lek. med. Justyna Wilczko
Kwas acetylosalicylowy w profilaktyce pierwotnej i wtórnej chorób układu
sercowo-naczyniowego
Aspirin in primary and secondary prophylaxis of the cardiovascular disease
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, NadciśnieniaTętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. Zbigniew Gaciong
Streszczenie
W artykule podsumowano najnowsze zalecenia i dane dotyczące stosowania kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia.
Słowa kluczowe: kwas acetylosalicylowy, profilaktyka pierwotna, profilaktyka wtórna, choroby układu sercowo-naczyniowego
Abstract
The article summarizes the latest advice and information on the use of aspirin in primary and secondary prevention of cardiovascular disease.
Key words: aspirin, primary prevention, secondary prevention, the cardiovascular disease
Wstęp
Odkrycie kwasu acetylosalicylowego w połowie XIX w. stało się jednym z najdonioślejszych osiągnięć medycyny. Poznanie efektów klinicznych leku zaowo- cowało początkowo zastosowaniem kwasu acetylosali- cylowego w chorobach zapalnych stawów, a następnie ogólnoustrojowych zapaleniach w przebiegu infekcji.
Dziś kwas acetylosalicylowy pozostaje jednym z naj- częściej przyjmowanych leków na świecie. Jego zasad- niczą rolę widzi się w prewencji wtórnej chorób układu
sercowo-naczyniowego. Zastosowanie leku w prewen- cji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych pozostaje kontrowersyjne.
Choroby układu sercowo-naczyniowego stano- wią najczęstszą przyczynę zgonów w krajach nasze- go regionu. Ostry zespół wieńcowy, stabilna choroba wieńcowa, choroby naczyń obwodowych, udar mózgu, część przypadków nagłych zgonów sercowych, ale tak- że niewydolność nerek czy uszkodzenie wzroku mają wspólne podłoże powikłań naczyniowych.
We współczesnych standardach postępowania oraz zaleceniach dotyczących kardiologii Europejskie- go Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European So- ciety of Cardiology), amerykańskich towarzystw kar- diologicznych i Polskiego Towarzystwa Kardiologiczne- go (PTK) wskazano na konieczność leczenia farmako- logicznego, zarówno w profilaktyce wtórnej, jak i wy- branych przypadkach profilaktyki pierwotnej, chorych z grup wysokiego ryzyka [1–3].
Podstawą farmakoterapii w profilaktyce wtórnej po przebytym incydencie naczyniowym (zawał serca, udar mózgu) jest zmniejszenie dolegliwości i popra- wa jakości życia, a także zwiększenie tolerancji wysił- ku oraz prewencja powikłań wraz ze zmniejszeniem śmiertelności [2–4]. Natomiast u osób bez przebytego incydentu naczyniowego, u których występuje kilka istotnych czynników ryzyka chorób układu sercowo- -naczyniowego, stosuje się prewencję pierwotną.
Kwas acetylosalicylowy (ASA, acetylsalicylic acid) jest jednym z podstawowych leków stosowanych w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu serco- wo-naczyniowego. Zmniejsza on ryzyko zawału serca o ponad 32% osób, poważnego incydentu naczyniowe- go o 15% [5] oraz jest uznanym lekiem w profilaktyce wtórnej u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do jego stosowania [4]. Natomiast stosowanie ASA w pro- filaktyce pierwotnej ma znaczenie u chorych, u któ- rych ryzyko powikłań naczyniowych przekracza 1%
rocznie [6]. Zgodnie ze skalą EUROSCORE odpowiada to ryzyku śmiertelności przekraczającym 3–5% w cza- sie 10-letniej obserwacji.
Przełomem w medycynie okazał się koniec XIX w. (1897 r.), kiedy to Felix Hoffman zsyntetyzował chemicznie czysty i stabilny kwas acetylosalicylowy.
Do dziś na podstawie licznych badań poznawane są molekularne mechanizmy działania tego leku, co po- szerza zakres jego stosowania [1]. Jednak podstawo- wym działaniem ASA jest zmniejszenie zdolności do agregacji płytek krwi oraz krzepliwości krwi w choro- bie niedokrwiennej serca (stabilna choroba wieńcowa, stan po zawale serca), w zapobieganiu powikłaniom zawałowym, profilaktyce wtórnego zawału i zmniej- szenia ryzyka nagłego zgonu sercowego, u pacjentów po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po angioplastyce wieńcowej [1–3, 7]. Ponadto stosuje się go również w zapobieganiu zatorom naczyniowym i udarom mózgu u pacjentów z przewlekłym migota- niem przedsionków, po przebytym epizodzie zatoro- wym mózgu oraz w zarostowej miażdżycy tętnic obwo- dowych [1, 4, 8–10].
