Histerektomia po∏o˝nicza u pacjentki z mi´Êniakiem macicy podwójnej
– opis przypadku
Obstetric hysterectomy in a patient with uterine myoma of uterus duplex – case report
KuÊ Ewa
1, Âwierczewski Arkadiusz
1, Or∏owska Katarzyna
1, Brzozowska Maria
1, Estemberg Dorota
2, Berner-Tràbska Marlena
1, Kowalska-Koprek Urszula
1, Karowicz-Biliƒska Agata
21Klinika Patologii Cià˝y I Katedra Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytet Medyczny w ¸odzi
2Klinika Cià˝y Wysokiego Ryzyka i Rehabilitacji Ginekologiczno-Po∏o˝niczej, Katedra Po∏o˝nictwa i Ginekologii Operacyjnej Uniwersytet Medyczny w ¸odzi
Streszczenie
Przedstawiono przypadek 43-letniej wieloródki w 36 tygodniu cià˝y z macicà podwójnà jednoszyjkowà i obecnoÊcià mi´Êniaka macicy o Êrednicy 15cm.
Opisano jej przesz∏oÊç po∏o˝niczà, przebieg obecnej cià˝y i sposób jej ukoƒczenia.
S∏owa kluczowe:macica – wada rozwojowa /cià˝a /mi´Êniak macicy /
Abstract
A case of a 43-year-old multipara in 36th week of pregnancy with a duplicate uterus and uterine myoma with 15 centimeters diameter has been presented in the article.
The aim of the study was to present her obstetric history, course of pregnancy and delivery mode.
Key words:uterus – malformations /pregnancy /myoma /
Adres do korespondencji:
Ewa KuÊ
Klinika Patologii Cià˝y, I Katedra Ginekologii i Po∏o˝nictwa UM 94-029 ¸ódê
ul. Wileƒska 37
e-mail: ewakadr@interia.pl
Otrzymano: 30.12.2008
Zaakceptowano do druku: 30.01.2008
P R A C E K A Z U I S T Y C Z N E
Wst´p
Malformacje macicy sà grupà wad wrodzonych, które po- wstajà wskutek zaburzenia rozwoju przewodów Müllera w czasie embriogenezy przed 20 tygodniem cià˝y, cz´sto wspó∏istniejà one z innymi wadami uk∏adu moczowo-p∏ciowe- go np. jednostronnà agenezjà nerki [1, 2, 3].
BezpoÊrednie przyczyny powodujàce zaburzenia rozwojo- we narzàdu rodnego nie sà do koƒca poznane. Cz´stoÊç wystà- pienia wad wywodzàcych si´ z przewodów Müllera szacuje si´
na oko∏o 0,5-1% populacji, chocia˝ wielu badaczy uwa˝a, ˝e ich cz´stoÊç jest niedoszacowana z powodu cz´sto bezobjawo- wego przebiegu [3, 4, 5, 6]. Zdarza si´, ˝e wada macicy nie da- je ˝adnych objawów i jest wykrywana przypadkowo np. pod- czas badania ultrasonograficznego wykonywanego z innego powodu [3, 4, 7]. Bywa jednak, ˝e wady te sà przyczynà wielu schorzeƒ ginekologicznych np.: zaburzeƒ lub bolesnego mie- siàczkowania, niep∏odnoÊci, trudnoÊci lub niemo˝noÊci dono- szenia cià˝y, bólu w czasie stosunków p∏ciowych, powik∏aƒ w czasie porodu i innych [4, 5, 8, 9, 10].
Wady budowy macicy stwierdza si´ u oko∏o 12% pacjentek z poronieniami nawykowymi [3, 7]. Do tej pory zaproponowa- no wiele klasyfikacji wad wrodzonych narzàdu rodnego kobie- ty, np.: klasyfikacja wg Musseta popularna we Francji czy kla- syfikacja wg Buttrama i Gibbsona w modyfikacji The Ameri- can Society for Reproductive Medicine. Ta ostatnia, coraz ch´tniej stosowana w Polsce, obejmuje: agenezj´ lub hipopla- zj´ struktur wywodzàcych si´ z przewodów Müllera, macic´
jednoro˝nà, podwójnà, dwuro˝nà, podzielonà, ∏ukowatà oraz wady macicy zwiàzane z wewnàtrzmacicznà ekspozycjà na dietylostilbestrol [3, 4, 5].
