UMOWA Nr. Strona 1 z 9

Strona 1 z 9

UMOWA Nr ………….

zawarta w dniu ... 2015 r. w Warszawie, pomiędzy Warszawskim Szpitalem dla Dzieci Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Warszawie 00-328, przy ul. Kopernika 43, posługującym się NIP 525-20-95-155, REGON 000297520, reprezentowanym przez:

p. Izabelę Marcewicz - Jendrysik – Dyrektora Szpitala, zwanym dalej „Zleceniodawcą”, a

………., z siedzibą:………, NIP:………., nr REGON:

……….reprezentowanym przez:

p. ……….– Dyrektora, zwanym dalej „Zleceniobiorcą”.

Na podstawie uchwały Nr VIII/142/2015 Rady m.st. Warszawy z dnia 26 marca 2015 r.

w sprawie przyjęcia programu polityki zdrowotnej pn. „Program profilaktyczny wczesnego wykrywania wad wzroku i zeza dla uczniów klas II szkół podstawowych na terenie m.st.

Warszawy” na lata 2015 – 2018 oraz zarządzenia nr 601/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 11 maja 2015 r. w sprawie ogłoszenia o konkursie ofert wraz z zaproszeniem do składania ofert na realizację programu polityki zdrowotnej pn. „Program profilaktyczny wczesnego wykrywania wad wzroku i zeza dla uczniów klas II szkół podstawowych na terenie m.st. Warszawy” na lata 2015 – 2018 oraz powołania Komisji konkursowej do wyboru ofert, strony umowy ustalają, co następuje:

§ 1 Zleceniobiorca zobowiązuje się do:

1. Realizacji programu polityki zdrowotnej pn. „Program profilaktyczny wczesnego wykrywania wad wzroku i zeza dla uczniów klas II szkół podstawowych na terenie m.st. Warszawy”, zwanego dalej „programem”, zgodnie z załącznikiem do uchwały nr VIII/142/2015 Rady m.st. Warszawy z dnia 26 marca 2015 r., w tym uzyskania zgody rodzica/opiekuna prawnego ucznia na uczestnictwo w programie - wzór deklaracji uczestnictwa w programie stanowi załącznik nr 1 do umowy.

2. Przedkładania, w wersji pisemnej oraz elektronicznej, miesięcznych sprawozdań merytorycznych z realizacji programu w okresie trwania roku szkolnego, tj.

w miesiącach wrzesień-listopad oraz styczeń-czerwiec danego roku szkolnego (wzór sprawozdania stanowi załącznik nr…. do umowy) wraz z fakturą VAT do dnia 6 następnego miesiąca za poprzedni miesiąc realizacji programu.

3. Wersje elektroniczne sprawozdań powinny być przesyłane pocztą elektroniczną na adres ustalony ze Zleceniodawcą lub dostarczane wraz z fakturą VAT na nośniku danych. Sprawozdania zapisane muszą być w formacie programu Microsoft Excel.

Nazwa pliku zawierającego sprawozdanie musi mieć format: „…-OKO-miesiąc-rok”, gdzie:

a) za „miesiąc” uważa się dwucyfrowe oznaczenie miesiąca, którego dotyczy sprawozdanie,

b) za „rok” uważa się czterocyfrowe oznaczenie roku, którego dotyczy sprawozdanie.

Sprawozdania, zarówno w formie pisemnej jak i elektronicznej, muszą być wypełniane ściśle według wzoru wymaganego przez Zleceniodawcę, określonego w załączniku nr …. do umowy, pod rygorem odrzucenia sprawozdania.

4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazywania każdemu uczestnikowi programu informacji w formie pisemnej o celach programu.

5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do bieżącego prowadzenia dokumentacji udzielanych świadczeń, tj. do zbierania i przechowywania danych zawierających: imię i nazwisko

ucznia, PESEL, datę wykonania badania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 poz. 1182) i do udostępniania jej na żądanie Zleceniodawcy w trakcie i po zakończeniu realizacji programu.

Strona 2 z 9

6. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przedkładania w wersji elektronicznej miesięcznych list osób uczestniczących w programie (wzór stanowi załącznik nr … do umowy) przesyłanych pocztą elektroniczną na adres ustalony ze Zleceniodawcą.

Listy powinny być zapisane w formacie programu Microsoft Excel. Pliki zawierające listy osób uczestniczących w programie muszą być zabezpieczone hasłem ustalonym ze Zleceniodawcą, uniemożliwiającym otwarcie pliku. Miesięczne listy osób uczestniczących w programie powinny być przesyłane łącznie ze sprawozdaniami merytorycznymi według harmonogramu określonego w ust. 2.

