The influence of ITT analysis on the evaluation of success rate in the stress urinary incontinence treatment with IVS tape

(1)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 66//22000055 58

W

Wp p³³yyw w a an na alliizzyy IIT TT T n na a o occeen nêê

ssk ku utteecczzn no oœœccii lleecczzeen niia a w wyyssii³³k ko ow weeg go o n

niieettrrzzyym ma an niia a m mo occzzu u ((W WN NM M)) zza a p po om mo occ¹ ¹ tta aœœm myy IIV VS S

T

Thhee iinnfflluueennccee ooff IIT TT T aannaallyyssiiss oonn tthhee eevvaalluuaattiioonn ooff ssuucccceessss rraattee iinn tthhee ssttrreessss uurriinnaarryy iinnccoonnttiinneennccee ttrreeaattm meenntt w wiitthh IIV VSS ttaappee

G

Grrzzeeggoorrzz SSuurrkkoonntt¹¹,, EEddyyttaa WWllaaŸŸllaakk¹¹,, TToommaasszz SStteettkkiieewwiicczz²²,, JJaacceekk SSuuzziinn¹¹

Trwaj¹ poszukiwania metod, maj¹cych na celu zminimalizowanie ryzyka zafa³szowañ i niedok³adnoœci podczas oceny efektów leczenia WNM. Jednym ze sposobów ominiêcia tego zjawiska jest prowadzenie badañ z podwójnie œlep¹ prób¹, co w przypadku badañ nad ró¿nymi sposobami leczenia WNM czêsto nie jest mo¿liwe.

Cel pracy. Celem pracy by³a ocena wp³ywu zastosowania ró¿nych metod analizy skutecz- noœci operacyjnego leczenia WNM przy u¿yciu taœmy IVS na koñcowe wnioski dotycz¹ce efektów terapii.

Materia³ i metody. Prezentowan¹ analiz¹ objêto 50 pacjentek zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego za pomoc¹ taœmy IVS. Przed operacj¹ oraz po pó³ roku wykonywano badania wg protoko³u. Analizê uzyskanych wyników przeprowadzono z wykorzystaniem metody ITT oraz zmodyfikowanego sposobu ITT. Dla porównania efekty terapii podano równie¿

zgodnie z zasadami, które by³y do niedawna najczêœciej stosowane w uroginekologii.

Wyniki. Ró¿nice w odsetku wyleczonych w zale¿noœci od zastosowanej metody analizy wyników ró¿ni³y siê od ok. 3 do ok. 20%.

Wnioski. 1. Podczas dobierania metod diagnostycznych do analiz efektywnoœci terapii WNM nale¿y braæ pod uwagê trudnoœci w uzyskaniu kompletnych danych. 2. Im bardziej inwazyjna metoda, tym wiêkszy odsetek pacjentek niewyra¿aj¹cych zgody na ponowne wykonanie badania.

S³owa kluczowe: wysi³kowe nietrzymanie moczu, operacyjne leczenie, ITT, IVS

(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 6: 58–61)

1

1 PPoorraaddnniiaa UUrrooggiinneekkoollooggiicczznnaa,, KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii OOnnkkoollooggiiii GGiinneekkoollooggiicczznneejj,, II KKaatteeddrraa GGiinneekkoollooggiiii ii PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;; kkiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. JJaacceekk SSuuzziinn

2

2 KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii;; kkiieerroowwnniikk KKlliinniikkii::

p

prrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii

Istnieje wiele sposobów operacyjnego leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu (WNM) u kobiet [1, 2].

Od kilku lat coraz czêœciej stosowane s¹ taœmy bezna- piêciowe oraz ró¿ne systemy ich zak³adania. Jedn¹ z nich jest produkowana przez firmê Tyco taœma IVS (intravaginal sling). Niewielka liczba doniesieñ, doty-

cz¹ca odleg³ych wyników leczenia nowymi metodami operacyjnymi (np. TVT, IVS, Sparc) nie pozwala okre- œliæ, która z nich jest najkorzystniejsza. Mog¹ wystêpo- waæ du¿e ró¿nice pomiêdzy ró¿nymi taœmami i syste- mami ich zak³adania w zakresie skutecznoœci [3, 4]. Po- dejrzewa siê, ¿e jedn¹ z przyczyn ró¿nic w wynikach te-

(2)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 66//22000055 59 rapii WNM s¹ ró¿nice metodologiczne ich oceny, dlate-

go trwaj¹ poszukiwania metod maj¹cych na celu zminimalizowanie ryzyka zafa³szowañ [3]. Wed³ug spostrze-

