Adres do korespondencji:
Anna Sterna
Całodobowy Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych i Osobowości ul. Poznańska 109, 66–300 Międzyrzecz tel. 886 246 136, e-mail: an.sterna@gmail.com
Anna Sterna
1, Władysław Sterna
21Całodobowy Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych i Osobowości w Międzyrzeczu
2Katedra Psychiatrii, Collegium Medicum Uniwersytetu Zielonogórskiego
Psychoterapia — metoda leczenia
prowadzona przez kobiety i dla kobiet?
O zjawisku feminizacji w psychoterapii
Psychotherapy: method of treatment conducted by women for women? Feminization of psychotherapy
Abstract
There has occurred a significant change in psychotherapy for recent decades. Previously psychotherapy was mostly defined and conducted by men, nowadays in Poland, nearly 80% of psychotherapists are women. It can be seen as an indication of the ongoing feminization process. The authors are considering a possible impact of this change on the image of psychotherapy as well as on the way it is conducted. The „good patient” profile is analyzed to answer the question of whether it is becoming to be a women’s profile. Several reasons for this to occur are discussed — differences within the socialization process, defense mechanisms, and preferences for psychothe- rapy between men and women. In conclusion, a few clues for psychotherapists to consider were recommended.
Psychiatry 2021; 18, 2: 152–158
Key words: psychotherapy, gender, YAVIS, feminization
Tło historyczno-społeczne
Zygmunt Freud, Carl Gustav Jung, Fritz Pearls, Carl Rogers to tylko niektórzy z „ojców-założycieli” psychoterapii.
Kobiet, takich jak Anna Freud, Karen Horney, Melanie Klein, które współtworzyły podwaliny teoretyczne dziedziny, było mało albo ich rolę marginalizowano adekwatnie do kulturowego kontekstu czasów sprzed rewolucji feministycznej. Późne lata 60. i wczesne 70.
ubiegłego wieku zapoczątkowały cykl zmian, ze skutkami których psychologia i psychoterapia mierzą się do dziś, gdyż główne teorie i badania zostały stworzone przez mężczyzn. W 1972 roku na mocy dziewiątej poprawki (Title IX) w Stanach Zjednoczonych zagwarantowano kobietom równy dostęp do edukacji. Od tamtego czasu odsetek kobiet studiujących psychologię, a także zaj- mujących się psychoterapią, sukcesywnie się zwiększa
[1, 2]. Do lat 70. i 80. ubiegłego wieku brak równości pomiędzy płciami wyrażał się dwojako: z jednej strony poprzez nierówny dostęp do kształcenia i związaną z tym przewagą liczebną mężczyzn profesjonalistów, z drugiej — poprzez posługiwanie się modelem zdrowia psychicznego opartym na intrapsychicznym funkcjono- waniu mężczyzny [3]. W odpowiedzi na te dysproporcje na gruncie psychoterapii pojawiła się myśl feministyczna obecnie znana jako model psychoterapii feministycznej [4], co było adekwatne do przemian społeczno-kulturo- wych dziejących się również poza psychoterapią.
Obecnie mamy do czynienia z trendem odwrotnym — li- teratura opisuje zjawisko feminizacji zawodu psychologa i psychoterapeuty, co oznacza zmianę dotychczasowej proporcji osób uprawiających zawód, na korzyść kobiet (Women in American Psychiatric Association, APA, 2006). Wydział Psychologii Poradnictwa Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Dział 17) ma formalną grupę zatytułowaną Advancement of Women, która zajmuje się „reprezentowaniem interesów kobiet” w ob- szarach obejmujących wsparcie zawodowe, edukację i szkolenia. Na studiach doktoranckich z psychologii
stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 3:1 [5]. W Polsce w grupie czynnych psychoterapeutów aż 80% stanowią kobiety. Jest to wynik porównywalny do takich krajów, jak na przykład: Australia (75%), Argentyna (73%), Chiny (70%), Wielka Brytania (69%) i odwrotnie proporcjonal- ny na przykład do Nowej Zelandii (25%). Co ciekawe, w sąsiadujących Niemczech wynik ten jest znacząco niższy i wynosi 57% psychoterapeutów wśród kobiet, w Szwajcarii zaś prawie egalitarny: 51% kobiet, 49%
mężczyzn [6]. Zasadniczo proporcje między kobietami a mężczyznami prowadzącymi psychoterapię wahają się między 4:1 a 5:1 [7].
Przyczyny obserwowanego trendu są z pewnością wie- lorakie. Ujmując rzecz historycznie, dziedziny, w których przeważają kobiety (np. nauczycielki szkół podstawo- wych, pielęgniarki) mają niższy prestiż i status społeczny niż te zdominowane przez mężczyzn. Opisane zjawisko można próbować wyjaśniać przez odrębne tory socja- lizacji: mężczyźni są uspołeczniani tak, aby wykonywać prestiżowe zawody, w tym te bardziej dochodowe, ma- jące lepsze warunki pracy i oferujące większe możliwości awansu. Jak dość pesymistycznie zauważa Diamond [8], wielu mężczyzn przywiązuje dużą wagę do statusu i władzy, a ponieważ status i władza są ściśle związane z pieniędzmi, niektórzy mężczyźni decydują się na zdo- bywanie statusu i władzy w zawodach przynoszących większe zyski niż psychoterapia. Na większy udział kobiet wśród terapeutek mogły mieć wpływ także zmiany w za- rządzaniu opieką zdrowotną ograniczające udział lekarzy psychiatrów w terapii (wśród których dotąd przeważali mężczyźni), jako droższej formy opieki.
