1
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Część I
Dane osoby ubiegającej się
Imię Nazwisko
Numer PESEL*)
Obywatelstwo Telefon
Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer mieszkania
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:
...
(imię i nazwisko)
Data urodzenia... numer PESEL*) ...
Obywatelstwo ... ... ...
Miejsce zamieszkania ...
Telefon ...
*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców naleŜy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toŜsamość.
Część II
Oświadczenie słuŜące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, Ŝe:
− powyŜsze dane są prawdziwe,
− zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,
− nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy innych osób ubiegających się o świadczenie pielęgnacyjne niŜ rodzice osoby niepełnosprawnej wymagającej opieki),
− nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małŜonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno- rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
2
− nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną,
− osoba wymagająca opieki:
a) nie pozostaje w związku małŜeńskim, chyba Ŝe współmałŜonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŜ 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
− osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem,
− osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
− nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (zgodnie z art., 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku słuŜbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a takŜe prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej),
− na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pielęgnacyjnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyŜej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem nienaleŜnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
...
(data, podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ...
2) ...
3) ...
4) ...
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia.
... ...
(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
3
Pouczenie
Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:
1) matce albo ojcu,
2) innym osobom, na których, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.), ciąŜy obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności,
3) opiekunowi faktycznemu dziecka
- jeŜeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami:
konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną moŜliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje takŜe osobie innej niŜ spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąŜy obowiązek alimentacyjny w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu, albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki, o której mowa powyŜej (art. 17 ust. 1a ustawy).
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:
1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeŜeli wynika to z wiąŜących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz.
U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeŜeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jeŜeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).
Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeŜeli:
1) osoba sprawująca opiekę:
a) ma ustalone prawo do emerytury (uposaŜenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytułu śmierci małŜonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno- rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
b) ma ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
c) jest zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku słuŜbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a takŜe prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej);
4
2) osoba wymagająca opieki:
a) pozostaje w związku małŜeńskim, chyba Ŝe współmałŜonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno- wychowawczym, korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŜ 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza rodziną,
5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką za granicą, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie pielęgnacyjne o kaŜdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym równieŜ o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem nienaleŜnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu.
5
OŚWIADCZENIE
Imię i Nazwisko ...
Zamieszkały/a w ... przy ul. ...
Na podstawie art. 75 § 2 kpa, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, do sprawy o przyznanie świadczenia rodzinnego.
oświadczam, iŜ do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych załączam orzeczenie o niepełnosprawności wydane w dniu ...
przez...
Od ww. orzeczenia:
wniosłam/łem odwołanie do organu wyŜszej instancji*
nie wniosłam/łem odwołania, w przypadku wniesienia odwołania niezwłocznie poinformuję tutejszy urząd.*
Kcynia, dnia
...
czytelny podpis Nr PESEL
* właściwe zaznaczyć X
6
Imię i nazwisko ...
Zamieszkały/a w ... przy ul. ...
Na podstawie art. 75 § 2 kpa pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz.553 ze zm.)*, do sprawy o przyznanie świadczeń rodzinnych składam
OŚWIADCZENIE
Od dnia 1 maja 2004 r. tj. od dnia przystąpienia Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej, Polska stała się państwem członkowskim Wspólnoty Europejskiej, a prawo wspólnotowe stało się częścią polskiego porządku prawnego. W związku z powyŜszym prawo wspólnotowe wraz z jego dotychczasowym dorobkiem ma pierwszeństwo przed normami prawa krajowego - zgodnie z art.
87 ust.1, art.90 ust.1 i art.91 ust.3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zasada pierwszeństwa znajduje zastosowanie w przypadku sprzeczności norm krajowych i wspólnotowych poprzez nałoŜenie obowiązku stosowania normy wspólnotowej z pominięciem normy krajowej. Zasada pierwszeństwa ma charakter bezwarunkowy i nieograniczony.
1. W latach 2010/2011 uzyskiwałam/em lub jeden z członków rodziny (np. drugi rodzic…) uzyskiwał dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności
gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE *
w………..……….……….……….………
nazwa kraju
……….………
imię, nazwisko, PESEL
Okres zatrudnienia od ………..……..…….……... do …….….………...
(dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok)
Miejsce pracy ……….………….………
(nazwa i adres pracodawcy)
Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju ...
………
2. Obecnie uzyskuję lub jeden z członków rodziny ( np. drugi rodzic… ) uzyskuje dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza
granicami Rzeczypospolitej Polskiej TAK / NIE *
w…………..………..
nazwa kraju
………
imię, nazwisko, PESEL
Okres zatrudnienia od ………..……….……... do ………...
(dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok)
Miejsce pracy ………
(nazwa i adres pracodawcy)
Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju ...
………
* właściwe zaznaczyć X
7
3. Wnioskodawcy, członkowi rodziny wnioskodawcy lub drugiemu rodzicowi dziecka przysługuje/iwał POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
na terenie
………
nazwa kraju UE
a) Zasiłek rodzinny
na dziecko/ci TAK / NIE *
………...…...….. w okresie od ... do ...
imię i nazwisko dziecka, PESEL
...………... w okresie od ... do ...
imię i nazwisko dziecka, PESEL
b) Świadczenie z tytułu urodzenia dziecka TAK / NIE *
………...………
imię i nazwisko dziecka, PESEL
………...………
imię i nazwisko dziecka, PESEL
c) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją
osoby niepełnosprawnej TAK / NIE *
………...….. w okresie od ... do ...
imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL
………...….. w okresie od ... do ...
imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL
d) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nad członkiem
rodziny wymagającym opieki TAK / NIE *
………...….. w okresie od ... do ...
imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL
………...….. w okresie od ... do ...
imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL
………
imię i nazwisko osoby pobierającej świadczenia
……..………
adres pobytu
* właściwe zaznaczyć X
Kcynia, dnia……….. ………
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia.
Kcynia, dnia……….. ………
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL
*Art. 233 k.k.
§ 1. Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
8
ZGŁOSZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY DO UBEZPIECZENIA :
- SPOŁECZNEGO W OKRESIE OD...DO...
- ZDROWOTNEGO W OKRESIE OD ...DO ...
NAZWISKO...
IMIĘ...
NUMER PESEL...
NUMER NIP...
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU JEśELI UBEZPIECZONEMU NIE NADANO NUMERU NIP...
DATA URODZENIA...
IMIĘ DRUGIE...
NAZWISKO RODOWE...
OBYWATELSTWO...
KOD STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*...
USTALONE/NIEUSTALONE PRAWO DO EMERYTURY**...
USTALONE/NIEUSTALONE PRAWO DO RENTY**...
KOD ODDZIAŁU NFZ***...
ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU...
...
ADRES ZAMIESZKANIA...
...
ADRES DO KORESPONDENCJI...
...
... ...
(podpis i pieczątka pracownika wydziału) (data i podpis świadczeniobiorcy)
* NIE POSIADA, LEKKI, UMIARKOWANY, ZNACZNY LUB DO 16-GO ROKU śYCIA
**WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ
***np 02R – Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia
9
ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO CZŁONKÓW RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ
IMIĘ I NAZWISKO ŚWIADCZENIOBIORCY...
PESEL...
KOD ODDZIAŁU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA...
ZGŁASZAM DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W OKRESIE OD ... DO...
NASTĘPUJĄCYCH CZŁONKÓW RODZINY:
1.
- IMIĘ I NAZWISKO:...
- PESEL ...
- NIP... ...
- DATA URODZENIA ...
- STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:...
- CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ
UBEZPIECZONĄ ?...
- STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI...
- ADRES ZAMIESZKANIA...
...
2.
- IMIĘ I NAZWISKO:...
- PESEL ...
- NIP... ...
- DATA URODZENIA ...
- STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:...
- CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ
UBEZPIECZONĄ ?...
- STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI...
- ADRES ZAMIESZKANIA...
3.
- IMIĘ I NAZWISKO:...
- PESEL ...
- NIP... ...
- DATA URODZENIA ...
- STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:...
- CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ
UBEZPIECZONĄ ?...
- STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI...
- ADRES ZAMIESZKANIA...
...
... . ...
(podpis i pieczątka pracownika wydziału) (data i podpis świadczeniobiorcy)