Coraz większym problemem klinicznym sta- ją się pacjenci z opornością na ASA, w standardowej dawce 75 mg na dobę [1, 7, 11–14]. Uruchomiło to intensywne poszukiwania nowych rozwiązań, które
mogłyby temu przeciwdziałać, na przykład poprzez zwiększenie dawki leku lub zamianę na pochodną tie- nopirydyny.
Mechanizm działania
Kwas acetylosalicylowy należy do licznej grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLP, non- steroid antyinflammatory drugs) [1], których podsta- wowym mechanizmem działania jest nieenzymatycz- na modyfikacja białek i hydroliza cząsteczki do reszty kwasu salicylowego, oraz reaktywnej grupy acetylowej (przechodzącej następnie w mało reaktywną resztę kwasu octowego) [1–6]. Salicylany są wiązane przez białka osocza (głównie albuminy), ale charakter tych oddziaływań jest słabszy niż w wyniku reakcji acety- lacji. Ponadto wykazują działanie plejotropowe, uwa- runkowane trwałością i możliwościami dotarcia kwa- su acetylosalicylowego do białek w określonych obsza- rach [1, 6].
Kwas acetylosalicylowy (ASA) hamuje syntezę cyklicznych nadtlenków prostaglandyn, a dokładnie aktywność cyklooksygenazy syntazy prostaglandyn G/H (COX), powodując nieodwracalną acetylację se- ryny w pozycji 529 w cząsteczce COX-1 i z 170-krot- nie słabszym powinowactwem w pozycji 516 w COX-2 u człowieka. W płytkach krwi ASA blokuje przede wszystkim produkcję tromboksanu A2 (TXA2). TXA2 pobudza agregację płytek krwi i powoduje skurcz na- czyń. ASA już w dawce 30 mg hamuje agregację płytek stymulowaną przez TXA2 w > 95%, ale płytki mogą ulec agregacji w odpowiedzi na silnych agonistów, ta- kich jak kolagen i trombina, w miejscu uszkodzenia naczynia. Po jednej dawce ASA aktywność COX-1 nor- malizuje się z szybkością ~10% dziennie, ponieważ u osób z prawidłową trombopoezą ~10% nowych pły- tek z niezablokowanym enzymem dostaje się codzien- nie ze szpiku do krwi obwodowej. Wpływ ASA na he- mostazę utrzymuje się zatem 7–10 dni.
Niestety ten sam mechanizm, korzystny z punk- tu widzenia profilaktyki chorób układu sercowo-na- czyniowego, jest odpowiedzialny za działania niepo- żądane ze strony przewodu pokarmowego, którego błona śluzowa zostaje pozbawiona cytoprotekcyjnego działania prostaglandyn wytwarzanych przez COX-1.
Ponadto ASA wydłuża czas krzepnięcia oraz wywołuje odczyny uczuleniowe [1–18].
Dawkowanie
Standardowym sposobem dawkowania kwasu acetylosalicylowego jest podawanie 75–150 mg leku codziennie lub co drugi dzień podczas posiłku [2, 3, 14]. Alternatywą jest podawanie 300 mg leku na dobę przez 2 dni, a następnie 75–150 mg na dobę, co powo- duje osiągnięcie tak zwanego szybkiego działania an-
tyagregacyjnego [14]. Dowiedziono również, że typowa dawka leku powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego oraz ograniczenie powikłań o 20–25%. Jednak coraz częstszym problemem klinicznym staje się podejrzenie oporności na ASA. Z obserwacji wynika, że oporność tę można częściowo przełamać poprzez zastosowanie większej dawki leku (150–300 mg na dobę) bądź do- łączenie leków z grupy pochodnych tienopirydyny [2, 3, 14]. Częściowym ograniczeniem tej metody zdaje się być opisywana w ostatnim czasie oporność na tieno- pirydynę.
