O
Occeen na a w wp p³³yyw wu u tteerra ap piiii h
ho orrm mo on na alln neejj m mêê¿¿cczzyyzzn n n
na a ssa am mo oo occeen nêê iicch h sstta an nu u zzd drro ow wiia a
E
Evvaalluuaattiioonn ooff iinnfflluueennccee ooff m maallee hhoorrm moonnaall tthheerraappyy oonn sseellff eessttiim maattiioonn ooff ppaattiieennttss hheeaalltthh ccoonnddiittiioonn
A
Arrttuurr WWddoowwiiaakk11,, SSzzyymmoonn BBaakkaallcczzuukk11,, AArrttuurr MMrroocczzkkoowwsskkii11,, GGrrzzeeggoorrzz BBaakkaallcczzuukk11,,22,, GGrrzzeeggoorrzz JJaakkiieell11
W warunkach polskich 4,3 mln mê¿czyzn jest w grupie wiekowej powy¿ej 50. roku ¿ycia.
Wraz z wejœciem w okres andropauzy stan ich zdrowia ulega gwa³townemu pogorszeniu, co przejawia siê w subiektywnym odczuciu, jak i w postaci obiektywnego obni¿enia niektórych wyk³adników dobrostanu organizmu. Niezwykle istotnym problemem medycyny staje siê po- moc mê¿czyŸnie w okresie andropauzy. Celem pracy by³o wyjaœnienie czy hormonalna tera- pia zastêpcza oprócz realnego uzupe³nienia niedoboru mêskich hormonów, przynosi tak¿e poprawê samopoczucia pacjenta, a co za tym idzie podwy¿szenie jakoœci ¿ycia poprzez ana- lizê wskaŸników o charakterze subiektywnym. Badanie przeprowadzono przy pomocy kwe- stionariusza ankiety wœród 38 mê¿czyzn w wieku od 45 do 65 lat z objawami andropauzy, przebywaj¹cych pod opiek¹ poradni przyklinicznej w Klinice Rozrodczoœci i Andrologii AM w Lublinie w 2000 i 2001 roku. Grupê badan¹ stanowi³o 20 losowo wybranych mê¿czyzn, którzy przyjmowali jeden z preparatów pochodnych testosteronu przez 18 mies. Grupê kon- troln¹ stanowi³o 18 mê¿czyzn nieprzyjmuj¹cych hormonalnej terapii zastêpczej. Stwierdzo- no, ¿e mê¿czyŸni przyjmuj¹cy hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹ w postaci pochodnych testoste- ronu lepiej oceniaj¹ swój stan zdrowia w porównaniu z osobami niepoddanymi terapii. Wy- kazano, i¿ samoocena stanu zdrowia ma zwi¹zek z wykszta³ceniem mê¿czyzn.
S³owa kluczowe: terapia hormonalna, andropauza
(Przegl¹d Menopauzalny 2002; 4: 59–63)
W Wssttêêp p
Pojêcie zdrowia populacji jako pe³ni dobrostanu fi- zycznego, psychicznego i spo³ecznego (WHO) stwarza zapotrzebowanie na badania psychospo³eczne w medy- cynie [22]. Dobre samopoczucie pacjenta i pozytywna ocena w³asnego stanu zdrowia maj¹ nie mniejsze zna- czenie ni¿ wykonywane dzia³ania diagnostyczne i tera- peutyczne. Pojêcie zdrowia czy te¿ potrzeb zdrowot-
nych mo¿e byæ rozpatrywane w dwóch aspektach:
obiektywnym i subiektywnym. Opinia pacjentów nale-
¿y do wa¿nych wskaŸników jakoœci œwiadczeñ me- dycznych [1, 3, 6, 17].
W warunkach polskich 4,3 mln mê¿czyzn jest w grupie wiekowej powy¿ej 50. roku ¿ycia. U starzej¹- cych siê mê¿czyzn wraz z wejœciem w okres andropau- zy stan zdrowia ulega gwa³townemu pogorszeniu, co przejawia siê w subiektywnym odczuciu, jak i w posta-
1
1KKlliinniikkaa RRoozzrrooddcczzooœœccii ii AAnnddrroollooggiiii AAMM ww LLuubblliinniiee,, kkiieerroowwnniikk:: ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. GG.. JJaakkiieell,, pprrooff.. nnaaddzzww..
