Mariola Wolan-Nowakowska
Znaczenie współpracy specjalistów w
kompleksowej rehabilitacji osób
niepełnosprawnych
Niepełnosprawność nr 11, 69-77
Disability. Discourses of special education No. 11/2013
Mariola Wolan-Nowakowska
Akademia Pedagogiki Specjalnej, Warszawa
Znaczenie współpracy specjalistów w kompleksowej
rehabilitacji osób niepełnosprawnych
The meaning of cooperation among professionals in overall rehabilitation of disabled people
In the introduced paper the analysis of grounds for therapeutic teams' activities has been carried out. The drivers for efficiency of cooperation among professionals have been discussed. The close cooperation among professionals grounded on confidence is prerequisite for efficient process of rehabilitation of person with disability. The therapeutic team's activity enables to perform of multi-dimensional diagnosis of functioning of person with disability, as well as is the basis for de veloping and running of overall rehabilitation process.
Słowa kluczowe: niepełnosprawność, zespół terapeutyczny, całościowa rehabilitacja, współpraca profesjonalistów
Keywords: disability, therapeutic team, overall rehabilitation, cooperation of professionals
Przez wiele lat w określaniu niepełnosprawności odwoływano się głównie do kontekstu medycznego, akcentując znaczenie odstępstw parametrów zdrowot nych od normy klinicznej oraz wskazując negatywne konsekwencje uszkodzeń w funkcjonowaniu osoby. W tym ujęciu niepełnosprawność była rozumiana jako konsekwencja zaburzeń stanu zdrowia fizycznego lub psychicznego, które pow stały w wyniku wad wrodzonych, urazów lub chorób [Rutkowska 2007, s. 10]. Przyjęcie takiego punktu widzenia pomijało cały wachlarz zasobów osoby z nie pełnosprawnością. Koncentrowano się na ograniczeniach i barierach, co prowa dziło do stygmatyzacji osób niepełnosprawnych. Przyjęta w 2001 r. przez Świa tową Organizację Zdrowia Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) zdecydowanie zmieniła paradygmat patrze nia na osoby z niepełnosprawnością.
70 Mariola Wolan-Nowakowska
Założenia Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania,
Niepełnosprawności i Zdrowia
Klasyfikacja ICF obejmuje jako podstawę w określaniu niepełnosprawności funkcje i struktury organizmu, ale równocześnie określa poziom aktywności oso by oraz zakres jej uczestnictwa społecznego, w ten sposób umożliwiając komplek sową ocenę ograniczeń oraz możliwości w funkcjonowaniu i rozwoju osoby (por. ryc. 1). Spojrzenie takie koncentruje się nie tylko na barierach, ale przede wszyst kim wskazuje na aktualny potencjał osoby z niepełnosprawnością, dając możli wość określenia kierunku rozwoju.
Ryc. 1. Zależność między składnikami ICF
Źródło: ICF - Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (2001), World Heath Organization, Geneva.
Informacje zawarte w Klasyfikacji ICF są zorganizowane w dwóch częściach. Część 1 klasyfikacji obejmuje Funkcjonowanie i Niepełnosprawność, natomiast część 2 klasyfikacji obejmuje Czynniki kontekstowe. Każda z tych części posiada dwa składniki. W zakresie części 1 Funkcjonowanie i Niepełnosprawność wyróżniono składnik pierwszy Funkcje i struktury ciała oraz składnik drugi Aktywność i uczestni
czenie. Składnik pierwszy Funkcje i struktury ciała obejmuje funkcjonowanie (czyn
ności) układów ciała oraz (budowę) ciała. Funkcje ciała są to fizjologiczne czynno ści organizmu w zakresie funkcjonowania fizycznego i psychicznego (np. funkcje ruchu, snu). Struktury ciała są anatomicznymi częściami organizmu (np. narządy, kończyny). Znaczące odchylenia od normy lub funkcji zostały w klasyfikacji ICF
Star chorobowy (zaburzenie lub choroba)
Funkcje i struktury
data ludzkiego Aktywność Uczestniczenie
Czynniki środowiskowe
Czynniki osobowe
określone jako upośledzenia. Składnik drugi Aktywność i uczestniczenie obejmuje pełen zakres dziedzin, które dotyczą funkcjonowania człowieka zarówno z per spektywy pojedynczej osoby, jak i z perspektywy społeczeństwa. Aktywność określa podjęcie działania lub wykonanie określonego zadania przez osobę. W za kresie aktywności określa się funkcjonowanie osoby. Upośledzenia aktywności dotyczą trudności, jakich może doświadczać osoba podczas wykonywania zadań. Uczestniczenie określa włączenie się (zaangażowanie) danej osoby w sytuacje ży ciowe. Analizując rodzaje uczestnictwa należy określić funkcjonowanie w perspek tywie społecznej (np. uczestniczenie w życiu obywatelskim czy zawodowym). Ograniczenie uczestniczenia dotyczy problemów utrudniających danej osobie angażowanie się w sytuacje życiowe.
