WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NIŻSZY RACHUNEK

(1)

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 04/IX/2021 Zarządu Banku Spółdzielczego w Mszanie Dolnej

z dnia 29 września 2021 roku

Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej

Oddział w ________________________________ Modulo: ____________________________

Nr wniosku kredytowego: ____________________________

Data złożenia wniosku kredytowego: ___________________

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NIŻSZY RACHUNEK I. INFORMACJE O KREDYCIE

Kwota kredytu: ______________________ PLN Słownie: _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________złotych

Okres kredytowania: _______miesięcy

Cel kredytowania: finansowanie przedsięwzięć termomodernizacyjnych w budynkach mieszkalnych, prowadzących do podniesienia efektywności energetycznej budynku zlokalizowanym pod adresem_______________________________________________________Nr księgi wieczystej __________________________

Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej

Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie:

wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu

pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku pobrania przez Bank ze środków kredytowych

Spłata kredytu w ratach: malejących (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe)

Spłata kredytu poprzez: wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku

II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

Imię i nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki PESEL

Stan cywilny

zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y separacja

Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy

Cechy dokumentu tożsamości

Nazwa: ____________________________________

Seria:_____________________________________

Nr dokumentu:______________________________

Wydany przez: ______________________________

Nazwa: ____________________________________

Seria:_____________________________________

Nr dokumentu:______________________________

Wydany przez: ______________________________

(2)

Adres zamieszkania na terenie RP

Ulica: _____________________________________

Nr domu: __________________________________

Nr lokalu: __________________________________

Kod: ______________________________________

Miejscowość: _______________________________

Kraj: ______________________________________

Ulica: _____________________________________

Nr domu: __________________________________

Nr lokalu: __________________________________

Kod: ______________________________________

Miejscowość: _______________________________

Kraj: ______________________________________

Adres do korespondencji na terenie RP (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

Ulica: _____________________________________

Nr domu: __________________________________

Nr lokalu: __________________________________

Kod: ______________________________________

Miejscowość: _______________________________

Kraj: ______________________________________

Ulica: _____________________________________

Nr domu: __________________________________

Nr lokalu: __________________________________

Kod: ______________________________________

Miejscowość: _______________________________

Kraj: ______________________________________

Nr telefonu (do wyboru)

stacjonarny: ________________________________

komórkowy:

________________________________

stacjonarny: ________________________________

komórkowy:

________________________________

E-mail:

Wykształcenie

wyższe magisterskie licencjat/inżynier średnie

zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne

wyższe magisterskie licencjat/inżynier średnie

zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne Wykonywany zawód

Rachunek w ofercie BS Mszana Dolna nie posiadam

posiadam ______________________________

nie posiadam posiadam

______________________________

III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH

Całkowity staż pracy (w latach)

Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej dział. gospodarczej (w latach)

Informacje o pracodawcy (nazwa, adres)

Stanowisko

właściciel firmy

wyższa kadra zarządzająca średnia kadra zarządzająca urzędnik

specjalista pracownik inne

właściciel firmy

wyższa kadra zarządzająca średnia kadra zarządzająca urzędnik

specjalista pracownik inne

Miesięczny dochód netto: ____________________ PLN, w tym: ____________________ PLN, w tym:

Źródła dochodu umowa o pracę: _____________________

emerytura: _________________________

renta: _____________________________

zasiłek przedemerytalny: ______________

wolne zawody: ______________________

działalność gospodarcza: ______________

działalność rolnicza: __________________

umowa cywilno-prawna: ______________

umowa najmu: ______________________

umowa o pracę na czas określony do_________________________________

umowa o pracę: _____________________

emerytura: _________________________

renta: _____________________________

zasiłek przedemerytalny: ______________

wolne zawody: ______________________

działalność gospodarcza: ______________

działalność rolnicza: __________________

umowa cywilno-prawna: ______________

umowa najmu: ______________________

umowa o pracę na czas określony do_________________________________

(3)

Wnioskodawca I Wnioskodawca II odsetki z aktywów finansowych:

___________________________________

dywidendy: _________________________

inne: ______________________________

odsetki z aktywów finansowych:

___________________________________

dywidendy: _________________________

inne: ______________________________

Liczba osób w gosp. (w tym dzieci)

Wydatki stałe gosp. domowego, w tym wydatki na pokrycie kosztów zamieszkania, zróżnicowane w zależności od statusu mieszkaniowego

