I.WNIOSKODAWCA Pełna nazwa Dokładny adres firmy Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon Faks Adres WWW

(1)

GWARANCJE KONTRAKTOWE W

NIOSEK

*

o gwarancję ubezpieczeniową kontraktową

o aneks do gwarancji ubezpieczeniowej kontraktowej nr ...

o umowę zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych kontraktowych

o aneks do umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych kontraktowych nr ...

UWAGA

Wszystkie rubryki wniosku muszą być wypełnione. W przypadku braku zastosowania prosimy wpisać: nie dotyczy.

We wszystkich rubrykach, w których należy podać kwotę, prosimy wpisać kwotę w pełnych liczbach i podać walutę np. 1 000 500 PLN/EUR. W przypadku groszy prosimy zapisać np. 50/100.

I.WNIOSKODAWCA Pełna

nazwa

Dokładny adres firmy Kod pocztowy – Miejscowość

Ulica Nr domu Nr lokalu

Telefon Faks Adres WWW

NIP** REGON Osoba odpowiedzialna za kontakt z PZU SA

Imię i nazwisko Pełniona funkcja

Telefon E–mail

W przypadku, gdy firma obsługiwana jest przez pośrednika należy podać dane pośrednika Imię i nazwisko

Pełniona funkcja

Telefon E–mail

Kadra zarządzająca w ciągu ostatnich 12 miesięcy i okres sprawowania funkcji***

Imię i nazwisko Pełniona funkcja Okres sprawowania funkcji Imię i nazwisko Pełniona funkcja Okres sprawowania funkcji Imię i nazwisko Pełniona funkcja Okres sprawowania funkcji

Udziałowcy i posiadane udziały/wspólnicy firmy (wszyscy posiadający powyżej 10% kapitału lub jednostki kontrolujące Wnioskodawcę)***

Lp. Imię i nazwisko / pełna nazwa Procent udziałów/akcji

1.

2.

3.

Data otrzymania wniosku przez PZU SA – –

Podpis i pieczątka osoby przyjmującej wniosek

(2)

Powiązania organizacyjne (tj. wynikające ze stosunku pracy, mianowania, powołania, kontraktu menedżerskiego lub podobnego stosunku prawnego)****

Lp. Imię i nazwisko osoby posiadającej powiązanie organizacyjne

Pełna nazwa firmy i pełniona funkcja w firmie, której

dotyczy powiązanie organizacyjne Procent udziałów/akcji

1.

2.

3.

Powiązania kapitałowe z innymi firmami (posiadane bezpośrednio i pośrednio akcje, udziały w wysokości co najmniej 20%)***

Lp. Pełna nazwa Procent udziałów/akcji

1.

2.

3.

Data rozpoczęcia działalności – – Data rozpoczęcia działalności w obecnej formie prawnej – –

Podstawowa działalność gospodarcza – rodzaj***

Numer PKD (2007) . . % udział w obrotach firmy

II. PRZEDMIOT WNIOSKU

Łączny maksymalny wnioskowany limit zaangażowania dla gwarancji*

zapłaty wadium należytego wykonania kontraktu właściwego usunięcia wad lub usterek

należytego wykonania umowy i usunięcia wad zwrotu zaliczki

Poniższe informacje dotyczące punktu II należy wypełnić jedynie w przypadku składania wniosku dotyczącego transakcji pojedynczej.

Suma gwarancyjna dla gwarancji*

W przypadku aneksu do gwarancji należy podać ostateczną kwotę gwarancji i okres obowiązywania.

zapłaty wadium

należytego wykonania kontraktu

właściwego usunięcia wad lub usterek należytego wykonania umowy i usunięcia wad, w tym:

należytego wykonania kontraktu

właściwego usunięcia wad lub usterek

zwrotu zaliczki

Termin obowiązywania gwarancji od dnia – – do dnia – – Termin obowiązywania gwarancji należytego wykonania umowy i usunięcia wad dla:

należytego wykonania kontraktu od dnia – – do dnia – – właściwego usunięcia wad lub usterek od dnia – – do dnia – – Inne zmiany w gwarancji po wydaniu aneksu

BENEFICJENT Pełna

nazwa

NIP** REGON Opis dotychczasowej współpracy z Beneficjentem

Dane na temat kontraktu zabezpieczanego gwarancją Przedmiot

kontraktu Miejsce

wykonania

(3)

