Diagnostic and therapeutic dilemmas in pregnant woman with pulmonary embolism

P R A C E K A Z U I S T Y C Z N E

położnictwo

Dylematy diagnostyczne i terapeutyczne u ciężarnej z zatorowością płucną

Diagnostic and therapeutic dilemmas in pregnant woman with pulmonary embolism

0LFKDá.DFSU]DN

0DUOHQD%HUQHU7UąEVND

8UV]XOD.RZDOVND.RSUHN

0DU]HQQD=LHOLĔVND

1 Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej,

2 Klinika Patologii Ciąży

Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Polska

Streszczenie

Stan nadkrzepliwości w okresie ciąży i połogu zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej (ŻChZZ). Jedna z jej postaci - zatorowość płucna (ZP) należy do najczęstszych przyczyn zgonów ciężarnych i położnic w krajach rozwiniętych stanowiąc duży problem diagnostyczno-terapeutyczny. Trudności może sprawiać samo rozpoznanie ZP, ze względu na nieswoistość objawów bądź ich brak, badania diagnostyczne narażają płód na promieniowanie jonizujące, a stosowane leczenie grozi ciężarnej powikłaniami krwotocznymi.

Poniżej przedstawiliśmy opis przypadku – ciężarnej pacjentki z zatorowością płucną wysokiego ryzyka zgonu.

Słowa kluczowe: ]DWRURZRĞüSáXFQD/ FLąĪD / poród /

Abstract

Hypercoagulable state during pregnancy and puerperium is associated with an increased risk of venous thrombo- embolic disease. Pulmonary embolism (PE) is the leading cause of maternal death in the developed world.

Clinical assessment of PE may be difficult due to nonspecific signs and symptoms, especially in pregnant women.

Diagnostic procedures using ionizing radiation may be harmful for the fetus while aggressive anticoagulation may expose the mother to bleeding complications

The aim of this paper was to present a case of a 27-year-old pregnant woman with high-risk PE.

Key words: pXOPoQDr\ HPEoOLVP / pregnancy / delivery /

Otrzymano: 09.05.2012

Zaakceptowano do druku: 11.06.2012 Adres do korespondencji:

Michał Kacprzak

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 91-425 Łódź, ul. Sterlinga 1/3