Ostry zespół wieńcowy
Ostry zespół wieńcowy jest to pęknięcie blasz- ki miażdżycowej z równoczasowym wytworzeniem bogatopłytkowej skrzepliny, która prowadzi do za- mknięcia tętnicy wieńcowej [1, 3]. Jednym z pierw- szych badań wieloośrodkowych było badanie Baigent i wsp. – Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) [19].
Oceniano skuteczność podawania samego kwa- su acetylosalicylowego lub kwasu acetylosalicylowego ze streptokinazą w obserwacji 10-letniej wśród pacjen- tów, u których rozpoznano ostry zawał serca. Chorych przydzielano losowo do jednej z 4 grup, zgodnie z re- gułą „2 × 2”, czyli połowa otrzymywała w godzinnym wlewie dożylnym streptokinazę (1,5 mln j.), a druga połowa – placebo. Jednocześnie chorzy otrzymywali przez miesiąc doustnie ASA (w dawce 162 mg na dobę, rano) lub placebo.
Obserwowano, że wczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego w ostrym zawale serca powodowa- ło zmniejszenie śmiertelności wczesnej o 23% w grupie otrzymującej jedynie kwas acetylosalicylowy, co po- twierdziło skuteczność stosowanej terapii. Korzystny efekt był zbliżony do efektu działania streptokinazy, na co wskazywały krzywe przeżycia. Znacznie wyższą, 42-procentową redukcję śmiertelności obserwowano w grupie poddanej terapii skojarzonej kwasem acety- losalicylowym i streptokinazą. Leczenie streptokinazą wiązało się ze statystycznie znamiennym zmniejsze- niem ryzyka zgonu w ciągu pierwszych 35 dni od za- wału, średnio o 29 zgonów na 1000 leczonych (95%
CI: 20–38). Skojarzone leczenie streptokinazą i kwa- sem acetylosalicylowym zapobiegało w ciągu pierw- szych 35 dni od zawału 55 zgonom (95% CI: 42–68), a w ciągu 10 lat – 42 zgonom (95% CI: 13–71) na 1000 leczonych. Ponadto stwierdzono, że dodatkowy ko- rzystny efekt działania ASA u tych chorych nie zależy od stosowanej trombolizy. Ostatecznie nie udało się wyjaśnić, czy stosowanie kwasu acetylosalicylowego polega na nasileniu działania leków fibrynolitycznych, zapobieganiu reokluzji, czy też może ogranicza się wy- łącznie do działania antyagregacyjnego. W aktualnych
rekomendacjach na podstawie powyższych danych zaleca się jak najwcześniejsze stosowanie kwasu ace- tylosalicylowego, zarówno w leczeniu ostrego zawału serca, jak również w prewencji wtórnej.
Choroba niedokrwienna serca
Ten sam patomechanizm co w ostrym zespo- le wieńcowym przyczynia się do rozwoju niestabilnej choroby niedokrwiennej serca [1, 3]. Towarzyszą jej również nadkrzepliwość oraz zwiększona agregacja płytek – czyli fizjologiczne podstawy do stosowania kwasu acetylosalicylowego. By to potwierdzić, na- leży przytoczyć wyniki badania RISC [20], w którym obserwowano populację 796 mężczyzn z niestabilną dławicą piersiową lub ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non ST-elevation myocardial infarction) w porównaniu z grupą stosują- cą placebo w okresie 5 dni, u których oceniano wpływ kwasu acetylosalicylowego. Ryzyko ponownego zawa- łu serca oraz zgonu w grupie leczonej ASA zmniejszyło się o 57–69% i było istotnie mniejsze zarówno u cho- rych z niemym niedokrwieniem, jak i dodatnią próbą wysiłkową. Według autorów powyższego badania jak najwcześniejsze włączenie leczenia kwasem acetylosa- licylowym, a potem jego kontynuacja u pacjentów do- tychczas nieleczonych z niestabilną dławicą piersiową wiążą się ze zmniejszeniem ryzyka ponownego zawału serca oraz zgonu [7, 20].
Potwierdzono to w wynikach metaanalizy Anti- platelet Trialists Collaboration [21] obejmującej 144 000 pacjentów, których poddano leczeniu przeciwpłytko- wemu lub podawano im placebo. W większości przy- padków lekiem przeciwpłytkowym był kwas acetylo- salicylowy, którego korzystne działanie potwierdzono bez względu na wiek, płeć oraz obecność czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Zastosowanie ASA znacząco zmniejszało wtórne ryzyko wystąpie- nia incydentów sercowo-naczyniowych o 27%, w tym powtórnych zawałów serca o 25%, zgonu lub powtór- nego zawału serca o 30% i powtórnego udaru mózgu o 22% [21]. Wiązało się to jednak z częstszym wystę- powaniem niektórych działań niepożądanych, takich jak udary (o 6%) oraz powikłania krwotoczne (o 69%).