Wartość kontraktu

(kwota brutto i rodzaj waluty)

Źródło finansowania kontraktu przez Inwestora* środki unijne inne

Termin wykonania kontraktu – –

III. PROPONOWANE PRAWNE ZABEZPIECZENIE EWENTUALNYCH ROSZCZEŃ PZU SA*

weksel/weksel własny in blanco

poręczenie wekslowe hipoteka

zastaw rejestrowy przewłaszczenie rzeczy ruchomych

blokada środków na rachunku bankowym dobrowolne poddanie się egzekucji w trybie artykułu 777 k.p.c.

inne (jakie)

IV. INFORMACJE O FIRMIE

Posiadane ubezpieczenia majątkowe* PZU SA Inna firma ubezpieczeniowa

Zaległości wobec US, ZUS, Skarbu Państwa* Nie Tak

Jeśli tak, czy są decyzje administracyjne regulujące spłatę zadłużenia – prosimy załączyć kopie decyzji wraz z informacją o stopniu realizacji.

Zatrudnienie ogółem w przedsiębiorstwie w osobach w tym na umowę o pracę na czas nieokreślony Bank obsługujący główny rachunek bieżący

Numer rachunku bankowego Nazwa banku

Zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów bankowych, pożyczek, leasingu***

Kredytodawca / Pożyczkodawca /

Leasingodawca

Rodzaj Kredytu / Pożyczki /Leasingu

Kwota i waluta

Kwota aktualnego

zadłużenia

Okres obowiązywania

umowy

Zabezpieczenia z podaniem wartości

Łączna suma i waluta obciążenia Zobowiązania warunkowe***

Uzyskane gwarancje lub poręczenia realizacji własnych zobowiązań Rodzaj

gwarancji Gwarant

Limit

Gwarancje poza limitem(pojedyncze)

– łączna suma

Zabezpieczenia z podaniem wartości kwota (waluta) wykorzystanie

(waluta)

Poręczenia wystawione przez firmę

Kwota i waluta Beneficjent Za kogo Okres obowiązywania

V. INFORMACJE DODATKOWE

Udział w przetargach w ostatnich 12 miesiącach

Liczba przetargów w tym wygranych

Lista kluczowych kontraktów zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat*

główny wykonawca podwykonawca

1. Zamawiający

2. Wartość, waluta i przedmiot kontraktu 3. Okres realizacji

1. Zamawiający

(4)

1. Zamawiający

Lista kluczowych kontraktów wykonywanych w chwili obecnej*

Prosimy wypełnić w przypadku gdy suma wnioskowanej transakcji – kwota gwarancji lub wysokość limitu – nie przekracza 10 000 000,00 zł. W przypadku, gdy suma wnioskowanej transakcji przekracza 10 000 000,00 zł prosimy wypełnić formularz dotyczący dodatkowych informacji.

1. Zamawiający 2. Wartość, waluta i przedmiot

kontraktu

3. Okres

realizacji

4. Stopień realizacji (proszę podać w procentach) 5. Informacje o opóźnieniach (jeżeli występują ) z

podaniem przyczyny

6. Zakładana a realizowana marża z kontraktu

kontraktu

3. Okres

realizacji

podaniem przyczyny

6. Zakładana a realizowana marża z kontraktu

kontraktu

3. Okres

realizacji

podaniem przyczyny

6. Zakładana a realizowana marża z kontraktu Czy firma współpracuje ze stałymi podwykonawcami (dostawcami)?*

Jeśli TAK, to proszę ich wymienić (nazwa firmy, dokładny adres) oraz procent udziału w dostawach TAK NIE

1.

2.

3.

4.

5.

Informacje dotyczące kontraktu zabezpieczanego gwarancją jeżeli kwota gwarancji jest równa lub przekracza 100 000,00 zł

Poniższe informacje prosimy wypełnić w przypadku wniosku o gwarancję pojedynczą

Inwestor główny

NIP**

Skład konsorcjum (jeżeli dotyczy)

NIP**

(5)

Wartość oferty złożonej przez Wnioskodawcę

(kwota brutto i rodzaj waluty)

W jakim stopniu Wnioskodawca będzie cedował swoje zobowiązanie wynikające z kontraktu

zabezpieczanego wnioskowaną gwarancją na podwykonawców? (proszę podać w procentach) Wartość budżetu Inwestora przeznaczonego na realizację kontraktu zabezpieczanego wnioskowaną

gwarancją określonego w momencie ogłaszania przetargu (kwota brutto i rodzaj waluty) Wartość drugiej w kolejności oferty (kwota brutto i rodzaj waluty)

Planowana marża z kontraktu

Czy w przypadku wygrania przetargu kontrakt będzie realizowany według projektu innego niż projekt

Wnioskodawcy?