2
2ZZaakk³³aadd IImmmmuunnoollooggiiii KKlliinniicczznneejj AAMM ww LLuubblliinniiee,, kkiieerroowwnniikk:: ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. JJ.. RRoolliiññsskkii,, pprrooff.. nnaaddzzww..
ci obiektywnego obni¿enia niektórych wyk³adników dobrostanu organizmu. Okres andropauzy zwi¹zany jest ze stopniowo postêpuj¹cym spadkiem stê¿enia ca³- kowitego testosteronu w osoczu, co prowadzi do re- dukcji wolnego testosteronu we krwi obwodowej [4, 10]. Niedobory hormonalne mog¹ prowadziæ do poja- wienia siê ró¿nych zaburzeñ metabolicznych i obja- wów subiektywnych. Przejawia siê to pod postaci¹:
nerwowoœci, zaburzeñ snu, pogorszenia zdolnoœci ko- jarzenia, zaburzeñ pamiêci, nocnego pocenia, ³atwego mêczenia siê, zawrotów i bólów g³owy, nadwra¿liwo- œci na zimno, uderzeñ gor¹ca, obni¿enia si³y i masy miêœniowej oraz przyrostu tkanki t³uszczowej [4, 7, 10, 11]. Hipogonadyzm okresu mêskiego przekwitania mo¿e przyczyniæ siê do osteoporozy, oty³oœci, pogor- szenia czynnoœci krwiotwórczej szpiku, insulinoopor- noœci oraz jej nastêpstw [10, 11]. Mêska andropauza wi¹¿e siê równie¿ z zaburzeniami erekcji. W badaniach amerykañskich Massachusetts Male Aging Study na grupie 1 230 mê¿czyzn w wieku 40–70 lat ca³kowity brak wzwodu dotyczy³ 10%, a umiarkowane zaburze- nia wzwodu dotknê³y 25% badanej populacji. Wszyst- kie te objawy wywo³ane s¹ zmianami ró¿nych hormo- nów, co powoduje, ¿e niektórzy autorzy wprowadzaj¹ pojêcie zespo³u niedoboru androgenów (Androgen De- ficiency in the Agincy Male – ADAM), czêœciowego niedoboru androgenów u starzej¹cych siê mê¿czyzn (Partial Androgen Deficiency in the Aging Male – PADAM) lub, jak chce Basson, zespo³u zmian hormo- nalnych u starzej¹cych siê mê¿czyzn (Changing Hor- mones in the Aging Male – CHAM) [4, 10, 11].
Wszystkie te zespo³y najczêœciej mieszcz¹ siê w szeroko pojêtym zespole andropauzy. Pacjent, zg³a- szaj¹cy siê do gabinetu lekarskiego, powinien byæ pod- dany ocenie przy pomocy testu opracowanego na uni- wersytecie Saint Louis (USA) przez zespó³ pod kierun- kiem prof. Morleya [12]:
– Czy obserwuje pan spadek popêdu p³ciowego?
– Czy odczuwa pan brak energii?
– Czy obserwuje pan spadek si³y miêœniowej lub obni-
¿enie odpornoœci na wysi³ek fizyczny?
– Czy odnotowa³ pan spadek zadowolenia z ¿ycia?
– Czy obni¿y³ siê panu wzrost?
– Czy jest pan smutny i/lub w z³ym humorze?
– Czy wzwody cz³onka s¹ s³absze?
– Czy zauwa¿y³ pan ostatnio obni¿enie aktywnoœci ru- chowej?
– Czy chce siê panu spaæ po obfitym posi³ku (obie- dzie)?
– Czy mia³ pan ostatnio trudnoœci w wykonywaniu pra- cy zawodowej?
OdpowiedŸ tak na pytania 1, 7 lub trzy inne pozwa- la podejrzewaæ zespó³ andropauzy. W tym momencie pomocne w dalszej diagnostyce ró¿nicowej s¹ badania
biochemiczne. Nale¿y okreœliæ poziom ca³kowitego te- stosteronu w surowicy krwi pobranej w godzinach po- rannych miêdzy 8–10. Poziom ten u zdrowych star- szych mê¿czyzn nie powinien byæ ni¿szy ni¿
12nmol/L (350 ng/dL).
