1 UMOWA
o czasowe sprawowanie całodobowej opieki nad dzieckiem (Beneficjentem
Ostatecznym/Podopiecznym) w ramach Projektu dofinansowywanego przez Gminę Wrocław pn. „Opieka wytchnieniowa w Gminie Wrocław”
zawarta pomiędzy
Fundacja „Potrafię Pomóc” Na Rzecz Dzieci Niepełnosprawnych z Wadami Rozwojowymi z siedzibą we Wrocławiu (54-130), przy ul. Horbaczewskiego 24, KRS: 0000303590, NIP 899-264- 29-28, REGON 020747657, realizującą Projekt dofinansowywany przez Gminę Wrocław pn. „Opieka wytchnieniowa w Gminie Wrocław”,
zwaną dalej Fundacją,
którą reprezentuje Prezes Zarządu Adam Komar a
………..………..………
(imię i nazwisko)
………..
(dokładny adres zamieszkania)
………..
(nr PESEL)
………..
(numer telefonu Rodzica/Opiekun do kontaktu — obowiązkowo, adres e-mail) zwanym dalej „Opiekunem” lub „Beneficjentem”
I.
1. Przedmiotem umowy jest sprawowanie przez Fundację czasowej opieki nad Beneficjentem Ostatecznym tj. osobą, która ze względu na niepełnosprawność wymaga stałej opieki lub/i wsparcia w związku z powyższym wymaga wsparcia:
………..
(imię i nazwisko)
zamieszkałym w ……… przy ul. ………..……
(dokładne miejsce zamieszkania)
………
(nr. PESEL)
zwanym dalej „Beneficjentem Ostatecznym” bądź „Podopiecznym”.
Miejsce zamieszkania zostało poświadczone oświadczeniem rodzica/opiekuna.
W przypadku wątpliwości dotyczących pojęć użytych w treści niniejszej Umowy, Strony przypisują im znaczenie, które nadane im zostało w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa z dnia
2 04.01.2021r. w ramach Projektu pn. „Opieka wytchnieniowa w Gminie Wrocław”, zwanego dalej Projektem.
2. Rodzic/Opiekun oświadcza, że opiekuje się osobą wskazaną w art. 1 p.1, jako:
a) rodzic o nieograniczonej władzy rodzicielskiej;
b) opiekun prawny, na zasadzie prawomocnego orzeczenia sądu;
c) inne………1 (podstawa sprawowanej opieki oraz jej zakres)
Jednocześnie, Rodzic/Opiekun oświadcza, że drugi z Rodziców/Opiekunów nie wyraża sprzeciwu i wyraża zgodę na objęcie podopiecznego opieką przez Fundację, zgodnie z postanowieniami niniejszej Umowy.
3. Rodzic/Opiekun oświadcza, że poza nim, pełnoletnimi i posiadającymi pełną zdolność do czynności prawnych członkami najbliższej rodziny Podopiecznego, uprawnionymi do kontaktu z Fundacją są:
………
………
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres)
………
(telefon, PESEL)
………
………
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres)
………
(telefon, PESEL)
Wyżej wymienione osoby upoważnione są do uzyskania wszelkich informacji dotyczących Podopiecznego.
4. Umowę zawiera się w dniu jej podpisania, przy czym zostaje ona zawarta na czas określony od ………. do ………. tj. na czas trwania pobytu Podopiecznego w ramach całodobowej czasowej Opieki wytchnieniowej realizowanej przez Fundację. Fundacja, jednakże oświadcza i zastrzega, iż termin wskazany w zdaniu poprzednim może ulec zmianie ze względu na szczególny charakter opieki wytchnieniowej oraz niemożliwe do przewidzenia zdarzenia i sytuacje, także życiowe Beneficjentów i Beneficjentów Ostatecznych uczestniczących w Projekcie (np. nagła choroba, śmierć, wypadek, nieodebranie Podopiecznego z Pobytu wytchnieniowego), co Druga strona niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyraża na to zgodę. W przypadku zaistnienia takiej sytuacji Strony podpiszą stosowny aneks terminowy.