Wartość na koniecostatniegomiesiąca

1. Zobowiązań w tym przeterminowanych o ponad 180 dni w tym o ponad 60 dni 2. Należności w tym przeterminowanych o ponad 180 dni w tym o ponad 60 dni

Czy w firmie jest prowadzona restrukturyzacja* TAK NIE

Czy w firmie jest planowana restrukturyzacja* TAK NIE

Opis sytuacji***

Proszę podać rodzaj, termin i przewidywaną wysokość planowanych w najbliższym czasie gwarancji***

Czy było zgłoszone roszczenie, z jakiejkolwiek gwarancji udzielonej na zlecenie Wnioskodawcy przez*

PZU SA TAK NIE

Innego Gwaranta TAK NIE

Kwota roszczenia Data zgłoszenia roszczenia Rodzaj gwarancji

Opis sytuacji (szkoda u innego Gwaranta)***

Pozycja Wnioskodawcy na tle konkurencji***

Niniejszym potwierdzam(y), że informacje wymienione we wniosku oraz dokumentach załączonych do wniosku są zgodne z aktualnym stanem faktycznym oraz, że do dnia dzisiejszego nie dokonano żadnych czynności formalnych zmierzających do ich zmiany.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(y).

– –

Miejscowość Data Pieczęć firmowa i podpisy

(osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych)

Administratorem danych osobowych podanych w związku z zawarciem umowy zlecenia udzielenia gwarancji ubezpieczeniowej / z zawarciem umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych jest PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania podanych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy zlecenia udzielenia gwarancji ubezpieczeniowej / zawarcie umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych.

* Właściwe zakreślić.

** Prosimy o wpisanie w kratkach ciągu cyfr przedzielonych myślnikami.

*** W przypadku zbyt małej ilości miejsca w danej rubryce prosimy przedstawić pełne informacje w formie załącznika.

**** Członkowie zarządu i właściciele firm jednocześnie pełniący stanowisko o podobnym charakterze w podmiocie powiązanym z ww. firmą.

(6)

PZU SA zastrzega sobie prawo wglądu przez upoważnione osoby, do ksiąg rachunkowych albo podatkowych oraz innych dokumentów niezbędnych do oceny ryzyka udzielanej gwarancji ubezpieczeniowej.

Przedstawione informacje traktowane są jako poufne. PZU SA zastrzega sobie prawo do kontaktowania się z innymi podmiotami w celu uzyskania informacji mogących przyczynić się do poznania sytuacji Wnioskodawcy lub ewentualnie poręczycieli.

Uprzejmie informujemy, że złożenie kompletu wymaganych dokumentów znacznie przyspieszy proces rozpatrywania wniosku.

Dokumenty rejestrowe firmy

1. wydruk z Krajowego Rejestru Sądowego wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. W przypadku odpisów wydanych wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, jednak nie wcześniej niż 6 miesięcy przed tym dniem, konieczne jest załączenie pisemnego oświadczenia, iż zawarte w odpisie dane pozostają aktualne pomimo upływu 3 miesięcy od jego wystawienia (oświadczenie takie powinno być podpisane przez osoby umocowane do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu, za który składany jest KRS),

2. wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, 3. aktualny statut spółki lub aktualna umowa spółki,

Zaświadczenia i opinie

4. zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z płatnościami wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od momentu złożenia wniosku¹ lub oświadczenie o treści:

„Niniejszym oświadczam/y, że na dzień ………. nie posiadam/y zaległości wobec instytucji publiczno–prawnych (ZUS i Urząd Skarbowy). Będąc świadomym/mi odpowiedzialności cywilnej i karnej, oświadczam/y, że wszystkie podane wyżej informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.”,

5. zaświadczenie z US o niezaleganiu z płatnościami wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od momentu złożenia wniosku¹ lub oświadczenie o treści:

