ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ

ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ

mgr Sabina Pochopień

ŚWIADCZENIE OPIEKI ZDROWOTNEJ -POJĘCIE

Świadczenie opieki zdrowotnej to świadczenie zdrowotne,

świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie

towarzyszące (art. 5 pkt 34 u.ś.o.z.)

ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE

świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce,

zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie

zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu

leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich

udzielania (art. 5 pkt 40 u.ś.o.z.)

ŚWIADCZENIE TOWARZYSZĄCE

świadczenie towarzyszące - zakwaterowanie i adekwatne

do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu lub w innym

zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego

działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i

całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu

przepisów o działalności leczniczej, usługi transportu oraz

transportu sanitarnego, a także zakwaterowanie poza

zakładem leczniczym podmiotu leczniczego, jeżeli konieczność

jego zapewnienia wynika z warunków określonych dla danego

świadczenia gwarantowanego (art. 5 pkt 38 u.ś.o.z.)

ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE RZECZOWE

świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem

leczenia leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia

żywieniowego i wyroby medyczne (art. 5 pkt 38 u.ś.o.z.)

ŚWIADCZENIE GWARANTOWANE

 świadczenie gwarantowane

- świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub

współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w

zakresie określonych w ustawie (art. 5 pkt 35 u.ś.o.z.)

ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH

Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:

1) podstawowej opieki zdrowotnej;

2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;

3) leczenia szpitalnego;

4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;

5) rehabilitacji leczniczej;

6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;

7) leczenia stomatologicznego;

8) lecznictwa uzdrowiskowego;

9) zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;

10) ratownictwa medycznego;

11) opieki paliatywnej i hospicyjnej;

ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH C.D.

12) świadczeń wysokospecjalistycznych;

13) programów zdrowotnych;

14) leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę;

15) programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji;

16) leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji;

17) leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji;

17a) ratunkowego dostępu do technologii lekowych;

18) środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. z 2017 r. poz. 149 i 60), pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji.

KWALIFIKACJA ŚWIADCZENIA JAKO GWARANTOWANEGO

• Kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

• Minister właściwy do spraw zdrowia posiada upoważnienie

ustawowe (art. 31 u.ś.o.z.) do określania w drodze

rozporządzeń wykazów świadczeń gwarantowanych. W

powyższych rozporządzeniach Minister określa poziom lub

sposób finansowania danego świadczenia

gwarantowanego.

KAZUS 1

Anna Nowak w niedługim czasie ma zamiar przystąpić do egzaminu na prawo jazdy kategorii B. W związku z powyższym musi ona uzyskać orzeczenie o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych. Kobieta umówiła się na wizytę lekarską w celu uzyskania wskazanego dokumentu. W czasie rozmowy telefonicznej, którą odbyła z panią z rejestracji została poinformowana, że koszt wydania wskazanego orzeczenia wynosi 200 złotych. Anna Nowak uważa, że pani z rejestracji myli się.

Skoro bowiem jest osobą objętą obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym nie powinna ponosić opłat z tytułu uzyskania orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych.

Proszę ocenić prawidłowość stanowiska Anny Nowak.

CHARAKTERYSTYKA ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH - POZ

W ujęciu art. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 roku o

podstawowej opiece zdrowotnej, podstawowa opieka zdrowotna

stanowi co do zasady miejsce pierwszego kontaktu

świadczeniobiorcy z systemem ochrony zdrowia w ramach

którego jest zapewniony dostęp do profilaktycznych,

diagnostycznych, leczniczych, pielęgnacyjnych oraz

rehabilitacyjnych świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych.

CHARAKTERYSTYKA ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH - POZ

• Świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

• Świadczeniobiorca w ramach powyższego wyboru wybiera

lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ.

