Regulamin funkcjonowania Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku

(1)

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 74/2021/ORG-R/15 z dnia 5.11.2021 r.

Świadczenia zdrowotne

§ 1 1. Świadczeniami Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego objęte są osoby z rozpoznaniami:

organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi; schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe; zaburzenia nastroju (afektywne); upośledzenie umysłowe, które ze względu na stan zdrowia wymagają całodobowej pielęgnacji, opieki lub rehabilitacji i nie wymagają hospitalizacji.

2. Do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego nie są przyjmowane osoby z rozpoznaniami zasadniczymi uzależnienia od alkoholu, substancji psychoaktywnych bądź choroby zakaźnej.

3. Do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego mogą być przyjmowane osoby z rozpoznaniami współistniejącymi uzależnienia od alkoholu oraz substancji psychoaktywnych.

Tryb przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego

§ 2 1. Podstawą przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego jest Skierowanie do szpitala psychiatrycznego – stanowiące załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu, o którym mowa w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2018 r. postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego (Dz. U. 2018, poz. 2475), z zastrzeżeniem, iż kierujące do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego decyzje Marszałka Województwa Śląskiego wydane do dnia 01.07.2011 r. stanowią nadal podstawę przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego.

2. W przypadku, gdy stan zdrowia osoby ubiegającej się o pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym nie pozwala na świadome wyrażenie zgody na piśmie, podstawą przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego jest postanowienie Sądu Rejonowego, Wydział Rodzinny i Nieletnich o umieszczeniu w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym w Rybniku, ul.

Gliwicka 33.

3. Odmowa przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego może nastąpić w szczególności gdy w badaniu, w czasie przyjęcia lekarz obok schorzenia będącego uzasadnieniem do przyjęcia, stwierdza inne, niż leczone w ZOL schorzenia, wymagające w pierwszej kolejności bezwzględnego leczenia w innym specjalistycznym podmiocie leczniczym.

4. W sytuacji, gdy osoba, o której mowa w ust. 2, jest pacjentem tutejszego Szpitala, Wniosek do Sądu Rejonowego Wydział Rodzinny i Nieletnich o umieszczenie w Zakładzie opiekuńczo-leczniczym psychiatrycznym – stanowiący załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu, składa Dyrektor/Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej lub przedstawiciel ustawowy osoby ubiegającej się o pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym, za pośrednictwem Pracownika socjalnego ds. pacjentów tutejszego Szpitala. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej zgodę na przyjęcie wyraża opiekun prawny po uzyskaniu zgody Sądu Rejonowego, Wydział Rodzinny i Nieletnich. Z kolei, gdy pacjent nie posiada rodziny, Szpital wnioskuje do Ośrodka Pomocy Społecznej właściwego ze względu na adres zamieszkania pacjenta ubiegającego się o pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym o skierowanie wniosku do Sądu Rejonowego Wydział Rodzinny i Nieletnich w celu umieszczenia pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym. Wzór Wniosku do ośrodka pomocy społecznej stanowi załącznik nr 3 do niniejszego Regulaminu.

SP ZOZ Państwowy Szpital dla Nerwowo i Psychicznie

Chorych w Rybniku

REGULAMIN

Regulamin funkcjonowania Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego

Psychiatrycznego

SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku

Wydanie II z dnia 5.11.2021 r.

Strona: 1 z 20

(2)

przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tj. Dz. U. 2020,. poz. 685).

§ 3 1. Z Wnioskiem o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego w SP ZOZ Państwowym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku – stanowiącym załącznik nr 4 do niniejszego Regulaminu, może wystąpić osoba ubiegająca się o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego, albo jej przedstawiciel ustawowy.

2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1 dołącza się:

1) Skierowanie, o którym mowa w §2 ust. 1 oraz postanowienie, o którym mowa w §2 ust. 2 – jeżeli wydano.

2) Wywiad pielęgniarski – stanowiący załącznik nr 5 do niniejszego Regulaminu, przeprowadzony przez pielęgniarkę środowiskową, rodzinną lub pielęgniarkę zakładu opieki zdrowotnej, w którym osoba ubiegająca się o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego przebywa.

3) Kwestionariusz osobowy – stanowiący załącznik nr 6 do niniejszego Regulaminu

4) Decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury albo renty, lub decyzję o przyznaniu zasiłku stałego, zasiłku pielęgnacyjnego lub renty socjalnej (dotyczy osoby kierowanej do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego) lub inny dokument stwierdzający wysokość dochodu osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za pobyt.

5) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS o niezdolności do samodzielnej egzystencji, jeżeli zostało wydane.

6) Umowa o świadczenia alimentacyjne, jeżeli została zawarta.

