WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM

(1)

BANK SPÓŁDZIELCZY

W Szczebrzeszynie Oddział w ………..

Nr wniosku kredytowego __________________

Data złożenia wniosku kredytowego__________

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM I. INFORMACJE O KREDYCIE

Kwota kredytu: ______________________ PLN

Słownie:

________________________________________________________

__________________________________________________złotych

Okres kredytowania: _______ miesięcy

Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej Deklarowane wpływy na rachunek (z tytułu osiąganych dochodów): ___________________________ PLN

Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie:

wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu

pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku

pobrania przez Bank ze środków kredytowych

II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

Imiona Nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki PESEL

Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy

Cechy dokumentu tożsamości

Nazwa:

_______________________________

Seria:__________________________

Nr dokumentu:__________________

Wydany przez:

______________________________

Nazwa:

_______________________________

Seria:__________________________

Nr dokumentu:_________________

Wydany przez:

______________________________

(2)

Adres zamieszkania

Ulica:

_______________________________

Nr domu:

_______________________________

Nr lokalu:

_______________________________

Kod:

_______________________________

Miejscowość:

_______________________________

Ulica:

_______________________________

Nr domu:

_______________________________

Nr lokalu:

______________________________

Kod:

______________________________

Miejscowość:

_______________________________

Adres do korespondencji

(jeżeli inny niż adres zamieszkania)

Ulica:

_______________________________

Nr domu:

_______________________________

Nr lokalu:

_______________________________

Kod:

_______________________________

Miejscowość:

_______________________________

Ulica:

_______________________________

Nr domu:

______________________________

Nr lokalu:

_______________________________

Kod:

_______________________________

Miejscowość:

_______________________________

Nr telefonu (do wyboru)

stacjonarny:

______________________________

komórkowy:

_______________________________

stacjonarny:

_______________________________

komórkowy:

_______________________________

E-mail:

Wykonywany zawód

Rachunek

nie posiadam posiadam

______________________________

nie posiadam posiadam

______________________________

III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH

Informacje o pracodawcy (nazwa, adres)

Miesięczny dochód netto: ____________________ PLN, w tym: ____________________ PLN, w tym:

(3)

Źródła dochodu

umowa o pracę: _______________

emerytura: __________________

renta: ______________

zasiłek przedemerytalny:

______________

wolne zawody:

______________________

działalność gospodarcza:

______________

działalność rolnicza:

__________________

umowa cywilno-prawna:

______________

umowa najmu: ________________

umowa o pracę na czas określony do_______________________

odsetki z aktywów finansowych:

______________________

dywidendy:

_________________________

inne: _________________

umowa o pracę: _______________

emerytura: _________

renta: ________________

zasiłek przedemerytalny:

______________

wolne zawody:

______________________

działalność gospodarcza:

______________

działalność rolnicza:

__________________

umowa cywilno-prawna:

______________

umowa najmu: _______________

umowa o pracę na czas określony do_________________________

odsetki z aktywów finansowych:

____________________________

dywidendy:

_________________________

inne: _____________________

Dotyczy rolników - wielkość i rodzaj produkcji w ostatnim roku:*

Wnioskodawca I

Rodzaj produkcji Wielkość

Produkcja roślinna ...

...

... ha ... ha ... ha ... ha Produkcja zwierzęca ...

...

... szt.

... ... ...

Wnioskodawca II*

Rodzaj produkcji Wielkość

Produkcja roślinna ...

...

... ha ... ha ... ha ... ha Produkcja zwierzęca ...

...

... szt.

... ... ...

Liczba osób w gosp. (w tym dzieci)

Wydatki stałe gosp. domowego, w tym wydatki na pokrycie kosztów zamieszkania, zróżnicowane w zależności od statusu

mieszkaniowego

Wnioskodawca I i Wnioskodawca II należą do tego samego gospodarstwa domowego TAK/NIE*

(4)

Zobowiązania Kwota zobowiązania**

Kwota pozostała do spłaty**

Rata

miesięczna** Bank Wnioskodawca

limit ROR I II

limit karty kredytowej I II

kredyt ____________ I II

Poręczenie /

przystąpienie do długu* I II

Poręczenie /

przystąpienie do długu* I II

Inne (np. alimenty,

obciążenia komornicze) I II

Inne (np. alimenty, obciążenia komornicze, wypłacana przez Wnioskodawcę / Współmałżonka Wnioskodawcy ***

renta dożywotnia, zobowiązania wobec podmiotów

prowadzących działalność

charakterystyczną dla banków ale w oparciu o inne przepisy niż Prawo bankowe tzw.

parabanki, czyli np.

SKOK, firmy leasingowe, faktoringowe_________

I II

Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku:

TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):

__________________________________

___________________________________

NIE

TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):

_______________________________________

NIE

V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU

Posiadam następujące składniki majątkowe

(

np

.

dom, budynki gospodarcze, samochód, ciągnik, akcje, obligacje)

:

(5)

………

……….