Klasyfikacja ICF wskazuje na konieczność analizy funkcjonowania osoby z niepełnosprawnością w kontekście czynników środowiskowych oraz osobo wych. Czynniki środowiskowe obejmują środowisko społeczne i fizyczne oraz postawy osób, wśród których żyje człowiek oraz z którymi wiążą go relacje inter personalne. Czynniki środowiskowe mają charakter zewnętrzny wobec jednostki. Mogą one mieć zarówno pozytywny (wspierający), jak i negatywny (utrud niający) wpływ na funkcjonowanie osoby z niepełnosprawnością. Czynniki śro dowiskowe umieszczone są w klasyfikacji ICF na dwóch poziomach: indywidual nym oraz społecznym. Poziom indywidualny to bezpośrednie otoczenie osobiste człowieka, które obejmuje takie rodzaje środowiska, jak dom, miejsce pracy i szkoła. Zawiera fizyczne i materialne cechy środowiska, z którymi styka się człowiek. Poziom indywidualny wskazuje na charakter bezpośredniego kontaktu osobistego jednostki z innymi osobami, takimi jak: rodzina, znajomi, rówieśnicy i osoby obce. Poziom społeczny natomiast obejmuje formalne i nieformalne struk tury społeczne, które na różnych płaszczyznach wywierają wpływ na funkcjono wanie osoby z niepełnosprawnością. Poziom ten odnosi się między innymi do wpływu urzędów, służb społecznych, systemu instytucjonalnego wsparcia osób z niepełnosprawnością. Poziom społeczny dotyczy również przepisów praw nych, formalnych i nieformalnych regulacji oraz postaw społecznych. Poza czyn nikami środowiskowymi wyznacznikiem funkcjonowania jednostki są czynniki osobiste, które obejmują między innymi cechy, takie jak: płeć, wiek, doświadczenia życiowe, czynniki osobowości czy status społeczny. Czynniki osobiste, analogicz nie jak czynniki środowiskowe, mogą wpływać na funkcjonowanie osób zarówno pozytywnie, jak i negatywnie. Niepełnosprawność można charakteryzować jako skutek wielopłaszczyznowych interakcji pomiędzy wszystkimi składnikami - w odniesieniu do kondycji fizycznej i psychicznej osoby oraz specyfiki środowi ska, w którym żyje osoba.
72 Mariola Wolan-Nowakowska
Klasyfikacja ICF umożliwia dokonanie oceny specjalnych potrzeb osoby z niepełnosprawnością. Pozwala na dokonanie pełnej diagnozy funkcjonowania osoby z niepełnosprawnością, jak również jest punktem wyjścia do tworzenia oraz oceny wyników indywidualnego procesu kompleksowej rehabilitacji. Za kres zmiennych, które na poszczególnych płaszczyznach szczegółowo opisuje Klasyfikacja ICF, jest bezpośrednim wskazaniem na konieczność inter dyscyplinarnego podejścia do procesu rehabilitacji zarówno w odniesieniu do specjalistycznego wsparcia dzieci, młodzieży, jak i osób dorosłych z niepełno sprawnością.