Większa liczba praktykujących kobiet psychoterapeutek niekoniecznie jednak zwiększa ich wpływ na kształtowa- nie idei w psychoterapii. Warto tu przytoczyć argumenty Reskina [9], że to reguły, a nie liczby, decydują o pozycji w miejscu pracy, bowiem rządząca grupa zachowuje swoją władzę, zmieniając kryteria dopuszczenia i promo- wania konkurujących grup. Przykładem takiego procesu może być fakt, że niewiele kobiet zajmuje kierownicze stanowiska w APA oraz w organizacjach świadczących usługi zdrowotne, mimo ich przewagi liczebnej. Można się zastanawiać, czy pojawiłaby się dyskusja na temat maskulinizacji terapii w sytuacji, gdyby ona kulturowo przetrwała?
Na tle postępującej dyskusji na temat wpływu płci na różne obszary życia społecznego, od lat 70. ubiegłego wieku zarówno w przestrzeni społecznej, jak i w psy- choterapii pojawiło się pole do rozważań na temat płci społeczno-kulturowej (gender) oraz jej implikacji dla psychoterapii zarówno w leczeniu mężczyzn, kobiet, jak i osób transpłciowych. Obecnie powszechną wiedzą jest, że proces socjalizacji kobiet i mężczyzn przebiega
różnie. Wynika z tego ważny dla przebiegu psychoterapii wniosek: do gabinetu pacjent będzie wnosił cały zestaw ról, przekonań, przekazów, dyspozycji i ograniczeń, które nabył w wyniku socjalizacji zgodnej lub niezgodnej z płcią biologiczną. Z tego względu coraz częściej pojawiają się autorzy opisujący wpływ zarówno konstruktu męskości, jak i kobiecości [10, 11] na przebieg psychoterapii. Oczy- wistym jest, że terapeuci również będą wnosili do gabi- netu opisane zestawy ról i przekonań, co najwyżej będąc ich mniej lub bardziej świadomymi. Jak słusznie wskazują Murawiec i Iwaszkiewicz [12], kwestie płci w psychoterapii rzadko jednak stają się przedmiotem badań naukowych, co może budzić zdumienie — przecież w niemal każdej relacji terapeutycznej (z nielicznymi wyjątkami) mamy do czynienia z kobietą i kobiecością oraz mężczyzną i mę- skością. Dominujący trend badań i refleksji najwyraźniej stara się jednak pomijać te różnice na rzecz ujednolicania i ignorowania znaczenia tych rozróżnień.
Skoro, jak pokazuje historia, dominacja jednej z płci w zawodzie psychologa, psychoterapeuty była w sta- nie między innymi determinować standardy diagnozy w latach 70. ubiegłego wieku, warto rozważać możliwe konsekwencje aktualnej sytuacji — przewagi kobiet w zawodach pomocowych. Problem wydaje się tym bardziej frapujący, że obecnie można mieć do czynienia (oczywiście w uproszczeniu) z następującym procesem:
1) główne koncepcje w psychoterapii stworzyli męż- czyźni; 2) psychoterapię uprawiają przede wszystkim kobiety; 3) w wielu sytuacjach są one nauczycielami i superwizorami procesu psychoterapii, choć przekazy- wane idee są w większości autorstwa mężczyzn; 4) taki proces musi mieć wpływ na kształtowanie się nowego pokolenia terapeutów (a jak wpływa na terapeutów mężczyzn?) [13]. Dlatego zasadne jest zastanawianie się, czy wraz z feminizacją zawodu nastąpiła feminizacja samej metody, oraz czy w związku z tym można mówić o tym, że w przestrzeni nieświadomej środowiska profil
„dobrego pacjenta” jest profilem kobiecym? Niniejszy artykuł stanowi próbę odpowiedzi na te pytania.
Czy psychoterapia jest kobieca?
Przewaga kobiet w grupie psychoterapeutów każe rozważać potencjalny wpływ płci psychoterapeutek na stosowaną przez nie metodę (psychoterapię) w myśl wstępnego założenia, że osoba lecząca stosuje metodę leczenia poniekąd w sposób autorski, tj. zgodnie ze swoją osobistą charakterystyką, której częścią jest jej płeć. Autorzy stawiają więc pytanie, czy możliwym jest, aby feminizacja zawodu psychoterapeuty doprowadziła do kobiecej adaptacji samej metody. Zastanawiają się też jednak, na ile sama metoda wraz z jej założeniami jest metodą płciowo uniwersalną.
Zgodnie z obecnym poziomem wiedzy każdy, również psychoterapeuci, dysponują płcią biologiczną oraz kul- turową. Płeć kulturowa (gender) stanowi różnorodne zestawy zachowań, ról i oczekiwań związanych z de- finiowaniem się kobiecości i męskości, które rozwijają się na skutek oddziaływań psychologicznych, środowi- skowych i kulturowych. Zachowania te są nieustannie stwarzane i odgrywane. Płeć kulturową odróżnia się od płci biologicznej, czyli cech fizycznych i zachowań seksualnych wynikających z innych ról w procesie roz- mnażania się.
