Nr projektu: WND-POKL /11

Strona 1 /8

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie

Projekt jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VIII „Regionalne kadry gospodarki”

Działanie 8.1 „Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie

Poddziałanie 8.1.1 „Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw”

Formularz zgłoszeniowy

uprawniający do udziału w Projekcie:

„Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób pracujących z terenu powiatów kutnowskiego i łęczyckiego”

Nr projektu: WND-POKL.08.01.01-10-217/11

Prosimy nie zostawiać pustych miejsc w rubrykach. W przypadku braku np. nazwy ulicy bądź numeru lokalu, prosimy w odpowiednim polu wpisać „nie dotyczy” bądź postawić znak „X”.

I DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Imiona

Nazwisko PESEL

Data urodzenia Wiek

Miejsce urodzenia

2. Adres zameldowania

Miejscowość Kod pocztowy, poczta

Ulica Województwo

Nr. domu Powiat

Nr. lokalu Gmina

Obszar (postawić znak X)

 miejski- obszar położony w granicach administracyjnych miast

 wiejski- obszar położony poza granicami administracyjnymi miast- obszar gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko- wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.

Strona 2 /8

3. Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania)

Miejscowość Kod pocztowy, poczta

Ulica Województwo

Nr domu Powiat

Nr lokalu Gmina

Obszar (postawić znak X)

 miejski- obszar położony w granicach administracyjnych miast

 wiejski- obszar położony poza granicami administracyjnymi miast- obszar gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko- wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.

4. Dane kontaktowe Tel. Stacjonarny

Tel. Komórkowy e-mail

3. Wykształcenie (postawić znak x)

Brak

Ponadgimnazjalne

 zasadnicze zawodowe

średnie ogólnokształcące  średnie techniczne

Podstawowe

Gimnazjalne

Pomaturalne Wyższe

Strona 3 /8

II OŚWIADCZENIA O KWALIFIKOWALNOŚCI

1. Oświadczam, że jestem pracującą osobą dorosłą (powyżej 18 roku życia), zatrudnioną w:

……… (proszę podać nazwę firmy), w której wykonuję pracę na podstawie (postawić znak X):

Umowy o pracę na czas nieokreślony

Wyboru Umowy o pracę na czas

określony

Mianowania

Umowy zlecenia Powołania

Umowy o dzieło Spółdzielczej umowy o pracę

Miejscowość, data Czytelny podpis

2. Ja niżej podpisany……….. oświadczam, że:

a) posiadam aktualne i obowiązujące kwalifikacje w zakresie:

a) Ukończyłem/-am kurs……….

i posiadam uprawnienia………

Miejscowość, data Czytelny podpis

Strona 4 /8

4. OŚWIADCZENIE:

1. Ja niżej podpisany/podpisana ………. oświadczam, że kwalifikuję się do grupy docelowej projektu „Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób pracujących z terenu powiatów kutnowskiego i łęczyckiego” realizowanego w ramach Programu

Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla

przedsiębiorstw.

2. Jestem zainteresowany/-a z własnej inicjatywy nabyciem nowych, uzupełnieniem lub podwyższeniem kwalifikacji zawodowych.

3. Nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.

4. Zapoznałem się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i w pełni akceptuje jego postanowienia.

Miejscowość, data Czytelny podpis

3. Oświadczam, że jestem osobą zatrudnioną w (postawić znak X):

Mikroprzedsiębiorstwie¹ Małym przedsiębiorstwie¹

Średnim przedsiębiorstwie¹ Dużym przedsiębiorstwie¹ Administracji Publicznej¹ Organizacji pozarządowej¹

Miejscowość, data Czytelny podpis

4. Oświadczam, że jestem osobą korzystająca ze świadczeń pomocy społecznej.

Tak  Nie 

Miejscowość, data Czytelny podpis

Strona 5 /8

III ZAŚWIADCZENIA

Od……….

 stale

 czasowo

……….. ………

Miejscowość i data Pieczątka i podpis

przedstawiciela Ośrodka Pomocy Społecznej

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO PROJEKTU Zaświadcza się że Pan/Pani ………

(imię i nazwisko)

Nr. PESEL …...

Jest zatrudniony/a od dnia ………

Na podstawie:

 umowy o pracę na czas nieokreślony

 umowy o pracę na czas określony do dnia……….

 umowy cywilno – prawnej (jaka……….) na okres

od……… do………

 inne (z podaniem okresu) ………..

………

Pieczątka zakładu pracy i podpis osoby upoważnionej

Strona 6 /8

IV WYBÓR KURSU ZAWODOWEGO

A. KURSY ZAWODOWE Z BRANŻY LOGISTYCZNEJ-KIEROWCY (POSTAWIĆ X):

PRAWO JAZDY KATEGORII C PRAWO JAZDY KATEGORII C+E

PRAWO JAZDY KATEGORII D ŚWIADECTWO KWALIFIKACJI

JA NIŻEJ PODPISANY/PODPISANA OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM PRAWO JAZDY KATEGORII:(POSTAWIĆ X)

Prawo jazdy kategorii B

Prawo jazdy kategorii C

Prawo jazdy kategorii C+E

Świadectwo kwalifikacji zawodowej kategorii C Świadectwo kwalifikacji zawodowej kategorii D

Miejscowość, data Czytelny podpis

Strona 7 /8

JA NIŻEJ PODPISANY/PODPISANA OŚWIADCZAM, ŻE NA DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU (POSTAWIĆ X):

Nie został orzeczony w stosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia pojazdów

Nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia

Nie mam cofniętego uprawnienia do kierowania pojazdami

Utraciłem prawo jazdy/pozwolenie

Miejscowość, data Czytelny podpis

B.KURSY ZAWODOWE Z BRANZY LOGISTYCZNEJ-OBSŁUGA MAGAZYNÓW (POSTAWIĆ X):

MAGAZYNIER Z OBSŁUGĄ MAGAZYNOWYCH PROGRAMÓW UŻYTKOWYCH I UPRAWNIENIAMI DO KIEROWANIA WÓZKAMI JEZDNIOWYMI

I PRAWNIENIAMI DO 1 KV ORAZ WYMIANĄ BUTLI

MAGAZYNIER Z OBSŁUGĄ MAGAZYNOWYCH PROGRAMÓW UŻYTKOWYCH I UPRAWNIENIAMI KONSERWATORA WÓZKÓW JEZDNIOWYCH

I UPRAWNIENIAMI DO 1 KV ORAZ WYMIANĄ BUTLI

Strona 8 /8

C.KURSY ZAWODOWE ADMINISTRACJI BIUROWEJ I WSPOMAGAJĄCEJ (POSTAWIĆ X):

PRACOWNIK ADMINISTRACYJNO -BIUROWY- ASYSTENT DZIAŁU HANDLOWEGO

PRACOWNIK ADMINISTRACYJNO –BIUROWY- ASYSTENT DZIAŁU MARKETINGU

………... .….……….. ..…..………

Data wpływu zgłoszenia (wypełnia Godzina wpływu Podpis pracownika Biura Projektu pracownik Biura Projektu)

NR ZGŁOSZENIA:

(nadaje Realizator Projektu) POKL