II.
1Załączyć odpowiednie zaświadczenie.
3 Fundacja zobowiązuje się do zapewnienia osobie, wskazanej w art. 1 p.1.:
a) - miejsca pobytu w pokoju jednoosobowym ' oraz dostępu do węzła sanitarnego, przystosowanego do potrzeb osób z niepełnosprawnościami;
b) - całodziennego standardowego wyżywienia. W przypadku indywidualnych potrzeb żywieniowych Fundacja umożliwi Rodzicowi/Opiekunowi zapewnienie innego sposobu żywienia (np. dojelitowego, przy czym sposób żywienia zostanie pisemnie ustalony z Rodzicem/Opiekunem prawnym i musi być poparty odpowiednim zaświadczeniem lekarskim, c) całodobowej opieki i czynności higieniczno-pielęgnacyjnych,
d) kontynuacji leczenia farmakologicznego z wykorzystaniem leków dostarczonych przez Rodzica/Opiekuna przy przyjęciu (leki i ich dawkowanie muszą wynikać z dostarczonej informacji od lekarza prowadzącego),
e) w miarę możliwości warunków do korzystania z praktyk religijnych i opieki duszpasterskiej, f) warunków do utrzymania i rozwijania kontaktu z rodziną i/lub Opiekunem, przy czym dotyczy
to wyłącznie osób wskazanych przez Rodzica/Opiekuna w pkt. I ust. 3, g) korzystania z pomocy psychologicznej i opieki wolontariuszy,
h) w sytuacji nagłego pogorszenia stanu zdrowia wezwania pogotowia ratunkowego i zawiadomienia Rodzica/Opiekuna, a w przypadku braku z nim kontaktu jednej z osób wymienionych w pkt. I ust. 3.
3. Fundacja nie jest zobowiązana do:
d) zameldowania Podopiecznego (nawet czasowego),
e) realizacji świadczeń medycznych innych niż przewidziane w niniejszej umowie tj. opiekuńczo
—pielęgnacyjnych,
f) transportu Podopiecznego,
g) ustalania toku leczenia szpitalnego i opieki nad Podopiecznym przebywającym w szpitalu, w razie zaistnienia takiego zdarzenia,
h) ustalania spraw związanych z pogrzebem.
4. Fundacja umożliwia w trakcie pobytu korzystanie z zewnętrznych zajęć organizowanych przez Rodzica/Opiekuna, o ile Rodzic/Opiekun będzie chciał zorganizować takie zajęcia terapeutyczne przyjmuje do wiadomości i oświadcza, iż odpowiedzialność za Podopiecznego w tym czasie przejmuje wskazana przez Rodzica/Opiekuna osoba prowadząca zajęcia.
III.
Rodzic/Opiekun zobowiązuje się:
i) dostarczyć w oryginale pełną i aktualną dokumentację medyczną Podopiecznego oraz wszelkie dokumenty wskazane we Wniosku rekrutacyjnym,
j) samodzielnie przetransportować i przekazać Podopiecznego pod opiekę Fundacji pod adres:
ul. Horbaczewskiego 24 we Wrocławiu w pierwszym dniu pobytu (obowiązywania umowy) między godziną ... a godziną ... . Podopieczny nie może mieć oznak infekcji, w przypadku, gdy Podopieczny zostanie przywieziony do Fundacji na Pobyt wytchnieniowy z objawami infekcji, Fundacja może odmówić przyjęcia Podopiecznego pod Opiekę wytchnieniową.
k) pozostawać w stałym telefonicznym kontakcie z pielęgniarką/opiekunem Fundacji pod numerem telefonu 603 768 666 oraz interesować się fizycznym i psychicznym stanem zdrowia Podopiecznego.