Użyteczną do rozumienia znaczenia płci kulturowej w procesie psychoterapii wydaje się koncepcja dialo- gowego Ja. Józefik i Janusz [14] wskazują na to, że koncepcja dialogowa Ja zakłada, że Ja nie jest strukturą jednorodną, a podmiot dysponuje wieloma wewnętrzny- mi głosami (inner voices), które — pozostając w dialogu wewnętrznym — same ze sobą tworzą strukturę Ja.
Tożsamość płciowa jest jedną z podstawowych pozycji wewnętrznych Ja. Owe wewnętrzne głosy aktywizują się w interakcjach i wpływają na ich przebieg, często w sposób nieuświadomiony. W czasie sesji terapeutycz- nej w umyśle psychoterapeutki/psychoterapeuty mogą się uruchamiać głosy profesjonalne (wiedza zawodowa, tworzenie hipotez, przygotowanie do interwencji) oraz osobiste (wspomnienia wyobrażenia i fantazje terapeuty aktywowane przez treść sesji). O ile zaktywizują się głosy związane z płcią biologiczną i kulturową psychotera- peutki/psychoterapeuty znaczenie ma nie tylko jej/jego osobista historia, ale kontekst społeczno-kulturowy, w którym ona/on żyje. Ten kontekst często wyznacza jej/jego (oraz pacjenta) sposób myślenia o rolach zwią- zanych z płcią jak i sposób ich doświadczania. Z badań Józefik i Janusz [14] wynika, że terapeutki i terapeuci korzystają z doświadczeń związanych z rolami w rodzi- nie pochodzenia i we własnym związku spójnie z ich wiekiem oraz cyklem życia. Terapeuci poniżej 40. roku życia relacjonowali, że ich doświadczenia, jako córki/syna i partnerki/partnera stanowiły ważne źródło odniesienia w pracy. Dla starszych terapeutów z kolei ważniejsze były ich doświadczenia z rolą matki/ojca. Podobnie dzieje się z postrzeganiem płci pacjenta — charakterystyczne jest, że grupa młodszych psychoterapeutów przeżywała atrakcyjność pacjenta odmiennej płci jako zakłócającą przebieg terapii w większym stopniu niż grupa star- szych psychoterapeutów. Biorąc pod uwagę powyższe rozważania oraz fakt, że większość profesjonalistów stosujących obecnie psychoterapię stanowią kobiety, należy przyjrzeć się, jaki będzie mogło to mieć poten- cjalny wpływ na stosowanie terapii. Ma to miejsce już na początku relacji terapeutycznej, gdyż według niektórych badaczy [15] kobiety terapeutki są w stanie szybciej
nawiązać relację, albowiem umiejętność tę opanowały w związku z ich wychowaniem. Różnice te zacierają się w toku dłuższej terapii.
Psychoterapia w jej obecnym kształcie jest zróżnicowaną metodą. Na użytek niniejszego artykułu obowiązujące modalności terapeutyczne za Ogrodniczuk [16] podzie- lone zostaną na: 1) wspierające oraz 2) interpretacyjne.
Podział ten odnosi się do dominujących technik, z któ- rych korzystają poszczególne szkoły. Terapię wspiera- jącą autorzy definiują, jako leczenie z użyciem technik psychoedukacyjnych, doradztwa, orientacji w kierunku zasobów. Terapeuta wówczas pozostaje dyrektywny, koncentruje się na realności życia pacjenta, wzmacnia mechanizmy adaptacyjne i orientuje się na rozwiązywa- nie problemów. W terapii interpretacyjnej z kolei nacisk techniczny kładzie się na interpretację wewnętrznych konfliktów pacjenta oraz eksplorację różnych stanów uczuciowych, tematykę sesji wyznacza zaś pacjent, oraz to, co wnosi na jej początku. Terapeuta pozostaje niedyrektywny, wycofany, zorientowany na analizę przeniesienia. W swoim badaniu Ogrodniczuk dowodzi, że w grupie mężczyzn pacjentów bardziej skuteczne są oddziaływania interpretacyjne. W badaniu przepro- wadzonym w grupie pacjentów z objawami depresji 100% mężczyzn uzyskiwało istotną różnicę objawową w wyniku terapii interpretacyjnej — w porównaniu z 40% w wyniku terapii wspierającej. U kobiet trend ten był odwrotny: 62% kobiet doświadczało poprawy po zastosowaniu terapii wspierającej — w stosunku, do 32%, które były poddawane terapii interpretacyjnej.
Według innych badań [17] istnieje związek między ocze- kiwaniem wsparcia a efektami psychoterapii w postaci ustąpienia objawów i zmian wewnętrznych. Grzesiuk [18] tłumaczy to w ten sposób, że być może pacjenci zaczynają psychoterapię z przeważającą motywacją do uzyskania wsparcia, a w wyniku pracy psychoterapeu- tycznej nad tym rodzajem motywacji, mogą pojawiać się u nich motywacje do uzyskania dwóch pozostałych efektów psychoterapii w postaci lepszego poznania siebie czy zmiany własnego zachowania. Jeśli tak jest, to mężczyźni rzadziej oczekując na początku wsparcia, mogą nie przebrnąć do dalszych faz terapii, aby uzyskać zmianę i rozwiązanie problemów.