Interdyscyplinarny charakter zespołu terapeutycznego
Proces rehabilitacji powinien być realizowany przez grupę specjalistów, któ rzy tworzą interdyscyplinarny zespół. Skład zespołu zależy od specyficznych pot rzeb osoby z niepełnosprawnością oraz etapu jej życia. Strategia oraz zakres działania zespołu interdyscyplinarnego jest szczegółowo określony przez prog ram usprawniania, który zostaje opracowany indywidualnie dla określonej osoby. Rehabilitacja osób niepełnosprawnych oznacza zespół działań, w szczególności organizacyjnych, leczniczych, psychologicznych, technicznych, szkoleniowych, edukacyjnych i społecznych, których celem jest osiągnięcie, przy aktywnym udziale tych osób, możliwie najwyższego poziomu ich funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej [Dz. U. z 27 sierpnia 1997 r. art. 7 z późn. zm.]. Zgodnie z zasadą kompleksowości procesu rehabilitacji w skład zespołu wchodzą specjali ści reprezentujący różne dyscypliny. W zależności od specyfiki instytucji, która realizuje proces rehabilitacji, wyróżnia się zespoły: terapeutyczne, interdyscy plinarne, rehabilitacyjno-terapeutyczne, edukacyjno-terapeutyczne. Członkowie zespołu tworzą, modyfikują oraz realizują wielopłaszczyznowy program rehabili tacji. Warunkiem prowadzenia skutecznego procesu rehabilitacji jest jasne okre ślenie funkcji i zadań poszczególnych członków zespołu oraz dobra znajomość obowiązków własnych oraz innych członków. Współpraca między specjalistami pogłębia profesjonalizm działań podejmowanych przez specjalistów. W zespole musi być jasno określona odpowiedzialność za wykonanie określonych zadań. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego są wzajemnie od siebie zależni, ponie waż efekty pracy w jednym obszarze wpływają na funkcjonowanie osoby z nie pełnosprawnością w innych obszarach. Poza pełnym profesjonalizmem od każ dego członka zespołu terapeutycznego wymaga się umiejętności współpracy, dobrej komunikacji, pewnej ciekawości poznawczej oraz otwartości na inne spo soby myślenia i spostrzegania. Współpraca interdyscyplinarna wymaga holi
stycznego spojrzenia na osobę [por. Murawiec 2000]. W zależności od specyficz nych potrzeb osoby z niepełnosprawnością w skład zespołu terapeutycznego mogą wchodzić:
- lekarz specjalista rehabilitacji medycznej;
- lekarze innych specjalności (neurolog, ortopeda, reumatolog, kardiolog, uro log, pediatra lub inni);
- fizjoterapeuci; - pedagog specjalny; - terapeuta zajęciowy; - terapeuta mowy; - pielęgniarki; - psycholog, neuropsycholog;
- inni specjaliści w zależności od potrzeb (np. technik ortopedyczny, pracownik socjalny, doradca zawody czy trener pracy).
Niezbędnym warunkiem profesjonalnego przebiegu procesu rehabilitacji jest współpraca i wzajemne zaufanie w zespole terapeutycznym. Biorąc pod uwagę biopsychospołeczną naturę człowieka, żadna grupa zawodowa działająca na rzecz osób z niepełnosprawnością nie może pracować samodzielnie, w oderwa niu od usług innych specjalistów [por. Kapała 2007]. Proces rehabilitacji jaki oferu je zespół terapeutyczny jest realizowany zgodnie z zasadami planowości, wszechstronności, systematyczności oraz ciągłości. Członkowie zespołu posia dający odmienne przygotowanie zawodowe podejmują różne rodzaje działań, realizując wspólny cel - optymalne wsparcie osoby z niepełnosprawnością. Róż ny profil zawodowy członków zespołu terapeutycznego daje możliwość szersze go spojrzenia na sytuację oraz funkcjonowanie osoby z niepełnosprawnością, umożliwia wzajemne konsultacje pomiędzy członkami oraz wymianę doświad czeń. Podstawą działalności zespołów terapeutycznych jest wspólnota celu działania oraz odpowiedzialności za jego realizację, wspólne ustalenie zakresu działań oraz związanych z nimi indywidualnych obowiązków i uprawnień po szczególnych specjalistów [Jankowiak 2003, s. 117-125].