7) W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej konieczne jest przedłożenie postanowienia o ustaleniu kuratora lub opiekuna prawnego oraz zgoda w formie postanowienia Sądu Rejonowego na umieszczenie pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym w Rybniku, przez opiekuna prawnego lub kuratora

3. Wniosek o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego w SP ZOZ Państwowym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku wraz z dokumentami, o których mowa w ust. 2 składa się kierownikowi Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego, za pośrednictwem pracownika socjalnego ds. pacjentów który dokonuje ich oceny pod względem formalnym.

§ 4 1. Jeżeli osoba skierowana do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego z powodu braku miejsca nie może być przyjęta w terminie do 14 dni od dnia wydania skierowania, zostaje ona wpisana na listę osób oczekujących na przyjęcie.

2. Osobie skierowanej do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego przekazuje się informację o kolejności na liście oczekujących.

3. Lista osób oczekujących jest do wglądu osoby oczekującej oraz organu kontrolującego.

4. Lista osób oczekujących podlega comiesięcznej weryfikacji pod względem prawidłowości prowadzenia dokumentacji, czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia oraz zasadności i przyczyn zmian terminów udzielenia świadczeń.

5. Kierownik Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego zawiadamia pisemnie lub telefonicznie osobę skierowaną do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego albo podmiot leczniczy, w którym osoba ta przebywa, o terminie przyjęcia.

6. W szpitalu funkcjonuje zespół oceny przyjęć powołany Zarządzeniem Wewnętrznym Dyrektora.

§ 5 1. Przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego odbywają się w godz. od 7:00 do 15:00 w dniach od poniedziałku do piątku, z wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy.

2. W celu zweryfikowania prawa do świadczeń zdrowotnych, pacjent w chwili przyjęcia do Zakładu

Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego powinien posiadać przy sobie numer PESEL oraz jeden

(3)

piersiowej, transaminazy, jonogram, kreatynina, EKG), w przypadku ran i odleżyn wymaz bakteriologiczny.

3. Przy przyjęciu do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego pacjent powinien być zaopatrzony w:

1) przybory toaletowe (szczoteczkę do zębów, pastę, mydło, szampon, krem do golenia, maszynkę, itp.), 2) piżamę,

3) obuwie zamienne, ubranie i obuwie adekwatne do pory roku.

W przypadku nieposiadania przez pacjenta ww. przedmiotów zostaną one zakupione na jego koszt.

4. W momencie przyjęcia osoby skierowanej do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego Szpital zawiera z nią lub przedstawicielem ustawowym Umowę o odpłatność za wyżywienie i zakwaterowanie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym w SP ZOZ Państwowym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku (wzory umów stanowią odpowiednio załączniki nr 7 oraz nr 8 do niniejszego regulaminu).

5. W przypadku zmiany wysokości kosztów zakwaterowania i wyżywienia, nowa ich wysokość jest podawana do wiadomości poprzez publikację Komunikatu Dyrektora na stronie internetowej Szpitala.

6. Po zgłoszeniu się do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego pacjent załatwia formalności związane z przyjęciem, zapoznaje się z Regulaminem Organizacyjnym Szpitala, Regulaminem funkcjonowania Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego tut. Szpitala oraz z Kompendium Praw Pacjenta, potwierdzając zobowiązanie do ich przestrzegania podpisem w historii choroby.

Pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym

§ 6 1. Zameldowania pacjentów w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym dokonuje się na pobyt czasowy – na dwa lata.

2. Szpital zastrzega sobie prawo wymeldowania przed upływem terminu, którym mowa w ust. 1 w związku z wypisaniem pacjenta z Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego.

3. Pacjent przyjęty do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego powinien ubiegać się o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej lub innej placówki leczniczej, co powinno to być uzależnione od wskazań medycznych.

4. W przypadku braku wskazań medycznych do dalszego pobytu pacjenta w Zakładzie opiekuńczo- leczniczym psychiatrycznym, kierownik Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego lub inna upoważniona osoba kieruje wniosek do właściwego organu pomocy społecznej o umieszczenie pacjenta w domu pomocy społecznej.

§ 7 1. Odzież oraz przedmioty osobiste pacjent przechowuje w pokoju, w którym przebywa lub, w sytuacji, w której warunki techniczne na to nie pozwalają, w innych pomieszczeniach Zakładu Opiekuńczo- Leczniczego Psychiatrycznego.

2. Pacjent zobowiązany jest do przestrzegania zasad higieny osobistej oraz posiadania własnych przyborów toaletowych, piżamy, obuwia oraz odzieży.