tel./fax: +48 42 66 44 364 e-mail: michal.kacprzak@umed.lodz.pl

Wprowadzenie

5R]SR]QDZDQH Vą GZLH SRVWDFLH NOLQLF]QH Ī\OQHM FKRURE\

]DNU]HSRZR ± ]DWRURZHM ĩ&K== ]DNU]HSLFD Ī\á JáĊERNLFK

=ĩ* L ]DWRURZRĞü SáXFQD =3 2ELH PDMą WH VDPH F]\QQLNL

SUHG\VSRQXMąFHFRZLĊFHMWDGUXJDMHVWQDMF]ĊĞFLHMNRQVHNZHQFMą

SLHUZV]HMVWąG]UHJXá\VąUR]SDWU\ZDQHMDNRFDáRĞü

6WDQ QDGNU]HSOLZRĞFL Z RNUHVLH FLąĪ\ L SRáRJX ]ZLĊNV]D

U\]\NRZ\VWąSLHQLDĩ&K===ĩ*NRĔF]\QGROQ\FKUR]ZLMDVLĊ

XFLĊĪDUQ\FKRGGR1UD]\F]ĊĞFLHMQLĪZGREUDQHMZLHNLHP

SRSXODFMLSR]RVWDá\FKNRELHW]NROHL=3QDOHĪ\GRQDMF]ĊVWV]\FK

SU]\F]\Q]JRQyZFLĊĪDUQ\FKLSRáRĪQLFZNUDMDFKUR]ZLQLĊW\FK

5R]SR]QDQLH ĩ&K== VSUDZLD QLHUD] WUXGQRĞFL ]H Z]JOĊGX

QDQLHVZRLVWRĞüREMDZyZEąGĨLFKEUDN7\PWUXGQLHMV]HMHVWRQR

XNRELHWZFLąĪ\2EU]ĊNLNRĔF]\QGROQ\FKLáDWZDPĊF]OLZRĞüVą

F]ĊVWRZLą]DQH]HVWDQHPRGPLHQQ\PLQLH]DZV]HVNáDQLDMąOH

NDU]\GRGDOV]HMGLDJQRVW\NLW\PEDUG]LHMĪHPRĪHRQDR]QDF]Dü

HNVSR]\FMĊSáRGXQDSURPLHQLRZDQLHMRQL]XMąFH

3RVWDZLHQLH UR]SR]QDQLD =ĩ* F]\ WHĪ =3 X FLĊĪDUQHM QLH

NRĔF]\G\OHPDWyZOHNDU]DSURZDG]ąFHJR.ROHMQHSRMDZLDMąVLĊ

SU]\Z\ERU]HOHF]HQLD,WDNQS=3Z\VRNLHJRU\]\NDZLąĪHVLĊ

]FLĊĪDUHPGHF\]MLRZáąF]HQLXOXEQLHOHF]HQLD¿EU\QROLW\F]QH

JRWUXGQRĞFLPRĪHVSUDZLDüSU]HSURZDG]HQLHFKRUHMSU]H]RNUHV

UR]ZLą]DQLDLSRáRJX

3U]HGVWDZLRQDSRQLĪHMKLVWRULDFKRURE\MHVWSU]\NáDGHPW\FK

ZąWSOLZRĞFL

Opis przypadku

2OHWQLDSDFMHQWNDZ2W\JRGQLXSLHUZV]HMFLąĪ\]W\JR

GQLRZ\PZ\ZLDGHPRVáDELHQLDGXV]QRĞFLGRVSRF]\QNRZ\FK

ZáąF]QLH L EyOyZ Z NODWFH SLHUVLRZHM ]RVWDáD SU]HQLHVLRQD GR

.OLQLNL]RGG]LDáXSHULQDWRORJLF]QHJR]SRZRGXSRGHMU]HQLD=3

:GQLXSU]\MĊFLDZ\VWąSLáXFKRUHMJZDáWRZQ\EyOZNODWFH

SLHUVLRZHM]GXV]QRĞFLą]DVáDEQLĊFLHPLVSDGNLHPFLĞQLHQLDWĊW

QLF]HJRGRZDUWRĞFLPP+J&KRUHMMHV]F]HSU]HGSU]HQLH

VLHQLHPZáąF]RQROHF]HQLHKHSDU\QąQLHIUDNFMRQRZDQą+1) 3U]\ SU]\MĊFLX FKRUD E\áD Z VWDQLH RJyOQ\P FLĊĪNLP ]H

VSRF]\QNRZąGXV]QRĞFLąSRPLPRWOHQRWHUDSLLELHUQHMLEyODPL

ZNODWFHSLHUVLRZHM]VLOQ\PLQXGQRĞFLDPLWDFK\NDUGLąDOHMXĪ

EH]FHFKKLSRWRQLL551PP+J

: Z\NRQDQ\P Z WU\ELH SLOQ\P SU]\áyĪNRZ\P EDGDQLX

HFKRNDUGLRJUD¿F]Q\P(&+2 XZLGRF]QLRQR]QDF]QHSRZLĊN

V]HQLH SUDZHM NRPRU\ 3. ±FP ] MHM G\VIXQNFMą VNXU

F]RZą SRV]HU]HQLH SQLD SáXFQHJR RUD] W\SRZH ZFLĊFLH ID]\

GHFHOHUDFML GRSSOHURZVNLHJR VSHNWUXP SU]HSá\ZX SU]H] ]DVWDZNĊ WĊWQLF\ SáXFQHM 2EHFQD E\áD UyZQLHĪ QLHGRP\NDOQRĞü ]DVWDZNL WUyMG]LHOQHM ,,, VWRSQLD ] FHFKDPL QDGFLĞQLHQLD SáXFQHJR 3$63

1PP+J $V\QHUJLD NXUF]X ĞFLDQ OHZHM NRPRU\ /. E\áD Z\

QLNLHP MHM XFLĞQLĊFLD SU]H] 3. : SQLX SáXFQ\P DQL Z MDPDFK VHUFD QLH ]DUHMHVWURZDQR HFK GRGDWNRZ\FK RGSRZLDGDMąF\FK VNU]HSOLQRP

: Z\NRQDQ\P SU]\áyĪNRZR XOWUDVRQRJUD¿F]Q\P WHĞFLH XFLVNRZ\P compression venous ultrasonography, &86 XZL

GRF]QLRQR REHFQRĞü VNU]HSOLQ Z SUDZHM Ī\OH XGRZHM : EDGD

QLDFK ODERUDWRU\MQ\FK VWZLHUG]RQR Z\VRNLH VWĊĪHQLD 'GLPHUyZ

WURSRQLQ L SHSW\GyZ QDWULXUHW\F]Q\FK : JD]RPHWULL NUZL ZáR

ĞQLF]NRZHM Z\ND]DQR KLSRNVHPLĊ L KLSRNDSQLĊ 7DEHOD , (OHNWURNDUGLRJUDP Z\ND]Dá U\WP ]DWRNRZ\ PLDURZ\ R F]Ċ

VWRĞFL 11¶ QLHSHáQ\ EORN SUDZHM RGQRJL SĊF]ND +LVD ]HVSyá S_,4_,,,7_,,, RUD] XMHPQH ]DáDPNL 7 Z RGSURZDG]HQLX 91 5\F 1

1D SRGVWDZLH Z\NRQDQ\FK EDGDĔ SRVWDZLRQR UR]SR]QDQLH

=3 Z\VRNLHJR U\]\ND :REHF FDáRĞFL REUD]X NOLQLF]QHJR XVWą

SLHQLH KLSRWRQLL FLąĪD QLH ZáąF]RQR OHF]HQLD WURPEROLW\F]QHJR

Tabela I. Wyniki badań laboratoryjnych (troponina, pro-BNP, RKZ) przy przyjęciu do szpitala oraz wyniki badań w kierunku trombofilii.

