.
Results: We found that five women (10.4%) leak urine at exertion, 2% reported absence of improvement in the postoperative period, however in almost 90% of patients urinary stress incontinence was not found.
Conclusions: We found occasional intraoperative complications related to the lesion of urinary bladder’s wall, which did not produce any distant consequences. Postoperative complications, such as urinary tract and vagina infections, suggest the necessity of postoperative assessment of urine analysis and degree of vagina cleanness.
Key words: surgery with TVT method, urinary incontinence Najczêstszym powik³aniem œródoperacyjnym, jakie
wystêpowa³o w grupie badanych kobiet, by³o naruszenie ci¹g³oœci œciany pêcherza moczowego (8%) w czasie operacji TVT. Wyniki te s¹ zgodne z dotychczasowymi obserwacjami innych autorów [2]. Nale¿y zaznaczyæ, ¿e zastosowane leczenie tego powik³ania, polegaj¹ce na d³u¿szym pozostawieniu cewnika w pêcherzu moczo- wym by³o skuteczne i ¿adna pacjentka nie wymaga³a do- datkowych zabiegów w zwi¹zku z tym powik³aniem.
W przedstawionym przez nas badaniu tylko u 1 pa- cjentki (2%) po operacji TVT stwierdzono retencjê mo- czu. W dostêpnym piœmiennictwie powik³anie to poja- wia³o siê czêœciej. Broœ i wsp., oceniaj¹c powik³ania po operacji TVT w grupie 162 kobiet, stwierdza³a retencjê moczu w 1. dobie po zabiegu w 3,1% przypadków [9].
Infekcjê dróg moczowych (znamienny bakteriomocz) stwierdzono u 6,3% badanych kobiet, podczas gdy u in- nych autorów infekcjê obserwowano od 2,5÷10,9% przy- padków [4, 8]. Zapalenia pochwy na tle bakteryjnym i grzybiczym wystêpowa³y u 22,9 % pacjentek, a wiêc znacznie czêœciej, ni¿ infekcje dróg moczowych.
Warto podkreœliæ, ¿e u ¿adnej z badanych pacjentek nie zaobserwowano erozji taœmy prolenowej do po- chwy, pêcherza czy cewki moczowej, chocia¿ niektó- rzy autorzy opisuj¹ takie powik³anie. P³achta i wsp. po- daj¹ wystêpowanie tego powik³ania, w przypadku ta- œmy prolenowej z czêstoœci¹ 8% [2].
W Wn niio ossk kii
1. TVT jest bezpieczn¹ i skuteczn¹ metod¹ leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet.
2. Sporadyczne powik³ania œródoperacyjne w trak- cie operacji TVT zwi¹zane mog¹ byæ z uszko- dzeniem œciany pêcherza moczowego.
3. Wystêpuj¹ce u niektórych pacjentek operowa- nych metod¹ TVT powik³ania pooperacyjne zwi¹zane z infekcj¹ dróg moczowych i pochwy sugeruj¹ koniecznoœæ oceny badania ogólnego moczu i stopnia czystoœci pochwy w toku obser- wacji pooperacyjnej.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. To³³oczko T. Nietrzymanie moczu – problem spo³eczny i kliniczny. Terapia 2002; 4, z. 3 (121): 4-6.
2. P³achta T, Adamiak A, Jankiewicz K, et al. Ocena jakoœci ¿ycia u pacjentek po pêtlowej operacji wysi³kowego nietrzymania moczu z zastosowaniem taœmy polipropylenowej – TVT i IVS. Ginekol Pol 2003; 74, 3: 386-331 3. W³odarczyk B, Szy³³o K, Kamer-Bartosiñska A i wsp. Zastosowanie taœmy TVT w leczeniu wysi³ko-
wego nietrzymania moczu u kobiet. Ginekol Pol 2003; 74, 10: 1421-6.
4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function:
report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Uro- dyn 2002; 21: 167-78.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
dr n. med. KKrrzzyysszzttooff SSzzrraamm Szpital ZOZ MSWiA w £odzi ul. Pó³nocna 42
91-425 £ódŸ 5. Dobroñski P, Radziszewski P, Borkowski A. Chirurgiczne leczenie wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet.
Terapia – Uroginekologia 2002; 15-19.
6. Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Burch colposuspension and tension free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women. Eur Urol 2002; 41: 469-73.
7. Rechberger T, Baranowski W, Skorupski P, et al. TVT procedure – the critical analysis of clinical ef- fectiveness and complications among first 100 cases. Ginekol Pol 2002; 73: 171-6.
8. Karrak MM, Segal JL, Vassallo BJ, et al. Complications and untoward effects of the tension-free vagi- nal tape procedure. Obstet Gynecol 2003; 101: 929-32.
9. Broœ M, Czajkowski K, Kornacki P. Powik³ania po leczeniu wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem TVT. Ginekol Pol 2003; 74, 3: 330-6.