Macic´ podwójnà zalicza si´ do klasy III zaÊ macica dwu- ro˝na zaliczana do klasy IV nale˝y do grupy zdwojeƒ macicy.
Mo˝e wyst´powaç w formie postaci ca∏kowitej – macica dwu- ro˝na z dwoma szyjkami lub cz´Êciowej – macica dwuro˝na z jednà szyjkà.
W postaci ca∏kowitej dwie szyjki widoczne sà w rutyno- wym badaniu ginekologicznym, w postaci z jednà szyjkà roz- poznanie dwuro˝noÊci macicy jest bardzo trudne. JeÊli obie ja- my macicy majà ujÊcie i nie dochodzi do zatrzymania krwi miesiàczkowej. Wady macicy mogà byç przyczynà problemów z zajÊciem w cià˝´ lub donoszeniem cià˝y (np.: poronieƒ, po- rodów przedwczesnych, niewydolnoÊci cieÊniowo-szyjkowej, nieprawid∏owych po∏o˝eƒ p∏odu, wewnàtrzmacicznego zaha- mowania wzrostu p∏odu), a tak˝e powik∏aƒ Êródporodowych (np.: krwawienia, zaburzenia czynnoÊci skurczowej mi´Ênia macicy, zatrzymanie ∏o˝yska) [3, 10, 12, 13,14,15,16].
Istotne znaczenie dla oceny mo˝liwoÊci interwencji chirur- gicznej oraz rokowania co do p∏odnoÊci pacjentki ma dok∏ad- ne rozpoznanie wady macicy. WÊród najcz´Êciej stosowanych metod diagnostycznych wymieniç nale˝y: ultrasonografi´, hi- sterosalpingografi´, histeroskopi´, laparoskopi´ i magnetyczny rezonans jàdrowy [3, 7, 14, 17, 18, 19].
Leczenie poszczególnych postaci wad macicy jest ró˝ne.
Na ogó∏ jest ono operacyjne, a w ci´˝kich przypadkach, wie- loetapowe. Wyniki leczenia operacyjnego równie˝ uzale˝nione sà od rodzaju wady – od ca∏kowitego wyleczenia do efektów jedynie kosmetycznych i psychologicznych [3, 7, 9, 11, 12, 13, 14, 16].
Opis przypadku
Dnia 8 wrzeÊnia 2008 roku do Kliniki Patologii Cià˝y Uni- wersytetu Medycznego w ¸odzi przyj´to 43-letnià wieloródk´
w 36 tygodniu cià˝y celem jej ukoƒczenia.
Ci´˝arna rodzi∏a wczeÊniej dwukrotnie drogami natury w terminie oko∏oporodowym. W efekcie pierwszej cià˝y uro- dzi∏ si´ noworodek p∏ci ˝eƒskiej, ˝ywy, donoszony o masie 2650g w stanie ogólnym dobrym. Z drugiej cià˝y równie˝ uro- dzi∏ si´ noworodek p∏ci ˝eƒskiej, ˝ywy, donoszony o masie 2750g w stanie ogólnym dobrym. Pacjentka trzykrotnie poro- ni∏a – ostatnie poronienie w 1990 roku – a rok wczeÊniej usu- ni´to u niej cià˝´ pozamacicznà drogà laparotomii.
W obecnej cià˝y ci´˝arna przebywa∏a pod opiekà gineko- loga-po∏o˝nika od trzeciego miesiàca. Cià˝a do szóstego mie- siàca przebiega∏a bez powik∏aƒ. Pomimo zaawansowanego wieku ci´˝arnej nie wykonano u niej genetycznych badaƒ pre- natalnych. Na prze∏omie 25/26 tygodnia cià˝y zosta∏a hospita- lizowana z powodu nadciÊnienia t´tniczego leczonego metyl- dopà oraz ˝ylaków podudzia leczonych enoksaparynà.
Przy przyj´ciu w badaniu klinicznym stwierdzono – stan ogólny dobry, macica mi´kka dnem si´gajàca ∏uków ˝ebro- wych, pochwa miernie d∏uga i szeroka, srom i krocze kobiety, która rodzi∏a, szyjka macicy skrócona i zamkni´ta, g∏ówka p∏odu wysoko nad wchodem. Ruchy p∏odu ci´˝arna odczuwa-
∏a prawid∏owo. P´cherz p∏odowy by∏ zachowany. T´tno p∏odu oko∏o 140 uderzeƒ/min., ciÊnienie t´tnicze wynosi∏o krwi 140/90mmHg. Wykonano badanie morfologii krwi z liczbà p∏ytek, st´˝enia elektrolitów, st´˝enia bia∏ka ca∏kowitego i bia∏ka c-reaktywnego w surowicy krwi, koagulogram oraz badanie ogólne moczu. Ze wzgl´du na cechy stanu zapalnego dróg moczowych zlecono furagin.