KAZUS 2

Anna Kowalska po raz trzeci w ciągu roku dokonuje wyboru lekarza POZ. Przyczyną ostatniej zmiany w tym zakresie jest fakt przeprowadzki kobiety z Wrocławia do Olsztyna. Znajoma lekarka poinformowała Annę Kowalską, że tym razem w związku ze złożeniem deklaracji wyboru będzie musiała ona uiścić opłatę w wysokości 80 złotych. Świadczeniobiorca może bowiem bezpłatnie złożyć deklarację wyboru jedynie dwa razy w ciągu roku kalendarzowego.

Proszę ocenić czy Anna Kowalska jest zobowiązana wnieść opłatę

w opisanym stanie faktycznym.

KAZUS 3

Joanna Niezdecydowana w swojej deklaracji dokonała wyboru lekarza POZ i położnej POZ u różnych świadczeniodawców.

Proszę ocenić czy Joanna Niezdecydowana mogła dokonać

takiego wyboru.

ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH POZ

Świadczenia gwarantowane obejmują:

1) świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;

2) świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej;

3) świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej;

4) świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania;

5) świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej;

6) transport sanitarny

ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH POZ

• Świadczeniobiorca udzielając świadczeń z zakresu poz musi zapewnić świadczeniobiorcom, w kosztach własnej działalności, w szczególności dostęp do opieki ambulatoryjnej, w tym opieki w domu chorego oraz badań diagnostycznych.

• Zakres badań diagnostycznych, które może zlecić lekarz poz

wynika z rozporządzenia w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej

ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE Z ZAKRESU OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ

• Świadczeniobiorca ma prawo do ambulatoryjnej opieki

specjalistycznej oraz leczenia szpitalnego (art. 15 ust. 2 pkt 2 i

3 u.ś.o.z.)

POJĘCIE ŚWIADCZENIA SPECJALISTYCZNEGO

świadczenie specjalistyczne

- świadczenie opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach

medycyny z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie

podstawowej opieki zdrowotnej (art. 5 pkt 36 u.ś.o.z.)

OPIEKA SPECJALISTYCZNA

• Ambulatoryjna opieka zdrowotna oznacza udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych.

• Świadczenia specjalistyczne w formie ambulatoryjnej to tzw.

ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS), natomiast w

formie stacjonarnej to leczenie szpitalne.

SKIEROWANIE

Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środk

ów publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza

ubezpieczenia zdrowotnego. (art. 57 (u.ś.o.z.)

KAZUS 4

Bożena Miś jest matką 3-miesięcznej Julii Miś. W czasie badań przesiewowych u Julii wykryto mukowiscydozę. Bożena Miś jest przekonana, że w celu podjęcia leczenia Julii przez lekarza specjalistę musi uzyskać skierowanie.

Proszę ocenić czy Bożena Miś ma rację.

BRAK WYMOGU POSIADANIA SKIEROWANIA

• Wyjątki od obowiązku uzyskania skierowania w celu uzyskania

świadczeń z zakresu opieki specjalistycznej określono w art. 57 ust.

1a i 2 u.ś.o.z. Obejmują one m.in. świadczenia:

- ginekologa i położnika, - dentysty,

- psychiatry, - onkologa,

- dla osób chorych na gruźlicę,

- dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych

ZAKRES ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ

• porady specjalistyczne,

• badania diagnostyczne,

• procedury zabiegowe ambulatoryjne,

• świadczenia w chemioterapii,

• inne świadczenia ambulatoryjne,

• świadczenia wykonywane w celu realizacji programów

lekowych

LECZENIE SZPITALNE

• Świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza (lekarza dentysty), jeżeli cel leczenia nie może zostać osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne.

• Świadczenia gwarantowane świadczeniobiorcy w szpitalu obejmują:

- świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego,

- badania diagnostyczne oraz leki lub wyroby medyczne, w zakresie niezbędnym do wykonania świadczeń gwarantowanych,

- świadczenia w chemioterapii,

- świadczenia wykonywane w celu realizacji programów lekowych

REHABILITACJA LECZNICZA

• Rehabilitacja lecznicza jest świadczeniem, które pacjent może uzyskać po otrzymaniu skierowania od lekarza.