¿eñ Archie Cochrane’a mo¿na przyj¹æ, ¿e gdy ludzie dokonuj¹ obserwacji, zawsze jest mo¿liwoœæ wyst¹pie- nia przek³amañ (ang. bias – tzn. nieobiektywnoœæ, stronniczoœæ, przychylnoœæ) [5, 6]. Jednym ze sposobów ominiêcia tego zjawiska jest prowadzenie badañ z po- dwójnie œlep¹ prób¹, co w przypadku analiz nad ró¿nymi sposobami operacyjnego leczenia WNM nie jest mo¿liwe [5, 6]. Ostatnio coraz wiêksza grupa specjali- stów uwa¿a, ¿e do takich analiz nale¿y stosowaæ zasadê ITT (intension-to-treat – pozwolenie na leczenie; chêæ, by byæ leczon¹; wola bycia leczon¹) [6]. Wed³ug tej zasady procent wyleczonych pacjentek okreœlany jest w stosunku do wszystkich kobiet, które wyrazi³y zgodê na udzia³ w badaniu. Zgodnie z ni¹ do analiz statystycznych brane s¹ pod uwagê tak¿e te pacjentki, które podpisa³y zgodê na udzia³ w badaniu, ale nie rozpoczê³y leczenia (np. zrezygnowa³y tu¿ po podpisaniu zgody).

Wed³ug ITT do analiz statystycznych brane s¹ pod uwa- gê równie¿ te pacjentki, które nie zg³osi³y siê na wizytê kontroln¹, lub u których nie wykonano wszystkich ba- dañ. Przyjmuje siê, ¿e te kobiety s¹ niewyleczone, poniewa¿ brak danych traktowany jest jako niepowodzenie terapii [6].

C

Ceell p prra accyy

Celem pracy by³a ocena wp³ywu zastosowania zasady ITT oraz zmodyfikowanej zasady ITT na ocenê efek- tów leczenia WNM u kobiet przy u¿yciu taœmy IVS.

M

Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy

Prospektywne badanie przeprowadzono wœród 50 kobiet, które zg³osi³y siê do Poradni Uroginekologicz- nej I Katedry Ginekologii i Po³o¿nictwa Uniwersytetu Medycznego w £odzi w latach 2001–2004 z objawami wysi³kowego nietrzymania moczu (WNM) II lub III stopnia, po wyra¿eniu zgody na udzia³ w badaniu. By-

³y to pacjentki zakwalifikowane do operacji z u¿yciem taœmy IVS. Przed zabiegiem oraz w pó³ roku póŸniej przeprowadzano u tych kobiet badania diagnostyczne wg okreœlonego protoko³u (tab. I). Zabiegi operacyjne wykonano w I Klinice Ginekologii i Onkologii Gineko- logicznej I Katedry Ginekologii i Po³o¿nictwa Uniwer- sytetu Medycznego w £odzi.

Analizê uzyskanych wyników przeprowadzono z wykorzystaniem metody ITT oraz zmodyfikowanego sposobu ITT. Dla porównania, efekty terapii podano równie¿

zgodnie z zasadami, które by³y do niedawna najczêœciej stosowane w uroginekologii. Wed³ug zasady ITT [5, 6]

procent wyleczonych pacjentek okreœlany jest w stosunku do wszystkich kobiet, które wyrazi³y zgodê na udzia³

w badaniu. Zgodnie z ni¹ do analiz statystycznych brane pod uwagê s¹ równie¿ pacjentki, które podpisa³y zgodê na udzia³ w badaniu, ale nie rozpoczê³y leczenia (np. zrezygnowa³y). Bierze siê pod uwagê tak¿e pacjentki, które nie zg³osi³y siê na wizytê kontroln¹, lub u których nie wykonano wszystkich badañ. Wszystkie te kobiety traktowane s¹ jako niewyleczone. Wed³ug zmodyfikowanego ITT [5, 6] przy obliczaniu odsetka wyleczonych kobiet w mianowniku znajduje siê liczba pacjentek, u których zastosowano terapiê. Modyfikacja polega na wyklucze- niu z analiz pacjentek, które podpisa³y zgodê na udzia³ w badaniu, ale nie by³y poddane terapii. Podobnie, jak w ITT, w zmodyfikowanym ITT, brak kompletnych danych traktowane jest jako niepowodzenie terapii.

Najczêœciej dotychczas stosowany sposób liczenia polega³ na przedstawieniu odsetka wyleczonych kobiet wœród pacjentek, od których uzyskano kompletne dane.

Kobiety, które nie zg³osi³y siê na wizytê lub nie mia³y przeprowadzonych wszystkich badañ, nie by³y brane do analiz.

W Wyyn niik kii

Badania przeprowadzono wœród kobiet w wieku od 43 do 80 lat (œrednio 59,1). Pacjentki podawa³y wystê- powanie objawów WNM œrednio od 4 do 5 lat [2–10].