Ważnym aspektem działalności zespołu terapeutycznego jako całości oraz działań indywidualnych podejmowanych przez poszczególnych specjalistów jest uznanie klienta jako podmiotu oddziaływań rehabilitacyjnych. Takie podejście będące fundamentem wzajemnych interakcji wskazuje na wytworzenie się akcep towanych relacji pełnych szacunku i zrozumienia. Partnerski kontakt z klientem buduje zaufanie, umożliwia indywidualizację procesu rehabilitacji oraz jest szansą na pozyskanie osoby z niepełnosprawnością do współdziałania [por. So- wińska-Gługiewicz 2008]. Pozytywna współpraca obejmuje dobre porozumiewa nie się, podzielane przez specjalistę i klienta rozumienie celów podejmowanych działań oraz obopólną otwartość i zaufanie.
74 Mariola Wolan-Nowakowska
Zasady współpracy w zespole terapeutycznym
Ideą pracy w zespołach interdyscyplinarnych jest podejmowanie decyzji i działań, które uwzględniają specyficzne potrzeby osoby z niepełnosprawnością. Kluczowym wyznacznikiem skuteczności działań podejmowanych przez zespół interdyscyplinarny jest znajomość mechanizmów psychologicznych, które wa runkują przebieg współpracy, wyznaczając zachowania poszczególnych człon ków zespołu. Podstawą pracy zespołu jest założenie, iż grupa ludzi podejmuje lepsze, słuszniejsze decyzje niż pojedyncze osoby. Dla wyznaczenia optymalnego procesu kompleksowej rehabilitacji konieczne jest łączenie kompetencji specja listów zarówno w odniesieniu do procesu diagnozy, jak i pomocy udzielanej oso bie z niepełnosprawnością. Poza specjalistycznymi kwalifikacjami członków zespołów terapeutycznych (interdyscyplinarnych) kluczowym wyznacznikiem efektywności podjętych działań rehabilitacyjnych są umiejętności współpracy w zespole.
Zadaniem każdego członka zespołu terapeutycznego jest przejawianie włas nej inicjatywy oraz ponoszenie odpowiedzialności za podejmowane działania. Podstawą pracy w zespole jest dzielenie się wiedzą i własnymi doświadczeniami oraz czerpanie z doświadczeń pozostałych członków. Wszyscy specjaliści muszą przestrzegać praw i zasad pracy zespołowej, do których należy: rzetelność, zaufa nie, wzajemne wsparcie, współdecydowanie o problemach osoby z niepełnospraw nością, prezentowanie własnych, uzasadnionych decyzji [Jankowiak 2003]. Klu czową zasadą w pracy zespołu terapeutycznego jest partnerstwo i ważność każ dego członka. Praca członków zespołu terapeutycznego powinna być monitoro wana przez koordynatora (lidera) zespołu, w zależności od specyfiki placówki może to być lekarz, pedagog specjalny, psychologbądź inny specjalista. Z pewno ścią koordynator pracy zespołu terapeutycznego powinien na tle innych człon ków zespołu wyróżniać się kompetencjami osobistymi i profesjonalnymi oraz do świadczeniem.
Współdziałanie członków zespołu terapeutycznego dotyczy w szczególności: - określenia celów procesu rehabilitacji;
- konstruowania indywidualnego planu rehabilitacji osoby z niepełnospraw nością;
- wielodyscyplinarnego realizowania planu rehabilitacji; - grupowego podejmowania decyzji;
- wspólnego rozwiązywania problemów;
- wspólnego ponoszenia odpowiedzialności za przebieg i efekty procesu rehabi litacji.