Wynik badania =akUHV ZaUWRĞFi UHIHUHnFyMnyFK

7URSRnina 7 KV QJPO 0 - 0,014

SUR%13 1,0 SJPO 0,00 - 125,00

pH 7,432 7,350 - 7,450

pCO₂ 2,4 PPROO 32,0 - 45,0

pO₂ 73,3 PPROO 75,0 - 100,0

HCO_ 1,5 PPROO 21,0 - 25,0

%(% -4,2 PPROO -2,0 - 2,0

$nWyWURPbina ,,, 62% 80 - 120

%iaákR C 195% 70 - 130

%iaákR 6 30% 74 - 104

Tabela II. Stratyfikacja ryzyka wystąpienia wczesnego zgonu u chorych z ZP i zalecane opcje terapeutyczne – na podstawie [7] – zmienione.

5y]ykR ZyVWąpiHnia ZF]HVnHJR ]JRnX Z pU]HbiHJX =3

Wysokie (>15%) 1ieZysokie

3oĞUeGQie (3-15%) 1iskie (1%)

WskDĨQiki Uy]ykD WsWU]ąs OXE XWU]yPXMąFD siĊ

KiSoWoQiD + - -

'ysIXQkFMD 3.

(eFKokDUGioJUD¿D, %13) + + + - -

8s]koG]eQie PiĊĞQiD seUFD

(WUoSoQiQy) + + - + -

=DOeFDQe OeF]eQie WUoPEoOi]D,

KeSDUyQD QieIUDkFMoQoZDQD KeSDUyQy GUoEQoF]ąsWeF]koZe

QDWRPLDVW NRQW\QXRZDQR OHF]HQLH +1) iv : FLąJX NROHMQ\FK NLONXQDVWX JRG]LQ KRVSLWDOL]DFML X]\VNDQR Z]JOĊGQą VWDELOL]D

FMĊ VWDQX KHPRG\QDPLF]QHJR PDQLIHVWXMąFą VLĊ ]PQLHMV]HQLHP GXV]QRĞFL L EyOyZ Z NODWFH SLHUVLRZHM GDOV]\P Z]URVWHP FLĞQLH

QLD WĊWQLF]HJR GR 12PP+J XVWąSLHQLHP KLSRNVHPLL

: NROHMQ\FK GQLDFK KRVSLWDOL]DFML REVHUZRZDQR GDOV]ą SR

SUDZĊ VWDQX NOLQLF]QHJR FKRUHM SNXWHF]QRĞü VWRVRZDQHM WHUDSLL SRWZLHUG]Lá\ NROHMQR Z\NRQ\ZDQH EDGDQLD HFKRNDUGLRJUD¿F]QH

=H Z]JOĊGX QD U\]\NR ]ZLą]DQH ] WUDQVSRUWHP GR LQQHJR RĞURGND DQJLR&7 NODWNL SLHUVLRZHM Z\NRQDQR Z F]ZDUWHM GR

ELH KRVSLWDOL]DFML : EDGDQLX SRWZLHUG]RQR REUD] PDV\ZQHM =3

 REHFQH VNU]HSOLQ\ JUXERĞFL RN 1PP Z G\VWDOQ\FK RGFLQNDFK REX WĊWQLF SáXFQ\FK FHFK\ UR]OHJáHM ]DWRURZRĞFL WDNĪH Z LFK GUREQLHMV]\FK JDáĊ]LDFK 5\FLQD 2

: XOWUDVRQRJUD¿F]Q\P EDGDQLX GRSSOHURZVNLP Ī\á NRĔ

F]\Q GROQ\FK XZLGRF]QLRQR UR]OHJáH ]PLDQ\ ]DNU]HSRZH Z SUD

ZHM NRĔF]\QLH GROQHM

Rycina 1. Elektrokardiogram spoczynkowy przy przyjęciu do szpitala.

Rycina 2. Angio-CT tętnic płucnych, faza z kontrastem. Strzałkami zaznaczono masywne skrzepliny w świetle obu tętnic płucnych.