Pobrano posiew mikrobiologiczny z kana∏u szyjki macicy, z którego wyhodowano Streptococcus agalactiae grupy B wra˝liwy na: ampicylin´, erytromycyn´, ofloksacyn´, aminopenicyliny, cefalosporyny I, II, III generacji oraz karba- penemy.
W badaniu ultrasonograficznym uwidoczniono pojedyn- czy, ˝ywy p∏ód w po∏o˝eniu pod∏u˝nym g∏ówkowym, w usta- wieniu I. Cechy biometryczne p∏odu (BPD, AC, FL, OCF) od- powiada∏y cià˝y 36-tygodniowej. Szacunkowa masa p∏odu wg Sheparda wynosi∏a 2884g, natomiast wg Hadlocka 3032g.
¸o˝ysko znajdowa∏o si´ na Êcianie przedniej, o dojrza∏oÊci I°
wg Grannuma. Oceniona iloÊç p∏ynu owodniowego by∏a pra- wid∏owa. Nisko po stronie lewej uwidoczniono mi´Êniak ma- cicy Êrednicy oko∏o 10cm. Zapisy kardiotokograficzne po- twierdza∏y dobrostan p∏odu.
Ze wzgl´du na obecnoÊç du˝ego mi´Êniaka, zlokalizowa- nego w dolnej cz´Êci trzonu macicy, ci´˝arnà zakwalifikowano do rozwiàzania drogà ci´cia cesarskiego w terminie oko∏opo- rodowym.
12 wrzeÊnia 2008 roku ci´˝arna zg∏osi∏a odp∏ywanie wód p∏odowych. W badaniu klinicznym stwierdzono – kurczliwà macic´, wielkoÊci 9-miesi´cznej cià˝y, krótkà i mi´kkà szyjk´
rozwartà na 2-3cm, g∏ówk´ przypartà do wchodu miednicy oraz sàczenie si´ czystych wód p∏odowych o pH=7,0. Z uwagi na rozpoczynajàcy si´ poród zdecydowano ukoƒczyç cià˝´ ci´- ciem cesarskim w trybie pilnym zgodnie z wczeÊniejszymi wskazaniami.
Pacjentka wyrazi∏a zgod´ na operacyjne ukoƒczenie cià˝y oraz usuni´cie mi´Êniaka macicy z ewentualnym rozszerze- niem operacji w przypadku wystàpienia powik∏aƒ. Po przygo- towaniu pola operacyjnego i wyci´ciu starej blizny ci´ciem po- przecznym nad∏onowym otwarto jam´ brzusznà. Naci´to po- przecznie za∏amek p´cherzowo-maciczny i wraz z p´cherzem moczowym zsuni´to ku do∏owi. Mi´sieƒ macicy naci´to po- przecznie w dolnym odcinku. Naci´cie poszerzono na t´po i za g∏ówk´ urodzono p∏ód p∏ci m´skiej w stanie ogólnym do- brym (Apgar 10) o masie cia∏a 3040g i d∏ugoÊci 56cm, który po odÊluzowaniu i odp´pnieniu zosta∏ przekazany pediatrze.
Podano 1 ampu∏k´ karbetocyny do˝ylnie. Ze Êciany przedniej wydobyto kompletne ∏o˝ysko. Nast´pnie stwierdzono drugà macic´ po stronie lewej z mi´Êniakiem o Êrednicy 15x15cm, wychodzàcym ze Êciany tylnej drugiej macicy, obie ze wspólnà szyjkà [fotografie 1, 2].
Ze wzgl´du na obfite krwawienie i nieca∏kowite obkurcze- nie si´ macicy mimo podania karbetocyny podano dodatkowo 1 ampu∏k´ prostaglandyn bezpoÊrednio do mi´Ênia macicy (Enzaprost). Wobec braku uzyskania hemostazy zdecydowa- no o usuni´ciu obu trzonów macic wraz z szyjkà. Obustronnie podklemowano, podk∏uto i przeci´to t´tnice maciczne oraz tkanki przymacicza i przypochwia. Odci´to obydwa trzony wraz z szyjkà [fotografie 3, 4, 5, 6, 7, 8].
