WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY ARTYSTYCZNEJ
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy ... Państwowej Szkoły Muzycznej I st. nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie w roku szkolnym 2021/2022
Deklaruję chęć nauki dziecka na ……….………. lub ……...……….…...………
(nazwa instrumentu) (nazwa instrumentu alternatywnego)
(Uprzejmie informujemy, że o ostatecznym przydziale instrumentu głównego decyduje Komisja Rekrutacyjna po sprawdzeniu predyspozycji Kandydata w czasie badania uzdolnień.)
Czy kandydat wcześniej uczył się gry na instrumencie muzycznym?
na jakim? jak długo? gdzie?
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH KANDYDATA Nazwisko
Imiona imię pierwsze imię drugie
PESEL obywatelstwo
Data urodzenia
rok miesiąc dzień miejsce urodzenia kraj
Adres zamieszkania
kod pocztowy miejscowość
ulica nr
domu nr
mieszkania
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię i nazwisko adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż dziecka)
adres e-mail telefon komórkowy
DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO
imię i nazwisko adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż dziecka)
adres e-mail telefon komórkowy
Zgodnie z art. 142 pkt. 2 Ustawy z 14.XII.2016 r. Prawo Oświatowe Dz.U. z 2017r. poz.59 z póżn. zm, (które brzmi: „Do pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego dopuszcza się kandydatów, którzy do wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły lub publicznej placówki artystycznej dołączyli zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w danej publicznej szkole lub publicznej placówce artystycznej, wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej”) do niniejszego wniosku dołączam zaświadczenie lekarskie oraz załączniki nr 1, 2 i 3.
……….. ………..
Data i czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych
(jeżeli władza rodzicielska jest sprawowana przez oboje rodziców/opiekunów prawnych – wymagane są oba podpisy)
Uwagi, prośby, sugestie:
Kryteria uwzględniane podczas II etapu rekrutacji
w przypadku uzyskania przez kandydatów wyników równorzędnych (zgodnie z art.131 pkt. 2 Ustawy z dnia 14.XII.2016 r. Prawo Oświatowe poz. 59) we właściwej rubryce przy każdym z 7 kryteriów należy odpowiednio wstawić znak X
L.p. Kryterium Niezbędny dokument potwierdzający spełnianie kryterium TAK NIE 1 Wielodzietność rodziny
kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
2 Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz.
721 z późn. zm.)
4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz.
721 z późn. zm.)
5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135 z późn. zm.)
UWAGA!: dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów od pkt. 2 do 7 mogą być składane także w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez kandydata pełnoletniego lub rodzica (opiekuna prawnego) kandydata.
……….. ………..
Data i czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych
(jeżeli władza rodzicielska jest sprawowana przez oboje rodziców/opiekunów prawnych – wymagane są oba podpisy)
Zał. nr 2/1
KLAUZULA INFORMACYJNA
Informujemy, że Administratorem Danych Osobowych kandydatów do szkoły (a w przypadku przyjęcia do szkoły - uczniów) oraz ich rodziców (opiekunów prawnych) ujawnionych w dokumentach rekrutacyjnych, a także zebranych w czasie całego procesu kształcenia, jest Państwowa Szkoła Muzyczna I stopnia nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie z siedzibą w Warszawie przy ul. Namysłowskiej 4, kod 03-454, reprezentowana przez Dyrektora Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie, tel. (22) 619-21-54, e-mail: sekretariat@psm2chopin.pl.
Przestrzeganie zasad ochrony danych w Państwowej Szkole Muzycznej I stopnia nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie nadzoruje wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z którym można skontaktować się drogą mailową: iod.psm@gmail.com
Cel i podstawa prawna przetwarzania danych osobowych.
a) Dane osobowe ucznia i rodzica (prawnego opiekuna), zwane dalej danymi osobowymi, przetwarzane będą w związku z procesem rekrutacji oraz w celu realizacji zadań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły, a także w celu zapewnienia bezpieczeństwa.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), a w szczególności ustawa z dnia 7 września 1991 r. o Systemie oświaty, ustawa z dnia 16 grudnia 2017r. Prawo oświatowe, ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej oraz rozporządzenia do ww. ustaw.
b) Dane osobowe przetwarzane będą także w celu motywowania i nagradzania uczniów za ich osiągnięcia poprzez wieszanie na tablicach szkolnych dyplomów i gratulacji oraz wyczytywanie na uroczystościach szkolnych imion i nazwisk uczniów wyróżnionych za wybitne osiągnięcia edukacyjne, co jest zadaniem realizowanym przez szkołę w interesie publicznym.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. e RODO.
c) W celu promowania osiągnięć szkoły oraz jej uczniów, na podstawie zgody wyrażonej przez rodzica/opiekuna prawnego, szkoła może publikować informacje o sukcesach uczniów na stronie internetowej szkoły - art. 6 ust.