: EDGDQLDFK ODERUDWRU\MQ\FK Z NLHUXQNX WURPER¿OLL VWZLHU

G]RQR QLVNLH ZDUWRĞFL DQW\WURPELQ\ ,,, L ELDáND S 3DFMHQWND RND

]DáD VLĊ E\ü KHWHUR]\JRWą ^11$* SRG Z]JOĊGHP PXWDFML )9

F]\QQLND 9 PXWDFMD /HLGHQ

3R 1 GQLDFK WHUDSLL +1) ]PLHQLRQR QD HQRNVDSDU\QĊ Z GDZFH WHUDSHXW\F]QHM GRVWRVRZDQHM GR PDV\ FLDáD

:  W\JRGQLX FLąĪ\ FKRUą Z\SLVDQR GR GRPX ] ]DOHFHQLHP NRQW\QXDFML OHF]HQLD HQRNVDSDU\Qą :  W\JRGQLX FLąĪ\ SU]\

MĊWR Mą GR .OLQLNL 3DWRORJLL &LąĪ\ FHOHP SODQRZDQHJR UR]ZLą]D

QLD GURJą FLĊFLD FHVDUVNLHJR

: EDGDQLX JLQHNRORJLF]QRSRáRĪQLF]\P VWZLHUG]RQR PLĊN

Ną PDFLFĊ ZLHONRĞFLą RGSRZLDGDMąFą 9,,, PLHVLąFRZL FLąĪ\

ZRG\ SáRGRZH ]DFKRZDQH F]ĊĞü SRFKZRZą ]DFKRZDQą ]D

PNQLĊWą : EDGDQLX .7* VWZLHUG]RQR QRUPRNDUGLĊ SáRGRZą

3R ZVWU]\PDQLX SRGDZDQLD HQRNVDSDU\Q\ QD 2 JRG]LQ\

SU]HG SODQRZDQ\P SRURGHP Z\NRQDQR EH] SRZLNáDĔ FLĊFLH FH

VDUVNLH 8URG]RQR SáyG Ī\Z\ GRQRV]RQ\ SáFL PĊVNLHM Sĩ  J

 FP $SJDU 1 Z VWDQLH RJyOQ\P GREU\P 3R 12 JRG]LQDFK RG ]DELHJX RSHUDF\MQHJR SRQRZQLH ZáąF]RQR HQRNVDSDU\QĊ Z GDZ

FH WHUDSHXW\F]QHM

.LOND GQL SR SRURG]LH X FKRUHM SU]HSURZDG]RQR SRQRZQą RFHQĊ VWDQX KHPRG\QDPLF]QHJR : EDGDQLX HFKRNDUGLRJUD¿F]

Q\P XZLGRF]QLRQR SUDZLGáRZą IXQNFMĊ VNXUF]RZą QLHFR SR

ZLĊNV]RQHM SUDZHM NRPRU\ 2FP .XUF]OLZRĞü ĞFLDQ /. E\áD SUDZLGáRZD IUDNFMD Z\U]XWRZD /. ± ()   : NRQWUROQ\P EDGDQLX XOWUDVRQRJUD¿F]Q\P Ī\á NRĔF]\Q GROQ\FK SR VWURQLH SUDZHM XZLGRF]QLRQR RJUDQLF]RQH ]PLDQ\ SR]DNU]HSRZH Z G\

VWDOQHM F]ĊĞFL XNáDGX EH] FHFK DNW\ZQHJR SURFHVX 2SLV\ZDQH XSU]HGQLR VNU]HSOLQ\ XOHJá\ RUJDQL]DFML L UHNDQDOL]DFML

3DFMHQWFH ZáąF]RQR OHF]HQLH GRXVWQ\P DQW\NRDJXODQWHP SRG NRQWUROą ,15 GRFHORZD ZDUWRĞü 2 &KRUą VNLHURZDQR GR GDOV]HM RSLHNL Z SRUDGQL NDUGLRORJLF]QHM L KHPDWRORJLF]QHM

Dyskusja

3U]\MPXMH VLĊ ĪH GR =3 GRFKRG]L ] F]ĊVWRĞFLą RG  GR 1 QD 1 SRURGyZ 2NUHVHP QDMZ\ĪV]HJR U\]\ND =3 Vą SLHUZV]H GQL SRáRJX V]F]HJyOQLH SR SRURG]LH GURJą FLĊFLD FHVDUVNLHJR

=D QDMZDĪQLHMV]H F]\QQLNL U\]\ND =3 Z RNUHVLH FLąĪ\ L SRáR

JX X]QDMH VLĊ SU]HE\W\ HSL]RG LGLRSDW\F]QHM ĩ&K== ]DUyZQR =3 MDN L =ĩ* RUD] WURPER¿OLH Z V]F]HJyOQRĞFL KRPR]\JRW\F]QH SRVWDFLH PXWDFML /HLGHQ F]\QQLND 9 RUD] PXWDFML JHQX *221$

SURWURPELQ\ RGSRZLHGQLR  L 2NURWQ\ Z]URVW U\]\ND 0QLHM LVWRWQ\PL F]\QQLNDPL U\]\ND Vą Z\ZLDG URG]LQQ\ Z NLHUXQNX ĩ&K== ZLHN SRZ\ĪHM UĪ RW\áRĞü %0, !NJP² SDOHQLH SDSLHURVyZ D WDNĪH FLąĪD ZLHORSáRGRZD L XQLHUXFKRPLHQLH >1 2@

Dylematy diagnostyczne

=3 SRMDZLD VLĊ ] UHJXá\ Z ± GQL RG SRF]ąWNX =ĩ* MHĪHOL MHVW QLą SRSU]HG]RQD -HM SU]HELHJ PRĪH E\ü GUDPDW\F]Q\ &KR

URED Z 1 NRĔF]\ VLĊ ]JRQHP SU]\ F]\P Z ZLĊNV]RĞFL SU]\

SDGNyZ ĞPLHUWHOQ\FK  SR]RVWDMH NOLQLF]QLH QLHUR]SR]QDQD D ZLĊF QLHOHF]RQD = NROHL ]E\W SRFKRSQH UR]SR]QDQLH =3 QLH

XPLHMĊWQH RV]DFRZDQLH U\]\ND =3 PRJą VNXWNRZDü QLHSRWU]HE

Q\P QDUDĪHQLHP SDFMHQWNL QD JURĨQH SRZLNáDQLD NUZRWRF]QH EĊGąFH QDVWĊSVWZHP ZáąF]RQHJR OHF]HQLD SWąG WDN QLH]PLHUQLH ZDĪQH MHVW SRVWDZLHQLH SUDZLGáRZHM GLDJQR]\