Wnioskodawca I i Wnioskodawca II należą do tego samego gospodarstwa domowego

IV. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH

Zobowiązania Kwota zobowiązania** Kwota pozostała

do spłaty** Rata miesięczna** Bank Wnioskodawca

limit ROR I II

limit karty kredytowej I II

kredyt ____________ I II

Poręczenie / przystąpienie do

długu* I II

Poręczenie / przystąpienie do

długu* I II

Inne (np. alimenty, obciążenia komornicze, wypłacana przez Wnioskodawcę /

Współmałżonka Wnioskodawcy *** renta dożywotnia, zobowiązania wobecpodmiotów prowadzących działalność charakterystyczną dla banków ale w oparciu o inne przepisy niż Prawo bankowe tzw.

parabanki, czyli np. SKOK, firmy leasingowe,

faktoringowe____________)

I II

Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku:

TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):

_____________________________________________

NIE

TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):

_____________________________________________

NIE V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU

Status mieszkaniowy właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego

właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego

(4)

prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca:

mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego

od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój)

zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi

inne_______________________________________

prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca:

mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego

od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój)

zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi

inne_______________________________________

Status własności samochodu

własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:

______________________________________

własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: ______________________________________

Oszczędności

(kwota, waluta, okres lokaty)

_____________________________________________

___________________________________________________

Papiery wartościowe (ilość, wartość)

_____________________________________________

___________________________________________________

Inne:

VI. INFORMACJE *:

dotyczące przesyłania harmonogramów spłat kredytu

sporządzać: w formie elektronicznej na adres e-mail ________________________

w formie papierowej na adres korespondencyjny na terenie RP o zmianach Regulaminu, Taryfy

sporządzać

*forma oraz kanał dystrybucji są takie same dla Kredytobiorców oraz innych osób będących dłużnikami Banku z tytułu zabezpieczenia spłaty kredytu

VII. OŚWIADCZENIA I ZGODY

1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Mszanie Dolnej, zwanym dalej Bankiem, że przypadki zgłoszenia incydentów bezpieczeństwa należy kierować drogą elektroniczną na adres e-mail: bs.zgloszenia@bsmszana.pl lub telefonicznie poprzez Infolinię Banku pod numerem (18) 26-93-100.

2. Oświadczam, że:

1) Bank będzie wskazany jako główny uposażony na wypadek śmierci z umowy ubezpieczenia na życie zawartej w ramach oferty dostępnej w Banku*/oferty poza Bankiem*;

2) nie wystąpiłem/wystąpiłem* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej;

3) wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte we wniosku oraz w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych przeze mnie informacji;

4) nie toczy się/toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie: __________________________

5) terminowo reguluje zeznania podatkowe.

3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych do Biura Informacji Kredytowej S. A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, od dnia wygaśnięcia zobowiązania, zgodnie z art. 105a ust. 2 ustawy Prawo bankowe:

TAK NIE TAK NIE

4. Oświadczam, że powyższe dane osobowe, zgody i upoważnienia zostały podane i udzielone dobrowolnie. Brak wyrażenia zgody lub jej cofnięcie oraz odwołanie upoważnienia, może skutkować brakiem możliwości rozpatrzenia przez Bank niniejszego wniosku oraz w konsekwencji niemożliwość zawarcia i realizacji umowy kredytu.

5. W przypadku, podjęcia przez Bank decyzji o nieudzieleniu kredytu lub odrzuceniu wniosku o kredyt, Bank zwraca Wnioskodawcy dokumenty stanowiące załączniki do niniejszego wniosku o kredyt. W tym celu Wnioskodawca wskazuje adres ich odbioru:

w placówce Banku lub przesłania na adres korespondencyjny: _______________________________

6. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (t. j. Dz. U. z 2018r., poz. 470.) upoważniam Bank do wystąpienia do:

1) bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul.

Postępu 17a, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań, w zakresie określonym w art. 2 ww. ustaw;

(5)

2) Biura Informacji Gospodarczej Infomonitor S. A., adres siedziby Warszawa, ul. Modzelewskiego 77 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.

7. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S. A. o ujawnienie dotyczących mnie informacji gospodarczych przechowywanych na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2018r., poz. 470).

KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W MSZANIE DOLNEJ

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej „RODO”), Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej, przedstawia podstawowe informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej z siedzibą w Mszanie Dolnej, ul. M.M. Kolbego 13, 34-730 Mszana Dolna, z którym można się skontaktować w następujący sposób:

• adres: 34-730 Mszana Dolna, ul. M.M. Kolbego 13,

• adres e-mail: rodo@bsmszana.pl.