Badacze stwierdzili na podstawie metaanalizy, że tak zwana kardiologiczna dobowa dawka kwasu acetylosalicylowego powinna wynosić 75–150 mg. Na- tomiast w leczeniu ostrego zespołu wieńcowego powin- na być ona większa i wynosić co najmniej 150 mg. Po- dyktowane jest to koniecznością szybkiego wchłania- nia leku, co uzyskuje się, stosując preparaty o szyb- kim uwalnianiu w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Ocena indywidualnego ryzyka choroby niedo- krwiennej serca oraz możliwych powikłań krwotocz-
nych powinna stanowić podstawę decyzji o stosowa- niu kwasu acetylosalicylowego. Jak najwcześniejsze stosowanie ASA może się przyczynić do zminimalizo- wania ryzyka zawału serca oraz poważnego incydentu naczyniowego [5].
Udar mózgu
Stosowanie kwasu acetylosalicylowego może także skutecznie zmniejszać ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Taką zależność można potwierdzić na podsta- wie pracy Kappelle [10]. Obserwowano zdrowe kobiety po 45. r.ż., które otrzymywały kwas acetylosalicylowy w dobowej dawce 100 mg. Małe dawki kwasu acety- losalicylowego zaleca się u osób obarczonych wyso- kim ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca, w prewencji udaru mózgu oraz chorób układu serco- wo-naczyniowego (głównie dotyczy to pacjentów zagro- żonych 10-procentowym ryzykiem wystąpienia choro- by niedokrwiennej serca w ciągu najbliższych 10 lat) [9, 10, 22, 23]. Natomiast w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego zalecana dawka wynosi 50–325 mg na dobę. Alternatywą jest skojarzenie kwasu acetylo- salicylowego w wyżej wspomnianej dawce z klopido- grelem w dawce 75 mg na dobę [23]. U pacjentów źle tolerujących ASA (alergia na lek) wskazane jest poda- wanie klopidogrelu w monoterapii [23].
Nadciśnienie tętnicze
Najczęstszą przyczyną rozwoju chorób ukła- du sercowo-naczyniowego jest nadciśnienie tętnicze.
W badaniu Hypertension Optimal Treatment (HOT) [16] oceniano związek między poważnymi incydenta- mi sercowo-naczyniowymi a ciśnieniem rozkurczo- wym osiągniętym podczas terapii oraz skuteczność małej dawki kwasu acetylosalicylowego w leczeniu nadciśnienia tętniczego w celu obniżenia częstości in- cydentów sercowo-naczyniowych. Obserwacji podda- no 18 790 pacjentów, których podzielono na 3 grupy.
Kryterium podziału było docelowe ciśnienie rozkur- czowe krwi wynoszące podczas terapii hipotensyjnej:
≤ 90 mmHg lub ≤ 85 mmHg, lub ≤ 80 mmHg.
U wszystkich pacjentów włączono leczenie hi- potensyjne. Oprócz tego połowa pacjentów z każdej grupy otrzymywała kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg na dobę, pozostali – placebo. Obserwacja od- legła wynosiła średnio 3,8 roku. Liczba poważnych incydentów sercowo-naczyniowych u osób leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego, przyjmujących do- datkowo ASA, zmniejszyła się o 15% (p = 0,03), a licz- ba zawałów serca – o 36% (p = 0,002) [5, 16]. Poda- wanie dodatkowo kwasu acetylosalicylowego nie miało związku z większym ryzykiem dla pacjenta. Udowod- niono, że stosowanie ASA pozwala na zmniejszenie występowania incydentów sercowo-naczyniowych,
wskutek czego może być skutecznie stosowany w pre- wencji pierwotnej [5].