Należy podkreślić, iż w procesie zespołowego tworzenia indywidualnego planu rehabilitacji osoby z niepełnosprawnością istotne znaczenie ma przydziela nie konkretnych zadań przy współudziale wykonawcy - specjalisty odpowie dzialnego za realizację działań. Formułując zadania istotne jest przestrzeganie za sady realności i konkretności, a także możliwości wykonania, zarówno w odniesieniu do kompetencji specjalisty, jak i możliwości psychofizycznych oso by z niepełnosprawnością.
Jednym z istotnych narzędzi w pracy zespołów terapeutycznych jest dziele nie się posiadanymi informacjami. Zazwyczaj członkowie zespołu specjalistów mają pewną wspólną wiedzę na temat osoby z niepełnosprawnością, w odniesie niu do rodzaju i zakresu niepełnosprawności czy ogólnych informacji na temat sytuacji rodzinnej. Z indywidualnych kontaktów z osobą z niepełnosprawnością pochodzą bardziej szczegółowe informacje, które mogą dotyczyć stanu jej zdro wia, funkcjonowania psychicznego czy społecznego. Wspólna, grupowa analiza danych pochodzących z wielospecjalistycznej diagnozy osoby z niepełnospraw nością daje możliwość uzyskania pełnego obrazu funkcjonowania klienta oraz umożliwia zaplanowanie odpowiednich działań rehabilitacyjnych.
Jakość współpracy w zespole terapeutycznym ściśle wiąże się z poziomem za ufania oraz poczucia bezpieczeństwa pomiędzy członkami. Ważnym postulatem w tworzeniu zespołów terapeutycznych jest zadbanie o to, aby wszyscy członko wie dobrze poznali się. Poziom bezpieczeństwa i zaufania w grupie bezpośrednio wyznacza gotowość poszczególnych osób do podejmowania współpracy oraz dzielenia się informacjami i spostrzeżeniami. W eksperymentach prowadzonych nad pracą zespołów roboczych potwierdzono, iż informacje unikatowe są ujaw niane w miarę upływu czasu [por. Łukowska 2013, s. 22]. Dlatego należy wskazać, iż spotkania zespołu specjalistów należy odbywać w odpowiednim czasie, bez poś piechu. Dyskusja nad przypadkiem konkretnej osoby powinna trwać na tyle długo, aby wyjść poza kontekst informacji, które wszyscy znają. Odpowiednio długie spotkanie jest szansą na rzetelne zebranie wszystkich informacji, które są konieczne do podjęcia decyzji o wyznaczeniu kolejnych działań rehabilitacyjnych.
Ważnym kryterium efektywności współpracy w zespole jest poziom komuni kacji pomiędzy członkami. Skuteczne komunikowanie się w obrębie zespołu tera peutycznego stanowi podstawę odpowiedniego realizowania procesu rehabilita cji. Istotnym elementem procesu komunikacji jest właściwy przepływ informacji na temat zmian, jakie zachodzą w funkcjonowaniu klienta oraz zamierzonych działań realizowanych przez poszczególnych członków zespołu. Na przebieg procesu komunikacji pomiędzy członkami w sposób istotny wpływa postawa koordynatora pracy zespołu. Zazwyczaj odpowiada on za przebieg spotkań zespołu, prowadzi zebrania zespołu oraz nadzoruje przestrzeganie zasad współ pracy. Praca zespołu terapeutycznego powinna być dokumentowana, zgodnie
76 Mariola Wolan-Nowakowska
z obowiązującymi procedurami, w sposób przyjęty przez zespół oraz zatwierdzo ny przez kierownika (dyrektora) placówki.
Działalność zespołu terapeutycznego musi być związana z przestrzeganiem określonych zasad porządkujących i organizacyjnych, do których należą:
- zaplanowanie z wyprzedzeniem terminów spotkań; - punktualne rozpoczynanie i kończenie spotkań;
- określenie stałego przebiegu spotkań (wprowadzenie - część zasadnicza - podsumowanie);
- przedstawienie przez każdego z członków zespołu efektów oraz ewentual nych trudności w prowadzonych działaniach;
- określenie czasu wypowiedzi członków zespołu;
- możliwość przedstawienia przez każdego członka zespołu własnych opinii i pomysłów rozwiązania sytuacji problemowych;
- określenie przez członków zespołu zakresu podejmowanych zadań, terminu ich wykonania oraz sposobów monitorowania działań;
- prowadzenie pisemnego sprawozdania z zebrania zespołu terapeutycznego [Osińska 2013].