Pomocne mo¿e byæ te¿ okreœlenie stosunku ca³ko- witego testosteronu – T (ng/ml) do LH (IU/L). Za nie- prawid³owy uwa¿a siê wskaŸnik T:LH poni¿ej jedno- œci. Rozpoznanie hipogonadyzmu hipergonadotropo- wego jest wskazaniem do rozpoczêcia suplementacji androgennej. Celem leczenia niedoboru androgenów jest przywrócenie prawid³owego funkcjonowania sek- sualnego, libido i dobrego samopoczucia. Dodatkowo terapia androgenna mo¿e zapobiegaæ osteoporozie optymalizuj¹c gêstoœæ koœci, utrzymuje wirylizacjê, poprawia jasnoœæ myœlenia.
W œwietle powy¿szych faktów niezwykle istotnym problemem medycyny staje siê pomoc mê¿czyŸnie w okresie andropauzy. Niniejsza praca stara siê wyja- œniæ, czy hormonalna terapia zastêpcza oprócz realne- go uzupe³nienia niedoboru mêskich hormonów, przy- nosi tak¿e poprawê samopoczucia pacjenta, a co za tym idzie podwy¿szenie jakoœci ¿ycia [16].
C
Ceell p prra accyy
Celem pracy by³a próba samooceny stanu zdrowia mê¿czyzn poddanych hormonalnej terapii zastêpczej po- przez analizê wskaŸników o charakterze subiektywnym.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy
Badanie przeprowadzono przy pomocy kwestiona- riusza ankiety wœród 38 mê¿czyzn w wieku od 45 do 65 lat z objawami andropauzy, przebywaj¹cych pod opiek¹ poradni przyklinicznej w Klinice Rozrodczoœci i Andro- logii AM w Lublinie w 2000 i 2001 roku. Badani mê¿- czyŸni zg³aszali wystêpowanie objawów wypadowych, a na podstawie testu Morleya oraz oznaczonego u nich poziomu hormonów mo¿na by³o rozpoznaæ u nich ze- spó³ andropauzy. Badani pacjenci nie byli obci¹¿eni in- nymi chorobami, które mog³yby wp³ywaæ na obni¿enie samooceny ich stanu zdrowia. Grupê badan¹ stanowi³o 20 losowo wybranych mê¿czyzn, którzy przyjmowali jeden z preparatów pochodnych testosteronu przez 18 mies. Grupê kontroln¹ stanowi³o 18 mê¿czyzn nie- przyjmuj¹cych hormonalnej terapii zastêpczej.
Ankieta sk³ada³a siê z 2czêœci:
– pierwsza zawiera³a pytania zamkniête dotycz¹ce danych demograficzno-spo³ecznych na temat bada- nej osoby, tj. wieku, miejsca zamieszkania i wy- kszta³cenia;
– druga sk³ada³a siê z pytañ zamkniêtych o ocenê w³a- snego stanu zdrowia.
Treœæ zadanych pytañ:
1. Jak ocenia pan swój stan zdrowia w stosunku do osób tej samej p³ci i wieku? (mo¿liwe odpowiedzi:
lepszy, podobny, gorszy);
2. Czy w okresie ostatnich kilku miesiêcy pana samo- poczucie uleg³o zmianie? (mo¿liwe odpowiedzi: po- lepszy³o siê, pogorszy³o siê, nie uleg³o zmianie).
Wyniki poddano analizie statystycznej.
W
Wyyn niik kii b ba ad da añ ñ
W grupie osób przyjmuj¹cych terapiê zastêpcz¹ 50% okreœla³o swój stan zdrowia jako lepszy, 30% ja- ko podobny, natomiast 20% jako gorszy ni¿ jego ró- wieœnicy. Wœród mê¿czyzn nie przyjmuj¹cych terapii 16,7% okreœli³o swój stan zdrowia jako lepszy, 22,2%
jako podobny, 61,1% jako gorszy. Swój stan zdrowia jako lepszy okreœlano czêœciej w grupie przyjmuj¹cej terapiê zastêpcz¹. Analiza statystyczna wykaza³a, ¿e odpowiedzi udzielone ró¿ni¹ siê w sposób istotny (p<0,05) pomiêdzy tymi dwoma grupami. Jako podob- ny swój stan zdrowia okreœlano w podobnym zakresie w grupie kontrolnej i badanej. Nie wykazano wystêpo- wania istotnie statystycznej ró¿nicy (p>0,05). Mê¿- czyŸni, którzy nie przyjmowali terapii zastêpczej istot- nie czêœciej okreœlali swój stan zdrowia jako gorszy ni¿
ich rówieœnicy (p<0,05).