6. opinie banku prowadzącego główny rachunek bieżący oraz opinie banków prowadzących rachunki kredytowe wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od momentu złożenia wniosku¹,

Dokumenty finansowe

7. bilanse oraz rachunki zysków i strat, rachunek przepływów pieniężnych za ostatnie 3 lata wraz z opinią i sprawozdaniem biegłego rewidenta za ostatni rok obrachunkowy,

8. deklaracje podatkowe osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą za ostatnie 3 lata,

9. F–01/I–01 – sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym oraz o nakładach na środki trwałe sporządzane kwartalnie², 10. oświadczenie o przychodach, kosztach i dochodzie za ostatni okres obrachunkowy,

11. plan finansowy,

12. w przypadku spółek giełdowych – emitentów, których akcje są w obrocie publicznym, na rynku podstawowym Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie – dopuszczone pozyskiwanie danych finansowych ze stron internetowych danego podmiotu notowanego na Giełdzie Papierów Wartościowych, które są opublikowane zgodnie z wymogami nałożonymi na te podmioty rozporządzeniem Ministerstwa Finansów w sprawie informacji bieżących i okresowych przekazywanych przez emitentów papierów wartościowych, Dokumenty inne

13. posiadane referencje,

14. ogłoszenie o przetargu i specyfikacja istotnych warunków zamówienia – dotyczy gwarancji zapłaty wadium,

15. umowa lub ostateczny projekt umowy, której wykonanie ma być zabezpieczone gwarancją – dotyczy gwarancji należytego wykonania kontraktu, właściwego usunięcia wad lub usterek, należytego wykonania umowy i usunięcia wad, zwrotu zaliczki,

16. protokół odbioru stwierdzający bezusterkowy odbiór robót – dotyczy gwarancji właściwego usunięcia wad lub usterek,

17. oświadczenie majątkoweprzeznaczone dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, dla wspólników spółek cywilnych oraz wspólników spółek jawnych,

18. oświadczenie poręczyciela, w przypadku, gdy zabezpieczeniem będzie poręczenie podmiotu gospodarczego, 19. oświadczenie poręczyciela, w przypadku, gdy zabezpieczeniem będzie poręczenie osoby fizycznej,

20. dodatkowe informacje przekazywane przez firmy nieprowadzące pełnej księgowości zgodnie z ustawą o rachunkowości, 21. dodatkowe informacje, gdy suma wnioskowanej transakcji przekracza 10 000 000,00 zł,

22. pełnomocnictwo – w przypadku obsługi przez brokera, 23. pełnomocnictwo lub umowa konsorcjum – jeżeli dotyczy.

Informacja o planach rozwojowych Wnioskodawcy

Prosimy o podanie poniższych informacji w formie załączników w przypadku gdy suma wnioskowanej transakcji przekracza 10 000 000,00 zł oraz w przypadku nieprzedstawienia planu finansowego posiadanego przez Wnioskodawcę

24. prognoza rachunku zysków i strat, 25. prognoza bilansu.

W uzasadnionych przypadkach PZU SA może zwrócić się z prośbą o udostępnienie dodatkowych informacji bądź dokumentów np.

dotyczących zobowiązań, zabezpieczeń.

1 Należy każdorazowo sprawdzać, czy w dokumencie nie jest przewidziany krótszy okres jego ważności. W takiej sytuacji za datę ważności dokumentu uznaje się datę w nim określoną.

2 Składane są dokumenty, do których sporządzania podmiot jest zobowiązany na mocy przepisów prawa.

(7)

O

ŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Przeznaczone dla osób prowadzących działalność gospodarczą, dla wspólników spółek cywilnych oraz wspólników spółek jawnych

UWAGA

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania Kod pocztowy – Miejscowość

Seria i nr dowodu osobistego PESEL

Stan majątkowy 1. Nieruchomości** (opis)

Wartość forma posiadania (np. własność, najem) 2. Ruchomości** (opis)

wartość

3. Papiery wartościowe i lokaty bankowe

Dochód Wnioskodawcy w zeszłym roku podatkowym podlegający

opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych Aktualny miesięczny dochód Wnioskodawcy

Sytuacja prawno-majątkowa małżonków*

ustawowa wspólność majątkowa

wspólność majątkowa wynikająca z umowy majątkowej między małżonkami (dołączyć kopię małżeńskiej umowy majątkowej) rozdzielność majątkowa (dołączyć kopię małżeńskiej umowy majątkowej)

rozdzielność majątkowa z wyrównaniem dorobków (dołączyć kopię małżeńskiej umowy majątkowej) stan wolny