Za∏o˝ono szwy hemostatyczne na kikut pochwy. Dokona- no kontroli hemostazy i toalety jamy brzusznej. Skontrolowa- no wyrostek robaczkowy, w którym nie stwierdzono zmian.
Za∏o˝ono dren do jamy otrzewnej. Wykonano peritonizacj´.
Warstwowo zszyto pow∏oki jamy brzusznej. Za∏o˝ono na skó- r´ szew ciàg∏y wch∏anialny i ja∏owy opatrunek. Zabieg opera- cyjny przeprowadzono w znieczuleniu przewodowym podpa- j´czynówkowym i zewnàtrzoponowym ciàg∏ym, które przebie- ga∏y bez powik∏aƒ. Utrata krwi wynios∏a 1500ml. Przetoczo- no 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych zgodnej gru- powo. Stan pacjentki po zabiegu by∏ dobry – przytomna, wy- dolna krà˝eniowo i oddechowo, t´tno 76/minut´, ciÊnienie t´t- nicze krwi 150/80mmHg, nie goràczkowa∏a. Mocz cewniko- wany czysty. Dren z rany odebra∏ w pierwszej dobie po zabie- gu 100ml treÊci surowiczo-krwistej. Pacjentce podano anty- biotyki – cefuroksym i ampicylin´ do˝ylnie.
Wypisana zosta∏a w 6 dobie po operacji do domu, w sta- nie ogólnym dobrym, z ranà pooperacyjnà zagojonà przez ry- ch∏ozrost, z zachowanà perystaltykà. W przebiegu po∏ogu stwierdzono laboratoryjne cechy niedokrwistoÊci, którà leczo- no preparatami ˝elaza.
Dyskusja
Opisany przypadek ci´˝arnej obrazuje wspó∏wyst´powa- nie wrodzonej wady macicy z najcz´Êciej wyst´pujàcym nowo- tworem niez∏oÊliwym tkanki mi´Êniowej g∏adkiej. Wrodzone wady rozwojowe ˝eƒskich narzàdów p∏ciowych polegajàce na zdwojeniu macicy wynikajà z nieprawid∏owoÊci scalania si´
przewodów oko∏oÊródnerczowych w okresie organogenezy [5, 11]. Ze wzgl´du na fakt, ˝e wraz z organogenezà narzàdów p∏ciowych nast´puje równie˝ rozwój innych narzàdów, u pa- cjentek z wykrytymi wadami narzàdów p∏ciowych konieczna jest wielokierunkowa diagnostyka celem wykluczenia wspó∏- wyst´pujàcych wad uk∏adu moczowego, uk∏adu krà˝enia, czy uk∏adu kostnego [1, 2, 4, 7, 14, 17].
W diagnostyce wykorzystuje si´ badanie ginekologiczne, ultrasonografi´, histerosalpingografi´, histeroskopi´, laparo- skopi´ i magnetyczny rezonans jàdrowy [3, 7, 14, 17, 18, 19].
W opisywanym przypadku nie potwierdzono obecnoÊci innych wad rozwojowych.
Liczni autorzy opisujà problemy towarzyszàce cià˝y u pa- cjentek z macicà podwójnà lub dwuro˝nà [8, 10, 11, 18, 20, 21]. Pierwotna niep∏odnoÊç z powodu wad macicy jest rzadka i wynika z pogorszenia warunków do implantacji zarodka.
Cz´Êciej natomiast zdarzajà si´ zaburzenia w przebiegu cià˝y, g∏ównie z powodów anatomicznych. Zauwa˝ono cz´stsze wy- st´powanie poronieƒ, cià˝ ektopowych i porodów przedwcze- snych, a tym samym niemo˝noÊç donoszenia cià˝y. Powik∏a- nia wià˝à si´ ze zbyt ma∏à obj´toÊcià jamy macicy, gorszym ukrwieniem oraz zwi´kszonà pobudliwoÊcià i kurczliwoÊcià jej mi´Ênia.
Fot. 1.
Fot. 2.
Fot. 3.
Fot. 4.
Fot. 5. Fot. 8.
Fot. 6.
Fot. 7.
Potwierdza to opisany przypadek pacjentki, której wy- wiad obcià˝ony by∏ czterokrotnymi niepowodzeniami po∏o˝- niczymi – trzykrotnym poronieniem i cià˝à ektopowà. Dane z piÊmiennictwa wskazujà, ˝e u oko∏o 1/3ci´˝arnych z wadami macicy dochodzi do niewydolnoÊci cieÊniowo-szyjkowej.