2EMDZ\ NOLQLF]QH =3 X NRELHW FLĊĪDUQ\FK Vą WDNLH VDPH MDN Z SRSXODFML JHQHUDOQHM -HGQDN GXV]QRĞü L REU]ĊNL NRĔF]\Q GROQ\FK ]ZLą]DQH ] ¿]MRORJLF]Q\PL ]PLDQDPL KHPRG\QDPLF]

Q\PL Z SU]HELHJX FLąĪ\ MDN L SRZLĊNV]DMąFą VLĊ PDFLFą F]ĊVWR ]JáDV]DQH SU]H] NRELHW\ FLĊĪDUQH PRJą XĞSLü F]XMQRĞü OHNDU]D

>@ 5yZQLHĪ VNDOH SUDZGRSRGRELHĔVWZD NOLQLF]QHJR =3 WDNLH MDN ]PRG\¿NRZDQD VNDOD JHQHZVND F]\ VNDOD :HOOVD QLH EĊGą SRPRFQH JG\Ī SDFMHQWNL FLĊĪDUQH E\á\ Z\áąF]DQH ] EDGDQ\FK SRSXODFML 2EMDZ\ =3 NWyUH Z\VWąSLá\ X SU]HGVWDZLDQHM FKRUHM

E\á\ W\SRZH QDWRPLDVW =ĩ* SU]HELHJáD EH]REMDZRZR

: FHOX SRVWDZLHQLD SUDZLGáRZHJR UR]SR]QDQLD OHNDU]

RSUyF] RFHQ\ NOLQLF]QHM SRZLQLHQ NRU]\VWDü ] GRGDWNRZ\FK EDGDĔ GLDJQRVW\F]Q\FK $NWXDOQH UHNRPHQGDFMH (XURSHMVNLH

JR 7RZDU]\VWZD .DUGLRORJLF]QHJR (S& ]DOHFDMą Z\NRQDQLH R]QDF]HQLD 'GLPHUyZ L XOWUDVRQRJUD¿F]QHJR WHVWX XFLVNRZHJR X ZV]\VWNLFK FLĊĪDUQ\FK ] SRGHMU]HQLHP ĩ&K== ZVND]DQLH NOD

V\ 1& >2@

Oznaczenie D-dimerów

: SRSXODFML RJyOQHM R]QDF]HQLH 'GLPHUyZ ]D SRPRFą Z\VRNRF]Xá\FK WHVWyZ MHVW SLHUZV]\P EDGDQLHP VáXĪąF\P Z\

NOXF]HQLX =3 X FKRU\FK ] QLVNLP EąGĨ SRĞUHGQLP SUDZGRSRGR

ELHĔVWZHP NOLQLF]Q\P FKRURE\ 3UDZLGáRZH VWĊĪHQLH 'GLPHUyZ SR]ZDOD X W\FK FKRU\FK RGVWąSLü RG SRVWDZLRQHJR SRGHMU]HQLD

1DOHĪ\ MHGQDN SDPLĊWDü ĪH SRGZ\ĪV]RQH VWĊĪHQLH 'GLPHUyZ QLH MHVW MHGQR]QDF]QH ] UR]SR]QDQLHP ĩ&K== JG\Ī PRĪH RQR SRMDZLDü VLĊ Z ZLHOX LQQ\FK MHGQRVWNDFK FKRURERZ\FK QRZR

WZRU\ LQIHNFMH VWDQ ]DSDOQ\ WĊWQLDNL

8 NRELHW FLĊĪDUQ\FK SR]LRP\ 'GLPHUyZ VWRSQLRZR Z]UD

VWDMą Z WUDNFLH WUZDQLD FLąĪ\ D QDVWĊSQLH ]PQLHMV]DMą VLĊ Z WUDN

FLH SRáRJX %UDN MHVW X]QDQ\FK ZDUWRĞFL RGFLĊFLD VWĊĪHQLD 'GL

PHUyZ GOD Z\NOXF]HQLD ĩ&K== ,VWQLHMą UyZQLHĪ GRQLHVLHQLD R IDáV]\ZLH XMHPQ\FK R]QDF]HQLDFK 'GLPHUyZ X SDFMHQWHN FLĊĪDUQ\FK ] SRWZLHUG]RQą WRPRJUD¿F]QLH =3 >@ 'ODWHJR WHĪ ZLĊNV]RĞü DXWRUyZ MDN L DNWXDOQH Z\W\F]QH X]QDMą LĪ XMHPQ\