l) respektować wewnętrzne Regulaminy i obowiązujące dokumenty,
m) w sytuacji konieczności włączenia dodatkowego leczenia farmakologicznego wynikającej z nagłego zachorowania lub zachowania Podopiecznego, Rodzic/Opiekun zobowiązuje się do dostarczenia koniecznych środków medycznych,
4 n) respektować decyzję organu Fundacji o wstrzymaniu odwiedzin ze względu na
bezpieczeństwo Podopiecznego oraz innych osób,
o) dostarczyć środki higieny osobistej w ilości ustalonej z Fundacją;
p) dostarczyć wszystkie aktualnie przyjmowane leki i preparaty w ilości koniecznej na okres pobytu;
q) dostarczyć rzeczy osobiste, w tym komplety ubrań według listy przekazanej przez Fundację, w których Podopieczny przebywa w domu, w ilości odpowiedniej na cały okres
pobytu oraz nie mniej niż ... sztuk pieluch jednorazowego użytku;
r) zabrać Podopiecznego pod swoją opiekę w ostatnim dniu pobytu (obowiązywania umowy) nie później niż do godziny ………. (możliwość zabrania Podopiecznego między godziną ... a godziną ... );
s) zabrać niezwłocznie Podopiecznego pod swoją opiekę w przypadku, gdy:
stan zdrowia uniemożliwia dalsze prowadzenie opieki wytchnieniowej w ramach uzgodnionego Pobytu wytchnieniowego w Fundacji;
Podopieczny nie został formalnie przekazany pod opiekę przedstawicieli Fundacji;
l) w przypadku śmierci Podopiecznego zorganizować transport i zabrać zwłoki Podopiecznego, zgodnie z odrębnymi procedurami. W przypadku braku kontaktu z Rodzicem/Opiekunem i niemożności jego natychmiastowego stawiennictwa w miejscu przebywania Podopiecznego, Fundacja będzie upoważniona na podstawie niniejszej Umowy, na co Rodzic/Opiekun prawny wyraża zgodę, do zorganizowania wszelkich formalności koniecznych do dostarczenia zwłok Podopiecznego do zakładu pogrzebowego według uznania Fundacji, zaś Rodzic/Opiekun udziela Fundacji do tego niniejszym wszelkich upoważnień, a jednocześnie zobowiązuje się do pokrycia wszelkich kosztów poniesionych przez Fundację w związku z zaistniałym zdarzeniem, m) składać oświadczenia, przekazywać informacje i dokumenty dotyczące Beneficjenta i
Beneficjenta zgodnie z prawdą i najlepszą wiedzą.
IV. Pobyt wytchnieniowy w ramach Projektu „Opieka wytchnieniowa w Gminie Wrocław”
realizowanego przez Fundację jest co do zasady bezpłatny, nie dotyczy to jednak obowiązku dostarczenia leków, osobistych środków czystości, pielęgnacyjnych ubrań itd. itp. wskazanych w treści niniejszej Umowy.
V.
2. W sytuacji stwarzania zagrożenia przez Podopiecznego dla prawidłowego funkcjonowania Pobytów wytchnieniowych i/lub bezpieczeństwa pozostałych Podopiecznych i/lub Personelu, Rodzic/Opiekun zobowiązuje się do niezwłocznego przybycia na wezwanie Personelu Fundacji oraz przejęcia opieki nad Podopiecznym. W przedmiotowej sytuacji umowa wygasa w chwili podjęcia decyzji o zakończeniu prowadzenia opieki przez Prezesa Zarządu Fundacji.
3. W przypadku śmierci Podopiecznego Fundacja zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Rodzica/Opiekuna, a Rodzic/Opiekun oświadcza, że niezwłocznie przybędzie osobiście, albo umocuje osobę do działania w zakresie konieczności dokonania czynności związanych z pochówkiem inną osobą.
4. Niezależnie od możliwości przesunięcia terminu obowiązywania (realizacji) Umowy, o którym VI.
mowa w części I ust. 4, niniejsza Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron w dowolnym momencie, za 3-dniowym wypowiedzeniem z ważnych powodów, którymi są m.in.:
t) nagła choroba Podopiecznego lub pogorszenie się jego stanu zdrowia, u) braku niezbędnej do udziału w Programie dokumentacji bądź oświadczeń,
v) przekazania nieprawdziwych informacji bądź dokumentów, zatajenia istotnych informacji o stanie zdrowia, w tym np. informacji o chorobach i chorobach współistniejących,
5 w) naruszenia zapisów niniejszej Umowy bądź Regulaminu Rekrutacji bądź innych aktów i
regulaminów obowiązujących w czasie trwania Projektu.