Inne:

VI. Proponuję zabezpieczenie kredytu w formie

^**

:

 weksel in blanco

 przewłaszczenie...

 blokada środków pieniężnych na rachunku bankowym………

 poręczenie wekslowe ...

 ubezpieczenie kredytu ...

 inne formy zabezpieczenia ...

...

(szczegółowy opis zabezpieczenia: np. nazwiska poręczycieli, nr fabryczne, nr. rej. pojazdów) Oświadczam zarazem, że proponowany przedmiot zabezpieczenia kredytu:



nie jest obciążony prawami osób trzecich



jest obciążony następującymi prawami osób trzecich ...

**VII INFORMACJE *:**

O zmianach Regulaminu, Taryfy sporządzać i wysłać

w formie elektronicznej na adres e-mail ______________

w formie papierowej na adres korespondencyjny w RP

*forma oraz kanał dystrybucji są takie same dla Kredytobiorców oraz innych osób będących dłużnikami Banku z tytułu zabezpieczenia spłaty kredytu

VIII. OŚWIADCZENIA I ZGODY

1. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Szczebrzeszynie do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach.

2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1015, z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Szczebrzeszynie do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.

3. Wyrażam zgodę na:

1) przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Szczebrzeszynie moich danych osobowych celem realizacji niniejszego wniosku, zawarcia Umowy, oraz w celu reklamy produktów i usług banku oraz składania ofert z zachowaniem zasad i sposobu ich przetwarzania, wykorzystywania i ochrony oraz prawa kontroli zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych. (Dz. U. 2016 r., poz. 922 z późn. zm.)

2) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2013 r., poz. 1422 z późn. zm.): w tym celu wskazuję adres/y poczty elektronicznej: ……….

3) przetwarzanie moich danych osobowych oraz zasięgania informacji gospodarczej w bazach. Biura Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna (BIK) z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa,

4) przetwarzanie i przekazywanie do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, moich danych osobowych, od dnia wygaśnięcia zobowiązania, zgodnie z art. 105a ust.2 ustawy Prawo bankowe:

(6)

128 ust. 3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat

5. Bank Spółdzielczy w Szczebrzeszynie z siedzibą Pl. T. Kościuszki 31 informuje, że:

1) będzie administratorem Pana/Pani danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922);

2) dane zawarte w niniejszym wniosku przetwarzane będą wyłącznie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;

3) Dane Pana/Pani nie będą przez Bank udostępniane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1988, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul.

Postępu 17A przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.

4) Pani/Pan ma prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia zgodnie z art. 32-35 Ustawy o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne.

6. Jednocześnie informujemy, iż przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i ich usunięcia gdy ich przetwarzanie stanie się zbędne do realizacji zobowiązania kredytowego w związku z którym zostały zebrane oraz wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art.

32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ((t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922), 7. Oświadczam, że nie wystąpiłem/wystąpiłem* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej.

8. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

9. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.

10. Na podstawie Ustawy, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celu:

- reklamy produktów i usług Banku:

TAK NIE TAK NIE

11. Na podstawie ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1489, z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/rozwiązaniu Umowy.

TAK NIE TAK NIE

12. Wyrażam zgodę na:

1) przetwarzanie moich danych osobowych oraz zasięgania informacji gospodarczej w bazach:

a. System Bankowy Rejestr (CBD–BR), którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 – Biuro Obsługi Klienta, przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa;

b. Biura Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna (BIK) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa;

c. Krajowy Rejestr Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. (BIG), adres siedziby Biura ul. Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław;

w celu oceny mojej sytuacji ekonomicznej i wiarygodności oraz zapotrzebowania na produkty i usługi bankowe w celu przygotowania oferty usług spersonalizowanych:

TAK NIE TAK NIE

2) przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, od dnia wygaśnięcia zobowiązania, zgodnie z art. 105a ust. 2 ustawy Prawo bankowe:

TAK NIE TAK NIE

(7)

3) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1030, z późn. zm.):

TAK NIE TAK NIE

W tym celu wskazuję adres/y poczty elektronicznej: __________

Oświadczam, że powyższe dane osobowe, zgody i upoważnienia zostały podane i udzielone dobrowolnie. Brak wyrażenia zgody lub jej cofnięcie oraz odwołanie upoważnienia, może skutkować brakiem możliwości rozpatrzenia przez Bank niniejszego wniosku oraz w konsekwencji niemożliwość zawarcia i realizacji umowy kredytu.

ZAŁĄCZNIKI

Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:

1) ____________________________________________

2) ____________________________________________

____________________________________________

(miejscowość, data)

____________________________________________ ………

podpis Wnioskodawcy I podpis Wnioskodawcy II

_____________________________________________

(podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi

dokumentami)

* niepotrzebne skreślić

** w PLN

*** uzupełnienie za Współmałżonka w przypadku, gdy Wnioskodawca pozostaje w związku małżeńskim opartym na wspólnocie majątkowej