Zasadnicze pozostaje pytanie: czy wobec tego można skutecznie leczyć mężczyzn w wyniku oddziaływań in- nych niż psychoanalityczne lub niektóre formy podejścia psychodynamicznego. Wydaje się bowiem, że charak- terystyka podejścia interpretacyjnego wpisuje się w za- łożenia jedynie tych dwóch szkół. Modalności takie jak:
systemowe, poznawczo-behawioralne, ericksonowskie, Gestalt, humanistyczne oraz integracyjne w swoich zało- żeniach są bliższe podejściom wspierającym. W populacji
polskich terapeutów aż 61% identyfikuje się z podejściem integracyjnym lub eklektycznym. Wśród nich największą grupę (18, 9%) stanowią terapeuci integrujący podejście psychodynamiczne z systemowym [19]. W zestawie- niu z wymienionym badaniem mogłoby oznaczać, że mężczyzna ma relatywnie mniejszą niż kobieta szansę znalezienia terapeuty, który pracuje w ujęciu bardziej dla niego skutecznym tj. interpretacyjnym. W tym rozumieniu psychoterapia w Polsce ma „kobiecą twarz”, bo być może jest prowadzona w sposób skuteczniejszy dla pacjentek niż pacjentów. Dodatkowo w rzeczywistości mężczyzna będący pacjentem w trakcie poszukiwania pomocy ma większe szanse na znalezienie terapeutki niż terapeuty, czego dowodzą cytowane wyżej badania Suszka i wsp. [6], mówiące o tym, że w grupie psychoterapeutów 80% to kobiety. Wniosek ten wymagałby jednak dalszych badań.
Klatkiewicz [20] w swojej analizie różnic w korzystaniu z psychoterapii i pomocy psychologicznej przez mężczyzn i kobiety zwraca uwagę na fakt prokobiecego wizerunku psychoterapii, który wynikać może z: 1) przewagi kobiet specjalistek oraz 2) kojarzenia metody, jako wymaga- jącej kompetencji kulturowo „kobiecych”: ekspresja emocjonalna, bliskość, intymność. Ustawia to mężczy- znę zgłaszającego się po pomoc w podwójnie trudnej sytuacji — z jednej strony konieczności przyznania się do istnienia trudności, a z drugiej — dostrojenia się do języka i kompetencji „środowiska kobiecego”. Wniosek, jakoby psychoterapia kojarzyła się „kobieco”, jeżeli jest uprawniony, mógłby oznaczać, że pacjent podczas wyboru metody leczenia adekwatnej dla siebie implicite eliminuje możliwość wzięcia udziału w psychoterapii i decyduje się na inne formy leczenia. Nie bez znaczenia może być tu fakt innego odbioru psychoterapii przez kobiety i mężczyzn [13]. W przypadku kobiet bycie w terapii może być interpretowane jako podnoszące wartość (wzbogacam się, pracuję nad sobą, rozwijam się, samorealizuję). Mężczyźni mogą odbierać korzystanie z terapii, jako obniżające ich wartość (poczucie słabości, defektu, bycia zmuszonym do poddania się jej).
Innym aspektem przyczyniającym się do „kobiecego” wi- zerunku psychoterapii może być fakt, że wciąż utrzymuje się tendencja świadcząca o tym, że kobiety znacząco częściej poszukują pomocy w różnych obszarach zdro- wia, w tym zdrowia psychicznego. Addis i Mahalik [21]
przytaczają wyniki serii replikowalnych badań, z których wynika, że mężczyźni borykający się z trudnościami psy- chicznymi analogicznymi do kobiet, są znacznie mniej skłonni poszukiwać jakiejkolwiek pomocy. Co ciekawe, wyniki te utrzymują się nawet w tych grupach zaburzeń psychicznych, na przykład uzależnienia od alkoholu czy narkotyków, z powodu których mężczyźni cierpią częściej niż kobiety.
Omówione zależności można by opisać za pomocą modelowania. Nie chodzi oczywiście o zwykłe naśla- downictwo, tylko o czerpanie przez pacjenta z zasobów osobistych terapeuty. W tym znaczeniu terapeuta może być modelem dla swojego pacjenta. Pytaniem otwartym pozostaje to, czy chodzi o jednorodność płci pacjenta i terapeuty, czy też raczej o komplementarność deficytów pacjenta i zasobów terapeuty, niezależnie od jego płci.
W takim ujęciu kontakt pacjenta mężczyzny z deficytem wyrażania emocji będzie bardziej rozwojowy, gdy jego terapeutą okaże się ekspresyjna terapeutka z dużym zasobem wyrażania uczuć. Pozytywny przebieg tego procesu wymagałby, aby ekspresyjność terapeutki nie przekraczała granic tolerancji pacjenta oraz aby w sposób świadomy sterowała ona swoimi reakcjami emocjonalnymi. Może zatem problemu komplemen- tarności terapeuty i pacjenta nie warto sprowadzać do płci i kulturowo przypisanych im cech, ale widzieć go przez pryzmat komplementarności deficytów i zasobów płciowo niezależnych.