W przypadku pytañ o poprawê samopoczucia w ostatnim czasie 55% mê¿czyzn przyjmuj¹cych po- Tab. I. Ocena porównania stanu zdrowia w badanych
grupach
Ocena porównania stanu zdrowia lepszy podobny gorszy
grupa badana 50% 30% 20%
grupa kontrolna 16,7% 22,2% 61,1%
Tab. II. Ocena poprawy stanu zdrowia w badanych grupach
Ocena poprawy stanu zdrowia lepszy podobny gorszy
grupa badana 55% 25% 20%
grupa kontrolna 22,2% 22,2% 55,6%
chodne testosteronu udzieli³o pozytywnej odpowiedzi.
W grupie kontrolnej 22,2% mê¿czyzn udzieli³o odpo- wiedzi podobnej. Analiza statystyczna wykaza³a, ¿e gru- py ró¿ni¹ siê istotnie w zakresie udzielonych odpowiedzi (p<0,05). Poprawê samopoczucia czêœciej deklarowano w grupie stosuj¹cej terapiê zastêpcz¹. Podczas analizy odpowiedzi na pytania o poprawê samopoczucia 25%
w grupie badanej stwierdzi³o brak zmiany, a w grupie kontrolnej 22,2% udzieli³o podobnej odpowiedzi. Grupy te nie ró¿ni³y siê w zakresie udzielonej odpowiedzi w sposób istotny (p>0,05). Pogorszenie samopoczucia deklarowa³o 20% mê¿czyzn w grupie badanej, natomiast 55,5% w grupie kontrolnej. Grupy te ró¿ni³y siê istotnie w zakresie udzielonych odpowiedzi (p<0,05).
Podczas analizy struktury wieku badanych, miejsca zamieszkania i wykszta³cenia mê¿czyzn wykazano, ¿e grupy nie ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹ w istotny sposób (p>0,05).
Nie wykazano istnienia znamiennoœci statystycznej pomiêdzy miejscem zamieszkania a charakterem udzie- lonych odpowiedzi p>0,05 w obu grupach (dotyczy³o to wszystkich pytañ).
Stwierdzono, i¿ osoby z wy¿szym wykszta³ceniem czêœciej ocenia³y swój stan zdrowia jako lepszy lub po- dobny w porównaniu z pacjentami z wykszta³ceniem œrednim i zasadniczym zawodowym (p<0,05). Wyka- zano, i¿ polepszenie swego stanu zdrowia czêœciej de- klarowali mê¿czyŸni z wy¿szym wykszta³ceniem w po- równaniu z pozosta³ymi (p<0,05).
D
Dyyssk ku ussjja a
Samoocena stanu zdrowia jest zagadnieniem wysoce subiektywnym i uwarunkowanym wieloma czynnikami, tote¿ badanie zale¿noœci pomiêdzy ni¹ a innymi czynni- kami œrodowiskowymi powinno mieæ nie tyle charakter iloœciowy, co jakoœciowy [5, 8, 14, 15]. Porównanie wy- ników badañ publikowanych przez innych autorów przy- sparza wiele trudnoœci z powodu niemo¿noœci uzyskania identycznych grup badanych jak i kontrolnych.
W literaturze œwiatowej stosowane s¹ 3-, 4- oraz 5-stopniowe skale samooceny jako miernik stanu zdro- wia [9, 13]. Skala 4-stopniowa w porównaniu do skali 3-stopniowej stosowanej w innych pracach [18] niesie ze sob¹ mo¿liwoœæ wybrania odpowiedzi o treœci: nie potrafiê oceniæ umo¿liwiaj¹c respondentom uchylenie siê – z ró¿nych przyczyn (brak chêci lub niezrozumie- nie pytania) – przed ocen¹ w³asnego stanu zdrowia.
Wydaje siê, ¿e stosowanie ró¿nych skal ocen w³asnego stanu zdrowia powinno byæ dobierane indywidualnie, zale¿nie od rodzaju badania, wykszta³cenia oraz p³ci respondentów.
Fakt, ¿e osoby z wykszta³ceniem wy¿szym, poma- turalnym lub œrednim nale¿a³y do grupy pacjentów le- piej oceniaj¹cych swój stan zdrowia w porównaniu ze swoimi rówieœnikami znajduje potwierdzenie w pi- œmiennictwie [5, 6, 13, 19, 20], które udowadnia, ¿e czêstoœæ pozytywnych samoocen zdrowia wzrasta z po- ziomem wykszta³cenia.