Do leczenia operacyjnego z u¿yciem taœmy IVS kwali- fikowano kobiety z objawami WNM II (82% bada- nych) i III stopnia (8%) wg Stameya, u których stwier- dzano typ III WNM wg Blavaisa.

3 pacjentki nie zg³osi³y siê na zabieg operacyjny. Na wizytê po pó³ roku od zabiegu zg³osi³y siê 43 kobiety.

Kompletne dane (wyniki wszystkich badañ zgodnie z protoko³em) uzyskano od 32 kobiet (tab. II). 2 pacjentki nie wyrazi³y zgody na wykonanie testu podpaskowe- go. 3 kobiety nie wype³ni³y dzienniczka mikcji, 9 nie podda³o siê badaniu urodynamicznemu. W tab. III oraz Tab. I. Protokó³ badania

Wizyta 1. Wizyta 2.

– przed leczeniem – po 6 mies.

wywiad i badanie X X

uroginekologiczne (wg kwestionariusza)

ankieta UDI-6 dotycz¹ca X X

objawów WNM wype³niana przez chore

próba kaszlowa X X

dzienniczek mikcji X X

test podpaskowy X X

badanie urodynamiczne X X

(3)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 66//22000055 60

na ryc. 1. przedstawiono odsetki wyleczeñ wed³ug ró¿- nych metod analizy. W zale¿noœci od mo¿liwoœci uzyskania kompletnych danych, ró¿nice pomiêdzy poszcze- gólnymi sposobami analizy danych dla ró¿nych badañ uroginekologicznych waha³y siê od ok. 3 do 20%.

D

Dyyssk ku ussjja a

Black i Downs [7] podkreœlaj¹, ¿e wiele ró¿nic uzy- skiwanych podczas analiz efektów leczenia WNM mo-

¿e wynikaæ z metodologicznych niedok³adnoœci. Bada- cze indywidualni, jak i zrzeszeni w organizacjach pro- fesjonalnych podjêli kilka prób opracowania wspól- nych metod analizowania efektów leczenia WNM. Po-

mimo to nie uda³o siê uzyskaæ konsensusu nawet co do zakresu badañ, jakie powinny byæ wykonane przed i po leczeniu WNM [5, 6]. Za³o¿enia wczeœniejszych analiz skutecznoœci operacyjnego leczenia WNM polega³y na tym, ¿e w grupach pacjentek z pe³nymi i niepe³nymi danymi, efekty leczenia uznawano za podobne. Obec- nie uwa¿a siê, ¿e tych grup nie nale¿y traktowaæ jako jednakowych [7–11].

Wed³ug naszych obserwacji w praktyce codziennej nie jest ³atwe przeprowadzenie kilku tych samych ba- dañ przed leczeniem i po 6 mies. terapii. Wœród bada- nych przez nas kobiet u 36% pacjentek nie uda³o siê wykonaæ kompletu zaplanowanych badañ podczas kontroli po 6 mies. Trudnoœci dotyczy³y wype³niania dzienniczka mikcji, wykonywania testu podpaskowe- Tab. II. Liczba kobiet, które poddano poszczególnym badaniom wg protoko³u

Wywiad Próba UDI-6 Dzienniczek Test Badanie Wyniki

kaszlowa mikcji podpaskowy urodynamiczne wszystkich badañ (kompletne dane)

n 43 43 43 41 41 34 32

Tab. III. Odsetek wyleczonych kobiet na podstawie wyników poszczególnych badañ z zastosowaniem dotychczasowego sposobu analizy (A), zmodyfikowanego ITT oraz ITT

Metoda analizy/ Wywiad Próba UDI-6 Dzienniczek Test Badanie

liczba (odsetek) kaszlowa mikcji podpaskowy urodynamiczne

wyleczonych

dotychczasowy 34/43 38/43 32/43 22/37 30/41 21/34

sposób liczenia (79%) (88%) (74,4%) (59,5%) (73,2%) (61,8%)

zmodyfikowany 34/47 38/47 32/47 22/47 30/47 21/47

ITT (72,3%) (80,9%) (68,1%) (46,8%) (63,8%) (44,7%)

ITT 34/50 38/50 32/50 22/50 30/50 21/50

(68%) (76%) (64%) (44%) (60%) (42%)

Ryc. 1. Odsetek wyleczonych wg wyników poszczególnych badañ uroginekologicznych analizowanych zgodnie z ró¿nymi sposobami uzyskiwania danych