Jak wspomniano, jednym z czynników sprzyjających feminizacji psychoterapii może być fakt stopniowego opuszczania tej dziedziny przez mężczyzn. Część kobiet, która pojawiła się na tym polu, przejęła jednak „męską”
perspektywę i racjonalną orientację na leczenie. Dobrym przykładem może być terapia poznawczo-behawioralna, która proponuje „zmaskulinizowane” podejście, przy- pisując prymat racjonalności i myślenia nad afektem, nieświadomością i tak zwanymi „irracjonalnymi” (czyli emocjonalnymi) aspektami doświadczenia. Wybór tej logicznej orientacji na leczenie można rozpatrywać jako akcentowanie „męskości” i dewaluację „kobiecości”
w samej psychoterapii. Taka sytuacja może być przyczy- ną konfuzji u pacjenta mężczyzny. Równowaga między
„męskością” i „kobiecością”; między skupieniem się na uczuciu i myśleniu; na intelekcie i doświadczaniu; ele- mentach racjonalnych i irracjonalnych, jest niezbędna w psychoterapii, niezależnie od płci pomagającego.
Dobry pacjent to kobieta?
Autorzy podejmują próbę odpowiedzi na pytanie, kim jest „dobry pacjent” w psychoterapii, analizując zjawisko z dwóch perspektyw. Pierwszą jest kwestia zdolności oraz ograniczeń nabytych w toku socjalizacji, które mogą ułatwiać lub utrudniać pacjentom korzystanie z psychoterapii, a w związku z tym być może czynić jedną z płci bardziej uprzywilejowaną. Drugą pozosta- je kwestia ewentualnych uprzedzeń oraz oczekiwań psychoterapeutów dotyczących ich męskich i żeńskich klientów oraz próba odpowiedzi na pytanie: czy istnieje
„profil dobrego pacjenta” w oczach terapeutów, a także kim on jest?
Według Frąckowiak-Sochańskiej [22] istnieje niewąt- pliwie powiązanie między tradycyjnymi schematami płci społeczno-kulturowej a objawami. Kobiety częściej doświadczają objawów zaburzeń internalizacyjnych — depresji czy zaburzeń lękowych, a mężczyźni — ekster- nalizacyjnych, na przykład zaburzeń kontroli impulsów i zachowania, co jest zgodne z tradycyjnymi normami ze- zwalającymi na otwartą ekspresję lęku czy smutku przez kobiety oraz złości i agresji przez mężczyzn. W praktyce klinicznej tym, co rejestruje specjalista podczas kontaktu z pacjentem, są nie tylko czynniki opisane wyżej: płeć, styl bycia, cechy osobowości, ale również używane przez pa- cjenta mechanizmy obronne. Klatkiewicz [20] w wyniku dokonanego przeglądu literatury stwierdza, że kobiety i mężczyźni różnią się w zakresie używanych mechani- zmów obronnych. Badania w tym zakresie rozpoczęła praca Cramer [23] dowodząca, że mężczyźni częściej niż kobiety w stylu obronnym zwracają się przeciwko Obiek- towi, podczas gdy kobiety zwracają się przeciwko Self.
W języku praktyki Obiektem najczęściej jest terapeuta, co oznacza, że używane przez mężczyzn mechanizmy obronne częściej zwracają się ku lub przeciw niemu.
Wyniki późniejszych badań wykazują, że kobiety częściej niż mężczyźni korzystają z altruizmu, a także współpracy (afiliation), podczas gdy mężczyźni są bardziej skłonni ko- rzystać z izolacji afektu, intelektualizacji, dewaluacji, om- nipotencji, fantazjowania oraz dysocjacji [24]. Wydaje się zatem, że specjalista nieświadomy wymienionych różnic może błędnie utożsamiać styl mechanizmów obronnych z cechami immanentnymi pacjenta i w związku z tym formułować błędne, zaostrzone diagnozy w przypadku mężczyzn. Co więcej, styl mechanizmów obronnych używanych przez kobiety wydaje się być bliższy ideałowi YAVIS opisanemu poniżej, niż styl męski, co może się przekładać na negatywny stosunek specjalistów do mę- skich pacjentów. Wnioski te jednak wymagałyby badań empirycznych, których nie ma obecnie nie w literaturze.