Oporność na ASA
Zahamowanie płytkowej cyklooksygenazy w za- leżności od dawki leku jest związane z całkowitym za- trzymaniem syntezy tromboksanu – agonisty płytek krwi [11–13, 15]. Kolejne dawki kwasu acetylosalicy- lowego ulegają kumulacji. Prowadzi to zazwyczaj do całkowitego zahamowania syntezy tromboksanu i jest związane z obniżeniem zdolności płytek do agregacji przez wiele dni po zażyciu leku. Działanie to prawdo- podobnie odpowiada za zahamowanie progresji zmian miażdżycowych [8, 15, 17]. Kwas acetylosalicylowy wzmaga wytwarzanie tlenku azotu przez komórki śródbłonka, co ma znaczenie cytoprotekcyjne oraz przeciwzapalne. Ponadto oprócz działania kardiopro- tekcyjnego w chorobie wieńcowej u niektórych pacjen- tów występuje osłabiona wrażliwość płytek krwi, tak zwana oporność na aspirynę, będąca prawdopodobnie cechą osobniczą [11–13].
Patrono [24] definiuje ją jako:
– brak skuteczności zapobiegania incydentom naczyniowym;
– brak zdolności wydłużenia czasu krwawienia;
– brak zdolności hamowania syntezy tromboksa- nu;
– brak zdolności uzyskania efektów hamowania funkcji płytek.
Niepełna odpowiedź płytek na lek przyczynia się do niedostatecznej ochrony przed powikłaniami za- krzepowymi naczyń tętniczych. Nadal nie jest znany mechanizm odpowiedzialny za brak pożądanego skut- ku terapeutycznego u pacjentów przyjmujących dłu- gotrwale kwas acetylosalicylowy. Liczne obserwacje oraz badania kliniczne prowadzone na całym świecie wskazują jednak na powiązanie „oporności na aspiry- nę” z takimi dysfunkcjami jak: dyslipidemia, hipergli- kemia, stany zapalne czy palenie tytoniu [11, 12, 24].
Za wystąpienie oporności na kwas acetylosali- cylowy prawdopodobnie odpowiedzialnych jest 5 przy- czyn:
– niedostateczna blokada aktywacji płytek zależ- na od stymulacji erytrocytów;
– biosynteza PGF2-a – pochodnej prostaglandyn – bioaktywnego produktu peroksydacji kwasu arachidonowego;
– stymulacja agregacji płytek wskutek palenia ty- toniu;
– zdolność do agregacji płytek oporna na kwas acetylosalicylowy wynikająca z podwyższonego stężenia norepinefryny;
– wzrost wrażliwości płytek na kolagen.
Eikelbooma i wsp. wysunęli w 2002 r. hipo- tezę [25], która wskazuje, że nieznane polimorfizmy cząsteczki COX-1 mogłyby odpowiadać za istnienie niewrażliwych na kwas acetylosalicylowy wariantów izomorficznych COX-1 odpowiedzialnych za syntezę tromboksanu. Identyczna dawka leku u dwóch pa- cjentów może wywołać odmienny efekt terapeutycz- ny, wykazując, że odpowiedź płytek krwi na leczenie ASA jest cechą osobniczą. Występowanie niepełnej odpowiedzi płytek krwi zależy od metody monitorowa- nia skuteczności leku. Jej częstość szacuje się na ok.
20–30% [17, 18].
W związku z dość częstą opornością na lecze- nie kwasem acetylosalicylowym poszukuje się nowych metod terapii zapobiegających jej wystąpieniu. Jedną z nich jest podanie tego leku w większej dawce: 150–
300 mg na dobę i obserwacja tolerancji na lek z uży- ciem testu Accumetrics Ultegra – ASA po 4 tygodniach od włączenia terapii. Alternatywą powyższej metody w przypadku występowania dalszej oporności jest po- danie klopidogrelu oraz ocena jego skuteczności po 6 tygodniach od włączenia leczenia za pomocą testu Accumetrics Ultegra – ADP. Ograniczeniem stosowania klopidogrelu u pacjentów z rozpoznaną opornością na kwas acetylosalicylowy jest ostatnio opisywana opor- ność na tienopirydyny.
Cukrzyca
Wśród chorych na cukrzycę typu 1 i cukrzycę typu 2 choroby sercowo-naczyniowe stanowią jedną z głównych przyczyn umieralności. Z analiz wynika, że blisko połowa osób, u których cukrzyca współistnie- je z chorobami układu sercowo-naczyniowego, umie- ra w ciągu 40 lat od postawienia rozpoznania. Wzrost umieralności ma związek z 2-, a nawet 5-krotnie częst- szym niż w populacji ogólnej występowaniem choroby wieńcowej oraz incydentów naczyniowo-mózgowych.