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

wywiad próba

kaszlowa

dzienniczek mikcji

test podpaskowy

badanie urodynamiczne

UDI

ITT zmod. ITT dotychczasowy sposób liczenia

%

(4)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 66//22000055 61 go, a przede wszystkim badania urodynamicznego. Nie

by³o k³opotów z uzyskaniem danych z wywiadu lekar- skiego i ankiet wype³nianych przez pacjentki, które zg³osi³y siê na wizytê. Naszym zdaniem przy opraco- wywaniu schematów diagnostycznych nale¿y braæ pod uwagê równie¿ mo¿liwoœæ uzyskania pe³nych danych w zakresie poszczególnych badañ. Coraz czêœciej zwraca siê uwagê, i¿ istotnym elementem analiz wyni- ków terapii WNM powinno byæ stosowanie zasady ITT. Zdaniem specjalistów jest to jedyny, w pe³ni chro- niony przed zjawiskiem bias, sposób analizy. Jednocze- œnie w niektórych sytuacjach równie¿ mo¿e nie byæ obiektywny do koñca. Ten sposób randomizowania mo¿e spowodowaæ preferowanie mniej inwazyjnych,

bardziej nag³oœnionych sposobów operacji [5, 7]. Wy- daje siê nam, ¿e przy analizach wyników leczenia wnm powinno siê wykorzystywaæ jednoczeœnie analizê ITT i zmodyfikowan¹ analizê ITT, poniewa¿ w ten sposób uzyskaæ mo¿na istotne praktycznie informacje.

W Wn niio ossk kii

1. Podczas dobierania metod diagnostycznych do analiz efektywnoœci terapii WNM nale¿y braæ pod uwa- gê trudnoœci w uzyskaniu kompletnych danych.

2. Im bardziej inwazyjna metoda, tym wiêkszy odsetek pacjentek niewyra¿aj¹cych zgody na ponowne wykonanie badania.

Summary

There are several options to minimize bias during analysis of the results of treatment. It is not possible to organize double blind studies for operative stress urinary incontinence treatment.

Aim of the study: The aim of the study was to evaluate the influence of different methods of analysis on results of stress urinary incontinence treatment with IVS tape.

Material and methods: We analyzed 50 patients planned for IVS operation. Before the procedure and half year later we provided urogynecology exams according to protocol. The results were evaluated with the use of ITT and modified ITT analysis. For comparison we used previously used method of analysis.

Results: Differences between different methods of analysis according to different methods of urogynecological exams were between 3% to 20%.

Conclusions: 1. During planning diagnostic methods for the analysis of stress urinary incontinence treatment we should take into account the possibility of obtaining the results.

2. More invasive method less possibility to provide the exam.

Key words: stress urinary incontinence, operative treatment, ITT, IVS

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Suzin J, Surkont G, WlaŸlak E. Operacje kolposuspensyjne – ich rola we wspó³czesnej uroginekologii. W: Nietrzymanie moczu u kobiet. Red. Rech- berger T, Jakowicki JA. BiFolium Lublin 2005, 227-34.

2. Smith ARB, et al. Surgery for Urinary Incontinence in Women. In:

Abrams P, et al. Incontinence. Edition 2005. 3^rdInternational Consul- tation on Incontinence 2004, Healthcare Information Management Solutions, 1297-370.

3. Rosenblatt PL, Pulliam SJ. Stan wiedzy o taœmach przeprowadzanych pod cewk¹ moczow¹ w wysi³kowym nietrzymaniu moczu. Gin po Dypl 2005;

1 (34): 65-70.

4. Bemelmans BLH, Bart LH, Chapple ChR. Are slings now the gold stan- dard treatment for the management of female urinary stress incontinence and if so which technique? Cur Opin Urol 2003; 13 (4): 301-7.

5. Hilton P. Commentary. Trials of surgery for stress incontinence – thoughts on the ”Humpty Dumpty principle”. BJOG 2002; 109: 1081-8.

6. WlaŸlak E. Ocena przydatnoœci badañ diagnostycznych do kwalifikacji ope- racyjnej pacjentek leczonych z powodu wysi³kowego nietrzymania moczu. Roz- prawa na stopieñ doktora nauk medycznych. Promotor: prof. dr hab.

med. J. Suzin, £ódŸ 2004 Uniwersytet Medyczny w £odzi.

7. Black NA, Downs SH. The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Br J Urol 1996; 78 (4): 497-510.

8. Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA 1996;

276 (8): 637-639.

9. Egger M, Juni P, Barlett C. Value of flow diagrams in reports of randomized controlled trials. JAMA 2001; 285 (15): 1996-9.

10. Moher D, Schulz KF, Altman DG, et al. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancent 2001; 357 (9263): 1191-4.

11. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Ann Intern Med 2001; 134 (8): 657-62.

A

Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii

dr. n. med. GGrrzzeeggoorrzz SSuurrkkoonntt

Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej I Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa

Uniwersytet Medyczny w £odzi Szpital im. M. Madurowicza ul. Wileñska 37

94-029 £ódŸ tel. + 48 42 686 04 71

e-mail: grzegorz.4838843@pharmanet.com.pl, edytawlazlak@wp.pl