7. Zleceniobiorca zobowiązany jest do przedkładania Zleceniodawcy na bieżąco zaktualizowanego wykazu osób realizujących program, w przypadku jakiejkolwiek zmiany składu osób realizujących program, bądź zmiany ich kwalifikacji, z uwzględnieniem § 2 pkt 3 i 4.

§ 2

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do realizacji programu przez personel posiadający kwalifikacje zgodne z obowiązującymi przepisami i wskazany w ofercie konkursowej.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do nie pobierania opłat za realizacje programu od pacjentów/uczestników programu, opiekunów prawnych, ani innych osób.

3. Zleceniobiorca oświadcza, że nie stwierdzono przeciwwskazań zdrowotnych u osób realizujących program określony niniejszą umową do wykonywania czynności określonych w zakresie zadań jak również, że osoby realizujące program odbyły obowiązkowe przeszkolenie bhp w zakresie adekwatnym do wykonywanych czynności i do zajmowanego stanowiska.

4. Zleceniobiorca oświadcza, iż ubezpieczył się od odpowiedzialności cywilnej na cały okres trwania niniejszej umowy na dowód czego przedkłada Zleceniodawcy kopię polisy, natomiast w przypadku zaangażowania do realizacji programu podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub innych osób w ramach umowy cywilnoprawnej, zobowiązany jest przedłożyć Zleceniodawcy kopię ich polis na cały okres trwania niniejszej umowy.

5. Zleceniobiorca jest zobowiązany do realizacji programu z zachowaniem należytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz zasadami etyki zawodowej, a badania powinny być udzielane z poszanowaniem intymności i godności osób badanych.

§ 3

Zleceniobiorca, realizując przedmiotowy program, zobowiązuje się do informowania o fakcie finansowania realizacji zadania ze środków m.st. Warszawy:

a) w wydawanych przez siebie materiałach informacyjnych, b) poprzez media,

c) poprzez widoczną w miejscu jego realizacji tablicę lub przez ustną informację kierowaną do odbiorców.

§ 4

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia jej podpisania do dnia 29 czerwca 2018 r.

2. Strony ustalają, że realizacja programu rozpocznie się od 1 września 2015 r.

3. Niniejsza umowa wygasa z dniem rozwiązania Umowy nr PZ-B/VI/1/1-OKO/46/15 zawartej pomiędzy Zleceniodawcą a miastem stołecznym Warszawa na realizację programu polityki zdrowotnej pn. „Program profilaktyczny wczesnego wykrywania wad wzroku i zeza dla uczniów klas II szkół podstawowych na terenie m.st. Warszawy” na lata 2015 – 2018 przez Warszawski Szpital dla Dzieci SPZOZ przed dniem wskazanym w ust. 1, Zleceniodawca niezwłocznie powiadomi Zleceniobiorcę o fakcie rozwiązania Umowy nr PZ-B/VI/1/1-OKO/46/15.

§ 5

1. Świadczenia objęte programem udzielane będą przez Zleceniobiorcę w szkołach podstawowych mieszczących się na terenie m.st. Warszawy, dla których m.st. Warszawa jest organem prowadzącym zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 4 do umowy lub w pomieszczeniach podmiotu leczniczego Zleceniobiorcy, w zależności od jego

Strona 3 z 9

możliwości. Dopuszcza się możliwość współpracy Zleceniobiorcy programu z pielęgniarką w środowisku nauczania i wychowania.

2. Zleceniobiorca oświadcza, że pomieszczenia i sprzęt, wykorzystywane przy realizacji programu, spełniają wymagania przewidziane w odrębnych przepisach prawa.

§ 6

1. Za realizację programu Zleceniobiorca otrzyma wynagrodzenie w wysokości:

1) w 2015 r. …… zł brutto (słownie złotych: ………; usługa zwolniona z podatku VAT) za wykonanie badania profilaktycznego dla jednej osoby z zastrzeżeniem, że całkowity koszt realizacji przez Zleceniobiorcę programu nie może przekroczyć kwoty

………. zł brutto (słownie złotych:……….; usługa zwolniona z podatku VAT), 2) w 2016 r. ………. zł brutto (słownie złotych: …………..; usługa zwolniona z podatku VAT) za wykonanie badania profilaktycznego dla jednej osoby z zastrzeżeniem, że całkowity koszt realizacji przez Zleceniobiorcę programu nie może przekroczyć kwoty