3. Zabrania się używania w pokojach pacjentów grzałek elektrycznych, żelazek i podobnego sprzętu elektrycznego.

4. Pacjent ponosi odpowiedzialność materialną za przydzielone do korzystania przedmioty stanowiące własność Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego.

5. Za wyrządzone szkody w majątku Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego pacjent ponosi odpowiedzialność materialną w wysokości rzeczywistych kosztów w oparciu o obowiązujące cenniki.

§ 8 1. Pacjent zobowiązany jest do przestrzegania wszystkich zaleceń lekarskich, poddawania się wyznaczonym

badaniom lekarskim i laboratoryjnym, uczestniczenia w zajęciach terapeutycznych oraz przyjmowania

w obecności pielęgniarki leków, w dawkach i w porach określonych przez lekarza.

(4)

zezwolenie od lekarza lub dyżurującej pielęgniarki.

2. Na podstawie ustnej lub pisemnej prośby złożonej przynajmniej 3 dni wcześniej Kierownik Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego może udzielić pacjentowi przepustki. W przypadku, gdy stan zdrowia pacjenta nie pozwala na samodzielny pobyt na przepustce, jest ona udzielana za jego zgodą na podstawie pisemnej prośby opiekuna prawnego lub faktycznego, który zobowiązuje się do zapewnienia pacjentowi opieki w czasie pobytu na przepustce. Łączny czas przebywania na przepustkach nie może przekroczyć 36 dni w ciągu roku kalendarzowego. Za dni nieobecności Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatryczny nie pobiera odpłatności. Dzień wyjścia i powrotu liczony jest jako jeden dzień pobytu w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym.

§ 10 1. W przypadku pogorszenia stanu psychicznego bądź somatycznego, pacjent może zostać przeniesiony do innego oddziału Szpitala lub do innego podmiotu leczniczego. Na czas przeniesienia wstrzymuje się odpłatność za pobyt pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym.

2. W przypadku, gdy stan zdrowia pacjenta kwalifikuje go do pobytu w specjalistycznym ośrodku opiekuńczo-leczniczym lub ośrodku opieki hospicyjnej lub paliatywnej, uruchamia się procedurę umieszczenia w tym ośrodku.

§ 11 Wypisanie z Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego następuje, gdy:

1) pacjent przebywający w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym zostaje przeniesiony do innego podmiotu leczniczego, domu pomocy społecznej lub innego ośrodka opieki.

2) pacjent przebywający w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym lub jego przedstawiciel ustawowy wystąpił z żądaniem wypisania, z zastrzeżeniem przepisów szczególnych.

3) pacjent przebywający w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym w sposób rażący narusza Regulamin Organizacyjny SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego zdrowia albo życia i zdrowia innych osób.

Stanowisko Imię i nazwisko Data Podpis

Opracował Specjalista ds. spraw prawnych

Jan Ciechorski

Sprawdził Z-ca Dyrektora ds.

Lecznictwa

Marek Ksol

Zatwierdził Dyrektor Szpitala Joachim Foltys

(5)

Załącznik nr 1 do Regulaminu Funkcjonowania Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego

SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku

... ……..………

(oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

(miejscowość, data)

SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO (Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatryczny)

...

(nazwa i adres podmiotu leczniczego)

Po osobistym zbadaniu:

- za zgodą / bez zgody*,

- za zgodą / bez zgody* przedstawiciela ustawowego,

kieruję do szpitala psychiatrycznego Panią/Pana*...,

(imię i nazwisko)

zamieszkałą(-ego) w:

...

………

…...……….

(adres zamieszkania)

1. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia ...

2. Osoba badana jest/nie jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.

3. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy:

...

(imię i nazwisko, adres)

4. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy:

...

(imię i nazwisko, adres)

5. Rozpoznanie:...

...

6. Inne informacje uzasadniające potrzebę przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, w tym dotyczące dotychczas stosowanego leczenia, jeżeli dotyczy:

………...

...

…..………...

(imię i nazwisko, specjalizacja, nr prawa wykonywania zawodu oraz podpis

lekarza)

(6)

……….

(data i miejscowość)

………...

(imię i nazwisko wnioskującego)

……….

(adres zamieszkania wnioskującego)

Sąd Rejonowy w ...

Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wniosek

Na podstawie art. 29 ust. 1 pkt. 2 oraz ust. 2 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (tj. Dz. U. 2018, poz. 1878 ze zm.) wnoszę o umieszczenie:

...

(imię nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania stopień pokrewieństwa osoby kierowanej do Zakładu opiekuńczo – leczniczego psychiatrycznego)

w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku.

... jest obecnie leczony w SP ZOZ Państwowym Szpitalu dla

(imię i nazwisko)

Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku od ………...… do nadal z rozpoznaniem

………...

...

