Załącznik Nr 2 do Uchwały Rady Powiatu w Jaworze Nr X/39/11 z dnia 30 czerwca 2011 r.
...
(imię i nazwisko lub nazwa, adres wnioskodawcy, inwestora
bezpośredniego)
WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI
ZE ŚRODKÓW BUDŻETU POWIATU JAWORSKIEGO PRZEZNACZONYCH NA FINANSOWANIE OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
Zadania o charakterze inwestycyjnym
NA ROK ...
...
(Nazwa zadania)
...
(wnioskowana kwota dotacji)
2 PODSTAWOWE DANE O WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko lub pełna nazwa wnioskodawcy: ………..
...
2. Adres zamieszkania / siedziby wnioskodawcy: ...
...
3. Adres do korespondencji: ………
………...
4. Nr telefonu: ..., fax: ..., e-mail:………...
5. Inne dane dotyczące wnioskodawcy (nie dotyczy osób fizycznych):
- forma organizacyjno – prawna wnioskodawcy (np. przedsiębiorstwo, jednostka budżetowa, instytucja naukowa, stowarzyszenie, itp.):
...
- jest / nie jest płatnikiem VAT i posiada numer NIP: ...
- posiada osobowość prawną / nie posiada osobowości prawnej (akt prawny nadający osobowość prawną w załączeniu)
- posiada możliwość zaciągania zobowiązań finansowych (w załączeniu dokumenty potwierdzające takie kompetencje)
- osoby upoważnione do podpisywania zobowiązań finansowych oraz dokumenty potwierdzające takie upoważnienie (imię, nazwisko i stanowisko osób, które podpiszą umowę lub porozumienie):
...
...
- imię i nazwisko osoby prowadzącej sprawę: ...
6. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego do rozliczenia dotacji:
...
Oświadczam, że jest to jedyne konto bankowe, za pomocą którego prowadzić będziemy wszelkie rozliczenia zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej finansowanych z budżetu Powiatu Jaworskiego.
Wnioskujemy o udzielenie dotacji:
1) kwota dotacji: ... złotych, słownie: ...
1. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA
1.1 Opis szczegółowy zadania, przedsięwzięcia:
Opis wnioskowanego zadania:
………...
...
...
...
...
...
...
...
3 Opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych, zastosowanych urządzeń wraz z uzasadnieniem ich wyboru:
...
...
...
...
...
...
Opis stanu istniejącego (charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko):
...
...
...
...
...
...
...
...
1.2 Spodziewany rzeczowy efekt ekologiczny i zasięg jego oddziaływania.
Cześć opisowa oraz załączniki:
a) Stan przed zrealizowaniem zadania:
...
...
...
...
b) Stan po zrealizowaniu zadania:
...
...
...
...
1.3 Proponowany sposób potwierdzenia uzyskania efektu ekologicznego:
...
...
...
...
1.4 Ekonomiczne efekty planowanego zadania, przedsięwzięcia:
...
...
...
...
1.5 Techniczny efekt rzeczowy zadania, przedsięwzięcia:
...
...
...
4 2. STAN FORMALNO – PRAWNY
2.1 Dane o dokumentacyjnym przygotowaniu realizacji zadania, informacje o jednostce projektującej oraz o dodatkowych ekspertyzach i opracowaniach:
(stadium przedprojektowe, projekt budowlany, ekspertyzy, oceny itp. – nazwa jednostki projektującej) ...
...
...
2.2 Dane dotyczące posiadania przeprowadzonej oceny oddziaływania zadania na środowisko:
...
...
...
2.3 Pozwolenie na budowę oraz inne wymagane dokumenty formalno – prawne dotyczące zadania, np. decyzja o dopuszczalnej emisji, pozwolenie wodno-prawne, stanowiące załączniki do niniejszego wniosku:
(W przypadku, gdy inwestycja nie wymaga pozwolenia na budowę - Prawo budowlane art. 29 (Dz. U.
z 2006 r. Nr 156, poz. 1118), należy przedłożyć w formie załącznika do wniosku potwierdzoną kopię zawiadomienia właściwego organu o zamiarze prowadzenia inwestycji)
...
...
...
2.4 Stan uregulowania własności obiektów:
...
...
...
...
2.5 Inne uzgodnienia (np. z komitetami społecznymi budowy, organizacjami ekologicznymi, itp.):
...
...
...
2.6 Procedura zastosowana przy wyborze wykonawców i dostawców:
(dla zadań realizowanych podać rodzaj przeprowadzonej procedury oraz datę dla zadań noworozpoczynanych procedurę proponowaną)
...
...
...
...
