oraz W y r ó w n y w a n i a Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży
Załącznik nr 1 do uchwały nr 721/2014 Zarządu Powiatu we Wrześni z dnia 14 stycznia 2014 r.
Wniosek o stypendium edukacyjno - socjalne na rok szkolny
A. Wypełnia uczeń
data i miejsce sporządzenia wniosku 1. Imię i nazwisko:
2. Data urodzenia:
3. Adres zamieszkania:
4. Telefon kontaktowy:
5. Kierunek kształcenia:
6. Szkoła:
7. Adres szkoły:
8. Klasa: 9. Średnia ocen za poprzedni rok szkolny
10. Informacja ucznia o jego zainteresowaniach, uzdolnieniach, aspiracjach edukacyjnych, odniesionych sukcesach w dziedzinie artystycznej, naukowej lub sportowej (w załączeniu dokument poświadczający osiągnięcia):
Oświadczam, że znana mi jest Uchwała Rady Powiatu we Wrześni nr 217/XXXV/2013 z dnia 28 listopada 2013 r. w sprawie Powiatowego Programu Wspierania Edukacji oraz Wyrównywania Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży.
podpis pełnoletniego ucznia łub prawnego opiekuna
Do wniosku należy dołączyć zgodę kandydata (prawnego opiekuna) na przetwarzanie danych osobowych.
Wnioski należy składać do 20 września w szkole wnioskodawcy
Strona 1 z 2
oraz W y r ó w n y w a n i a Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży
B. Informacja komisji szkolnej uzasadniająca wniosek 1. Informacja o sytuacji materialnej i rodzinnej ucznia:
2. Informacja o działalności szkolnej i pozaszkolnej ucznia:
pieczątka szkoły
Decyzja Zarządu Powiatu we Wrześni:
podpis dyrektora szkoły
podpis Przewodniczącego Zarządu :'l"AROSTA
Dionizy JUaśniewIcz Strona 2 z 2
oraz Wyrównywania Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży
Załącznik nr 2 do uchwały nr 721/2014 Zarządu Powiatu we Wrześni z dnia 14 stycznia 2014 r.
Wniosek o jednorazowe stypendium motywacyjne za osiągnięcia naukowe/artystyczne* w roku szkolnym
data i miejsce sporządzenia wniosku
1. Imię i nazwisko kandydata:
2. Data urodzenia kandydata: , 3. Adres zamieszkania kandydata:
4. Telefon kontaktowy kandydata:
5. Kierunek kształcenia:
6. Szkoła:
7. Adres szkoły:
8. Klasa:
9. Wnioskodawca (szkoła, organizacja, rodzice/prawni opiekunowie):
10. Adres wnioskodawcy:
11. Telefon kontaktowy wnioskodawcy:
12. Sukcesy uzyskane w ostatnim roku szkolnym (maksymalnie trzy najwyższe osiągnięcia):
pieczątka wnioskodawcy podpis wnioskodawcy Decyzja Zarządu Powiatu we Wrześni:
podpis Przewodniczącego Zarządu Do wniosku należy dołączyć zgodą kandydata (prawnego opiekuna) na przetwarzanie danych osobowych.
Wnioski należy składać do 20 września w Starostwie Powiatowym we Wrześni
*niepotrzebne skreślić STAROSTA Dłonl*^ Jaśnlewlc
oraz Wyrównywania Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży
Załącznik nr 3 do uchwały nr 721/2014 Zarządu Powiatu we Wrześni z dniał 4 stycznia 2014 r.
Wniosek o jednorazowe stypendium TALENT w roku szkolnym
data i miejsce sporządzenia wniosku 1. Imię i nazwisko ucznia:
2. Data urodzenia kandydata:
3. Adres zamieszkania kandydata:
4. Telefon kontaktowy kandydata 5. Kierunek kształcenia:
6. Szkoła:
7. Adres szkoły:
8. Średnia ocen uzyskana w ostatnim roku nauki:
9. Informacja o szczególnych uzdolnieniach ucznia-absolwenta, jego zainteresowaniach, pasjach, aspiracjach edukacyjnych, odniesionych sukcesach w dziedzinie edukacyjnej, artystycznej lub sportowej, którymi wyróżnił się w trakcie nauki w szkole ponadgimnazj alnej (w załączeniu dokumenty potwierdzaj ące uzyskane osiągnięcia):
Osiągnięcia:
Zainteresowania/dodatkowa działalność:
Plany edukacyjne i zawodowe:
Do wniosku należy dołączyć zgodę kandydata (prawnego opiekuna) na przetwarzanie danych osobowych.