We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych można się skontaktować z wyznaczonym w Banku INSPEKTOREM OCHRONY DANYCH, poprzez adres e-mail: iod@bsmszana.pl lub pisemnie (Inspektor Ochrony Danych, adres Banku: 34-730 Mszana Dolna, ul. M.M. Kolbego 13). Szczegółowe dane inspektora ochrony danych znajdują się na stronie internetowej: www.bsmszana.pl w zakładce RODO oraz we wszystkich placówkach Banku na salach operacyjnych.

1) PODSTAWY PRAWNE i CEL PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Bank przetwarza Pani/Pana dane w następujących celach:

rozpatrzenia wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy (podstawa prawna przetwarzania danych: art. 6 ust 1 lit. b RODO);

badania zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego (podstawa prawna: art. 6 ust.1 lit. b, a w przypadku przetwarzania danych po wygaśnięciu zobowiązania art. 6 ust.1 lit. a RODO);

• wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Banku w związku z wykonywaniem czynności bankowych (podstawa prawna: art. 6 ust.1 lit. c RODO);

• marketingu i promocji produktów i usług Banku (podstawa prawna: art. 6 ust.1 lit. a i f RODO); podstawa prawna; nasz prawnie uzasadniony interes;

• archiwalnych, statystycznych, sprawozdawczych;

• dochodzenia należności

(podstawa prawna przetwarzania danych w tych celach: art. 6 ust 1 lit. f RODO- prawnie uzasadniony interes Banku).

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów, zgodnie z kryteriami określonymi w przepisach prawa i Rekomendacjach KNF. Informacja na temat okresów przechowywania danych osobowych przez Bank została zamieszczona w tabeli na końcu/w załączniku niniejszej klauzuli.

2) UDOSTĘPNIANIE DANYCH OSOBOWYCH

Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane przez Bank następującym kategoriom odbiorców:

• podmiotom przewidzianym w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz podmiotom uprawnionym do tego na mocy innych przepisów powszechnie obowiązujących.

Pełna lista podmiotów została zamieszczona na stronie internetowej Banku www.bsmszana.pl w zakładce RODO.

• podmiotom przetwarzającym dane w imieniu Banku (na podstawie art. 6a prawa bankowego) tj. podmiotom, którym powierzono wykonywanie czynności bankowych. Takie podmioty przetwarzają dane jako podwykonawcy, na podstawie umowy z Bankiem.

3) PRAWA OSOBY, KTÓREJ DANE DOTYCZĄ

Bank informuje, że przysługują Pani/Panu następujące prawa:

1) dostępu do treści swoich danych osobowych (art. 15 RODO), 2) sprostowania (poprawienia) nieprawidłowych danych (art. 16 RODO),

3) usunięcia danych przetwarzanych bezpodstawnie i bezprawnie (prawo do bycia zapomnianym - art. 17 RODO),

4) ograniczenia przetwarzania danych (tzn. wstrzymanie operacji na danych lub nieusuwanie danych – stosownie do złożonego wniosku - w art. 18 RODO);

5) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO, co oznacza, iż niezależnie od praw wymienionych w niniejszym dokumencie mogą Państwo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych, jeśli podstawą wykorzystania danych jest nasz prawnie uzasadniony interes lub interes publiczny. W takiej sytuacji, po rozpatrzeniu Państwa wniosku nie będziemy już mogli przetwarzać Państwa danych osobowych objętych sprzeciwem, chyba że wykażemy istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

6) prawo do przenoszenia danych przetwarzanych w sposób zautomatyzowany na zasadach określonych w art.

20 RODO, co oznacza iż mają Państwo prawo żądać, by Państwa dane osobowe zostały przesłane przez nas bezpośrednio innemu administratorowi, o ile jest to technicznie możliwe.

7) prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a RODO),

(6)

8) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Rzeczypospolitej Polskiej jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych – o ile uznają Państwo, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się z naruszeniem RODO.

Na Pani/Pana wniosek Bank dostarczy kopie danych osobowych podlegających przetwarzaniu, przy czym za każdą następną kopię, o które się Pani/Pan zwróci, Bank może pobrać opłatę w rozsądnej wysokości wynikającej z kosztów administracyjnych. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych lub inspektorem ochrony danych, których dane kontaktowe podane zostały wyżej.

4) INFORMACJA O WYMOGU PODANIA DANYCH

Podanie danych do celów zawarcia i realizacji umowy z Bankiem ma charakter dobrowolny, jakkolwiek konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku i realizacji umowy z Bankiem.