U kobiet tych cz´Êciej stwierdza si´ wewnàtrzmaciczne ograni- czenie wzrostu p∏odu oraz nieprawid∏owe po∏o˝enia p∏odu.
Mo˝liwe jest tak˝e wystàpienie niewydolnoÊci ∏o˝yska [3, 9].
W opisywanym przypadku ci´˝arnej nie zaobserwowano tych powik∏aƒ.
Warto nadmieniç, ˝e mimo licznych niepowodzeƒ po∏o˝ni- czych u kobiet z wadami macicy, opisywane sà cià˝e pocz´te i pomyÊlnie zakoƒczone bez interwencji chirurgicznej czy le- czenia niep∏odnoÊci [22]. Potwierdza to opisywany przypadek.
Autorzy opisujà równie˝ przypadki cià˝ mnogich u kobiet z wadami macicy w postaci macicy podwójnej lub dwuro˝nej [14, 15, 23, 24, 25, 26, 27].
Wa˝ne jest, aby cià˝e u pacjentek z wrodzonymi wadami macicy by∏y wnikliwie monitorowane, bowiem opisywane sà liczne przypadki, w których dosz∏o do p´kni´cia macicy wraz ze wzrostem masy p∏odu [16, 25, 26]. Wed∏ug niektórych ba- daczy ryzyko p´kni´cia macicy wzrasta szczególnie po 20 ty- godniu cià˝y [19, 27].
Pomimo licznych mogàcych wystàpiç powik∏aƒ opisywane sà liczne przypadki donoszenia cià˝y przez ci´˝arne z wadà macicy i urodzenia donoszonego noworodka w dobrym stanie ogólnym [28, 29, 30, 31]. Nasza pacjentka urodzi∏a w sumie trójk´ dzieci, z czego dwoje po zakoƒczonym 37 tygodniu cià-
˝y, drogami natury.
Liczni autorzy zastanawiajà si´ nad najlepszym sposobem rozwiàzania cià˝y u tych pacjentek ze wzgl´du na cz´ste zabu- rzenia czynnoÊci skurczowej macicy w trakcie porodu wyma- gajàce interwencji po∏o˝niczej [3, 9, 12].
Potwierdzi∏ to opisany powy˝ej przypadek, w którym w trakcie ci´cia cesarskiego ze wzgl´du na obfite krwawienie i nieca∏kowite obkurczenie si´ mi´Ênia macicy mimo podania leków zdecydowano o usuni´ciu obu macic wraz z szyjkà.
W literaturze podkreÊlono zwi´kszony odsetek ci´ç cesarskich u tych pacjentek [10, 12, 18, 20, 21], choç opisywane sà rów- nie˝ przypadki porodów fizjologicznych [24, 30].
Wniosek
1. Wspó∏istnienie wady rozwojowej mi´Ênia trzonu macicy oraz mi´Êniaków zwi´ksza ryzyko powik∏aƒ krwotocznych podczas ci´cia cesarskiego.
PiÊmiennictwo
1. Hanzer M, Riccabona M, Kerbl R. Uterus duplex with hematometrocolpos and ipsilat- eral agenesis of the kidney.Klin Pediatr. 2007, 219, 292-295.
2. Chen F, Ng K. Term pregnancy at the site of atresia following vaginal canalization in a case of uterus didelphys with hemivaginal atresia and ipsilateral renal agenesis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2006, 45, 366-368.
3. Friebe Z, Kapczuk K. Wady wrodzone ˝eƒskich narzàdów p∏ciowych. W: Po∏o˝nictwo i ginekologia. Red. Br´borowicz G. Warszawa:PZWL, 2006, 593-600.
4. Wróbel A, St´pnik D, Bar K, [i wsp.]. Macica podwójna wspó∏istniejàca z wynicowaniem p´cherza moczowego. Ginekol Pol 2005, 76, 902-905.
5. Blanc B, Boubli L. Ginekologia. Wroc∏aw: Ossolineum, 1995, 363-379.
6. Komorowska A. Ginekologia wieku rozwojowego. Warszawa: PZWL, 1991, 316-332.
7. Kluwe W, Mau H. Duplication and exstrophy of the bladder with clitoris and vagina duplex as well as uterus bicornis. Urology. 2007, 70, 591-592.