Analiza struktury wieku osób pozytywnie oceniaj¹- cych swój stan zdrowia nie by³a przeprowadzona ze wzglêdu na niewielk¹ rozbie¿noœæ wiekow¹ badanych.
Wyniki badañ uzyskanych przez Bartosiñsk¹ i wsp.
oraz Wójcika i wsp. [1, 20] sugeruj¹, ¿e czynnik ten ma du¿y wp³yw na samoocenê pacjenta.
Wyniki naszych badañ w kwestii iloœciowej samo- oceny stanu zdrowia nie znajduj¹ odzwierciedlenia w podobnych pracach Rojka i wsp. czy Bartosiñskiej i wsp. [1, 13], jednak¿e badane grupy s¹ odmienne od siebie, co t³umaczy ten fakt.
Samoocena stanu zdrowia, jak postrzegaj¹ to ró¿ni autorzy, jest zale¿na od poziomu wykszta³cenia [1, 20].
W œwietle tych spostrze¿eñ potwierdzaj¹ siê wyniki miêdzynarodowych badañ prowadzonych przez ró¿- nych autorów, które ukaza³y wysoce niepokoj¹ce po- stawy mieszkañców wielkich i ma³ych miast wobec w³asnego zdrowia. Zdecydowana wiêkszoœæ traktowa³a zdrowie w kategoriach braku choroby, nie staraj¹c siê go promowaæ i dbaæ o jego ci¹g³y wzrost oraz ochronê [5]. Inni autorzy [21] równie¿ dostrzegaj¹ zjawisko, i¿
medyczny sposób pojmowania stanu zdrowia w myœle- niu potocznym prawie nigdy nie wystêpuje w odosob- nieniu od spojrzenia cz³owieka na swoje zdrowie w kontekœcie psychospo³ecznym. Nale¿y braæ pod uwagê fakt, i¿ zdrowie mo¿e byæ traktowane jako szer- sze zjawisko, co wi¹¿e siê z tym, ¿e obecnoœæ chorób o bardzo powa¿nym rokowaniu mo¿e nie powodowaæ poczucia braku zdrowia. W pracach [2, 10, 11] wyka- zano podobne zale¿noœci dotycz¹ce mê¿czyzn przyj- muj¹cych hormonaln¹ terapiê zastêpcz¹.
Wydaje siê, ¿e problem samooceny stanu zdrowia mê¿czyzn w okresie andropauzy powinien zajmowaæ uwagê lekarzy zajmuj¹cych siê t¹ problematyk¹, aby mo¿na by³o zrównowa¿yæ korzyœci, jakie p³yn¹ z tera- pii w porównaniu z potencjalnym ryzykiem stosowania pochodnych testosteronu.
W Wn niio ossk kii
1. Mê¿czyŸni przyjmuj¹cy hormonaln¹ terapiê zastêp- cz¹ w postaci pochodnych testosteronu lepiej ocenia- j¹ swój stan zdrowia w porównaniu z osobami nie poddanymi terapii.
2. Samoocena stanu zdrowia ma zwi¹zek z wykszta³ce- niem mê¿czyzn.
Summary
In Poland 4.3 mln males are over fifty. In aging males along with beginning of andropau- se, their health condition is getting worse, what can show in subjective feeling and in objec- tive decreasing of some of organism well being indexes. It become a very important for me- dicine to help men during andropause. Aim of this study was explaining if replacement hor- monal therapy except actual supplementation of male hormone shortage, can also improve patients frame of mind and what goes after this improve life quality in subjective indexes.
The study was performed by using questionnaire between 38 men, age from 45 to 65 with an- dropausal symptoms. The patients were under supervision of Department of Reproduction and Andrology University School of Medicine in Lublin during 2000 and 2001. Twenty ran- domly chosen men made examined group, who were taking one of testosterone drug during period of 18 months. Control group was created of 18 men who did not take hormonal repla- cement therapy. It was ascertained that men who were taking hormonal replacement thera- py evaluated their health condition on higher level in comparison to men who did not. It was shown that self estimation of health condition is connected with males educational level.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Bartosiñska M, Tukalska-Parszuto M. Subiektywna ocena stanu zdrowia pracowników zak³adu ceramicznego i jej uwarunkowania. Problemy Medy- cyny Spo³ecznej 1997; 31: 116-24.