Ważnym elementem skutecznej działalności zespołów terapeutycznych jest również sprawny obieg informacji. Wszyscy członkowie zespołu powinni przest rzegać zasad i norm współpracy. Proces rehabilitacji, jaki realizuje zespół terapeu tyczny powinien być wszechstronny, planowy oraz realizowany w sposób syste matyczny.
Interdyscyplinarność oddziaływań rehabilitacyjnych wynika przede wszyst kim ze złożoności zjawiska niepełnosprawności. Praktyka wskazuje na wiele przykładów dobrych praktyk w zakresie współpracy specjalistów począwszy od ośrodków wczesnej interwencji do instytucji wspierających aktywizację zawo dową osób z niepełnosprawnością. Praca zespołowa sprzyja optymalizacji od działywań rehabilitacyjnych. Zasadniczym celem zespołu terapeutycznego jest wspólna praca z klientem i jego rodziną w celu uruchomienia potencjału osoby oraz osiągnięcia maksymalnego poziomu samodzielności. Działalność zespołu terapeutycznego jest uwarunkowana szeregiem czynników, włączając potrzeby pacjenta, potencjał osobisty specjalistów oraz uwarunkowania organizacyjne.
Bibliografia
Babska K., Tkaczyk M., Nowicki M. (2008), Współpraca w zespole terapeutycznym - podstawowa
zasada profesjonalnej opieki nad chorym dializowanym otrzewnowo - założenia a rzeczywistość,
Pol. Merk. Lek., XXIV, Supl. 4,12, s. 12-14
Gelso J.C., Hayes J.A. (2005), Relacja terapeutyczna, GWP, Gdańsk
ICF - Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (2001), World Heath Organization, Geneva
Jankowiak B., Bartoszewicz A. (2003), Komunikowanie się w obrębie zespołu terapeutycznego, [w:] Komunikowanie interpersonalne w pielęgniarstwie, red. A. Kwiatkowska, E. Krajewska- -Kułak, W. Panek, Wydawnictwo Czelej, Lublin, s. 117-125
Kapała W. (2007), Lekarze i pielęgniarki - w stronę aktywnego współdziałania, „Nowoczesne Pie lęgniarstwo i Położnictwo", 1(1), http://www.pielegniarki.info.pl/files/1171312974.pdf Łukowska K. (2013), „Co dwie głowy to niejedna", czyli o procesach (i pułapkach!) podejmowania
decyzji przez zespoły interdyscyplinarne i grupy robocze, „Niebieska Linia", vol. 1(84),
s. 21-23
Kochańska V. (2005), Rola przekazu informacji pomiędzy zespołem terapeutycznym a pacjentem, „Pielęgniarstwo XXI wieku", vol. 4(13), s. 53-59
Murawiec S. (2000), Integracja różnych podejść klinicznych w procesie leczenia i rehabilitacji schi
zofrenii - próba zastosowania praktycznego, [w:] Rehabilitacja przewlekle chorych psychicznie,
red. J. Meder, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków, s. 21-27
Osińska A. (2013), Praca zespołowa w szkole. Ośrodek Rozwoju Edukacji, http://ore.edu.pl/in- dex.php option=com_phocadownload&view=category&download=665
Sowińska-Gługiewicz I. (2008), Zespół terapeutyczny a podmiotowość pacjenta, IV Ogólnopol skie Warsztaty Naukowo-Szkoleniowe Sekcji Dermatologicznej PTA, Słupsk-Ustka, 07-10 lutego, http://www.alergologia.org/spis-publikacji/44-iv-zimowe-warsztaty-se- kcji-dermatologicznej-pta-/818-Zespol-terapeutyczny-a-podmiotowo-pacjenta