Z\QLN R]QDF]HQLD 'GLPHUyZ PRĪH Z\NOXF]\ü ĩ&K== MHG\QLH Z SU]\SDGNX XMHPQHJR Z\QLNX &8S

Badania obrazowe

8ltrasonogra¿c]ny test ucisNoZy

&8S MHVW SURVWą L QLHLQZD]\MQą PHWRGą SU]\GDWQą Z GLDJQR

VW\FH SURNV\PDOQHM =ĩ* : SU]\SDGNX SRGHMU]HQLD =3 X FLĊĪDU

Q\FK XZLGRF]QLHQLH QLHSHáQHM NRPSUHVML Ī\á Z SDFKZLQLH EąGĨ Z GROH SRGNRODQRZ\P Z SRáąF]HQLX ] GRGDWQLP R]QDF]HQLHP 'GLPHUyZ MHVW Z\VWDUF]DMąFą SU]HVáDQNą GR SRWZLHUG]HQLD ĩ&K== >@

7omogra¿a NomputeroZa &7 i scyntygra¿a ZentylacyMno -perfuzyjna

&KRü EDGDQLD REUD]RZH ] XĪ\FLHP SURPLHQLRZDQLD MRQL

]XMąFHJR Vą Z]JOĊGQLH SU]HFLZZVND]DQH Z FLąĪ\ LFK Z\NRQD

QLH Z V\WXDFML ]DJURĪHQLD Ī\FLD PDWNL MHVW Z SHáQL X]DVDGQLRQH

: SU]\SDGNX DQJLRJUD¿L &7 MDN L VF\QW\JUD¿L SHUIX]\MQHM SáXF

GDZNL SRFKáRQLĊWH SU]H] SáyG Vą ZLHORNURWQLH QLĪV]H RG SR]LRPX X]QDZDQHJR ]D EH]SLHF]Q\ GOD SáRGX 1*\

:LHORU]ĊGRZD DQJLRJUD¿D &7 XPRĪOLZLD RFHQĊ WĊWQLF SáXF

Q\FK FR QDMPQLHM GR SR]LRPX WĊWQLF VHJPHQWDOQ\FK -HM Z\NRQD

QLH ZLąĪH VLĊ ] PQLHMV]\P QDUDĪHQLHP SáRGX QD SURPLHQLRZDQLH MRQL]XMąFH Z SRUyZQDQLX GR VF\QW\JUD¿L SHUIX]\MQHM NRV]WHP ZLĊNV]HJR QDUDĪHQLD QD SURPLHQLRZDQLH WNDQHN VXWND FLĊĪDUQHM

3RQDGWR ± SR]ZDOD QD ]REUD]RZDQLH LQQ\FK SRWHQFMDOQLH ]DJUD

ĪDMąF\FK Ī\FLX VWDQyZ WDNLFK MDN RVWUH UR]ZDUVWZLHQLH DRUW\ L SR

VWDZLHQLH DOWHUQDW\ZQHJR UR]SR]QDQLD > @

(choNarGiogra¿a (&+2

3RZLĊNV]HQLH 3. L MHM SU]HFLąĪHQLH FLĞQLHQLRZH Z\VWĊSXMH X FR QDMPQLHM 2 FKRU\FK ] =3 L WRZDU]\V]\ =3 Z\VRNLHJR L SR

ĞUHGQLHJR U\]\ND 2EMDZ WHQ QLH MHVW QLHVWHW\ SDWRJQRPLF]Q\ GOD

=3 L PRĪH Z\VWĊSRZDü Z SU]HELHJX UyĪQ\FK FKRUyE VHUFD OXE SáXF

(&+2 MHVW QLH]Z\NOH SRPRFQH X FKRU\FK ] SRGHMU]HQLHP

=3 QLHVWDELOQ\FK KHPRG\QDPLF]QLH F]\OL EĊGąF\FK ZH ZVWU]ąVLH OXE ] KLSRWRQLą %UDN FHFK SU]HFLąĪHQLD 3. SR]ZDOD Z\NOXF]\ü

=3 MDNR SU]\F]\QĊ GHVWDELOL]DFML KHPRG\QDPLF]QHM L RGZURWQLH

LFK REHFQRĞü SRWZLHUG]D UR]SR]QDQLH L XVSUDZLHGOLZLD ZGURĪH

QLH OHF]HQLD ¿EU\QROLW\F]QHJR 8 FKRU\FK ] SRGHMU]HQLHP =3 VWD

ELOQ\FK KHPRG\QDPLF]QLH (&+2 PD PQLHMV]ą ZDUWRĞü L ] WHJR SRZRGX QLH MHVW ]DOHFDQH Z DOJRU\WPLH GLDJQRVW\F]Q\P

(&+2 RGHJUDáR LVWRWQą UROĊ X RSLV\ZDQHM FKRUHM 2EUD]

HFKRNDUGLRJUD¿F]Q\ Z SRáąF]HQLX ] Z\ZLDGHP REMDZDPL SU]HGPLRWRZ\PL Z\QLNDPL EDGDĔ ODERUDWRU\MQ\FK L WHVWX &8S SR]ZROLá QD SRVWDZLHQLH ] Z\VRNLP SUDZGRSRGRELHĔVWZHP UR]