2. Basaria Sh, Dobs A. S. Hypogonadism and androgen replacement therapy in elderly men. American Journal of Medicine 2001; vol. 111: 563-72.
3. Chrzanowski R. Ochrona jakoœci w opiece zdrowotnej – zalecenia dla me- nad¿erów. Antidotum, 1994; 7/8: 37-41.
4. Geurts TBP, Coelingh Bennink HJT. Testosterone replacement therapy – testosterone undecanoate (Andriol®). J Urol Urogynäkol, 2000; 1: 1-12.
5. Góralczyk-Modzelewska M., Indulski J. Subiektywna ocena stanu zdro- wia pracowników przemys³u i jej uwarunkowania. Zdrowie Publiczne 1982; 94: 9, 8.
6. Grêbowski R, Kryszpiniuk A. Potrzeby i zachowania zdrowotne pracowni- ków Hajnowskich Zak³adów Przemys³u Drzewnego. Zdrowie Publiczne 1980; 91, 4: 237-42.
7. Lamberts SWJ, van den Beld AW, van der Lely AJ. The Endocrinology of aging. Science1997; vol. 278 (5337): 419-24.
8. Marcinowicz L, Chlabicz S, Grêbowski R, et al. Zadowolenie pacjentów ze œwiadczeñ udzielanych przez lekarzy rodzinnych w Gi¿ycku. Problemy Medycyny Spo³ecznej 1997; 32: 178-81.
9. Montinho L. Problems in Marketing. Analysis and Applications. Paul Chapman Publishing Ltd, London 1991; 153-6.
10. Morales A, Heaton JPW, Carson CC. Andropause: A misnomer for a true clinical entity. Journal of Urology March 2000; vol. 163: 705-12.
11. Morales A, Lunenfeld B. Androgen replacement therapy in aging men with secondary hypogonadism. The Aging Male 2001; 4: 151-62.
12. Morley JE, Patrick P. Validation of screening questionnaire for androgen de- ficiency in aging males. Metab Clin Exp 2000; 49: 1239.
13. Palmer HR, Donabedian A, Povar GJ. Striving for quality in health care.
An Inquiry into Policy and Practice, Health Administration Press, Michigan 1991.
14. Rojek A, Gdulewicz T, Kaczmerczyk-Cha³as K, Szadkowska-Stañczyk I. Samoocena stanu zdrowia doros³ej ludnoœci m. £odzi. Zdrowie Publiczne 1982; 93, 10: 425.
15. Soko³owska M. Socjologia medycyny. PZWL, Warszawa 1986 16. Titkow A. Zachowania i postawy wobec zdrowia i choroby. Studium war-
szawskie. PWN, Warszawa 1983.
17. Warcho³-S³awiñska E, Wdowiak L. Wybrane elementy stanu zdrowia osób z chorobami uk³adu kr¹¿enia przebywaj¹cych na rehabilitacji uzdrowi- skowej (Cz. II). Samoocena stanu zdrowia osób rehabilitowanych w uzdrowi- sku Na³êczów. Problemy Medycyny Spo³ecznej 1997; 31: 78-6.
18. Wdowiak L. Uwarunkowania okreœlaj¹ce korzystanie z us³ug medycznych badanej grupy przewlekle chorych mieszkañców Lublina. Akademia Me- dyczna w Lublinie, Lublin 1984.
19. Wojewódzka J, Radwañska A. Anamneza a subiektywna ocena stanu zdrowia. Cz³owiek, populacja, œrodowisko. Prace Dolnoœl¹skiego Cen- trum Diagnostyki Medycznej – DOLMED – we Wroc³awiu, tom III, nr 13, Wroc³aw 1986; 145: 202.
20. Wójcik M, Wdowiak A. Subiektywna ocena stanu zdrowia pacjentów po zabiegu wszczepienia stymulatora serca (WSS) – badanie pilota¿owe. Dni Medycyny Spo³ecznej 21–23 X 99, Rawa Mazowiecka.
21. Zachowania zdrowotne. Praca zbiorowa pod redakcj¹ Andrzeja Gniaz- dowskiego. IMP, £ódŸ, 1990.
22. Zdrowie publiczne. pod redakcj¹ Macieja Latalskiego, 1999.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
Klinika Rozrodczoœci i Andrologii Akademii Medycznej w Lublinie Staszica 16
20-081 Lublin
e-mail: amdrolub@panaceum.am.lublin.pl