2.7. Terminy realizacji zadania:
Data rozpoczęcia: ...
Data zakończenia: ...
Data przekazania do eksploatacji: ...
Data uzyskania efektu ekologicznego: ...
2.8 Wykonawca zadania – nazwa jednostki oraz numer i data zawartej umowy (dla zadań realizowanych do wniosku dołączyć kserokopię umowy wraz z wszelkimi aneksami):
...
...
5 2.9 Inwestor zastępczy, inspektor nadzoru (dla zadań realizowanych, kserokopia umowy o zastępstwo
inwestycyjne):
...
...
2.10 Opinia służb ds. ochrony środowiska gminy i (lub) Sanepidu co do zasadności podejmowanego zadania i przewidywanych efektów ekologicznych – stanowiąca załącznik do wniosku.
(Opinię można uzyskać w gminie i Powiatowym Inspektoracie Sanitarno – Epidemiologicznym w Jaworze).
2.11 Opinia służb Urzędu Marszałkowskiego dotycząca wywiązania się przez wnioskodawcę z obowiązku uciszenia opłat z tytułu gospodarczego korzystania z wód i urządzeń wodnych – stanowiąca załącznik do wniosku.
(Opinię uzyskać można w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Dolnośląskiego, Wydział Ochrony Środowiska, Delegatura terenowa w Legnicy, ul. Okrzei 16).
2.12 Opinia Wojewódzkiego Inspektora Ochrony Środowiska we Wrocławiu, Oddział Zamiejscowy w Legnicy, dotycząca wywiązania się przez wnioskodawcę z obowiązku uiszczenia ewentualnie naliczonych kar za naruszenie norm ochrony środowiska – stanowiąca załącznik do wniosku.
(Opinię uzyskać można w Wojewódzkim Inspektoracie Ochrony Środowiska we Wrocławiu, Delegatura w Legnicy, al. Rzeczypospolitej 10/12).
3. CZĘŚĆ EKONOMICZNO-FINANSOWA
3.1. Koszt przedsięwzięcia, zadania oraz bilans środków finansowych niezbędnych do jego realizacji przedstawić w załączniku stanowiącym integralną część wniosku.
Całkowita wartość zadania przedsięwzięcia w zł ..., w tym w roku ... : ... zł.
Wartość określona na podstawie : ...
(np. kosztorys inwestorski sporządzony wg cen ...r. , kalkulacja, umowa z wykonawcą).
3.2. Planowane źródła sfinansowania zakresu rzeczowego:
Źródła finansowania Wydatki poniesione do dnia złożenia
wniosku
Nakłady finansowe do poniesienia w ... r. w latach następnych - środki własne
- dotacja ze środków budżetu Powiatu Jaworskiego
- dotacja ze środków budżetu Gminy ………
- dotacja WFOŚiGW - pożyczka WFOŚiGW - inne (wymienić)
Ogółem
Razem nakłady finansowe do poniesienia w …….. roku:... zł., słownie: ………..
6 3.3. Oświadczenie :
Oświadczam(y), że posiadam(y) zabezpieczone środki finansowe w wysokości: ... zł, słownie: ... na realizację wnioskowanego zadania z niżej wymienionych źródeł :
Źródła finansowania Zabezpieczone środki finansowe w zł.
- środki własne
- dotacja ze środków budżetu Gminy
………
- dotacja WFOŚiGW - pożyczka WFOŚiGW - inne (wymienić)
Ogółem
W załączeniu kserokopia decyzji przyznających pomoc finansową z ww. źródeł oraz warunki, na których zostały one przyznane.
3.4 Szczegółowy zakres robot przewidzianych do realizacji w ... r.:
Lp. Zakres robot w układzie elementów Zadania (wyszczególnić
pozycje)
Termin realizacji rozpoczęcia
- zakończenia
Wartość Kosztorys.
Wartość po przetargu
Nakłady poniesione od początku realizacji do
końca roku poprzedzającego udzielenie dotacji
Planowane nakłady do poniesienia w
... r.
w tym:
Planowane nakłady do poniesienia w kolejnych
latach razem
w tym:
sfinansow.
ze środków własnych
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
7 OGÓŁEM
3.5 Proponowana forma zabezpieczenia dotacji (np. weksel in blanco, nieodwołalne pełnomocnictwo do dysponowania rachunkiem bankowym, poręczenia wekslowe, gwarancja bankowa, poręczenia wg prawa cywilnego, hipoteka).
...
...
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.
... ...
(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy oraz skarbnika gminy lub gł. księgowego)
8 ZAŁĄCZNIKI WEDŁUG PONIŻSZEJ SPECYFIKACJI
(wypełnia wnioskodawca)
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