SR]QDQLD =3 Z\VRNLHJR U\]\ND %\áR WR QLH]PLHUQLH ZDĪQH ]H Z]JOĊGX QD EUDN PRĪOLZRĞFL Z\NRQDQLD Z V]SLWDOX DQJLRJUD¿L

&7 L ZREHF VWDQX RJyOQHJR FKRUHM XQLHPRĪOLZLDMąFHJR WUDQVSRUW GR LQQHJR RĞURGND 7DNą VWUDWHJLĊ GLDJQRVW\F]Qą Z SU]\SDGNX =3 Z\VRNLHJR U\]\ND L EUDNX QDW\FKPLDVWRZHM GRVWĊSQRĞFL &7 ]DOH

FDMą UyZQLHĪ UHNRPHQGDFMH (S&

Dylematy terapeXtyczne

=JRGQLH ] Z\W\F]Q\PL FKRU]\ ] =3 ] WRZDU]\V]ąF\P ZVWU]ąVHP NDUGLRJHQQ\P OXE XWU]\PXMąFą VLĊ D ZLĊF WUZDMąFą GáXĪHM QLĪ 1 PLQXW KLSRWRQLą ]QDMGXMą VLĊ Z JUXSLH FKRU\FK Z\

VRNLHJR U\]\ND ]JRQX 7DEHOD ,, 7DNLP SDFMHQWRP ]DOHFD VLĊ SRGDQLH OHF]HQLD WURPEROLW\F]QHJR 8 FKRU\FK NWyU]\ RG]\VNDMą VWDELOQH FLĞQLHQLH NUZL RFHQ\ U\]\ND QDOHĪ\ GRNRQDü LQG\ZLGX

DOQLH 8 RSLV\ZDQHM FKRUHM KLSRWRQLD E\áD SU]HPLMDMąFD FKRFLDĪ WUXGQR E\áR RNUHĞOLü F]DV MHM WUZDQLD &LĊĪNL VWDQ RJyOQ\ QDNáD

QLDá GR GHF\]ML UR]SRF]ĊFLD ¿EU\QROL]\ ] NROHL RSRU\ EXG]Lá IDNW

ĪH FKRUD E\áD Z FLąĪ\

/HF]HQLH WURPEROLW\F]QH =3 X FLĊĪDUQ\FK QLHVLH ZLHOH REDZ

&KRü ]DUyZQR VWUHSWRNLQD]D MDN L DOWHSOD]D Z VWRVRZDQ\FK GDZ

NDFK QLH SU]HQLNDMą SU]H] áRĪ\VNR WUDG\F\MQLH FLąĪD OXE SLHUZV]\

W\G]LHĔ SRáRJX VWDQRZLą Z]JOĊGQH SU]HFLZZVND]DQLH GR SRGDQLD WURPEROL]\ S]F]HJyOQLH LVWRWQH Z WHM JUXSLH SDFMHQWHN Vą ]DJUD

ĪDMąFH SRZLNáDQLD NUZRWRF]QH

: OLWHUDWXU]H ]QDOHĨü PRĪQD RSLV\ SU]\SDGNyZ L SU]HJOąG\

SLĞPLHQQLFWZD GRW\F]ąFH SRGDZDQLD OHNyZ WURPEROLW\F]Q\FK X FLĊĪDUQ\FK ] UyĪQ\FK ]DUHMHVWURZDQ\FK ZVND]DĔ  QDMF]ĊĞFLHM

=ĩ* U]DG]LHM =3 ]DNU]HSLF\ V]WXF]QHM ]DVWDZNL F]\ ]DZDáX VHU

FD 1DMF]ĊĞFLHM VWRVRZDQ\P OHNLHP E\áD VWUHSWRNLQD]D /HF]HQLH WR Z  RND]\ZDáR VLĊ VNXWHF]QH DOH Z RNRáR  SU]\SDG

NyZ REVHUZRZDQR SRZLNáDQLD NUZRWRF]QH JáyZQLH ] GUyJ URG

Q\FK 'R XWUDW\ FLąĪ\ EąGĨ ĞPLHUFL SáRGX GRFKRG]LáR VWRVXQNRZR U]DGNR RG 1 GR  D F]ĊĞü W\FK ]GDU]HĔ QLH PLDáD EH]SR

ĞUHGQLHJR ]ZLą]NX ]H VWRVRZDQą WURPEROL]ą > @ SWRVRZDQLH DOWHSOD]\ X FLĊĪDUQ\FK ZLą]DáR VLĊ ] SRGREQą F]ĊVWRĞFLą SRZL

NáDĔ NUZRWRF]Q\FK MDN Z JUXSLH SR]RVWDá\FK FKRU\FK RN 11 2EVHUZRZDQR Z\VRNL RGVHWHN ĞPLHUFL SáRGyZ 2 MHGQDN MHG\QLH Z  FLąĪ PLDáR WR ]ZLą]HN ]H VWRVRZDQ\P OHF]HQLHP WURPEROLW\F]Q\P >1@