……… zł brutto (słownie złotych: ………..; usługa zwolniona z podatku VAT), 3) w 2017 r. ………… zł brutto (słownie złotych: …………..; usługa zwolniona z podatku VAT) za wykonanie badania profilaktycznego dla jednej osoby z zastrzeżeniem, że całkowity koszt realizacji przez Zleceniobiorcę programu nie może przekroczyć kwoty

……… zł brutto (słownie złotych: ………..; usługa zwolniona z podatku VAT), 4) w 2018 r. ……… zł brutto (słownie złotych: ………..; usługa zwolniona z podatku VAT) za wykonanie badania profilaktycznego dla jednej osoby z zastrzeżeniem, że całkowity koszt realizacji przez Zleceniobiorcę programu nie może przekroczyć kwoty

………….. zł brutto (słownie złotych: ………….; usługa zwolniona z podatku VAT).

2. Fakturę VAT wraz ze sprawozdaniem merytorycznym za realizację programu należy wystawić na: Warszawski Szpital dla Dzieci SPZOZ, 00-328 Warszawa, ul. Kopernika 43, NIP 525-20-95-155, opatrzyć podstawą zwolnienia usługi od podatku VAT oraz złożyć w Warszawskim Szpitalu dla Dzieci SPZOZ, 00-328 Warszawa, ul. Kopernika 43 (sekretariat).

3. Warunkiem przekazania wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 1 jest złożenie faktury VAT wraz z prawidłowym sprawozdaniem merytorycznym z realizacji programu w terminie i na zasadach określonych w umowie.

4. Zapłata należności nastąpi przelewem na rachunek bankowy Zleceniobiorcy w terminie 30 dni od daty złożenia prawidłowej faktury VAT wraz z prawidłowym sprawozdaniem merytorycznym w Sekretariacie Dyrektora Warszawskiego Szpitala dla Dzieci SPZOZ, spełniających warunki określone w ust. 2.

5. Za dzień zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Zleceniodawcy.

6. Zleceniodawca przekaże należność Zleceniobiorcy na rachunek bankowy podany na fakturze VAT.

7. Zleceniodawca, z uwzględnieniem wielkości przekazanych na realizacje programu przez miasto stołeczne Warszawa środków, w trakcie realizacji programu może, w porozumieniu ze Zleceniobiorcą, zwiększyć lub zmniejszyć środki finansowe przewidziane na jego realizację, w zależności od zgłaszalności uczestników do programu realizowanego przez Zleceniobiorcę.

§ 7

1. Cesja praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy na osobę trzecią możliwa jest tylko po wyrażeniu pisemnej zgody przez podmiot tworzący Zleceniodawcy.

2. Strony ustalają, że za szkody wyrządzone przez inne podmioty przy realizacji programu odpowiada Zleceniobiorca.

3. Zleceniobiorca ponosi pełną odpowiedzialność za szkody spowodowane niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem obowiązków wynikających z niniejszej umowy.

4. Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność cywilną za jakość udzielanych świadczeń na rzecz pacjentów/ uczestników programu.

5. W przypadku, w którym jakikolwiek podmiot wystąpi wobec Zleceniodawcy z roszczeniami pozostającymi w związku z wykonywaniem przez Zleceniobiorcę obowiązków nałożonych na niego niniejszą umową, a także w razie wydania prawomocnego orzeczenia, zasądzającego od Zleceniodawcy określone świadczenia lub

Strona 4 z 9

prowadzącego do pogorszenia lub powstania uszczerbku w sferze interesów majątkowych lub dóbr osobistych Zleceniodawcy w związku wykonywaniem przez Zleceniobiorcę jego obowiązków nałożonych niniejszą umową, wówczas Zleceniobiorca pokryje Zleceniodawcy wyrządzoną szkodę w pełnej wysokości, bez jakichkolwiek żądań w stosunku do Zleceniodawcy.

6. Zleceniobiorca zobowiązany jest zwrócić Zleceniodawcy wszelkie koszty oraz wydatki, poniesione w celu obrony przed roszczeniami osób trzecich w szczególności koszty sądowe, koszty ekspertyz biegłych, koszty sądowej i poza procesowej pomocy prawnej itp., w wymiarze, w jakim nie zostały one zwrócone Zleceniodawcy przez stronę przeciwną.