(8)

Dane współmałżonka***

Imię i nazwisko

Aktualne obciążenia budżetu rodzinnego z tytułu spłaty kredytów bankowych/pożyczek i udzielonych poręczeń**

Obciążenia z tytułu kredytów bankowych/pożyczek

Nazwa banku Termin spłaty Kwota do spłacenia Miesięczna spłata

Udzielone poręczenia

wysokość za kogo

Przedstawione informacje traktowane są jako poufne. PZU SA zastrzega sobie prawo do kontaktowania się z innymi podmiotami w celu uzyskania informacji mogących przyczynić się do poznania sytuacji Wnioskodawcy.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam.

– –

Miejscowość Data Podpis

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00–133 Warszawa, moich danych osobowych oraz innych danych wymaganych przez PZU SA w związku z udzieleniem wnioskowanej gwarancji ubezpieczeniowej / aneksu do gwarancji ubezpieczeniowej / zawarciem umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych / aneksu do umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych*.

– –

Miejscowość*** Data*** Podpis współmałżonka Wnioskodawcy***

** W przypadku zbyt małej ilości miejsca w danej rubryce prosimy przedstawić pełne informacje w formie załącznika.

*** Wypełnić w przypadku ustawowej wspólności majątkowej.

(9)

O

ŚWIADCZENIE

P

ORĘCZYCIELA

–

W PRZYPADKU GDY ZABEZPIECZENIEM BĘDZIE PORĘCZENIE PODMIOTU GOSPODARCZEGO

UWAGA

Wszystkie rubryki ankiety muszą być wypełnione. W przypadku braku zastosowania prosimy wpisać: nie dotyczy.

I. PORĘCZYCIEL Pełna

nazwa

Telefon Faks Adres WWW

NIP* REGON Osoba odpowiedzialna za kontakt z PZU SA

Telefon E–mail

Kadra zarządzająca w ciągu ostatnich 12 miesięcy i okres sprawowania funkcji**

Okres sprawowania funkcji Imię i nazwisko

Pełniona funkcja

Okres sprawowania funkcji Imię i nazwisko

Pełniona funkcja

Okres sprawowania funkcji

Udziałowcy i posiadane udziały/wspólnicy firmy (wszyscy posiadający powyżej 10% kapitału lub jednostki kontrolujące Poręczyciela)**

Lp. Imię i nazwisko / pełna nazwa Procent udziałów/akcji

1.

2.

3.

Powiązania organizacyjne (tj. wynikające ze stosunku pracy, mianowania, powołania, kontraktu menedżerskiego lub podobnego stosunku prawnego)***

Lp. Imię i nazwisko osoby posiadającej powiązanie organizacyjne

Pełna nazwa firmy i pełniona funkcja w firmie, której

dotyczy powiązanie organizacyjne Procent udziałów/akcji

1.

2.

3.

Powiązania kapitałowe z innymi firmami (posiadane bezpośrednio i pośrednio akcje, udziały w wysokości co najmniej 20%)**

Lp. Pełna nazwa Procent udziałów/akcji

1.

2.

Data otrzymania ankiety przez PZU SA – –

Podpis i pieczątka osoby przyjmującej ankietę

(10)

3.

Data rozpoczęcia działalności – – Data rozpoczęcia działalności w obecnej formie prawnej – –

Podstawowa działalność gospodarcza – rodzaj**

Numer PKD (2007) . . % udział w obrotach firmy II. INFORMACJE O FIRMIE

Posiadane ubezpieczenia majątkowe**** PZU SA Inna firma ubezpieczeniowa Zaległości wobec US, ZUS, Skarbu Państwa**** Nie Tak

Jeśli tak, czy są decyzje administracyjne regulujące spłatę zadłużenia – prosimy załączyć kopie decyzji wraz z informacją o stopniu realizacji.