-HĪHOL DQDOL]Ċ Z\QLNyZ OHF]HQLD WURPEROLW\F]QHJR X FLĊ

ĪDUQ\FK RJUDQLF]\ VLĊ MHG\QLH GR =3 WR Vą RQH ]QDF]QLH PQLHM

SRP\ĞOQH 3RZLNáDQLD NUZRWRF]QH E\á\ UHMHVWURZDQH X  FLĊ

ĪDUQ\FK 8  FKRU\FK REVHUZRZDQR SRURG\ SU]HGZF]HVQH

QDWRPLDVW ĞPLHUWHOQRĞü SáRGyZ Z\QRVLáD 1 7DN GXĪD LORĞü SR

ZLNáDĔ ]ZLą]DQD E\áD SUDZGRSRGREQLH Z GXĪHM F]ĊĞFL ] KLSRNVH

PLą L QLHVWDELOQRĞFLą KHPRG\QDPLF]Qą ZLNáDMąFą PDV\ZQą =3

D QLH ] VDP\P OHF]HQLHP WURPEROLW\F]Q\P >11@

8 RSLV\ZDQHM FKRUHM ZREHF XVWąSLHQLD KLSRWRQLL RGVWąSLRQR RVWDWHF]QLH RG OHF]HQLD ¿EU\QROLW\F]QHJR .RQW\QXRZDQR OHF]H

QLH +1) ZáąF]RQą Z RNUHVLH KLSRWRQLL +1) ]JRGQLH ] UHNR

PHQGDFMDPL (S& MHVW SUHIHURZDQD ZH ZVWĊSQHM DQW\NRDJXODFML X FKRU\FK ] =3 Z\VRNLHJR U\]\ND

ONres oNoáoporodowy i poáogX

=JRGQLH ] Z\W\F]Q\PL Z RNUHVLH RNRáRSRURGRZ\P ]DOHFD VLĊ ]DPLDQĊ KHSDU\Q\ GUREQRF]ąVWHF]NRZHM QD +1) QD SU]\QDM

PQLHM  JRG]LQ SU]HG SODQRZDQ\P SRURGHP :OHZ KHSDU\Q\

QDOHĪ\ ZVWU]\PDü QD  JRG]LQ SU]HG SRURGHP D QDVWĊSQLH SR

QRZQLH ZáąF]\ü SR  JRG]LQDFK RG ]DNRĔF]HQLD SRURGX GURJDPL QDWXU\ D SR 12 JRG]LQDFK RG ]DNRĔF]HQLD FLĊFLD FHVDUVNLHJR

: NROHMQ\FK GREDFK QDOHĪ\ ZáąF]\ü OHF]HQLH GRXVWQ\P DQ

W\NRDJXODQWHP L NRQW\QXRZDü MHJR VWRVRZDQLH SU]H] FR QDMPQLHM

 PLHVLąFH /HNL WH QLH SU]HQLNDMą GR NRELHFHJR POHND L PRJą E\ü VWRVRZDQH X NRELHW NDUPLąF\FK >2 12@

Podsumowanie

:\VWąSLHQLH =3 X NRELHW\ FLĊĪDUQHM ZLąĪH VLĊ ] NRQLHF]QR

ĞFLą SRGHMPRZDQLD SLOQ\FK L WUXGQ\FK GHF\]ML 'RNáDGQD RFHQD U\]\ND ]JRQX L VWDQX SDFMHQWNL XáDWZLD OHNDU]RZL SRGMĊFLH RGSR

ZLHGQLFK G]LDáDĔ Z ]DNUHVLH GLDJQRVW\NL L OHF]HQLD

Piśmiennictwo

1. Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, [et al.]. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet. 2010, 375, 500-512.

2. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, [et al.]. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011, 32, 3147-3197.

3. Durán-Mendicuti A, Sodickson A. Imaging evaluation of the pregnant patient with suspected pulmonary embolism. Int J Obstet Anesth. 2011, 20, 51-59.

4. To M, Hunt B, Nelson-Piercy C. A negative D-dimer does not exclude venous thromboembolism (VTE) in pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2008, 28, 222-223.

5. Nijkeuter M, Ginsberg J, Huisman M. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review. J Thromb Haemost. 2006, 4, 496-500.

6. Brown H, Hiett A. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: diagnosis, complications, and management. Clin Obstet Gynecol. 2010, 53, 345-359.

7. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, [et al.]. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008, 29, 2276-2315.

8. Turrentine M, Braems G, Ramirez M. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1995, 50, 534-541.

9. Ahearn G, Hadjiliadis D, Govert J, Tapsan V. Massive pulmonary embolism during pregnancy successfully treated with recombinant tissue plasminogen activator: a case report and review of treatment options. Arch Intern Med. 2002, 162, 1221-1227.

10. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch H, [et al.]. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006, 21, 271-276.

11. te Raa G, Ribbert L, Snijder R, Biesman D. Treatment options in massive pulmonary embolism during pregnancy; a case-report and review of literature. Thromb Res. 2009, 124, 1-5.

12. Kostrubiec M, Niewęgłowska N, Pruszczyk P. Diagnostyka i leczenie zatorowości płucnej w ciąży. Ginekol Pol. 2010, 81, 283-286.