§ 8

1. Zleceniodawca, a także za jego wiedzą i zgodą, inne uprawnione organy i osoby, może przeprowadzić kontrolę realizacji umowy, w szczególności w zakresie: rzetelności prowadzenia dokumentacji z realizacji programu, prawidłowości kwalifikacji osób do programu i rozliczeń finansowych, a Zleceniobiorca przyjmuje obowiązek poddania się tej kontroli.

2. Strony ustalają, że wystąpienie okoliczności wynikających z działania tzw. siły wyższej, to znaczy w szczególności pożaru lub klęski żywiołowej, jeżeli uniemożliwia to Zleceniobiorcy realizację programu, spowoduje wyłączenie odpowiedzialności odszkodowawczej.

§ 9

1. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.

2. W przypadku rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę z przyczyn określonych w § 10 ust. 1 Zleceniodawca ma prawo żądać zapłaty kary umownej w wysokości 5%

całkowitego kosztu realizacji programu w danym roku, określonego w § 6 ust. 1.

3. W przypadku nieprzedłożenia sprawozdania z realizacji programu w terminie i na zasadach określonych w § 1 ust. 2 niniejszej umowy Zleceniodawca może – zamiast odstąpienia od umowy i żądania zapłaty kary umownej określonej w ust. 2 – za każdym razem żądać zapłaty kary umownej w wysokości 1% całkowitego kosztu realizacji programu w danym roku, określonego w § 6 ust. 1.

4. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania przedmiotu umowy stwierdzonego w ramach kontroli, o której mowa w § 8 ust. 1, Zleceniodawca może – zamiast odstąpienia od umowy i żądania zapłaty kary umownej określonej w ust. 2 – za każdym razem żądać zapłaty kary umownej w wysokości 1% całkowitego kosztu realizacji programu w danym roku, określonego w § 6 ust. 1, za każdy przypadek stwierdzonego niewykonania lub nienależytego wykonania przedmiotu umowy.

5. Zleceniobiorca wyraża niniejszym zgodę na potrącenie kwot kar umownych należnych Zleceniodawcy z kwoty przysługującego mu wynagrodzenia.

6. Postanowienia umowy dotyczące prawa do żądania zapłaty kary umownej zachowują swoją moc w przypadku rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę.

7. Zapłata kary umownej nie wyłącza prawa Zleceniodawcy do dochodzenia odszkodowania w pełnej wysokości na zasadach ogólnych przewidzianych w Kodeksie cywilnym.

§ 10

1. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

1) nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w tym w szczególności zmniejszania zakresu rzeczowego realizowanego programu, stwierdzonego na podstawie wyników kontroli oraz oceny realizacji wniosków i zaleceń pokontrolnych, 2) jeżeli Zleceniobiorca nie przedłoży sprawozdania z realizacji programu w terminie i na

zasadach określonych w umowie,

Strona 5 z 9

3) jeżeli Zleceniobiorca, bez zgody Zleceniodawcy, przeniesie część lub całość obowiązków wynikających z umowy na podmioty trzecie,

4) jeżeli Zleceniobiorca odmówi poddania się kontroli, bądź w terminie określonym przez Zleceniodawcę nie doprowadzi do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości,

5) jeżeli Zleceniobiorca w inny sposób naruszy istotne postanowienia umowy.

2. W przypadku rozwiązania umowy z powodów, o których mowa w ust. 1, Zleceniobiorcy przysługiwać będzie wynagrodzenie jedynie za faktycznie i prawidłowo wykonane świadczenia do czasu rozwiązania umowy.

§ 11

Wykonanie umowy nie wiąże się z przetwarzaniem danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych, dla których Administratorem Danych jest Prezydent m.st.

Warszawy oraz Zleceniodawca, a co za tym idzie nie wiąże się z dostępem do systemów informatycznych Urzędu m.st. Warszawy oraz Zleceniodawcy.

§ 12

1. Zleceniobiorca oświadcza, że znany jest mu fakt, iż treść niniejszej umowy, a w szczególności dotyczące go dane identyfikujące, przedmiot umowy i wysokość wynagrodzenia, stanowią informację publiczną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. 2014 poz. 782), która podlega udostępnieniu w trybie przedmiotowej ustawy.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, o których powziął wiadomość przy lub w związku z realizacją Umowy.

3. Zobowiązania dotyczące poufności są wiążące bezterminowo.

4. Zleceniobiorca udostępni Zleceniodawcy dane osobowe niezbędne do realizacji niniejszej umowy oraz umowy nr PZ-B/VI/1/1-OKO/46/15 upoważniając Zleceniodawcę do ich przetwarzania.