Korzyści ze stosowania leków przeciwpłytko- wych w prewencji wtórnej incydentów sercowo-naczy- niowych u osób z cukrzycą i chorobą wieńcową oraz z chorobą naczyń obwodowych nie budzą wątpliwości.
Zachęca to do rozszerzenia tych danych o skuteczność kwasu acetylosalicylowego (ASA) w prewencji pierwot- nej zarówno u osób z cukrzycą, jak i z chorobą naczyń obwodowych. Dane te znalazły odzwierciedlenie w wy- tycznych licznych międzynarodowych towarzystw na- ukowych (AHA, ADA, ACC itp.), mimo że wyniki meta- analiz [26] nie wykazały korzyści ze stosowania leków przeciwpłytkowych w prewencji pierwotnej u chorych na cukrzycę.
W badaniu POPADAD (Prevention Of Progres- sion of Arterial Disease And Diabetes) oceniono sku- teczność terapii ASA i/lub antyoksydantami w porów- naniu z placebo w prewencji pierwotnej chorób ukła-
du sercowo-naczyniowego u osób z cukrzycą i choro- bą naczyń obwodowych. Badano w nim skuteczność i bezpieczeństwo stosowania ASA razem z antyoksy- dantem w porównaniu z monoterapią ASA lub antyok- sydantem, lub placebo.
Do 4 grup randomizowano 1276 chorych (lata 1997–2001): ASA plus antyoksydant – 320 osób, ASA plus placebo – 318 osób, antyoksydant plus placebo – 320 osób oraz podwójne placebo – 318 osób. Kwas acetylosalicylowy stosowano w dawce 100 mg na dobę.
Za dwa główne złożone punkty końcowe uznano zgon z powodu choroby wieńcowej lub udaru mózgu, zawał serca lub udar mózgu niezakończony zgonem lub amputację kończyny powyżej stawu skokowego z powodu krytycznego niedokrwienia i zgon z powodu choroby wieńcowej lub udaru mózgu. Drugorzędowe punkty końcowe to: zgon z jakiegokolwiek powodu, zawał serca niezakończony zgonem, inne incydenty naczyniowe, tj. udar mózgu, incydent przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), angioplastyka wieńcowa lub tętnic obwodowych, wszczepienie by-passów do tętnic wieńcowych lub obwodowych, rozwój choroby wieńcowej, chromanie przestankowe lub krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych.
Złożony punkt końcowy wystąpił u 233 bada- nych (2,9/100 chorych/rok), 79 chorych zmarło z po- wodu choroby wieńcowej lub udaru mózgu (1,0/100 chorych/rok).
Porównanie grup osób przyjmujących ASA (n = 638) z pozostałymi dwiema grupami osób nie- przyjmujących tego leku (n = 638) nie wykazało istot- ności statystycznej w osiągnięciu pierwotnych [złożony punkt końcowy – 116 (18,2%) v. 117 (18,3%); 95% CI:
0,98 (0,76–1,26); p = 0,86] i drugorzędowych punk- tów końcowych [np. zgon z jakiejkolwiek przyczyny – 94 (14,7%) v. 101 (15,8%); 95% CI: 0,93 (0,71–1,24);
p = 0,63]. Również częstość występowania specyficz- nych działań niepożądanych nie różniła się istotnie w porównywanych grupach.
Poddając analizie nieskuteczności ASA, autorzy zadają pytanie o dobór badanej grupy chorych – czy byli to chorzy wystarczająco dużego ryzyka. Punkt od- cięcia dla wskaźnika kostka–ramię > 1,0 jest wyższy niż zazwyczaj używany w populacji ogólnej do rozpo- znawania choroby tętnic obwodowych – 0,9. Należy jednak zauważyć, że roczna śmiertelność sercowo- -naczyniowa (1%) była w tej grupie równie wysoka jak u osób z objawową chorobą wieńcową i znacznie prze- kraczała wartości zdefiniowane jako charakterystycz- ne dla grupy wysokiego ryzyka w prewencji pierwotnej w programie SCORE.
Podsumowując, w badaniu POPADAD nie zna- leziono dowodów potwierdzających korzyści ze stoso-
wania ASA i antyoksydantów w prewencji pierwotnej incydentów sercowo-naczyniowych oraz zmniejszenia umieralności u chorych na cukrzycę [26].