• W zakresie rehabilitacji leczniczej podział świadczeń gwarantowanych ze względu na warunki ich realizacji przedstawia się następująco:

- świadczenia realizowane w warunkach ambulatoryjnych, - świadczenia realizowane w warunkach domowych,

- świadczenia realizowane w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego,

- świadczenia realizowane w warunkach stacjonarnych

REHABILITACJA LECZNICZA

Wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z

zakresu rehabilitacji leczniczej określa załącznik nr 1 do

Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 roku w

sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji

leczniczej.

LECZNICTWO UZDROWISKOWE

• Świadczeniobiorca ma prawo do leczenia uzdrowiskowego.

• lecznictwo uzdrowiskowe - zorganizowaną działalność polegającą na udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, prowadzona w uzdrowisku przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego albo poza uzdrowiskiem w szpitalach i sanatoriach znajdujących się w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych, przy wykorzystaniu warunków naturalnych, takich jak:

a) właściwości naturalnych surowców leczniczych,

b) właściwości lecznicze klimatu, w tym talassoterapia i subterraneoterapia, oraz właściwości lecznicze mikroklimatu

- a także towarzyszące zabiegi z zakresu fizjoterapii;

art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych

ZAKŁADY LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO

•

Zakładami lecznictwa uzdrowiskowego są:

1) szpitale uzdrowiskowe;

2) sanatoria uzdrowiskowe;

3) szpitale uzdrowiskowe dla dzieci i sanatoria uzdrowiskowe dla dzieci;

4) przychodnie uzdrowiskowe;

5) zakłady przyrodolecznicze;

6)

szpitale i sanatoria w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych.

•

Dla pacjentów podstawowe znaczenie jako świadczeniodawcy mają

szpitale uzdrowiskowe i sanatoria.

ZADANIA SZPITALA UZDROWISKOWEGO

Do zadań szpitala uzdrowiskowego należy zapewnienie pacjentowi, którego skierowano na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową:

1) całodobowych świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych;

2) całodobowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej;

3) przewidzianych programem leczenia zabiegów;

4) korzystania z naturalnych surowców leczniczych oraz urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego;

5) edukacji zdrowotnej.

ZADANIA SANATORIUM UZDROWISKOWEGO

Do zadań sanatorium uzdrowiskowego należy zapewnienie pacjentowi, którego skierowano na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową:

1) całodobowych świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych;

2) opieki lekarskiej i całodobowej opieki pielęgniarskiej;

3) przewidzianych programem leczenia zabiegów;

4) świadczeń profilaktycznych;

5) edukacji zdrowotnej.

SKIEROWANIE

• Skierowanie do sanatorium może wystawić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalista każdemu pacjentowi z uwagi na stan zdrowia i jest ono częściowo odpłatne.

• Leczenie w szpitalu uzdrowiskowym jest przeznaczone dla pacjentów, którzy zakończyli leczenie szpitalne. Skierowanie wystawia lekarz oddziału szpitalnego lub poradni, w której chory się leczył.

• Skierowanie należy wysłać do odpowiedniego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Następnie lekarz balneolog lub specjalista z zakresu rehabilitacji medycznej ocenia skierowanie pod względem celowości i dopuszczalności. Po zaaprobowaniu celowości skierowania i istnienia w określonych terminach wolnych miejsc w zakontraktowanych przez NFZ uzdrowiskach, następuje potwierdzenie skierowania.

POBYT W SZPITALU

UZDROWISKOWYM LUB SANATORIUM

• Pacjent w szpitalu uzdrowiskowym ma prawo do co najmniej 3 zabiegów dziennie i nie ponosi kosztów wyżywienia i zakwaterowania. Pobyt w szpitalu wiąże się z przebywaniem na zwolnieniu lekarskim

• Pacjent w sanatorium ponosi tzw. koszty hotelowe, czyli koszy

wyżywienia i zakwaterowania.

ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO

• Świadczenia gwarantowane obejmują:

1) uzdrowiskowe leczenie szpitalne dzieci w wieku od 3 do 18 lat;

2) uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci w wieku od 7 do 18 lat;

3) uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci w wieku od 3 do 6 lat pod opieką dorosłych;

4) uzdrowiskowe leczenie szpitalne dorosłych;

5) uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dorosłych;

6) uzdrowiskową rehabilitację dla dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym;

7) uzdrowiskową rehabilitację dla dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym;

8) uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne dorosłych i dzieci.

• Świadczenia gwarantowane są realizowane warunkach ambulatoryjnych i stacjonarnych

RATOWNICTWO MEDYCZNE

• System Państwowe Ratownictwo Medyczne został utworzony, aby zapewnić pomoc każdej osobie, która znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

• Do jednostek systemu ratownictwa medycznego należą:

- Szpitalne oddziały ratunkowe,

- Zespoły ratownictwa medycznego, w tym także lotnicze

zespoły ratownictwa medycznego, na których świadczenia

zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

• Szpitalny oddział ratunkowy to komórka organizacyjna szpitala w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, stanowiąca jednostkę systemu PRM udzielająca świadczeń opieki zdrowotnej osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

• Szpitalny oddział ratunkowy udziela świadczeń polegających na

wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczenia w zakresie

niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób,

które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia

zdrowotnego.

ZESPOŁY RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

• Zespół ratownictwa medycznego to jednostka systemu ratownictwa medycznego podejmująca medyczne czynności ratunkowe w warunkach pozaszpitalnych, spełniająca wymagania określone w ustawie o PRM

• Zespoły ratownictwa medycznego dzielą się na:

- zespoły specjalistyczne – w skład których wchodzą co najmniej trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym lekarz systemu, pielęgniarka systemu i ratownik medyczny,

- zespoły podstawowe – w skład których wchodzą co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny.

- W skład zespołu wchodzi także kierowca, jeżeli żaden z członków zespołu nie ma uprawnień do kierowania pojazdami uprzywilejowanymi.

LOTNICZY ZESPÓŁ RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

Lotniczy zespół ratownictwa medycznego składa się co najmniej

z trzech osób, w tym co najmniej z: jednego pilota zawodowego,

lekarza systemu oraz ratownika medycznego lub pielęgniarki

systemu.

ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE

• Świadczeniami gwarantowanymi z zakresu ratownictwa medycznego są świadczenia opieki zdrowotnej udzielone przez zespoły ratownictwa medycznego w warunkach pozaszpitalnych, w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

• stan nagłego zagrożenia zdrowotnego – stan polegający

na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się

objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim

następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji

organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający

podjęcia natychmiastowych medycznych czynności

ratunkowych i leczenia (art. 3 pkt 8 ustawy o PRM)

LEKI REFUNDOWANE

Świadczeniobiorca ma prawo do:

• leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę;

• programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji;

• leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji;

• leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji

Powyższy zakres świadczeń gwarantowanych przysługuje pacjentom od dnia 1 stycznia 2012 roku i związany jest z wejściem w życie ustawy z dnia 12 maja 20011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych

POJĘCIE LEKU W USTAWIE O.Ś.O.Z.

• Pojęcie lek użyte w ustawie o.ś.o.z. oznacza produkt leczniczy w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2011 roku – Prawo farmaceutyczne

• produktem leczniczym jest substancja lub mieszanina

substancji, przedstawiana jako posiadająca właściwości

zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi

lub zwierząt lub podawana w celu postawienia diagnozy lub

w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji

fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie

farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne (art. 2 pkt

32 ustawy prawo farmaceutyczne)

REFUNDACJA LEKÓW

Refundacja oznacza mechanizm refinansowania kosztów

ponoszonych przez aptekę w związku z wydawaniem pacjentom

leków lub wyrobów medycznych po obniżonej cenie.