„Dobry pacjent” w rozumieniu lubianego przez psycho- terapeutów, to fenomen zaobserwowany już w latach 70. ubiegłego wieku. Schofield [25] przebadał 377 profesjonalistów (psychiatrów, psychologów, pracow- ników socjalnych), pytając ich o cechy idealnego klienta zdefiniowane jako „rodzaj pacjenta, z którym czujesz, że jesteś skuteczny w swojej terapii”. Większość badanych stwierdziła, że preferuje pracę z zamężnymi kobietami, w wieku 20–40 lat, które mają przynajmniej wykształcenie pomaturalne i wykonują zawód kierowniczy. Goldstein [26] za Schofield opisuje dwa opozycyjne typy pacjentów, które zręczniej byłoby tłumaczyć jako „pacjent chciany”, tak zwany YAVIS (young, attractive, verbal, intelligent, succesful): młody, atrakcyjny, zdolny werbalizować, in- teligentny, z osiągnięciami zawodowymi oraz „pacjent
niechciany” — HOUND (homely, old, unsuccessful, nonverbal, dumb): prosty, starszy wiekiem, bez osiągnięć, słabo werbalizujący, mało inteligentny. Na poziomie podświadomym terapeuci mogą oczekiwać, że pacjenci typu YAVIS będą bardziej zmotywowani do cięższej pracy w terapii, zwiększając nadzieję terapeuty, że będzie ona skuteczna. Zrozumiałym jest również, że taka terapia wzmocniłaby postrzeganie siebie przez terapeutę jako osoby kompetentnej. Opisywana zależność ma wydźwięk pejoratywny, ale niekoniecznie tak jest w rzeczywistości.
Już w dawnych badaniach Parloffa [27] przy pomocy trzech sędziów kompetentnych oceniających przepro- wadzane terapie stwierdzono, że im obraz pacjenta w umyśle terapeuty był bliższy jego koncepcji idealnego pacjenta, tym lepszą relację terapeutyczną udawało mu się z nim stworzyć, co, jak wiadomo, jest jednym z pod- stawowych czynników leczących w psychoterapii.
Ogrodniczuk [16] podnosi kwestię ukrytego profilowania interwencji terapeutycznych. W swoim artykule argu- mentuje, że za „dobrego pacjenta” zwykło się uznawać kogoś gotowego do przyznania się do istnienia proble- mu, wyrażającego uczucia, zdolnego otworzyć się przed drugą osobą, zdolną do współpracy. Zdaniem autorki są to cechy występujące częściej wśród kobiet niż mężczyzn.
Nie popiera tego wniosku jednak jednoznacznymi do- wodami empirycznymi.
Z kolei Heatherington i wsp. [28] zauważaja, że osoby pomagające każdorazowo formułują pewne oczekiwa- nia wobec pacjenta, co więcej, robią to inaczej wobec mężczyzn i kobiet. W dokonanym przeglądzie literatury powołuje się między innymi na wyniki badań Stearns i wsp. [29], w świetle których mężczyźni pacjenci są oceniani przez terapeutów jako mniej kompetentni i zmotywowani, a ich funkcjonowanie jako bardziej zaburzone niż kobiet. Badanie autorów polegało na analizie kwestionariuszy wypełnianych przez specja- listów po pierwszym kontakcie z pacjentem. Pacjenci mężczyźni byli przez psychoterapeutów, psychiatrów oraz pracowników społecznych oceniani jako posiadający większe deficyty społeczne niż kobiety. Oczekiwano też, że pozostaną w leczeniu krócej niż one oraz że wśród mężczyzn więcej będzie takich, którzy zakończą leczenie przedterminowo.
Na poziomie bardziej ogólnym Gomes i Abramowitz [30]
dowodzą, że pacjenci wykazujący cechy stereotypowo kobiece, takie jak między innymi: ciepło, delikatność, wrażliwość, uległość, bierność, zależność, są bardziej lubiani przez terapeutów niż pacjenci o cechach stereo- typowo męskich: ambicji, niezależności, pewności siebie, aktywności, oparciu w sobie, agresywności. Co więcej, pacjenci z pierwszej grupy otrzymywali od terapeutów więcej empatii niż ci z drugiej.
Streszczenie
W ciągu ostatnich dziesięcioleci następuje istotna zmiana w psychoterapii. Przed laty była ona definiowana i uprawiana przez mężczyzn, a obecnie w Polsce aż 80% czynnych psychoterapeutów to kobiety, co jest dowodem postępującej feminizacji tego zawodu. Autorzy rozważają możliwe implikacje tego procesu na społeczny wizerunek psychoterapii, a także na sposób jej prowadzenia. Analizują profil „dobrego pacjenta” w psychoterapii, zastana- wiając się, czy obecnie nie staje się on profilem kobiecym. Wśród rozważanych przyczyn wskazują na odrębności w procesie socjalizacji kobiet i mężczyzn; różnice w stosowanych przez nich mechanizmach obronnych oraz odrębne preferencje odnośnie do psychoterapii. W podsumowaniu zarekomendowano aktywności terapeutów sprzyjające poprawie jakości pracy w tym obszarze.
Psychiatria 2021; 18, 2: 152–158
Słowa kluczowe: psychoterapia, płeć kulturowa, YAVIS, feminizacja Wnioski te są o tyle znaczące, że wstępne wrażenie na
temat pacjenta bywa czynnikiem wspierającym decyzję terapeuty o podjęciu współpracy z nim [31]. Jeśli tak, mogłoby to oznaczać, że jest grupa pacjentów — męż- czyzn — być może odsyłanych po pierwszej konsultacji ze względu na wrażenie, jakie robią na diagnoście.