Zatrudnienie ogółem w przedsiębiorstwie w osobach w tym na umowę o pracę na czas nieokreślony Bank obsługujący główny rachunek bieżący

Numer rachunku bankowego Nazwa banku

Zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów bankowych, pożyczek, leasingu**

Kredytodawca / Pożyczkodawca /

Leasingodawca

Rodzaj Kredytu / Pożyczki /Leasingu

Kwota i waluta

Kwota aktualnego zadłużenia

umowy

Zabezpieczenia z podaniem wartości

Łączna suma i waluta obciążenia Zobowiązania warunkowe**

Uzyskane gwarancje lub poręczenia realizacji własnych zobowiązań Rodzaj gwarancji Gwarant

Limit

Gwarancje poza limitem(pojedyncze)

– łączna suma

Zabezpieczenia z podaniem wartości kwota (waluta) wykorzystanie

(waluta)

Poręczenia wystawione przez firmę

Kwota i waluta Beneficjent Za kogo Okres obowiązywania

Wartość na koniec ostatniego miesiąca

1. Zobowiązań w tym przeterminowanych o ponad 180 dni w tym o ponad 60 dni 2. Należności w tym przeterminowanych o ponad 180 dni w tym o ponad 60 dni

Niniejszym potwierdzam(y), że informacje wymienione w ankiecie oraz dokumentach załączonych do ankiety są zgodne z aktualnym stanem faktycznym oraz, że do dnia dzisiejszego nie dokonano żadnych czynności formalnych zmierzających do ich zmiany.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(y).

– –

Miejscowość Data Pieczęć firmowa i podpis(y)

(osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych)

* Prosimy o wpisanie w kratkach ciągu cyfr przedzielonych myślnikami.

** W przypadku zbyt małej ilości miejsca w danej rubryce prosimy przedstawić pełne informacje w formie załącznika.

*** Członkowie zarządu i właściciele firm jednocześnie pełniący stanowisko o podobnym charakterze w podmiocie powiązanym z ww. firmą.

**** Właściwe zakreślić.

(11)

PZU SA zastrzega sobie prawo wglądu przez upoważnione osoby, do ksiąg rachunkowych albo podatkowych oraz innych dokumentów niezbędnych do oceny ryzyka udzielanej gwarancji ubezpieczeniowej.

Przedstawione informacje traktowane są jako poufne. PZU SA zastrzega sobie prawo do kontaktowania się z innymi podmiotami w celu uzyskania informacji mogących przyczynić się do poznania sytuacji Wnioskodawcy lub ewentualnie Poręczycieli.

Załączniki do oświadczenia Dokumenty rejestrowe firmy

26. wydruk z Krajowego Rejestru Sądowego lub potwierdzenie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia ankiety. W przypadku odpisów/wypisów wydanych wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia ankiety, jednak nie wcześniej niż 6 miesięcy przed tym dniem, konieczne jest załączenie pisemnego oświadczenia, iż zawarte w odpisie/wypisie dane pozostają aktualne pomimo upływu 3 miesięcy od jego wystawienia (oświadczenie takie powinno być podpisane przez osoby umocowane do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu, za który składany jest KRS), 27. aktualny statut spółki lub aktualna umowa spółki,

Zaświadczenia i opinie

28. zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z płatnościami wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od momentu złożenia ankiety¹ lub oświadczenie o treści:

29. zaświadczenie z US o niezaleganiu z płatnościami wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od momentu złożenia ankiety¹ lub oświadczenie o treści:

30. opinia banku prowadzącego główny rachunek bieżący oraz opinie banków prowadzących rachunki kredytowe wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od momentu złożenia ankiety¹,

Dokumenty finansowe

31. bilanse oraz rachunki zysków i strat, rachunek przepływów pieniężnych za ostatnie 3 lata wraz z opinią i sprawozdaniem biegłego rewidenta za ostatni rok obrachunkowy,

32. deklaracje podatkowe osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą za ostatnie 3 lata,

33. F–01/I–01 – sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym oraz o nakładach na środki trwałe sporządzane kwartalnie², 34. oświadczenie o przychodach, kosztach i dochodzie za ostatni okres obrachunkowy,

35. w przypadku spółek giełdowych – emitentów, których akcje są w obrocie publicznym, na rynku podstawowym Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie – dopuszczone pozyskiwanie danych finansowych ze stron internetowych danego podmiotu notowanego na Giełdzie Papierów Wartościowych, które są opublikowane zgodnie z wymogami nałożonymi na te podmioty rozporządzeniem Ministerstwa Finansów w sprawie informacji bieżących i okresowych przekazywanych przez emitentów papierów wartościowych.