pieczątka szkoły podpis dyrektora szkoły
Decyzja Zarządu Powiatu we Wrześni:
podpis Przewodniczącego Zarządu
Wnioski należy składać do 15 czerwca w Starostwie Powiatowym we Wrześni
STAROSTĄ
oraz W y r ó w n y w a n i a Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży
Załącznik nr 4 do uchwały nr 721/2014 Zarządu Powiatu we Wrześni z dnia 14 stycznia 2014 r.
Wniosek o przyznanie Powiatowego Grantu Edukacyjnego na realizację zajęć w roku szkolnym
data i miejsce sporządzenia wniosku A. Informacja o wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko nauczyciela: . 2. Adres zamieszkania:
3. Telefon kontaktowy:
4. Szkoła/zespół szkół:
B. Opis planowanego zadania:
1. Nazwa zaj ęć (tytuł proj ektu):
2. Czas trwania zajęć (maksymalnie 9 miesięcy): od do 3. Miej sce realizacj i zaj ęć:
4. Cel zajęć:
5. Liczba uczestników:
6. Wiek, klasa:
7. Informacja merytoryczna o zajęciach (szczegółowy opis projektu zawiera dokument dołączony do wniosku):
Wnioski należy składać za pośrednictwem dyrektora do 15 września w Starostwie Powiatowym we Wrześni
Strona 1 z 3
oraz W y r ó w n y w a n i a Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży 8. Zakładane rezultaty:
9. Informacja o dotychczasowym doświadczeniu i osiągnięciach wnioskodawcy w zalcresie realizacji zajęć pozalekcyjnych:
a) realizowane zajęcia (rodzaj, miejsce):
b) rezultaty i osiągnięcia zrealizowanych zajęć:
10. Planowane wydatki rzeczowe wraz z kalkulacją kosztów (do 300 zł):
Oświadczam, że znana mi jest Uchwała Rady Powiatu we Wrześni nr 217/XXXV/2013 z dnia 28.11.2013 r. w sprawie Powiatowego Programu Wspierania Edukacji oraz Wyrównywania Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży.
Wyrażam zgodą na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.).
podpis wnioskodawcy
Strona 2 z 3
Powiatowy Program Wspierania Edukacji
oraz Wyrównywania Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży
C. Opinia dyrektora:
1. Uzasadnienie wpływu przedstawionego projektu na realizację programu dydaktyczno- wychowawczego szkoły:
2. Uzasadnienie wpływu przedstawionego projektu na wyrównywanie szans edukacyjnych i wspieranie edukacji młodzieży:
pieczątka szkoły podpis dyrektora szkoły
Decyzja Zarządu Powiatu we Wrześni:
1. Przyznaję/nie przyznaję grant/u na realizację zajęć w wymiarze godzin lekcyjnych tygodniowo na okres od do
2. Przyznaję/nie przyznaję środki/ów na wydatki rzeczowe w wysokości: zł
podpis Przewodniczącego Zarządu STAROSTA '
Dionizy Jalśnlewlcz
Strona 3 z 3
oraz Wyrównywania Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży
Załącznik nr 5 do uchwały nr 721/2014 Zarządu Powiatu we Wrześni z dnia 14 stycznia 2014 r.
O Ś W I A D C Z E N I E
O W Y R A Ż E N I U Z G O D Y N A P R Z E T W A R Z A N I E D A N Y C H O S O B O W Y C H
Imię i nazwisko kandydata
W związku z procedurą ubiegania się o stypendium edukacyjno-socjalne*
/jednorazowe stypendium edukacyjno-motywacyjne*/ stypendium T A L E N T * w ramach Powiatowego Programu Wspierania Edukacji i Wyrównywania Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Starostwo Powiatowe we Wrześni ul. Chopina 10, 62-300 Września;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia w formie stypendium, w ramach Powiatowego Programu Wspierania Edukacji i Wyrównywania Szans Edukacyjnych Dzieci i Młodzieży;
3) podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia;
4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Miejscowość i data Podpis pełnoletniego kandydata*/prawnego opiekuna
" Niepotrzebne skreślić.