REFUNDACJA LEKÓW

Refundowany może być lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny, który spełnia następujące wymagania:

1) jest dopuszczony do obrotu lub pozostaje w obrocie w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, albo jest wprowadzony do obrotu i do używania w rozumieniu ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych, albo jest wprowadzony do obrotu w rozumieniu ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia;

2) jest dostępny na rynku;

3) posiada kod identyfikacyjny EAN lub inny kod odpowiadający kodowi

EAN. (art. 10 ustawy refundacyjnej)

REFUNDACJA LEKÓW

Refundowany może być również:

1) lek nieposiadający pozwolenia na dopuszczenie do obrotu lub niedostępny w obrocie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i sprowadzany z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne;

2) lek, o którym mowa w art. 40 (niezbędny dla ratowania życia i zdrowia świadczeniobiorców)

3) środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, o którym

mowa w art. 29a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie

żywności i żywienia (niezbędny dla ratowania życia i zdrowia

świadczeniobiorców)

REFUNDACJA LEKÓW

Objęcie refundacją następuje w drodze decyzji

administracyjnej ministra właściwego do spraw zdrowia.

REFUNDACJA LEKÓW

Lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny, dla którego została wydana decyzja administracyjna o objęciu refundacją w zakresie nadanej kategorii refundacyjnej, jest wydawany świadczeniobiorcy:

1) bezpłatnie

2) za odpłatnością ryczałtową,

3) za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% limitu finansowania

- do wysokości limitu finansowania za dopłatą w wysokości

różnicy między ceną detaliczną a wysokością limitu finansowania

WYKAZ LEKÓW REFUNDOWANYCH

Wykaz leków refundowanych określa w drodze obwieszczenia

minister właściwy do spraw zdrowia po konsultacji z Prezesem

NFZ, Naczelna Radą Lekarską i Naczelną Radą Aptekarską.

KAZUS 5

Genowefa Chorowita ukończyła 76 lat. Jej stan zdrowia wymaga przyjmowania leków znajdujących się w wykazie refundacyjnym ogłoszonym przez Ministra Zdrowia.

Proszę określić zakres refundacji leków w przypadku Genowefy

Chorowitej.

REFUNDACJA LEKÓW

Realizacja prawa świadczeniobiorcy do leków jako świadczenia gwarantowanego przysługuje na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, tj,:

- lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy o.śo.z.,

- lekarza, lekarza dentystę, felczera, starszego felczera, z którymi Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych,

- lekarza, lekarza dentystę, felczera, starszego felczera posiadającego prawo wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu, a z którym fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych dla wystawiającego, jego małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa

REFUNDACJA LEKÓW

• Termin realizacji recepty wynosi 30 dni od daty jej wystawienia, a w przypadku recepty odnawialnej powyższy termin jest liczony od naniesionej na recepcie daty realizacji ,,od dnia”,

• W przypadku recepty na antybiotyki w postaci preparatów do stosowania wewnętrznego i parenteralnego termin ten nie może przekroczyć 7 dni

• Świadczeniobiorca może zrealizować receptę w dowolnie

wybranej aptece ogólnodostępnej lub punkcie aptecznym, pod

warunkiem posiadania przez taką placówkę umowy z NFZ.

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA

• Opieka długoterminowa przeznaczona jest dla osób obłożnie i przewlekle chorych, niewymagających hospitalizacji, u których występują istotne deficyty w samoopiece i które wymagają całodobowej, profesjonalnej, intensywnej opieki pielęgniarskiej oraz kontynuacji leczenia i rehabilitacji zapobiegającej skutkom długotrwałego unieruchomienia.