1 Należy każdorazowo sprawdzać, czy w dokumencie nie jest przewidziany krótszy okres jego ważności. W takiej sytuacji za datę ważności dokumentu uznaje się datę w nim określoną.

2 Składane są dokumenty, do których sporządzania podmiot jest zobowiązany na mocy przepisów prawa.

(12)

O

ŚWIADCZENIE

P

ORĘCZYCIELA

–

W PRZYPADKU

,

GDY ZABEZPIECZENIEM BĘDZIE PORĘCZENIE OSOBY FIZYCZNEJ

UWAGA

Imię i nazwisko

Stan majątkowy 1. Nieruchomości* (opis)

wartość forma posiadania (np. własność, najem) 2. Ruchomości* (opis)

wartość

3. Papiery wartościowe i lokaty bankowe

Dochód Poręczyciela w zeszłym roku podatkowym podlegający

opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych Aktualny miesięczny dochód Poręczyciela Sytuacja prawno-majątkowa małżonków**

ustawowa wspólność majątkowa

wspólność majątkowa wynikająca z umowy majątkowej między małżonkami (dołączyć kopię małżeńskiej umowy majątkowej) rozdzielność majątkowa (dołączyć kopię małżeńskiej umowy majątkowej)

rozdzielność majątkowa z wyrównaniem dorobków (dołączyć kopię małżeńskiej umowy majątkowej) stan wolny

Dane współmałżonka***

Imię i nazwisko

Seria i nr dowodu osobistego PESEL Data otrzymania ankiety przez PZU SA

– –

Podpis i pieczątka osoby przyjmującej ankiety

(13)

Aktualne obciążenia budżetu rodzinnego z tytułu spłaty kredytów bankowych/pożyczek i udzielonych poręczeń*

Obciążenia z tytułu kredytów bankowych/pożyczek

Nazwa banku Termin spłaty Kwota do spłacenia Miesięczna spłata

Udzielone poręczenia

wysokość za kogo

– –

Miejscowość Data Podpis Poręczyciela

Administratorem danych osobowych podanych w związku z zawarciem umowy zlecenia udzielenia gwarancji ubezpieczeniowej / z zawarciem umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych jest PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania podanych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy zlecenia udzielenia gwarancji ubezpieczeniowej / zawarcie umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych.

Do wniosku prosimy załączyć kopię zeznania podatkowego z tytułu podatku dochodowego od osób fizycznych za ostatni rok.

„Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00–133 Warszawa moich danych osobowych oraz innych danych wymaganych przez PZU SA w związku z udzieleniem poręczenia zobowiązań wynikających z umowy zlecenia udzielenia gwarancji ubezpieczeniowej / umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych**, która ma być zawarta pomiędzy PZU SA a Wnioskodawcą.

Wyrażenie powyższej zgody niezbędne jest do zawarcia i realizacji ww. umowy zlecenia udzielenia gwarancji ubezpieczeniowej / umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych**

– –

Miejscowość Data Podpis Poręczyciela

Wyrażam zgodę na przetwarzanie, przez PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00–133 Warszawa, moich danych osobowych oraz innych danych wymaganych przez PZU SA w związku z udzieleniem przez mojego współmałżonka poręczenia zobowiązań wynikających z umowy zlecenia udzielenia gwarancji ubezpieczeniowej / umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych**, która ma być zawarta pomiędzy PZU SA a Wnioskodawcą.

Wyrażenie powyższej zgody niezbędne jest do zawarcia i realizacji ww. umowy zlecenia udzielenia gwarancji ubezpieczeniowej / umowy zlecenia o okresowe udzielanie gwarancji ubezpieczeniowych**.

– –

Miejscowość*** Data*** Podpis współmałżonka Poręczyciela***

* W przypadku zbyt małej ilości miejsca w danej rubryce prosimy przedstawić pełne informacje w formie załącznika.