Podsumowanie
Intencją autorów nie było podkreślanie różnic płci, ale budo- wanie świadomości ich istnienia oraz znaczenia w procesie terapii. Powyżej wskazano na proces feminizacji zawodu psychoterapeuty w ostatnich dziesięcioleciach i jego zna- czenie. Opisano potencjalną możliwość pojawienia się ko- biecego wizerunku psychoterapii, jako metody pomagania oraz wyzwania z tym związane. Pomimo wskazanych różnic między płciami istnieje wiele powodów, aby przewidywać, że pacjenci otrzymają adekwatną pomoc niezależnie od płci własnej i płci terapeuty, a najlepiej będzie im służyć, jeśli będą mieć wybór. Zmiana oblicza psychoterapii wywołuje zrozumiały niepokój u obu płci. Kobiety psychoterapeutki są pod podwójnym ciężarem: przystosowania się do sy- stemu, który nie do końca im odpowiada — jednocześnie pracując nad jego zmianą. Mężczyźni terapeuci również ponoszą ciężar radzenia sobie z zagrożeniem integralno- ści ich pozycji. Poszukując zaleceń poprawiających jakość pracy terapeutycznej, można się pokusić za Józefik [32]
o zarekomendowanie pewnych aktywności:
1. Kulturowe uwarunkowania pojęć „kobiecość” i „mę- skość” zmuszają do ciągłego badania, co te pojęcia oznaczają dla klinicystów, jak definiują oni siebie wobec tych kategorii oraz jakie dyskursy, praktyki i doświadczenia stanowią podstawę?
2. Przyjmując koncepcję dialogowego Ja, obszar analizy własnej psychoterapeuty i psychiatry powinien być poszerzony o analizę kobiecości i męskości, jako wymiarów tożsamości osobowej, wymiarów Ja.
3. Przedmiotem pracy własnej psychoterapeuty i psychiatry powinna być pogłębiona refleksja nad zinternalizowanymi dyskursami męskości i kobiecości oraz analiza praktyk podtrzymujących te dyskursy.
4. Istnieje konieczność sprawdzania, czy w relacji z pacjentami owe dyskursy nie są reprodukowane, oraz zastanowienie się, w jaki sposób wpisują się one w relacje władzy.
5. Reflektowanie czy i w jakim stopniu kategorie podzielane przez psychoterapeutów i psychiatrów wyznaczają sposób oceniania przez nich kobiecości/
/męskości pacjentek/pacjentów i jaki ma to wpływ dla procesu psychoterapii.
6. Ponieważ dyskursy powiązane są z władzą, psychote- rapeuta i psychiatra powinni być świadom sposobu, w jaki interpretują kobiecość i męskość — czy nie stawiają pacjenta w opresji kulturowej i konieczności dostosowania się do obowiązujących „norm”.
7. Niezbędna jest analiza, w jaki sposób pacjenci definiują swoją tożsamość, na jakich dyskursach:
etnicznych, grupy społecznej, religijnych się opierają i jakie praktyki wykorzystują. Czy są świadomi tych dyskursów i praktyk, a zwłaszcza, co z nich wybierają jako własne?
8. Czy problematyka płci kulturowej pojawia się w procesie szkolenia psychoterapeutów i w pracy superwizyjnej?
9. Jak rozumienie kobiecości/męskości wpływa na pracę psychoterapeutów i psychiatrów w zespole czy insty- tucji i jak się przekłada na kwestie hierarchii władzy, współpracę i sposób podejścia do rozwiązywania problemów?
Autorzy zdają sobie sprawę z kontrowersyjności nie- których stawianych tez, ale uznają, że wszyscy mogą wspomóc proces zmian, angażując się w dyskusję na temat ewoluującego charakteru psychoterapii.
Piśmiennictwo:
1. Ostertag P, McNamara J. “Feminization” of psychology: the chan- ging sex ratio and its implications for the profession. Psychology of Women Quarterly. 2016; 15(3): 349–369, doi: 10.1111/j.1471- 6402.1991.tb00413.x.
2. Norcross JC, Prochaska JO, Farber JA. Psychologists cunducting psy- chotherapy: findings and historical comparisons on the psychothe- rapy division membership. Psychotherapy. 1993; 30(3): 692–697.
3. Broverman IK, Broverman DM, Clarkson FE, et al. Sex-role stereotypes and clinical judgments of mental health. J Consult Clin Psychol. 1970;
34(1): 1–7, doi: 10.1037/h0028797, indexed in Pubmed: 5436460.
4. Brown LS. Subversive dialogues: theory in feminist therapy. Basic Books 1994.
5. https://www.apa.org/gradpsych/2011/01/cover-men (6.12.2020).
6. Suszek H, Grzesiuk L, Styła R, et al. Kto i w jaki sposób prowadzi psychoterapię w Polsce. Część II. Wyniki ogólnopolskiego badania.
Psychiatria. 2017; 14(2): 90–100.
7. Frąckowiak-Sochańska M. Społeczne konstruowanie kategorii zdro- wia, choroby i zaburzenia psychicznego w społeczeństwie późnej no- woczesności. Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2019: 583–584.
8. Diamond S.A. End of Men: The „Feminization” of psychotherapy.
https://www.psychologytoday.com/au/blog/evil-deeds/201210/
end-men-the-feminization-psychotherapy (12.12.2020).
9. Reskin BF. Bringing the men back. Sex differentiation and the devaluation of women’s work. Gender an Society. 1981; 2: 58–81.