• Świadczeniobiorca ma prawo do:

- Świadczeń pielęgnacyjnych,

- Świadczeń opiekuńczych

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA

• Stacjonarna opieka długoterminowa jest świadczona w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno- opiekuńczych

• Zakłady te udzielają stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne.

• Świadczeniobiorca przebywający w takich zakładach ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania (miesięczna opłatę ustala się w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, przy czym kwota ta nie może być wyższa niż 70%

miesięcznego dochodu świadczeniobiorcy w rozumieniu

przepisów o pomocy społecznej).

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA

Z wnioskiem o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczego

występuje świadczeniobiorca. Lekarz wydaje skierowanie jeżeli

świadczeniobiorca spełni kryteria objęcia świadczeniami

gwarantowanymi.

ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE Z ZAKRESU OPIEKI

DŁUGOTERMINOWEJ

Świadczenia gwarantowane obejmują:

1) świadczenia udzielane przez lekarza;

2) świadczenia udzielane przez pielęgniarkę;

3) rehabilitację ogólną w podstawowym zakresie, prowadzoną w celu zmniejszenia skutków upośledzenia ruchowego

oraz usprawnienia ruchowego;

4) świadczenia psychologa;

5) terapię zajęciową;

6) leczenie farmakologiczne;

7) leczenie dietetyczne;

8) zaopatrzenie w wyroby medyczne, w tym określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia stosowane przy udzielaniu

świadczeń gwarantowanych w zakładzie opiekuńczym;

9) edukację zdrowotną polegającą na przygotowaniu świadczeniobiorcy i jego rodziny lub opiekuna do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych.

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA

Świadczenia gwarantowane udzielane w warunkach domowych realizowane są przez:

- zespoły długoterminowej opieki domowej dla dorosłych, dzieci i młodzieży wentylowanych mechanicznie,

- pielęgniarską opiekę długoterminowa domową

LECZENIE STOMATOLOGICZNE

• Świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

• Dzieci i młodzież do ukończenia 18. roku życia oraz kobiety w ciąży i w okresie połogu mają prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane dla tych osób.

• Świadczenia, o których mowa w punkcie poprzedzającym są udzielane po przedstawieniu dokumentu potwierdzającego:

1) wiek - w przypadku dzieci i młodzieży;

2) ciążę lub połóg - w przypadku kobiet.

ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE Z ZAKRESU STOMATOLOGII

Świadczenia gwarantowane obejmują:

- świadczenia ogólnostomatologiczne,

- chirurgii stomatologicznej i periodontologii, - ortodoncji dla dzieci i młodzieży,

- protetyki stomatologicznej,

- stomatologicznej pomocy doraźnej,

- profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i

młodzieży do ukończenia 19 roku życia

ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE

• wyrób medyczny – narzędzie, przyrząd, urządzenie, oprogramowanie, materiał lub inny artykuł przeznaczony do używania w celach diagnostycznych, terapeutycznych, a także rehabilitacyjnych i profilaktycznych.

• Zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcy na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie o refundacji.

• Kontynuacja zaopatrzenia w wyroby medyczne przysługuje także na zlecenie położnej lub pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie o refundacji.

• Zlecenie co do zasady musi zostać potwierdzone do realizacji przez oddział Funduszu, w którym zarejestrowany jest świadczeniobiorca.

ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE

Wykaz przysługujących świadczeniobiorcy wyrobów medycznych obejmuje m.in.:

- protezy, - ortezy,

- gorsety ortopedyczne, - obuwie ortopedyczne, - soczewki okularowe, - aparaty słuchowe, - peruki,

- wózki inwalidzkie

OPRACOWANO NA PODSTAWIE

• M. Paszkowska, System ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, Warszawa 2015,

• Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

• Ustawy z dnia 6 września 2001 roku prawo farmaceutyczne,

• Ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych,

• Ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym,

• Ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych,

• Ustawy z dnia 27 października 2017 roku o podstawowej opiece zdrowotnej