4. Umowa niniejsza może być również wypowiedziana przez Fundację ze skutkiem natychmiastowym w przypadku stwierdzenia naruszenia przez Rodzica/Opiekuna obowiązków ustalonych w pkt. III:
5. Rozwiązanie umowy wymaga formy pisemnej.
6. W sytuacji śmierci Podopiecznego umowa wygasa.
VII.
5. Rodzic/Opiekun zobowiązuje się do odebrania Podopiecznego i przejęcia opieki nad nim najpóźniej w ostatnim dniu obowiązywania umowy, zgodnie z terminem wynikającym z treści niniejszej Umowy.
6. W razie niewykonania zobowiązania opisanego w pkt 1 Fundacji przysługuje uprawnienie do naliczenia kary umownej w wysokości 1.000,00 złotych za każdy dodatkowy dzień pobytu Podopiecznego ponad okres obowiązywania niniejszej umowy, którą obciąży w całości Rodzica/Opiekuna na co wyraża zgodę i zobowiązuje się zapłacić wynikającą stąd kwotę na żądanie Fundacji.
7. W razie nieodebrania i nieprzejęcia przez Rodzica/Opiekuna opieki nad Podopiecznym w terminie przewidzianym w pkt 1, Fundacja, działając jako organizacja społeczna, na której ciąży specjalny prawny obowiązek poszanowania dobra osób niepełnosprawnych, uznaje że Podopieczny został porzucony i wystąpi do właściwego Sądu Rodzinnego z wnioskiem o ograniczenia władzy rodzicielskiej Rodzica/Opiekuna, wraz z wnioskiem o umieszczenie Podopiecznego, zależnie od stanu zdrowia: w specjalistycznej opiece zastępczej, lub specjalistycznym ośrodku opiekuńczym, świadczącym opiekę długoterminową.
VIII.
8. Zmiany w umowie wymagają formy pisemnej.
9. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
IX. 10. W sprawach nie objętych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego.
11. Spory z tytułu niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy ze względu na siedzibę Fundacji.
………
Rodzic (Matka)/Opiekun
………. ……….
Rodzic (Ojciec)/Opiekun Fundacja
6 Oświadczam, że zapoznałam/em się z warunkami umowy o czasowe sprawowanie całodobowej opieki nad dzieckiem wyłonionym w procesie rekrutacji w ramach projektu dofinansowywanego
przez Gminę Wrocław pn. ,, Opieka Wytchnieniowa w Gminie Wrocław”
KLAUZULA INFORMACYJNA
Klauzula Informacyjna Administratora Danych Osobowych dla Uczestników Warsztatów i Projektów oraz Opiekunów
1. Fundacja „Potrafię Pomóc” na Rzecz Dzieci Niepełnosprawnych z Wadami Rozwojowymi z siedzibą we Wrocławiu, ul. Horbaczewskiego 24, 54-130 Wrocław wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem KRS: 0000303590, NIP: 8992642928, REGON: 020747657 jest Administratorem Danych osobowych (zwana dalej Administratorem) osób korzystających z jej usług (zwanych dalej Uczestnikami) oraz ich Opiekunów.
2. Szanując Twoje prawa, jako Uczestnika i Opiekuna oraz respektując obowiązujące przepisy prawa, w tym w szczególności Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, ustawę o ochronie danych osobowych (zwaną dalej Ustawą) i inne właściwe przepisy o ochronie danych osobowych, Administrator zobowiązuje się do zachowania bezpieczeństwa i poufności pozyskanych danych osobowych.