DODATKOWE CELE PRZETWARZANIA:

• do zawarcia i realizacji zobowiązania wynikającego z tytułu zabezpieczenia wierzytelności Banku (tj .podstawę prawną ich przetwarzania stanowi art. 6 ust 1 lit. b RODO);

5) OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH OSOBOWYCH

CEL PRZETWARZANIA OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH

Zawarcie umowy z Bankiem

(art. 6 ust 1 lit. b RODO) Przez okres niezbędny do jej wykonania, a po tym czasie przez okres przewidziany przepisami prawa do zabezpieczenia ewentualnych roszczeń

Wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na Banku w związku z wykonywaniem czynności bankowych

(art. 6 ust 1 lit. c RODO)

Do czasu wypełnienia tych obowiązków przez Bank

Przetwarzanie danych w celu marketingowym na podstawie usprawiedliwionych interesów administratora danych (art. 6 ust 1 lit. f RODO)

Do momentu wniesienia sprzeciwu

Przetwarzanie danych w celu marketingowym na podstawie Państwa zgody

(art. 6 ust 1 lit. a RODO)

Do momentu wycofania takiej zgody

W przypadku przetwarzania danych osobowych dla wypełnienia prawnie uzasadnionych interesów Banku, w tym:

• statystycznych,

• raportowania wewnętrznego,

• archiwalnym,

• zarządzania ryzykiem operacyjnym

• w działalności banków, w celach dochodzenia należności.

(art. 6 ust 1 lit. f RODO)

Do czasu wypełnienia prawnie uzasadnionych interesów Banku lub do czasu wniesienia przez Państwa sprzeciwu na takie

przetwarzanie

Oświadczam, że zapoznałem się z przedstawioną mi treścią informacji administratora danych osobowych dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych.

KLAUZULA INFORMACYJNA BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ

Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane przez Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej (zwany dalej „Bankiem”) na podstawie art.105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. ustawy Prawo bankowe (zwane dalej „ Prawem bankowym”) – do Biura Informacji Kredytowej S. A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77a, 02-679 Warszawa (zwanego dalej „BIK”). W związku z powyższym BIK – obok Banku – staje się Administratorem Pani/Pana danych osobowych. Poniżej przedstawiamy podstawowe informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez BIK.

1) Administrator danych

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Biuro Informacji Kredytowej S. A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77a, 02-679 Warszawa (dalej „BIK”).

2) Dane kontaktowe.

Z BIK można się skontaktować poprzez adres e-mail: kontakt@bik.pl lub pisemnie (Centrum Obsługi Klienta BIK S.A., 02-676 Warszawa, ul.

Postępu 17A). W BIK wyznaczony jest Inspektor Ochrony Danych, z którym można się skontaktować poprzez e-mail: iod@bik.pl lub pisemnie (Inspektor Ochrony Danych, Centrum Obsługi Klienta BIK S. A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 17A). Z Inspektorem Ochrony Danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.

3) Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania Pani/Pana dane będą przetwarzane przez BIK w celach:

• wykonywania czynności bankowych, w szczególności oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, w tym z wykorzystaniem profilowania – podstawą prawną przetwarzania danych osobowych są przepisy Prawa bankowego;

(7)

• statystycznych i analiz, których wynikiem nie są dane osobowe i wynik ten nie służy za podstawę podejmowania decyzji dotyczących konkretnych osób fizycznych – podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest prawnie uzasadniony interes administratora danych wynikający z przepisów Prawa bankowego;

• w celu stosowania metod wewnętrznych oraz innych metod i modeli, o których mowa w art. 105 a ust. 4 Prawa bankowego – podstawą przetwarzania danych osobowych jest przepis Prawa bankowego;

• w celu rozpatrywania Pani/Pana potencjalnych reklamacji i zgłoszonych roszczeń – podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest prawnie uzasadniony interes administratora danych, polegający na rozpatrzeniu zgłoszenia będącego przedmiotem reklamacji oraz obrony przez potencjalnymi roszczeniami.

