Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji
……… Radymno, dnia ...
(imię i nazwisko)
………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że łączny dochód(1) wszystkich członków rodziny po odliczeniu składek na ubezpieczenie społeczne za rok ………… wyniósł...
Ilość osób będących na utrzymaniu ...
Dochód miesięczny na osobę...
Słownie złotych: ...
Świadomy odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 233 § 1 KK) oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnym podpisem.
………
(czytelny podpis)
……… ……….
Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego 1
1.Za dochód uważa się wszelkie przychody z tytułu:
– zatrudnienia, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, – alimentów, stypendiów emerytur i rent,
– oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej, – dochód z gospodarstwa rolnego.
2.Dochód miesięczny na osobę = łączny dochód wszystkich członków rodziny po odliczeniu składek na ubezpieczenie społeczne(1) : ilość
osób w rodzinie : 12 miesięcy
1W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