Obecnie wymaga całodobowej opieki, a brak takiej opieki stanowi zagrożenie dla jego/jej życia.

Ze względu na ...

(należy podać np.: pracę zawodową, stan zdrowia, brak warunków mieszkaniowych lub inne)

nie jestem w stanie zapewnić całodobowej opieki.

... z powodu choroby psychicznej, nie jest

(imię i nazwisko)

w stanie wyrazić zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku.

Jednocześnie upoważniam administrację SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku do załatwiania dalszych formalności w celu uzyskania miejsca dla ... w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym

……… (imię i nazwisko)

SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku.

...

(podpis wnioskującego)

(7)

……….

(data i miejscowość)

………..

(adres ośrodka pomocy społecznej)

Wniosek

Na podstawie art. 29 ust. 3 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (tj. Dz. U. 2018, poz. 1878 ze zm.) wnoszę

o skierowanie wniosku do Sądu Rejonowego w miejscu zamieszkania

naszego pacjenta Pani/Pana ...

ur. ... zam. ...

w celu umieszczenia w/w w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku.

Pani/Pan ... jest leczona/-y w tutejszej placówce od ... do nadal z rozpoznaniem ...

...

Obecnie wymaga całodobowej opieki, nie posiada rodziny, która mogłaby pacjentowi taką opiekę i pomoc zapewnić.

Pani/Pan ... nie jest w stanie wyrazić zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym z powodu choroby psychicznej.

W związku z powyższym prosimy o wystąpienie ze stosownym wnioskiem przez Ośrodek Pomocy Społecznej w miejscu zamieszkania pacjenta.

(8)

...

(miejscowość, data)

Wniosek o przyjęcie

do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego

SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku

Na podstawie skierowania do szpitala psychiatrycznego z dnia ...

Dane świadczeniobiorcy

Imię i nazwisko ...

Data urodzenia ... , płeć K / M

PESEL nr dok. tożsamości ...

Adres ...

...

Tel. kontaktowy ...

Nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania* ...

...

Inne informacje ...

...

...

(podpis świadczeniobiorcy)

* w przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej lub niezdolnej do świadomego wyrażenia zgody

(9)

Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) informujemy, że:

1) administratorem Państwa danych osobowych jest SPZOZ Państwowy Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku, adres: ul. Gliwicka 33, 44-201 Rybnik;

2) administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej: iodo@psychiatria.com lub telefonicznie: 32 43-28-171;

3) administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e), art. 6 ust. 1 lit. e) w związku z art. 9 ust. 2 lit. h), art.6 ust. 1 lit. b), art. 6 ust. 1 lit. b) w związku z art. 9 ust. 2 lit. h) RODO, w celu podpisania umowy oraz zapewnienia opieki zdrowotnej co wynika z ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej;

4) dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom, na podstawie przepisów prawa, a także na rzecz podmiotów, z którymi administrator zawarł umowę powierzenia przetwarzania danych w związku z realizacją usług na rzecz administratora ( kancelarią prawną, zewnętrzny podmiot usług IT);

5) administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;

6) mają Państwo prawo uzyskać kopię swoich danych osobowych w siedzibie administratora.

Dodatkowo zgodnie z art. 13 ust. 2 RODO informujemy, że:

1. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez czas trwania umowy, a następnie na czas dochodzenia ewentualnych roszczeń;

2. przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, sprzeciwu. Zakres każdego z tych praw oraz sytuacje, z których można z nich skorzystać, wynikają z przepisów Rozporządzenia. Z praw tych może Pani/Pan skorzystać składając wniosek u Administratora. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż Przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

3. podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji ww. celów. Konsekwencją niepodania danych będzie odmowa przyjęcia do ZOL w SPZOZ Państwowym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych;

4. administrator nie będzie przetwarzał Pani/Pana danych osobowych w sposób zautomatyzowany, ani poddawał profilowaniu.

(10)

Pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej lub pielęgniarki

WYWIAD PIELĘGNIARSKI

1. Dane świadczeniobiorcy

...

Imię i nazwisko

...

Adres zamieszkania

...

Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):

a) odżywianie

– samodzielny/przy pomocy/utrudnienia^*

karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik ...

karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem ...

zakładanie zgłębnika ...

inne niewymienione ...

b) higiena ciała

w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaleta

drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej ...

c) oddawanie moczu

– samodzielny/przy pomocy/utrudnienia^* cewnik

d) oddawanie stolca

pielęgnacja stomii ...

wykonywanie lewatyw i irygacji ...

e) przemieszczanie pacjenta

z zaawansowaną osteoporozą ...

którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności ...

f) rany przewlekłe

odleżyny ...

rany cukrzycowe

g) oddychanie wspomagane ...

h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami^*...

i) inne ...