4) Kategorie przetwarzanych danych

BIK przetwarza Pani/Pana dane osobowe w zakresie:

• dane identyfikujące osobę: PESEL/NIP, imię, nazwisko, dane dotyczące dokumentów tożsamości, nazwisko rodowe, nazwisko panieńskie matki, imię ojca, imię matki, data urodzenia, miejsce urodzenia, obywatelstwo;

• dane adresowe i teleadresowe,

• dane socjo-demograficzne: informacje o zatrudnieniu lub prowadzonej działalności gospodarczej, wykształcenie, dochody i wydatki, stan cywilny, liczba osób w gospodarstwie domowym, ustrój majątkowy małżonków;

• dane dotyczące zobowiązania: źródło zobowiązania, kwota i waluta, numer i stan rachunku, data powstania zobowiązania, warunki spłaty zobowiązania, cel finansowania, zabezpieczenie prawne i przedmiot zabezpieczenia, przebieg realizacji zobowiązania, stan zadłużenia z tytułu zobowiązania na dzień wygaśnięcia zobowiązania, data wygaśnięcia zobowiązania, przyczyny niewykonania zobowiązania lub dopuszczenia się zwłoki, o której mowa w art. 105a ust. 3 ustawy, przyczyny wygaśnięcia zobowiązania, informacja o upadłości konsumenckiej, decyzja kredytowa i dane dotyczące wniosków kredytowych.

5) Źródło pochodzenia danych.

BIK pozyskuje Pani/Pana dane osobowe z Banku. Informacja o upadłości konsumenckiej przetwarzana w BIK może pochodzić z Banku oraz z Monitora Sądowego i Gospodarczego.

6) Okres przez który dane będą przetwarzane.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez BIK:

• dla celów wykonywania czynności bankowych, w szczególności dokonywania oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego – przez okres trwania Pani/Pana zobowiązania, a po jego wygaśnięciu – tylko w przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody lub spełnienia warunków, o których mowa w art. 105 a ust. 3 Prawa bankowego, przy czym w żadnym wypadku nie dłużej niż przez okres 5 lat po wygaśnięciu zobowiązania, a w zakresie danych wynikających z zapytania przekazanego do BIK – przez okres nie dłuższy niż 5 lat od jego przekazania, z tym, że dane te będą udostępnianie przez okres nie dłuższy niż 12 miesięcy od ich przekazania;

• dla celów stosowania metod wewnętrznych oraz innych metod i modeli, o których mowa w art. 105 a ust. 4 Prawa bankowego – przez okres trwania zobowiązania oraz przez okres 12 lat od wygaśnięcia zobowiązania;

• dla celów statystycznych i analiz – przez okres trwania zobowiązania oraz przez okres 12 lat od wygaśnięcia zobowiązania, a w zakresie danych wynikających z zapytania przekazanego do BIK – przez okres nie dłuższy niż 10 lat od jego przekazania;

• dla celów rozpatrywania Pani/Pana reklamacji i zgłoszonych roszczeń – do momentu przedawnienia Pani/Pana potencjalnych roszczeń wynikających z Umowy lub z innego tytułu.

7) Odbiorcy danych.

Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane przez BIK podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy obowiązujących przepisów prawa, w tym podmiotom wymienionym w art. 105 ust. 4 i 4d Prawa bankowego, a także do rejestru PESEL lub Rejestru Dowodów Osobistych w celu weryfikacji poprawności przekazanych danych osobowych, oraz innym podmiotom współpracującym z BIK, o ile taki podmiot dysponuje Pani/Pana zgodą. Pani/Pana dane osobowe mogą być także przekazywane podmiotom przetwarzającym dane w imieniu BIK, takim jak dostawcy usług informatycznych – przy czym takie podmioty przetwarzają dane jako podwykonawcy, na podstawie umowy z BIK i wyłącznie zgodnie z poleceniami BIK.

8) Prawa osoby, której dane dotyczą.

Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania.

W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania Umowy lub przetwarzane na podstawie zgody – przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. Uprawnienie do przenoszenia danych nie dotyczy danych, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych

Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia zgód, udzielonych w odrębnym oświadczeniu, tzw. „Informacje o Kliencie”, stanowiącym załącznik do kartoteki Klienta, przechowywanej zgodnie z zasadami obowiązującymi w Banku, jak również o możliwości ich odwołania w każdym czasie.

(8)

ZAŁĄCZNIKI

Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:

1) ______________________________________________________

2) ______________________________________________________

3) ______________________________________________________

4) ______________________________________________________

5) ______________________________________________________

6) ______________________________________________________

7) ______________________________________________________

8) ______________________________________________________

____________________________________________

(miejscowość, data)

____________________________________________ ____________________________________________

podpis Wnioskodawcy I podpis Wnioskodawcy II

_____________________________________________

(podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami)

* niepotrzebne skreślić

** w PLN

*** uzupełnienie za Współmałżonka w przypadku, gdy Wnioskodawca pozostaje w związku małżeńskim opartym na wspólnocie majątkowej