3. Twoje dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji usług świadczonych przez Administratora, w tym w szczególności w celu realizacji specjalistycznych warsztatów i projektów oraz organizowania edukacji i promocji w zakresie ochrony zdrowia. Zgodnie z zasadą minimalizacji wyrażoną w RODO przetwarzamy wyłącznie te dane osobowe, które są niezbędne do osiągnięcia celów, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
4. Twoje dane osobowe są przetwarzane na podstawie: art. 6 ust. 1 lit. b) RODO, tj.
niezbędność do podjęcia działań na żądanie przed zawarciem umowy, lub art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, tj. zgoda na przetwarzanie danych osobowych w określonych celach lub art. 6 ust 1 lit. f) RODO tj.
realizacja prawnie uzasadnionego interesu Administratora którego celem statutowym jest m.in.
udzielanie pomocy zgłaszającym się do Administratora osobom; dane osobowe będące danymi szczególnie chronionymi w rozumieniu RODO (dane dotyczące stanu zdrowia i stopnia niepełnosprawności) są przetwarzane, zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. a) RODO tj. na podstawie wyrażonej zgody, w celu wskazanym w pkt.3 powyżej.
5. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do korzystania z usług Administratora.
7 6. Dane osobowe przetwarzamy przez czas niezbędny do osiągnięcia celów wymienionych w punkcie 3. powyżej. Dane osobowe mogą być przetwarzane przez okres dłuższy niż wskazany w zdaniu poprzedzającym, w przypadku gdy takie uprawnienie lub obowiązek nałożony na Administratora wynika ze szczególnych przepisów prawa.
7. Źródłem danych osobowych są Uczestnicy lub ich Opiekunowie.
8. Twoje dane osobowe nie są przekazywane do państwa trzeciego w rozumieniu przepisów RODO. W przypadku, gdy dane osobowe będą przekazywane do państwa trzeciego, zostaniesz o tym uprzednio poinformowany, a Administrator stosuje zabezpieczenia, o których mowa w rozdziale V RODO.
9. Żadnych danych osobowych nie udostępniamy podmiotom trzecim bez wyraźnej Twojej zgody. Dane osobowe bez Twojej zgody mogą być udostępniane wyłącznie podmiotom prawa publicznego, tj. organom władzy i administracji (np. organom podatkowym, organom ścigania i innym podmiotom posiadającym umocowanie w powszechnie obowiązujących przepisach prawa).
10. Dane osobowe mogą być powierzane do przetwarzania podmiotom przetwarzającym takie dane na rzecz Administratora. W takiej sytuacji zawieramy z podmiotem przetwarzającym umowę powierzenia przetwarzania danych osobowych. Podmiot przetwarzający przetwarza powierzone dane osobowe, ale wyłącznie na potrzeby, w zakresie i w celach wskazanych w umowie powierzenia, o której mowa w zdaniu poprzedzającym. Bez powierzenia Twoich danych osobowych do przetwarzania nie moglibyśmy prowadzić swojej działalności.
11. Twoje Dane osobowe nie podlegają profilowaniu w rozumieniu RODO.
12. Zgodnie z przepisami RODO masz prawo do:
a) do bycia informowanym o przetwarzaniu danych osobowych, b) dostępu do swoich danych osobowych,
c) poprawiania, uzupełniania, uaktualniania, sprostowania danych osobowych, d) usunięcia danych (prawo do bycia zapomnianym),
e) ograniczenia przetwarzania, f) przenoszenia danych,
g) wniesienia sprzeciwu od przetwarzania danych osobowych, h) nie podlegania profilowaniu,
i) wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych).
13. W odniesieniu do prawa do usunięcia danych (prawa do bycia zapomnianym), zaznaczamy, że zgodnie z przepisami RODO nie masz prawa do skorzystania z tego uprawnienia, jeżeli:
a) przetwarzanie Twoich danych osobowych jest niezbędne do skorzystania z prawa do wolności wypowiedzi i informacji,
8 b) przetwarzanie danych osobowych jest konieczne dla wywiązania się przez nas z obowiązków prawnych wynikającego z przepisów – nie możemy usunąć Twoich danych przez okres niezbędny do wywiązania się z obowiązków (np. podatkowych), które nakładają na nas przepisy prawa,
c) przetwarzanie Twoich danych jest dokonywane na potrzeby dochodzenia, ustalenia lub obrony roszczeń.