10. Englar-Carlson M. Masculine norms and the therapy process.
https://www.researchgate.net/publication/232501251_Mascu- line_norms_and_the_therapy_process (30.12.2020).
11. Fischer A, Good G. Men and psychotherapy: An investigation of alexithymia, intimacy, and masculine gender roles. Psychotherapy:
Theory, Research, Practice, Training. 1997; 34(2): 160–170, doi:
10.1037/h0087646.
12. Murawiec S, Iwaszkiewicz A. Kobieta w psychoterapii. In: Dudek D, Rymaszewska J. ed. Psychiatria na obcasach. Medical Education, Warszawa 2014: 251–275.
13. Murawiec S, Srebrny K. Mężczyzna w psychoterapii. Mężczyzna jako psychoterapeuta. In: Dudek D, Rymaszewska J. ed. Psychiatria pod krawatem. Medical Education, Warszawa 2016: 285–305.
14. Józefik B, Janusz B. Rozpoznawanie znaczenia problematyki płci biologicznej i kulturowej wśród polskich psychoterapeutów. Psy- choterapia. 2017; 3(182): 15–30.
15. Kaplan A. Reflections on Gender and Psychotherapy. Women &
Therapy. 1987; 6(1-2): 11–24, doi: 10.1300/j015v06n01_02.
16. Ogrodniczuk J. Men, women, and their outcome in psychothe- rapy. Psychotherapy Research. 2006; 16(4): 453–462, doi:
10.1080/10503300600590702.
17. Szymańska A, Dobrenko K, Grzesiuk L. Cechy pacjenta, jego do- świadczenia z przebiegu psychoterapii i skuteczność psychoterapii.
Roczniki Psychologiczne. 2016; 19(3): 583–603, doi: 10.18290/
rpsych.2016.19.3-6pl.
18. Grzesiuk L. Psychoterapia. Teoria. Eneteia Wydawnictwo Psychologii i Kultury, Warszawa 2005.
19. Szymańska A, Grzesiuk L, Suszek H, et al. Badania polskich psycho- terapeutów – z jakimi pacjentami pracują i jakie stosują metody psychoterapii. Psychiatria Polska. 2018; 52(4): 731–751.
20. Klatkiewicz A. Kobieta i mężczyzna w procesie pomocy psycholo- gicznej i psychoterapeutycznej – czy płeć ma znaczenie? Nowiny Lekarskie. 2010; 79(1): 39–46.
21. Addis ME, Mahalik JR. Men, masculinity, and the contexts of help seeking. Am Psychol. 2003; 58(1): 5–14, doi: 10.1037/0003- 066x.58.1.5, indexed in Pubmed: 12674814.
22. Frąckowiak-Sochańska M. Psychoterapeuci o klientkach i klientach – płeć społeczno-kulturowa jako kategoria analizy wzorów funk- cjonowania kobiet i mężczyzn w procesie psychoterapii. Rocznik Lubuski. 2016; 42(1): 193–211.
23. Cramer P. Anger and the use of defense mechanisms in college students. J Pers. 1991; 59(1): 39–55, doi: 10.1111/j.1467- 6494.1991.tb00767.x, indexed in Pubmed: 2037963.
24. Petraglia J, Thygesen KL, Lecours S, et al. Gender differences in self-reported defense mechanisms: a study using the new Defense Style Questionnaire-60. Am J Psychother. 2009; 63(1): 87–99, doi:
10.1176/appi.psychotherapy.2009.63.1.87, indexed in Pubmed:
19425336.
25. Schofield W. Psychotherapy. The purchase of Friendship. Englewood Cliffs, New York 1964.
26. Goldstein A. Maximizing the initial psychotherapeutic relationship.
American Journal of Psychotherapy. 1969; 23(3): 430–451, doi:
10.1176/appi.psychotherapy.1969.23.3.430.
27. Parloff MB. Some factors affecting the quality of therapeutic re- lationships. J Abnorm Psychol. 1956; 52(1): 5–10, doi: 10.1037/
h0045218, indexed in Pubmed: 13294943.
28. Heatherington L, Stets J, Mazzarella S. Whither the bias: The female client’s „edge” in psychotherapy? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 1986; 23(2): 252–256, doi: 10.1037/
h0085606.
29. Stearns B, Penner L, Kimmel E. Sexism among psychotherapists: A case not yet proven. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
1980; 48(4): 548–550, doi: 10.1037/0022-006x.48.4.548.
30. Gomes B, Abramowitz S. Sex-related patient and therapist effects on clinical judgment. Sex Roles. 1976; 2(1): 1–13, doi: 10.1007/
bf00289293.
31. Phillips E, Fagan P. Attrition: Focus on the intake and therapy interviews. Paper presented at the 90th annual convention of the American Psychological Association. Washington DC. Rabin AS, Kaslow NJ,Rehm LP Factors influencing continuation in behavioural therapy. Behaviour Research and Therapy. 1985; 23(6): 695–698, doi: 10.1016/0005-7967(85)90068-3.
32. Józefik B. Płeć w psychoterapii i psychiatrii. In: Barbaro B. ed.
Konteksty psychiatrii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego , Kraków 2014: 209–222.