(11)

4. Leki przyjmowane przez pacjenta w przewlekłych schorzeniach

Lp. Nazwa Postać leku Dawkowanie

………. ………..……….

(data i miejscowość) (pod pis oraz pieczęć pielęgniarki)

*) Odpowiednie zakreślić

(12)

Kwestionariusz osobowy

dot. osoby skierowanej

do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego SP ZOZ Państwowym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku

I.

Dane osoby

Imię, Nazwisko, PESEL……….…..

Data urodzenia………..

II.

Sytuacja osoby

- mieszkaniowa / czy posiada mieszkanie lub dom , jeśli tak to jakie i kto opłaca czynsz ?

………..

………...……...

- z kim mieszka? /sam, z rodziną, inne- jakie?/

………..

………...……...

- czy posiada telefon? /kto opłaca rachunki?/

………..

………...……...

- czy opłaca sobie PZU, /bądź inne ubezpieczenie?/

………..

………...……...

- czy osoba posiada opiekuna ? /faktycznego, prawnego, kuratora, doradcę tymczasowego/

………..

………...……...

- jeśli nie posiada opiekuna , to kto jest uprawniony do załatwienia spraw finansowych pacjenta?

………..

………...……...

(13)

- proszę o przedstawienie sytuacji materialnej pacjenta /emerytura, renta, zasiłek stały, inne dochody/

………..

………...……...

- czy osoba posiada jakieś obciążenia finansowe /alimenty, raty, zajęcia komornicze, inne- jakie?/

………..

………...……...

- czy został złożony wniosek do innej instytucji opiekuńczej /jeśli tak, podać datę złożenia i instytucję/

………..

………...……...

Dane osoby z którą został przeprowadzony wywiad, /stopień pokrewieństwa/.

………..

………...……...

………. ………..

Data, podpis osoby z którą przeprowadzono wywiad

Data, podpis osoby przeprowadzającej wywiad

(14)

SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku Umowa

o ponoszenie odpłatności za zakwaterowanie i wyżywienie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku zawarta w dniu ... pomiędzy:

Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Państwowym Szpitalem dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku, ul. Gliwicka 33, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000057601, NIP 642-25-99- 502, zwanym dalej Szpitalem, reprezentowanym przez:

……….…….

a

...zamieszkałym/-ą w ... przy ul. ..., legitymującym/-ą się dowodem osobistym o nr serii ..., nr PESEL ...

zwanym/-ą dalej Pacjentem

Na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. 2018, poz. 1510 ze zm.) Strony zawierają umowę o następującej treści:

§ 1

1. Od dnia ... Szpital zobowiązuje się do zapewnienia Pacjentowi zakwaterowania i wyżywienia na czas jego pobytu w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym, a Pacjent do ponoszenia za to odpłatności w wysokości ustalonej przez Szpital.

2. Pacjent oświadcza, że zapoznał się z „Regulaminem funkcjonowania Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku” i zobowiązuje się do jego przestrzegania.

§ 2

1. Pacjent zobowiązuje się do ponoszenia miesięcznej odpłatności za usługi określone w § 1 ust. 1 w wysokości odpowiadającej 250 % najniższej emerytury, z tym że opłata ta nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70%

miesięcznego dochodu pacjenta w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej.

2. Pacjent zobowiązuje się dostarczyć Szpitalowi dokumenty poświadczające wysokość uzyskiwanego dochodu w przypadku ustalania wysokości odpłatności po raz pierwszy, a także dostarczyć każdorazowo Szpitalowi dokumenty poświadczające wysokość uzyskiwanego dochodu w przypadku każdorazowej jej zmiany.

3. W przypadku dochodu uzyskiwanego z zagranicy Pacjent zobowiązany jest do dostarczenia dokumentów poświadczających wysokość uzyskiwanego dochodu wraz z tłumaczeniem na język polski. W razie jego braku Szpital dokona przetłumaczenia ww. dokumentów na koszt Pacjenta.

4. Pacjent, niezależnie od obowiązku określonego w ust. 2, upoważnia Szpital do występowania do instytucji/podmiotów, z których uzyskuje on dochód z wnioskiem o informację o wysokości uzyskiwanych dochodów i uwzględnienia pozyskanych informacji przy ustalaniu wysokości odpłatności. Oświadczenie upoważniające Szpital do pozyskania informacji stanowi załącznik nr 1 do umowy.

5. Ustalona opłata ulega proporcjonalnemu zmniejszeniu w przypadku zmniejszenia się dochodów Pacjenta. Opłata ulega również zmniejszeniu o liczbę dni nieobecności Pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym w danym miesiącu pod warunkiem pisemnego poinformowania Szpitala przez Pacjenta o nieobecności, co najmniej na 3 dni wcześniej.