14. Administrator powołał Inspektora Danych Osobowych, którym jest Konrad Cioczek.
Wszelkie zapytania, wnioski, skargi dotyczące przetwarzania przez nas danych osobowych, zwane dalej Zgłoszeniami, należy kierować na następujący adres e-mail Inspektora Ochrony Danych Osobowych: odo@potrafiepomoc.org.pl lub w formie pisemnej na nasz adres wskazany w pkt. 1 powyżej.
15. W treści Zgłoszenia napisz w sposób wyraźny dane osobowe, których dotyczy Zgłoszenie i zdarzenie, które jest powodem Zgłoszenia, przedstaw swoje żądania oraz podstawę prawną tych żądań, a także wskaż oczekiwany sposób załatwienia sprawy.
16. Jeżeli chcesz skorzystać ze swoich praw, o których mowa w pkt. 12 powyżej, prześlij wiadomość drogą poczty elektronicznej na adres e-mail: odo@potrafiepomoc.org.pl lub w formie pisemnej na nasz adres wskazany w pkt. 1 powyżej.
17. Każdy stwierdzony przypadek naruszenia bezpieczeństwa jest dokumentowany, a w razie wystąpienia jednej z sytuacji określonych w przepisach RODO lub Ustawy, o takim naruszeniu przepisów o ochronie danych osobowych jesteś informowany oraz – jeżeli ma to zastosowanie – także Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
………. ………
Data i podpis Rodzica (Matki)/Opiekuna Data i podpis Rodzica (Ojca)/Opiekuna
9 Zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu podejmowania niżej wskazanych działań wyrażacie Państwo dobrowolnie.
Każdą zgodę można cofnąć w dowolnym momencie w formie pisemnej lub drogą elektroniczną (na adresy/telefony wskazane w pkt 1).
Nie ma to wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, które odbywało się na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Fundacji „Potrafię pomóc” drogą elektroniczną korespondencji i informacji handlowych dotyczących produktów i usług własnych (dot.
korespondencji między Fundacją „Potrafię Pomóc” a Beneficjentem);
……….
Data i podpis Rodzica (Matki)/Opiekuna
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Fundacji „Potrafię pomóc” drogą elektroniczną korespondencji i informacji handlowych dotyczących produktów i usług własnych (dot.
korespondencji między Fundacją „Potrafię Pomóc” a Beneficjentem);
……….
Data i podpis Rodzica (Ojca)/Opiekuna
10 Zgoda na udostępnianie/rozpowszechnianie (przetwarzanie) danych osobowych mojego dziecka/uczestnika Projektu pn. ,,Opieka Wytchnieniowa w Gminie Wrocław” w zakresie wizerunku, imienia i nazwiska oraz w zakresie jego choroby przez Fundację Potrafię Pomóc.
Zgodę na przetwarzanie danych osobowych w postaci wizerunku i opisu choroby wyrażacie Państwo dobrowolnie. Każdą zgodę można cofnąć w dowolnym momencie w formie pisemnej lub drogą elektroniczną. Nie ma to wpływu na zgodność z
prawem przetwarzania, które odbywało się na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
CEL I ZAKRES Podpis Rodzica (Matki)/
Opiekuna Podpis Rodzica (Ojca)/
Opiekuna w projektach, w celu
wykorzystywania na użytek wewnętrzny
Fundacji w informacjach dotyczących konferencji
umieszczanych w materiałach marketingowych, wykorzystywanych na
użytek Fundacji oraz przekazywanych
podmiotom współpracującym z
Fundacją
w social mediach w celach przekazywania informacji
o działaniach Fundacji Na stronie www Fundacji
Potrafię Pomóc, w celu przedstawienia działania
Fundacji Na stronie Fundacji w zakresie opisu choroby
mojego
dziecka/podopiecznego (zdjęcie wraz z opisem)
……….
Data i podpis Rodzica (Matki)/Opiekuna
……….
Data i podpis Rodzica (Ojca)/Opiekuna