** Właściwe zakreślić.

*** Wypełnić w przypadku ustawowej wspólności majątkowej.

(14)

D

ODATKOWE

I

NFORMACJE

W przypadku gdy suma wnioskowanej transakcji przekracza 10 000 000,00 zł

I.WNIOSKODAWCA Pełna

nazwa

Lista kluczowych kontraktów wykonywanych w chwili obecnej*

1. Zamawiający

2. Wartość, waluta i przedmiot kontraktu 3. Data podpisania kontraktu

4. Zakres rzeczowy

5. Stopień realizacji (proszę podać w procentach) 6. Wartość pozostająca do zafakturowania 7. Okres realizacji

8. Forma i wartość zabezpieczenia

9. Zakładana a realizowana marża z kontraktu 10. Zagrożenia realizacji kontraktu

(proszę podać zidentyfikowane zagrożenia oraz ich wpływ na sytuację finansową Wnioskodawcy, np. czy kontrakt jest realizowany zgodnie z harmonogramem, jeśli nie to jakie są przyczyny opóźnień, czy leżą po stronie wykonawcy czy zamawiającego, czy naliczane są ew. kary umowne)

11. Informacje o należnościach przeterminowanych z tytułu realizowanego kontraktu

1. Zamawiający

4. Zakres rzeczowy

1. Zamawiający

4. Zakres rzeczowy Data otrzymania wniosku przez PZU SA

– –

(15)

1. Zamawiający

4. Zakres rzeczowy

Informacja o planach rozwojowych Wnioskodawcy 1. Pozycja rynkowa (obszar działania, udział w rynku)

2. Założenia dotyczące sprzedaży (źródła przychodów i ich rodzaje, udział przychodów z kontraktów już realizowanych

3. Planowane marże (wraz z informacją czy uwzględniają indeksację cen towarów i usług

4. Planowane inwestycje (zakres rzeczowy, wartość nakładów, okres realizacji, źródła finansowania)

5. Planowane restrukturyzacje (jeśli są planowane to kiedy będą realizowane i na czym mają polegać)

6. Planowane zmiany modelu biznesowego (ich cel, na czym będą polegać, kiedy będą realizowane )

7. Inne działania mające wpływ na przyszłe wyniki

– –

(16)

– –

Miejscowość Data Podpis współmałżonka Wnioskodawcy

(17)

D

ODATKOWE

I

NFORMACJE

Dla firm nieprowadzących pełnej księgowości zgodnie z ustawą o rachunkowości

I. WNIOSKODAWCA Pełna

nazwa

Stan majątkowy

Aktywa

Dane na koniec miesiąca poprzedzającego miesiąc,

w którym złożono wniosek, tj. za miesiąc ...

Dane na koniec roku obrachunkowego

A.1 Majątek trwały (np. nieruchomości, środki transportu,

urządzenia techniczne i maszyny)

A.2 Majątek obrotowy

A.2.I Zapasy

A.2.II Należności, w tym:

Należności z tytułu dostaw i usług

A.2.III Środki pieniężne (np. w kasie, na rachunkach bankowych)

A SUMA AKTYWÓW (A.1 + A.2)

Źródła finansowania majątku

Pasywa

P.1 Kapitał

P.2 Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania

P.2.I Zobowiązania długoterminowe (powyżej 12 miesięcy)

P.2.II Zobowiązania krótkoterminowe (np. kredyty krótkoterminowe,

zobowiązania z tytułu dostaw, leasing), w tym:

Zobowiązania z tytułu dostaw i usług

P SUMA PASYWÓW (P.1 + P.2)

Wynik na działalności

Rachunek wyników

R.1 Przychody

R.2 Koszty działalność operacyjnej, w tym:

Amortyzacja

R.3 Zysk (strata) ze sprzedaży (R.1 – R.2)

R.4 Pozostałe przychody operacyjne

R.5 Pozostałe koszty operacyjne

R.6 Zysk (strata) z działalności operacyjnej (R.3 + R.4 – R.5)

(18)

R.7 Przychody finansowe R.8 Koszty finansowe (odsetki, strata ze zbycia inwestycji, aktualizacja

wartości inwestycji, inne), w tym:

Odsetki

Inne

R.9 Zysk (strata) z działalności gospodarczej (R.6 + R.7 - R.8)

R.10 Wyniki zdarzeń nadzwyczajnych

R.11 Zysk (strata) brutto (R.9 – R.10)

R.12 Podatek dochodowy

R.13 Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)

R.14 Zysk (strata) netto (R.11 - R.12 - R.13)

Informacja o planach rozwojowych Wnioskodawcy (np. zaplanowany udział w przetargach, zaplanowane podpisanie kontraktów, zmiana lub rozszerzenie działalności o nowe usługi itp.)

– –

Miejscowość Data Podpis współmałżonka Wnioskodawcy