6. W przypadku uzasadnionego podejrzenia zaniechania podania nowej, zwiększonej wysokości dochodu, o której mowa w ust 1, po uprzednim wezwaniu pacjenta do złożenia wymaganych dokumentów, Szpital może ustalić zaliczkowo odpłatę w wysokości 250 % najniższej emerytury. Tak ustalona opłata podlega rozliczeniu po przedłożeniu przez pacjenta dokumentów stwierdzających aktualny jego dochód. Rozliczenie opłat polegać będzie na zaliczeniu ewentualnej nadpłaty na poczet przyszłych należności albo na pisemne żądanie pacjenta na zwrocie pobranej nadpłaconej kwoty.

§ 3

1. Pacjent zobowiązuje się uiszczać opłatę do 30 dnia miesiąca, którego opłata dotyczy.

(15)

3. Pacjent wyraża zgodę na:

1) wystawienie bez jego podpisu dowodu sprzedaży określonych w § 1 ust. 1 usług,

2) pozostawienie ze skutkiem doręczenia w jego aktach osobowych wystawionego dowodu sprzedaży.

4. W przypadku naruszenia przez Pacjenta obowiązków określonych w § 2 ust. 2, w wyniku czego powstała zaległość płatnicza, Pacjent wyraża zgodę na jej pokrycie wraz z odsetkami ze wszystkich jego dochodów.

5. W razie powstania zaległości za większą ilość okresów płatniczych nie dających się pokryć z jego środków depozytowych, bieżące wpłaty zalicza się na zaległość płatniczą powstałą najwcześniej, chyba że Pacjent zastrzeże odmienną kolejność.

§ 4

Pacjent oświadcza, że w przypadku nie posiadania przy przyjęciu do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego przyborów toaletowych i odzieży zgodnie z „Regulaminem funkcjonowania Zakładu Opiekuńczo- Leczniczego Psychiatrycznego SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku”, wyraża zgodę na ich zakup przez Szpital na jego koszt oraz wyraża zgodę na zaliczenie i pobranie przez Szpital kwoty przechowywanej na koncie depozytowym w Depozycie Głównym Szpitala na poczet ich zakupu. Niewykorzystane środki podlegają zwrotowi na konto depozytowe Pacjenta.

§ 5

Pacjent zobowiązuje się do przestrzegania regulacji wewnętrznych obowiązujących w Szpitalu.

§ 6

1. Niniejszą umowę zawarto na czas równy okresowi pobytu Pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym.

2. Pacjent może rozwiązać niniejszą umowę z zachowaniem dwutygodniowego okresu wypowiedzenia.

3. Szpital może rozwiązać niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku naruszenia przez Pacjenta obowiązków określonych w § 5.

§ 7

Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) informujemy, że:

1. administratorem Państwa danych osobowych jest SPZOZ Państwowy Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku, adres: ul. Gliwicka 33, 44-201 Rybnik;

2. administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej: iodo@psychiatria.com lub telefonicznie: 32 43-28-171;

3. administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) i e) RODO, tj. w celu ponoszenia odpłatności za zakwaterowanie i wyżywienie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym.

4. dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom, na podstawie przepisów prawa, a także na rzecz podmiotów, z którymi administrator zawarł umowę powierzenia przetwarzania danych w związku z realizacją usług na rzecz administratora (np. kancelarią prawną, zewnętrzny podmiot usług IT, zewnętrznym audytorem, zleceniobiorcą świadczącym usługę z zakresu ochrony danych osobowych);

5. administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;

6. mają Państwo prawo uzyskać kopię swoich danych osobowych w siedzibie administratora.

Dodatkowo zgodnie z art. 13 ust. 2 RODO informujemy, że:

1. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres trwania umowy a następnie przez okres dochodzenia ewentualnych roszczeń;

2. przysługuje Państwu prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, sprzeciwu, zakres każdego z tych praw oraz sytuacje, z których można z nich skorzystać, wynikają z przepisów Rozporządzenia. Z praw tych może Pani/Pan skorzystać składając wniosek u Administratora.

Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż Przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

3. podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji ww. celów konsekwencją niepodania danych będzie odmowa przyjęcia do ZOL w SPZOZ Państwowym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych;

(16)

W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego.

§ 9

Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają pod rygorem nieważności zachowania formy pisemnej.

§ 10

Sądem właściwym do rozstrzygania ewentualnych sporów wynikających ze stosowania niniejszej umowy jest sąd miejscowo właściwy dla siedziby Szpitala.