8. Khodareva T. Characteristics of the course and outcome of pregnancy in developmen- tal anomalies of the uterus. Akush Ginekol. 1990, 3, 30-32.
9. Pschyrembel W, Strauss G, Petri E. Ginekologia praktyczna. Warszawa: PZWL, 1994, 721-724.
10. Ma S, Bian X, Lang J. Pregnancy and its outcome in women with malformed uterus.
Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2001, 81, 415-417.
11. N’gbesso R, Ouedraogo S, Quenum G, [et al.]. A rare etiology of praevia barrier by the non gravid uterus in a duplex uterus (didelphys): ultrasound findings. J Radiol. 2004, 85, 655-657.
12. Pozowski J, Por´ba R, Buchacz P. Przebieg cià˝y i porodu po operacjach na macicy.
Ginekol Pol. 2003, 74, 98-101.
13. Rechberger T, Wróbel A. Klasyfikacja oraz leczenie operacyjne anomalii rozwojowych narzàdu rodnego. Ginekol Pol. 2005, 76, 921-925.
14. Mor E, Saadat P, Sokol R, [et al.]. Spontaneous twin gestation after vaginal dilation in a woman with uterus didelphys and bladder exstrophy. Obstet Gynecol. 2002, 100, 1138-1141.
15. Demaria F, Goffinet F, Jouannic J, [et al.]. Preterm torsion of a gravid uterus didelphys horn of a twin pregnancy.Obstet Gynecol. 2005, 106, 1186-1187.
16. Karowicz-Biliƒska A, Kowalska-Koprek U, Suzin J, [i wsp.]. Rozwój cià˝y w szczàtkowym rogu macicy. Ginekol Pol. 2003, 74, 549-552.
17. Golan A, Langer R, Bukovsky I, [et al.]. Congenital anomalies of the mullerian system.
Fertil Steril. 1989, 51, 747-755.
18. Golan A, Langer R, Neuman M, [et al.]. Obstetric outcome in women with congenital uterine malformations. J Reprod Med. 1992, 37, 233-236.
19. Bartkowiak R, Kamiƒski P, WielgoÊ M, [i wsp.]. Ocena skutecznoÊci ultrasonografii przezpochwowej, sonohisterografii i histeroskopii w diagnostyce patologii jamy macicy.
Ginekol Pol. 2003, 74, 203-209.
20. Heinonen P, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women with uter- ine anomalies. An evaluation of 182 cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 1982, 61, 157- 162.
21. Michalas S. Outcome of pregnancy in women with uterine malformation: evaluation of 62 cases. Int J Gynaecol Obstet. 1991, 35, 215-219.
22. Konar H, Mallick J. Pregnancy and childbirth in uterus didelphys.J Indian Med Assoc.
1993, 91, 106.
23. Ahmad F, Sherman S, Hagglund K. Twin gestation in a woman with a uterus didelphys.
A case report. J Reprod Med. 2000, 45, 357-359.
24. Nahum G. Rudimentary uterine horn pregnancy. A case report on surviving twins deliv- ered eight days apart. J Reprod Med. 1997, 42, 525-532.
25. Ejn_s L, Desprez B, Bongain A, [et al.]. Twin pregnancy in a unicornuate uterus with a rudimentary horn. Gynecol Obstet Fertil. 2003, 31, 627-628.
26. Celiloglu M, Issever D, Posaci C, [et al.]. A twin pregnancy in a bicornuate uterus. Rev Fr Gynecol Obstet. 1991, 86, 613-614.
27. Opinel P, Opinel M, Boubli L, [et al.]. Unusual twin pregnancy: one in the pseudo-uni- cornate uterus and the other in the rudimentary uterine horn. Discussion on the diag- nosis and management during pregnancy.J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1995, 24, 549-552.
28. Rajciç D, Litschgi M. Uterus didelphys and vagina duplex with pregnancy to full term.
Geburtshilfe Frauenheilkd. 1987, 47, 501-502.
29. Brown D, Nelson R. Uterus didelphys and double vagina with delivery of a normal infant from each uterus. Can Med Assoc J. 1967, 96, 675-677.
30. Hanzlik H. Double uterus with vaginal delivery of term pregnancy. Review of the litera- ture and report of a case. Obstet Gynecol. 1966, 27, 214-216.
31. Duffy DA, Nulsen J, Maier D, [et al.]. Septate uterus with cervical duplication: a full-term delivery after resection of a vaginal septum.Fertil Steril. 2004, 81, 1125-1126.