5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przetwarzania danych osobowych wyłącznie w celu realizacji niniejszej umowy.

§ 13

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego oraz przepisy aktów prawnych, mających zastosowanie w realizacji umowy.

§ 14

Wszystkie zmiany niniejszej umowy wymagają dla swojej ważności formy pisemnej w postaci aneksu.

§ 15

Ewentualne spory wynikłe z realizacji umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy dla siedziby Zleceniodawcy.

§ 16

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których dwa otrzymuje Zleceniodawca, jeden Zleceniobiorca.

Zleceniodawca Zleceniobiorca

……… ………...

Strona 6 z 9

Załącznik nr 1

do umowy nr PZ-B/VI/1/1-OKO/46/15 Szanowni Państwo, jeśli jesteście zainteresowani udziałem Państwa dziecka w oferowanym przez Biuro Polityki Zdrowotnej Urzędu m.st. Warszawy programie z zakresu profilaktyki zdrowotnej, prosimy wypełnić deklarację:

D E K L A R A C J A

„Program profilaktyczny wczesnego wykrywania wad wzroku i zeza dla uczniów klas II szkół podstawowych na terenie m.st. Warszawy”

□

□

na udział ...………

□□□□□□□□□□□

we wskazanym programie z zakresu profilaktyki zdrowotnej finansowanym ze środków m.st.

Warszawy.

………

data, podpis rodzica/opiekuna prawnego ucznia

--- W przypadku dodatniego wyniku badania (podejrzenie wystąpienia wady wzroku) rodzic/opiekun prawny ucznia otrzyma informację, która stanowić będzie podstawę do skierowania dziecka (poza Programem) do dalszej diagnostyki specjalistycznej.

W przypadku wystąpienia wady, realizator programu poinformuje rodzica/opiekuna prawnego o możliwości leczenia. Koszt leczenia jest ponoszony przez realizatora programu w ramach umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka przez Prezydenta m.st.

Warszawy w celach realizacji programu polityki zdrowotnej pn. „Program profilaktyczny wczesnego wykrywania wad wzroku i zeza dla uczniów klas II szkół podstawowych na terenie m.st. Warszawy”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 poz. 1182).

………

data, podpis rodzica/opiekuna prawnego ucznia

Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, pl.

Bankowy 3/5. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji programu polityki zdrowotnej pn. „Program profilaktyczny wczesnego wykrywania wad wzroku i zeza dla uczniów klas II szkół podstawowych na terenie m.st. Warszawy” i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w programie.

Strona 7 z 9

Załącznik nr 2

do umowy nr PZ-B/VI/1/1-OKO/46/15 (pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

Sprawozdanie merytoryczne z realizacji „Programu profilaktycznego wczesnego wykrywania wad wzroku i zeza dla uczniów klas II szkół podstawowych na terenie m.st. Warszawy” w miesiącu ………. ……. roku zgodnie z umową nr PZ-B/VI/1/1-OKO/46/15

Lp. Dzielnica

Nazwa i adres

szkoły

Liczba uczniów

klas II w szkole

Liczba przebadanych

uczniów

Liczba uczniów z wykrytą wadą wzroku Liczba

uczniów skierowanych

do dalszej diagnozy i leczenia liczba uczniów

z wykrytą nadwzrocznością

liczba uczniów z wykrytą krótkowzrocznością

liczba uczniów z wykrytym astygmatyzmem

liczba uczniów z wykrytą różnowzrocznością

liczba uczniów z

wykrytym zezem 1

2

3

…

Oświadczam, iż podana liczba osób jest zgodna z imienną listą z numerami PESEL uczniów objętych programem potwierdzającą fakt uczestnictwa w programie.

...

Pieczątka i podpis osoby uprawnionej

do reprezentowania podmiotu wykonującego działalność leczniczą

………

Data i podpis koordynatora programu

Imię i nazwisko koordynatora programu: ………..

Tel.: ………

e-mail: ………

Strona 8 z 9

Załącznik nr 3

do umowy nr PZ-B/VI/1/1-OKO/46/15

Lista osób uczestniczących w programie polityki zdrowotnej pn. „Program profilaktyczny wczesnego wykrywania wad wzroku i zeza dla uczniów klas II szkół podstawowych na

terenie m.st. Warszawy”

w miesiącu ………... ……. roku.

Lp. Nazwisko Imię nr PESEL

Nazwa i numer szkoły podstawowej

Data badania

1

2

3

…

Strona 9 z 9

Załącznik nr 4 – wykaz szkół