§ 11

Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Pacjent : Szpital :

(17)

SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku Umowa

o ponoszenie odpłatności za zakwaterowanie i wyżywienie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku zawarta w dniu ... pomiędzy:

Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Państwowym Szpitalem dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku, ul. Gliwicka 33, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000057601, NIP 642-25-99- 502, zwanym dalej Szpitalem, reprezentowanym przez:

……….

a

...zamieszkałym/-ą w ... przy ul. ..., legitymującym/-ą się dowodem osobistym o nr serii ..., nr PESEL ...

zwanym/-ą dalej Pacjentem, za którego na podstawie ... działa opiekun prawny / kurator ……….………..., zamieszkały w ... przy ul.

………..………..., legitymujący się dowodem osobistym o nr serii ..., nr PESEL ...

Na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. 2018, poz. 1510 ze zm.) Strony zawierają umowę o następującej treści:

§ 1

1. Od dnia ... Szpital zobowiązuje się do zapewnienia Pacjentowi zakwaterowania i wyżywienia na czas jego pobytu w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym, a opiekun prawny/

kurator Pacjenta do ponoszenia za to odpłatności w wysokości ustalonej przez Szpital.

2. Opiekun / kurator pacjenta oświadcza, że zapoznał się z „Regulaminem funkcjonowania Zakładu Opiekuńczo- Leczniczego Psychiatrycznego SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku”

i zobowiązuje się do jego przestrzegania.

§ 2

1. Opiekun / kurator pacjenta zobowiązuje się do ponoszenia miesięcznej odpłatności za usługi określone w § 1 ust. 1 w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, z tym że opłata ta nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70 % miesięcznego dochodu pacjenta w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej.

2. Opiekun / kurator pacjenta zobowiązuje się dostarczyć Szpitalowi dokumenty poświadczające wysokość uzyskiwanego przez pacjenta dochodu w przypadku ustalania wysokości odpłatności po raz pierwszy, a także dostarczyć każdorazowo Szpitalowi dokumenty poświadczające wysokość uzyskiwanego przez pacjenta dochodu w przypadku każdorazowej jej zmiany.

3. W przypadku dochodu uzyskiwanego z zagranicy opiekun/kurator pacjenta zobowiązany jest do dostarczenia dokumentów poświadczających wysokość uzyskiwanego dochodu wraz z tłumaczeniem na język polski. W razie jego braku Szpital dokona przetłumaczenia ww. dokumentów na koszt Pacjenta.

4. Opiekun / kurator pacjenta, niezależnie od obowiązku określonego w ust. 2, upoważnia Szpital do występowania do instytucji/podmiotów, z których uzyskuje pacjent dochód z wnioskiem o informację o wysokości uzyskiwanych dochodów i uwzględnienia pozyskanych informacji przy ustalaniu wysokości odpłatności. Oświadczenie upoważniające Szpital do pozyskania informacji stanowi załącznik nr 1 do umowy.

5. Ustalona opłata ulega proporcjonalnemu zmniejszeniu w przypadku zmniejszenia się dochodów pacjenta. Opłata ulega również zmniejszeniu o liczbę dni nieobecności pacjenta w Zakładzie opiekuńczo-leczniczym psychiatrycznym w danym miesiącu pod warunkiem pisemnego poinformowania Szpitala o nieobecności pacjenta, co najmniej na 3 dni wcześniej.

6. W przypadku uzasadnionego podejrzenia zaniechania podania nowej, zwiększonej wysokości dochodu, o której mowa w ust 1, po uprzednim wezwaniu opiekuna prawnego / kuratora pacjenta do złożenia wymaganych dokumentów, Szpital może ustalić zaliczkowo odpłatę w wysokości 250 % najniższej emerytury. Tak ustalona opłata podlega rozliczeniu po przedłożeniu przez opiekuna prawnego/kuratora pacjenta dokumentów stwierdzających aktualny dochód pacjenta. Rozliczenie opłat polegać będzie na zaliczeniu ewentualnej nadpłaty na poczet przyszłych należności albo na pisemne żądanie opiekuna pacjenta na zwrocie pobranej nadpłaconej kwoty.

(18)

1. Opiekun / kurator pacjenta zobowiązuje się uiszczać opłatę do 30 dnia miesiąca, którego opłata dotyczy.

2. Opiekun / kurator pacjenta upoważnia Szpital do przyjmowania wszelkich wpływów pieniężnych pacjenta przekazywanych na rachunek bankowy i do kasy Szpitala oraz upoważnia do dokonywania potrąceń z tych środków należnych opłat za zakwaterowanie i wyżywienie ustalone zgodnie z niniejszą umową.

3. Opiekun / kurator pacjenta wyraża zgodę na:

1) wystawienie bez jego podpisu dowodu sprzedaży określonych w § 1 ust. 1 usług,

2) pozostawienie ze skutkiem doręczenia w aktach osobowych pacjenta wystawionego dowodu sprzedaży.