Adres autorki:
lek. med. Justyna Wilczko
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
NadciśnieniaTętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a e-mail: justyna.wilczko@gmail.com
Piśmiennictwo:
1. Czyż M., Watała C.: Aspiryna – cudowne panaceum? Molekularne mechanizmy działania kwasu acetylosalicylowego w organizmie. Postępy Hig.
Med. Dośw. 2005, 59: 105-115. 2. Zipes D.P., Libby P., Bonow R., Braunwald E. (red.): Braunwald’s Heart Disease – a textbook of cardiovascular medicine. Wyd. 7. Elsevier Saunders Company, Philadelphia 2004. 3. Gollapudi R.R., Teirstein P.S., Stevenson D.D.: Aspirin sensitivity: implica- tions for patients with coronary artery disease. JAMA 2004, 292: 3017-3023. 4. Kawecka-Jaszcz K.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Terapia 2005, 7-8: 168-169.
5. Eidelman R.S., Hebert P.R., Weisman S.M., Hennekens C.H.: An Update on Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Arch.
Intern. Med. 2003, 163: 2006-2010. 6. Vane J.R.: Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nat. New Biol.
1971, 231: 232-235. 7. Harrington R.A., Becker R.C., Ezekowitz M.: Platelet-Active Drugs: Antithrombotic Therapy for Coronary Artery Disease.
Chest 2004, 126: 513S-548S. 8. Quyyumi A.A.: Effects of aspirin on endothelial dysfunction in atherosclerosis. Am. J. Cardiol. 1998, 82: 31S-33S. 9.
Pongracz E., Kaposzta Z.: Antiplatelet therapy in ischemic stroke. Expert Rev. Neurother. 2005, 5: 541-549.
10. Kappelle L.J.: Primary prevention of cardiovascular disease with acetylsalicylic acid: in high-risk patients. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2005, 149(16):
853-854. 11. Howard P.A.: Aspirin resistance. Ann. Pharmacother. 2002, 36: 1620-1564. 12. Weber A.A.: Towards a definition of aspirin resistance:
a typological approach. Platelets 2002, 1: 37-40. 13. Kuliczkowski W., Halawa B., Korolko B.: Aspirin resistance in ischaemic heart disease. Kardiol.
Pol. 2005, 62: 14-25. 14. Patrono C., Coller B., Fitzgerald G.A.: Platelet-Active Drugs: The Relationships Among Dose, Effectiveness, and Side Effects.
Chest 2004, 126: 234S-264S.
15. Bolten W.W.: The problem of the atherothrombotic potential of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann. Rheum. Dis. 2006, 65: 7-13. 16.
Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998, 351: 1755-1762. 17. Husain S., Andrews N.P., Mulcahy D. et al.: Aspirin improves endothelial dysfunction in atherosclerosis. Circulation 1998, 97: 716-720. 18. Hirsh J.: Aspirin and other platelet-active drugs. The relationship between dose, effectiveness and side effects. Chest 1992, 102(supl.): 327S-336S. 19. ISIS-2 Collaborative Group:
Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lan- cet 1998, 349: II.
20. The RISC Group. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. Lancet 1990, 336: 827-830. 21. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplateled theraphy. BMJ 2002, 324: 71-86. 22. Pearson T.A., Blair S.N., Daniels S.R. et al.: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease. Circulation 2002, 106: 388-391. 23. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D.:
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke. Chest 2004, 126: 483S-512S. 24. Patrono C.: Aspirin resistance: definition, mecha- nisms and clinical read-outs. J. Thromb. Haemost. 2003, 1: 1710-1713.
25. Eikelboom J.W., Hirsh J., Weitz J.I. et al.: Aspirin-resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascu- lar death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation 2002, 105: 1650-1655. 26. Mehta S.S., Silver R.J., Aaronson A. et al.: Compari- son of Aspirin Resistance in Type 1 Versus Type 2 Diabetes Mellitus. Am. J. Cardiol. 2006, 4(97): 567-570.
Lista recenzentów
prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj prof. dr hab. n. med. Krzysztof Filipiak prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski prof. dr hab. n. med. Tomasz Pasierski dr hab. n. med. Rafał Baranowski dr hab. n. med. Jacek Imiela dr hab. n. med. Marek Kuch
dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska
