L U B L I N – P O L O N I A
VOL. XLVI, 1 SECTIO H 2012
Zakáad Finansów Podmiotów Gospodarczych Uniwersytet Marii Curie-Skáodowskiej w Lublinie
MAGDALENA JAWORZYēSKA
Analiza porównawcza systemu finansowania opieki zdrowotnej w Polsce... z wybranymi krajami
A comparative analysis of the system of financing health care in Poland versus selected countries
Wprowadzenie
KaĪdy system opieki zdrowotnej jest ukierunkowany na zaspokajanie potrzeb zdrowotnych okreĞlonej populacji. Realny poziom i stopieĔ realizacji tych potrzeb jest zdeterminowany przez bardzo wiele elementów, a w szczególnoĞci przez Ğrodki pozostające do dyspozycji systemu. Rezultatem dziaáaĔ systemowych powinna byü poprawa stanu zdrowia populacji lub co najmniej utrzymanie go na niepogarszającym siĊ poziomie.
Celem artykuáu jest analiza porównawcza systemu finansowania opieki zdrowotnej w Polsce z wybranymi krajami.
1. Charakterystyka zagranicznych systemów opieki zdrowotnej
Tradycyjne modele systemów zdrowotnych traktowane są jako wzorce opisujące poĪądany, idealny ksztaát systemu. Stanowią zbiór potencjalnie moĪliwych rozwiązaĔ, spoĞród których moĪna wybieraü te uznawane w danych warunkach za najlepsze.
W literaturze wyróĪnia siĊ trzy systemy opieki zdrowotnej:
– system ubezpieczeĔ spoáecznych, okreĞlany równieĪ jako model Beveridge’a, – system ubezpieczeĔ spoáecznych, tak zwany model Bismarca,
– system nieregulowanego rynku ubezpieczeĔ, tak zwany model rezydualny.
Kraje Unii Europejskiej i Stany Zjednoczone zbudowaáy swoje systemy ochrony zdrowia, opierając ich konstrukcje na powyĪszych modelach.
System opieki zdrowotnej w Polsce wymaga znacznych modyfikacji. W związku z tym w procesie doskonalenia systemu opieki zdrowotnej w Polsce naleĪy wykorzy- stywaü doĞwiadczenia innych krajów. W niniejszym artykule zostanie porównany polski system opieki zdrowotnej z systemami opieki zdrowotnej nastĊpujących krajów:
– Niemiec, które bazują na modelu Bismarca,
– Wielkiej Brytanii, bazującej na systemie Beveridge’a,
– Stanów Zjednoczonych, opierających siĊ na modelu rezydualnym,
– Belgii, gdzie system opieki zdrowotnej wedáug brytyjskiej firmy World Market Research uznawany jest za najlepszy na Ğwiecie. Wedáug brytyjskich analityków zarówno jakoĞü usáug medycznych, jak i efektywnoĞü wykorzystania pieniĊdzy w belgijskiej sáuĪbie zdrowia jest najwyĪsza na Ğwiecie.1
Wydatki na ochronĊ zdrowia w Polsce, zarówno w przeliczeniu na jednego mieszkaĔca, jak i jako procent PKB, naleĪą do jednych z najniĪszych w krajach Unii Europejskiej (tabela 1).
Tabela. 1. Wybrane miary nakáadów w badanych krajach w latach 2006–2008
Kraj Cecha 2006 2007 2008
Belgia
Wydatki na zdrowie na per capita
(wg PPP w USD) 3 320 3 735 3 995
Caákowite wydatki na zdrowie jako %PKB 10 10,8 11,1
Niemcy
Wydatki na zdrowie na per capita
(wg PPP w USD) 3 471 3 619 3 737
Caákowite wydatki na zdrowie jako %PKB 10,5 10,4 10,5
Wielka Brytania
Wydatki na zdrowie na per capita
(wg PPP w USD) 2 884 2 990 3 129
Caákowite wydatki na zdrowie jako %PKB 8,5 8,4 8,7
USA
Wydatki na zdrowie na per capita
(wg PPP w USD) 6 931 7 285 7 538
Caákowite wydatki na zdrowie jako %PKB 15,5 15,7 16 Polska
Wydatki na zdrowie na per capita
(wg PPP w USD) 912 1049 1213
Caákowite wydatki na zdrowie jako %PKB 6,2 6,4 7,0 ħródáo: Opracowanie wáasne na podstawie OECD Health Data 2011.
1 M. Solecka, Jak wykorzystaü doĞwiadczenia krajów europejskich?, „Rzeczpospolita” z 12.01.2004.
Analizując wielkoĞü wydatków per capita wedáug parytetu siáy nabywczej na ochronĊ zdrowia w wybranych krajach, naleĪy zauwaĪyü, Īe w 2008 r. najwiĊkszą kwotĊ na ochronĊ zdrowia wydano w USA (ponad 7,5 tys. USD), nastĊpnie w Belgii (ok. 3,9 tys. USA), Niemczech (ok. 3,7 tys. USD) i Wielkiej Brytanii (ok. 3,1 tys.
USD). Kwoty wydatkowane na ochronĊ zdrowia w porównaniu z USA byáy wyraĨnie niĪsze: w Wielkiej Brytanii ponad 2,4-krotnie, w Niemczech – prawie 2-krotnie, w Belgii – 1,9-krotnie, a w Polsce – 6,2-krotnie.
Biorąc pod uwagĊ udziaá wydatków na ochronĊ zdrowia w PKB, naleĪy zauwaĪyü wystĊpowanie duĪych dysproporcji miĊdzy badanymi krajami. W 2008 r. najwiĊkszy udziaá wydatków na ochronĊ zdrowia miaáy USA, gdzie stanowiáy one 16,0% PKB, nastĊpnie w kolejnoĞci byáa Belgia – 11,1%, Niemcy – 10,5% oraz Wielka Brytania – 8,7%.
Z przedstawionej kolejnoĞci moĪemy wnioskowaü, Īe wielkoĞü publicznego finan- sowania moĪe byü w duĪym stopniu zdeterminowana przyjĊtym w danym paĔstwie modelem ochrony zdrowia. Pierwsze miejsce zająá kraj, w którym organizacja opieki zdrowotnej oparta jest na modelu Beveridge’a, kolejne miejsca zajĊáy Niemcy i Belgia (w których stosowano model Bismarca) i USA (gdzie wykorzystano model rezydualny).
Systemy opieki zdrowotnej w róĪnych krajach róĪnią siĊ skalą i charakterem aktywnoĞci paĔstwa w systemie opieki zdrowotnej oraz wielkoĞcią sektora publicz- nego. Porównując systemy opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, Niemczech, Belgii i w USA, naleĪy zaznaczyü, Īe we wszystkich omawianych krajach paĔstwo dokonuje interwencji przede wszystkim poprzez regulacje w sferze ochrony zdrowia. PaĔstwo dominuje w systemach opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii i w Polsce, natomiast w Stanach Zjednoczonych dominuje sektor prywatny. Zasadnicza rola w kaĪdym z modeli przypada finansowaniu opieki zdrowotnej. Stanowi ono podstawowy wy- znacznik organizacji opieki zdrowotnej, przesądzający o rzeczywistym ksztaácie sektora zdrowia oraz moĪliwoĞciach zaspokojenia potrzeb zdrowotnych obywateli2.
Porównując cechy charakterystyczne systemów opieki zdrowotnej w wybranych paĔstwach, moĪna stwierdziü, Īe funkcjonujący w Polsce system opieki zdrowotnej w zakresie sposobu podziaáu Ğrodków na opiekĊ zdrowotną i roli rządu w systemie podobny jest do rozwiązaĔ w Wielkiej Brytanii. W obydwu krajach Ğrodki na opiekĊ zdrowotną są gromadzone centralnie i alokowane na regiony. W Polsce funkcja alokacyj- na realizowana jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w Wielkiej Brytanii podziaáem Ğrodków bezpoĞrednio zajmuje siĊ Ministerstwo Zdrowia. Istnienie w Polsce NFZ zbliĪa system krajowy do rozwiązaĔ stosowanych w wiĊkszoĞci paĔstw europejskich, np. w Niemczech. RóĪnica jedynie jest taka, Īe w Polsce funkcjonuje tylko jedna scen- tralizowana kasa (NFZ), a w Niemczech funkcjonuje kilkanaĞcie samodzielnych kas3.
2 P. Biaáynicki-Birula, Zmiany w systemie finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Perspektywa miĊ- dzynarodowa, Monografie: Prace Doktorskie nr 4, Akademia Ekonomiczna w Krakowie, Kraków 2006, s. 53.
3 M. Durbajáo-Mrowiec, Wyznaczniki wartoĞci zakáadu opieki zdrowotnej, Prace Naukowe nr 41 Uni- wersytetu Ekonomicznego we Wrocáawiu, Wrocáaw 2009, s. 46.
ĝrodki na funkcjonowanie publicznej opieki zdrowotnej w Niemczech i Belgii pochodzą gáównie ze skáadek ubezpieczonych. W przeciwieĔstwie do Polski w wy- mienionych krajach ĞciĞle okreĞlono zakres ĞwiadczeĔ medycznych objĊtych po- wszechnym ubezpieczeniem i zapewniono konkurencjĊ miĊdzy kasami. Caákowitym przeciwieĔstwem rozwiązaĔ stosowanych w Niemczech i Belgii jest system przyjĊty w Wielkiej Brytanii, gdzie Ğrodki na opiekĊ zdrowotną pochodzą w budĪetu.
JeĞli zaĞ chodzi o amerykaĔski system opieki zdrowotnej, to pomimo Īe jest najdroĪszy na Ğwiecie, to sprawdza siĊ gorzej niĪ systemy europejskie. Stany Zjed- noczone mają równoczeĞnie najlepszą i najgorszą opiekĊ medyczną wĞród krajów rozwiniĊtych. W USA pracuje najwiĊcej noblistów z dziedziny medycyny, tu dokonuje siĊ ogromnej wiĊkszoĞci przeáomowych odkryü, tu są najlepsze szpitale i kliniki.
JednoczeĞnie co piąty dorosáy nie ma ubezpieczenia medycznego. Jest to najbardziej uderzająca róĪnica miĊdzy amerykaĔskim i europejskim podejĞciem do sáuĪby zdro- wia. W USA ubezpieczenie nie jest obowiązkowe, a zapewniają je firmy prywatne, w omawianych krajach europejskich ubezpieczenie jest powszechne, obowiązkowe i finansowane z podatków albo obowiązkowych skáadek.
Europejskie systemy opieki zdrowotnej charakteryzują siĊ prostotą i przejrzy- stoĞcią w porównaniu z amerykaĔską skomplikowaną mozaiką przepisów i urzĊdów.
Wadą europejskich systemów opieki zdrowotnej są wielomiesiĊczne kolejki ocze- kujących na zabiegi (np. przeszczepy). Ubezpieczeni Amerykanie czekają krócej na kosztowne operacje niĪ Europejczycy.
MoĪna stwierdziü, Īe wolny rynek dziaáa wówczas, gdy konsument wie, co kupuje, i jest w stanie podejmowaü decyzje racjonalne. Medycyna jest na tyle skomplikowana, Īe niewielu ludzi potrafi samodzielnie oceniü oferowany im produkt. Jeszcze trudniej o racjonalny wybór, kiedy na niewiedzĊ nakáada siĊ strach przed Ğmiercią.
Mimo wystĊpowania istotnych róĪnic miĊdzy zaprezentowanymi modelami opieki zdrowotnej naleĪy zauwaĪyü, Īe istnieją pewne wspólne dla nich cechy. We wszystkich opisanych systemach opieki zdrowotnej moĪna wyróĪniü dwa zasadnicze segmenty opieki zdrowotnej: pierwszy – generujący Ğwiadczenia powszechne, oraz drugi – mający charakter ponadstandardowy, dostĊpny jedynie dla okreĞlonych grup spoáecznych. We wszystkich rozpatrywanych systemach moĪemy wyróĪniü pewien zakres zadaĔ związanych z ochroną zdrowia naleĪący wyáącznie do obowiązków paĔstwa. Są to: badania naukowe, ksztaácenie medyczne oraz przygotowywanie programów z zakresu profilaktyki4.
ZnajomoĞü poszczególnych rozwiązaĔ, jakie wystĊpują w prezentowanych krajach, moĪe byü przydatna w konstruowaniu i wprowadzaniu reform opieki zdrowotnej, np.
w Polsce. NaleĪy jednak pamiĊtaü, Īeby zbyt pochopnie nie kopiowaü rozwiązaĔ, które sprawdzają siĊ i dobrze dziaáają w innych krajach. KaĪdy model funkcjonuje w realnym otoczeniu spoáeczno-gospodarczym, w konkretnym systemie wartoĞci oraz w okreĞlonej tradycji, zaĞ efektywnoĞü poszczególnych modeli wspóázaleĪy od oto-
4 P. Biaáynicki-Birula, op. cit., s. 53.
czenia, w jakim są one implementowane. W związku z tym nie ma na Ğwiecie dwóch identycznych rozwiązaĔ, a poszczególne systemy róĪnią siĊ nie tylko technicznymi szczegóáami, lecz czĊsto filozofią leĪącą u podstaw ich tworzenia5.
DoĞwiadczenia krajów w zakresie transformacji systemu ochrony zdrowia pozwo- liáy na sformuáowanie nastĊpujących wniosków. Reformy okazaáy siĊ mniej skuteczne tam, gdzie próbowano koncentrowaü siĊ na ksztaátowaniu strony popytowej za pomocą bodĨców rynkowych, skierowanych bezpoĞrednio na pacjenta – wprowadzenie jawnego koszyka ĞwiadczeĔ gwarantowanych, zwiĊkszanie obciąĪenia pacjenta dodatkowymi opáatami ponoszonymi niezaleĪnie od posiadania generalnego tytuáu do ĞwiadczeĔ6.
Reformy nastawione na stronĊ podaĪową, na wytwórców ĞwiadczeĔ, odniosáy wiĊksze sukcesy. Do mechanizmów, które odegraáy pozytywną rolĊ, moĪna zaliczyü kontraktowanie stosowane w publicznych systemach, nowe zasady alokacji i finanso- wania inwestycji kapitaáowych, zasady wynagradzania Ğwiadczeniodawców, w których uwzglĊdnia siĊ element efektu i wydajnoĞci, nowe zasady regulacji i kontroli wydatków na leki i Ğrodki farmaceutyczne. W dziedzinie organizacji naleĪy odnotowaü prze- ksztaácenia sieci szpitalnej oraz wprowadzanie finansowych bodĨców stymulowania efektywnoĞci szpitali przez nadawanie im statusu samodzielnoĞci7.
2. Propozycja kierunków zmian polskiego systemu opieki zdrowotnej
Porównanie rozwiązaĔ systemów ubezpieczeĔ zdrowotnych funkcjonujących w Polsce i w innych paĔstwach pozwala zidentyfikowaü cechy charakterystyczne sy- stemu krajowego, które wpáywają na sytuacjĊ finansową zakáadów opieki zdrowotnej8:
– niewielki udziaá praktyk i podmiotów niepublicznych w systemie, – brak konkurencji wĞród ubezpieczycieli,
– niewielka konkurencja wĞród Ğwiadczeniodawców,
– niewielka liczba zrzeszeĔ Ğwiadczeniodawców i ich sáaba pozycja w systemie, – dominujące jedno Ĩródáo finansowania systemu,
– konstrukcja takich kontraktów dla szpitali, w których zakáada siĊ, Īe wszystkie koszty są elastyczne, zaleĪne od liczby ĞwiadczeĔ, co wprowadza niepewnoĞü finansową, a jednoczeĞnie, przy okreĞlonych zasobach szpitali, wpáywa na poprawĊ ich racjonalnoĞci gospodarowania.
UwzglĊdniając rozwiązania systemu opieki zdrowotnej w omawianych paĔstwach, moĪna wskazaü kierunki, w jakich powinien ewaluowaü polski system opieki zdro- wotnej:
5 Ch. Sowada, Finansowanie ĞwiadczeĔ zdrowotnych w ramach systemów publicznych – przykáady rozwiązaĔ europejskich, www.case-doradcy.com.pl, s. 3.
6 C. Wáodarczyk, Reformy zdrowotne – uniwersalny káopot, Wydawnictwo Uniwersytetu JagielloĔskiego, Kraków 2003, s. 159.
7 Ibid., s. 159–160.
8 M. Durbajáo-Mrowiec, op. cit., s. 47.
1. Wspóápáacenie pacjentów za usáugi zdrowotne – w wielu krajach obywatele páacą ubezpieczenia zdrowotne i dopáacają z wáasnej kieszeni, gdy korzystają z porady lekarskiej. Te opáaty nie ratują systemu, ale peánią rolĊ regulującą.
Powodują one, Īe pacjenci nie naduĪywają pomocy medycznej, gdy nie jest ona konieczna, ale jednoczeĞnie nie zamykają drogi do leczenia tym, którzy tego naprawdĊ potrzebują.
2. Komercjalizacja zakáadów opieki zdrowotnej – publiczne szpitale i przy- chodnie funkcjonują obecnie jako Samodzielne Publiczne Zakáady Opieki Zdrowotnej (SPZOZ-y), czyli coĞ poĞredniego miĊdzy zakáadem budĪeto- wym a przedsiĊbiorstwem. ChociaĪ wiele SPZOZ- ów radzi sobie dzisiaj duĪo lepiej niĪ parĊ lat temu, to obciąĪa je nadal to, Īe są publiczne, czyli
„niczyje”, za które nikt osobiĞcie nie ponosi finansowej odpowiedzialno- Ğci. Podlegają one za to róĪnym pozamerytorycznym wpáywom ze strony lokalnych wáadz i polityków. JeĞli zatem chcemy aby SPZOZ-y byáy dobrze zarządzane i sprawne ekonomicznie, trzeba je zamieniü w normalne przed- siĊbiorstwa i daü im prawdziwego wáaĞciciela. Pierwszym krokiem w tym kierunku powinno byü przeksztaácenie SPZOZ-ów w spóáki handlowe i pod- danie ich rygorom prawa handlowego (z moĪliwoĞcią ogáoszenia upadáoĞci wáącznie).
3. Zdemonopolizowanie Narodowego Funduszu Zdrowia przez wprowadzenie konkurencji miĊdzy dysponentami publicznych Ğrodków przeznaczonych na Ğwiadczenia zdrowotne. Mogą to byü publiczne (powstaáe z NFZ) i prywatne firmy ubezpieczenia zdrowotnego. KaĪda z nich powinna speániü okreĞlone warunki finansowe, jeĪeli chce wejĞü na rynek (gwarancje na wypadek upad- áoĞci). Firmy powinny konkurowaü o ubezpieczonych lepszymi warunkami finansowania ĞwiadczeĔ zdrowotnych (np. mniejsze dopáaty do leczenia, mniejsze dopáaty do leków, lepszy standard ĞwiadczeĔ itp.).
Oprócz obiektywnych metod oceny systemu ochrony zdrowia, jakim jest miĊdzy innymi analiza danych rzeczywistych w zakresie poziomu wydatków na ochronĊ zdrowia, warto zwróciü uwagĊ na subiektywne oceny systemów ochrony zdrowia, jakim są badania satysfakcji pacjentów, analizy dostĊpnoĞci usáug medycznych czy oceny decydentów w zakresie ochrony zdrowia. WskaĨniki te mają najczĊĞciej kom- pleksowy charakter i skáadają siĊ jednoczeĞnie z wielu wymiarów9.
Jednym z takich rankingów, opracowywanych przez szwedzki instytut Health Consumer Powerhouse (HCP), jest indeks Euro Health Consumer Index (EHCI).
Konsumencki ranking zdrowia to standardowy ranking oceniający publiczne syste- my sáuĪby zdrowia w Europie. W rankingu, na podstawie 38 wskaĨników, ocenia siĊ 33 publiczne systemy sáuĪby zdrowia w Europie, uwzglĊdniając przy tym szeĞü najwaĪniejszych obszarów: prawa klienta i dostĊp do informacji, e-zdrowie, listy
9 A. Sowa, Ochrona zdrowia w wybranych krajach OECD – trendy wydatków i ocena funkcjonowania systemu, [w:] Stan finansów ochrony zdrowia, „Zeszyty BRE Bank-CASE” 2008, nr 97.
oczekujących na zabiegi, wyniki leczenia, szczodroĞü systemu oraz dostĊpnoĞü leków.10
Dane wykorzystywane w rankingu pochodzą z ogólnie dostĊpnych Ĩródeá staty- stycznych, badaĔ konsumenckich i badaĔ niezaleĪnych prowadzonych przez twórców rankingu. Punktem wyjĞcia dla prowadzonych badaĔ i interpretacji jest postrzeganie systemu sáuĪby zdrowia przez samego konsumenta.
Zgodnie z wynikami EHCI 2009 Polska znalazáa siĊ na 26. miejscu w rankingu Euro Health Consumer Index, badającego jakoĞü systemów opieki zdrowotnej 33 europejskich krajów. Wynik ten oznacza, Īe przez rok od ostatniego badania sytuacja nie poprawiáa siĊ znacząco. Autorzy rankingu piszą o stabilnym wyniku Polski, gdyĪ Polska otrzymaáa 565 punktów na 1000 moĪliwych, ale jest to zaledwie o 54 punkty wiĊcej niĪ w roku ubiegáym. Polski wynik nie jest zbyt zadowalający. Dobrze oce- niono jedynie przestrzeganie praw pacjentów oraz niektóre aspekty funkcjonowania publicznej sáuĪby zdrowia, takie jak okresowe szczepienia dzieci oraz usáugi stoma- tologiczne, na które przysáuguje refundacja. Pomimo sáabej oceny ogólnej Polska na tle innych krajów Europy ĝrodkowo-Wschodniej, gdzie sytuacja siĊ pogarsza, wypada nieĨle. Jak podkreĞliá Arne Bjoernberg, odpowiedzialny za przygotowanie rankingu Euro Health Consumer Index, Polska, choü wolno, to pnie siĊ w górĊ, ale powinna rozwiązaü problem zarządzania w sáuĪbie zdrowia oraz niskich páac lekarzy pracu- jących w szpitalach. Prowadzi to bowiem do powstawania duĪej liczby prywatnych praktyk i skutkuje niską wydajnoĞcią oraz niskim poziomem kapitaáu ludzkiego w publicznej sáuĪbie zdrowia.11
Pierwsze miejsce (po raz drugi) zdobyáa Holandia, uzyskując rekordowy wynik 875 punktów. Na drugim miejscu, podobnie jak rok wczeĞniej, uplasowaáa siĊ Dania (819 punktów), a nastĊpnie – biorąc po raz pierwszy udziaá w rankingu – Islandia z wynikiem 811 punktów i Austria (795).
JeĞli chodzi o kraje, których systemy opieki zdrowotnej zostaáy zaprezentowane w tym artykule, to plasują siĊ one na doĞü wysokich miejscach. Belgia zajmuje 11 miejsce, Niemcy – 6, a Wielka Brytania – 14.
ZakoĔczenie
Podsumowując, moĪna stwierdziü, Īe model ochrony zdrowia jest znaczącym czynnikiem wpáywającym na ksztaát ochrony zdrowia. Jednak nie ma idealnego systemu opieki zdrowotnej. OkreĞlone cechy spoáeczeĔstw, historia, kultura, uwarun- kowania spoáeczne i polityczne miaáy i mają ogromny wpáyw na konstrukcjĊ modeli
10 Europejski konsumencki ranking sáuĪby zdrowia EHCI: „Polska trzyma siĊ mocno”, http://www.
healthpowerhouse.com/files/Poland.pdf, pobrano 10.11.2009.
11 Polska na 26. miejscu w rankingu europejskich systemów opieki zdrowotnej, http://www.rynekzdrowia.
pl/Badania-i-rozwoj/Polska-na-26-miejscu-w-rankingu-europejskich-systemow-opieki-zdrowotnej,11220,11.
html, pobrano 10.11.2009.
finansowania opieki zdrowotnej. Rządy paĔstw na caáym Ğwiecie mają powaĪne káopoty z zabezpieczeniem dostĊpnoĞci usáug zdrowotnych. Im lepszy system opieki zdrowotnej, tym dáuĪej Īyją ludzie. A im starsze spoáeczeĔstwo, tym wymagania co do zakresu i intensywnoĞci tej opieki są wiĊksze.
A comparative analysis of the system of financing health care in Poland versus selected countries
The purpose of this article is to compare the Polish health care system with the systems of selected countries (in Belgium, USA, Germany and Great Britain). In the Polish health care system there should be introduced patients’ payment for services, commercialization of hospitals, and a number of health funds.