1 lit. a RODO.
Powierzenie i udostępnienie danych osobowych.
a) Dane osobowe mogą być przetwarzane przez podmioty, z którymi Administrator danych zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, księgowej, ochrony osób i mienia lub ochrony danych osobowych.
b) Dane osobowe mogą być przetwarzane przez podmioty, którym Administrator danych osobowych udostępnia dane osobowe na podstawie przepisów prawa, w szczególności organom ścigania, organom kontrolnym, organom systemu ubezpieczeń społecznych, NFZ, innym jednostkom gminnym, powiatowym, oświatowym.
c) Administrator danych osobowych na podstawie zgody wyrażonej przez rodziców/opiekunów prawnych może udostępnić dane osobowe takie jak: imię i nazwisko dziecka, informację o osiągnięciach oraz wynikach konkursów Radzie Rodziców działającej przy Państwowej Szkole Muzycznej I st. nr 2 im. Fr. Chopina w Warszawie w celu realizowania przez Radę Rodziców zadań ujętych w regulaminie Rady Rodziców.
d) Dane osobowe nie będą udostępniane do państw trzecich.
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, tj.:
a) w zakresie wypełniania obowiązków prawnych ciążących na szkole – zgodnie z wymogami określonymi w źródłach prawa;
b) w zakresie przetwarzania objętego zgodą – przez czas obowiązywania zgody.
a) dostępu do swoich danych osobowych;
b) sprostowania danych;
c) usunięcia danych;
d) ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
e) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania;
f) przenoszenia danych osobowych;
g) wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
h) cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej cofnięciem w granicach określonych przez przepisy prawa.
Dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
……….. ………..
Data i czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych
(jeżeli władza rodzicielska jest sprawowana przez oboje rodziców/opiekunów prawnych – wymagane są oba podpisy)
Zał. nr 3
OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka
………
(imię i nazwisko dziecka kandydującego do PSM I st. Nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie)
w indywidualnym i grupowym badaniu predyspozycji do kształcenia muzycznego.
2. Podanie przez Panią / Pana danych osobowych wskazanych we wniosku o przyjęcie do szkoły jest wymogiem ustawowym i warunkiem koniecznym do przeprowadzenia rekrutacji.
Dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach przetwarzane będą przez Państwową Szkołę Muzyczną I stopnia nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie w celu przeprowadzenia rekrutacji oraz w związku z funkcjonowaniem szkoły, na podstawie przepisów odnoszących się bezpośrednio do funkcjonowania oświaty, m.in. ustawy z dnia 7 września 1991 r.
o Systemie oświaty, ustawy z dnia 16 grudnia 2017r. Prawo oświatowe, ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej oraz rozporządzeń do ww. ustaw, co jest zgodne z Ogólnym Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
3. Potwierdzam prawdziwość zamieszczonych w przedłożonych dokumentach danych.
……….. ………..
Data i czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych
(jeżeli władza rodzicielska jest sprawowana przez oboje rodziców/opiekunów prawnych – wymagane są oba podpisy)
4. W razie przyjęcia mojego dziecka do PSM I st. nr 2 w Warszawie, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., wyrażam zgodę na publikowanie informacji o sukcesach szkolnych mojego dziecka na stronie internetowej szkoły.
……….. ………..
Data i czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych
(jeżeli władza rodzicielska jest sprawowana przez oboje rodziców/opiekunów prawnych – wymagane są oba podpisy)
Zał. nr 4
OŚWIADCZEMIE
RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATÓW NA UCZNIÓW NIEBĘDĄCYCH OBYWATELAMI POLSKIMI,
dotyczące zapoznania się z ZARZĄDZENIEM nr 6/2020
Dyrektora Centrum Edukacji Artystycznej z dnia 7.II.2020 r.
w sprawie wysokości opłat za korzystanie z nauki w publicznych szkołach artystycznych przez osoby niebędące obywatelami polskimi
Jako rodzic / opiekun prawny dziecka
………
(imię i nazwisko dziecka)
oświadczam, że zapoznałem / zapoznałam się z ZARZĄDZENIEM nr 6/2020 Dyrektora Centrum Edukacji Artystycznej
z dnia 7.II.2020 r. w sprawie wysokości opłat za korzystanie z nauki w publicznych szkołach artystycznych przez osoby niebędące obywatelami polskimi.
………
data i czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego dziecka