4. W przypadku naruszenia przez opiekuna / kuratora pacjenta obowiązków określonych w § 2 ust. 2, w wyniku czego powstała zaległość płatnicza, opiekun / kurator pacjenta wyraża zgodę na jej pokrycie wraz z odsetkami ze wszystkich dochodów pacjenta.

5. W razie powstania zaległości za większą ilość okresów płatniczych nie dających się pokryć z jego środków depozytowych, bieżące wpłaty zalicza się na zaległość płatniczą powstałą najwcześniej, chyba że opiekun / kurator pacjenta zastrzeże odmienną kolejność.

§ 4

1. Opiekun / kurator pacjenta zobowiązany jest do regularnego dostarczania środków czystości oraz odzieży i obuwia dla pacjenta.

2. Opiekun / kurator pacjenta oświadcza, że w przypadku nie posiadania przez pacjenta przy przyjęciu do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego przyborów toaletowych i odzieży zgodnie z „Regulaminem funkcjonowania Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego SP ZOZ Państwowego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku”, wyraża zgodę na ich zakup przez Szpital na koszt pacjenta oraz wyraża zgodę na zaliczenie i pobranie przez Szpital kwoty przechowywanej na koncie depozytowym pacjenta w Depozycie Głównym Szpitala na poczet ich zakupu. Niewykorzystane środki podlegają zwrotowi na konto depozytowe pacjenta.

§ 5

Opiekun/kurator pacjenta zobowiązuje się do poinformowania pacjenta o konieczności przestrzegania regulacji wewnętrznych obowiązujących w Szpitalu.

§ 6

1. Niniejszą umowę zawarto na czas równy okresowi pobytu pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym.

2. Opiekun / kurator pacjenta może rozwiązać niniejszą umowę z zachowaniem dwutygodniowego okresu wypowiedzenia.

3. Szpital może rozwiązać niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku naruszenia przez pacjenta obowiązków określonych w § 5.

§ 7

Zgodnie z art. 13 ust. 1 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) informujemy, że:

1. administratorem danych osobowych opiekuna/kuratora pacjenta oraz pacjenta jest SPZOZ Państwowy Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku, adres: ul. Gliwicka 33, 44-201 Rybnik;

2. administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej: iodo@psychiatria.com lub telefonicznie : 32 43-28-171;

3. administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b), i e) RODO, tj. w celu ponoszenia odpłatności za zakwaterowanie i wyżywienie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym;

4. dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom, na podstawie przepisów prawa, a także na rzecz podmiotów, z którymi administrator zawarł umowę powierzenia przetwarzania danych w związku z realizacją usług na rzecz administratora (np. kancelarią prawną, zewnętrzny podmiot usług IT, zewnętrznym audytorem, zleceniobiorcą świadczącym usługę z zakresu ochrony danych osobowych);

5. administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji

(19)

Dodatkowo zgodnie z art. 13 ust. 2 RODO informujemy, że:

1. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres trwania umowy, a następnie przez okres dochodzenia ewentualnych roszczeń;

2. przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, do przenoszenia danych, sprzeciwu. Zakres każdego z tych praw oraz sytuacje, z których można z nich skorzystać, wynikają z przepisów Rozporządzenia. Z praw tych może Pani/Pan skorzystać składając wniosek u Administratora.

Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż Przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

3. podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji ww. celów. konsekwencją niepodania danych będzie odmowa przyjęcia do ZOL w SPZOZ Państwowym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych;

4. administrator nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany w oparciu o Państwa dane osobowe.

§ 8

W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego.

§ 9

Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają pod rygorem nieważności zachowania formy pisemnej.

§ 10

Sądem właściwym do rozstrzygania ewentualnych sporów wynikających ze stosowania niniejszej umowy jest sąd miejscowo właściwy dla siedziby Szpitala.

§ 11

Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Opiekun prawny: Szpital:

(20)

Oświadczenie

Ja ……...….., jako pacjent/opiekun/kurator pacjenta*

………...……

oświadczam, że upoważniam SP ZOZ Państwowy Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Rybniku do występowania do podmiotów/instytucji, z których uzyskuję dochód w celu uzyskania informacji o jego wysokości dla ustalenia odpłatności za moje/podopiecznego* w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym na podstawie art. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.).

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na częściowe potrącenie kosztów utrzymania w tym zakładzie z mojego dochodu /renta, emerytura, świadczenie alimentacyjne, zasiłek stały, świadczenie uzupełniające, zasiłek pielęgnacyjny/.

……… ………...……

(data i miejscowość) (czytelny podpis)

*) Odpowiednie zakreślić