WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr
Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym
PESEL / REGON Telefon
Osoba fizyczna
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej
1/3 ORYGINA¸
pieczęć oddzia∏u Compensy
Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku
3. OKRES UBEZPIECZENIA
4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA
5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE
jednostka organizacyjna
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
Rodzaj kapita∏u
PESEL / REGON Telefon
Osoba fizyczna Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Adres z kodem pocztowym Rodzaj obiektu i przeznaczenie
Zabudowa, po∏ożenie w terenie, otoczenie
Tak Nie
od do
Wysokość kapita∏u
Ro dzaj pro wa dzo nej dzia ∏al no - ści w miej scu ubez pie cze nia
Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie
Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia 29.09.1994 r. (DzU 94.121.591)?
Proszę podać nazwę i adres bieg∏ego rewidenta
Tak Nie
Czy księgi są regularnie badane?
Tak Nie
Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy?
Tak Nie
Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpi∏y szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w dzia∏alności?
Jeśli Nie, proszę podać przyczynę
Tak Nie
Czy firma ma udzia∏ kapita∏u zagranicznego? Jeżeli Tak, proszę podać, w jakim procencie
Jeśli Tak, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę:
Jak d∏ugo prowadzona jest dzia∏alność w miejscu ubezpieczenia? Jak d∏ugo prowadzona jest / by∏a dzia∏alność poza miejscem ubezpieczenia?
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
17.12.2013
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr
Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym
PESEL / REGON Telefon
Osoba fizyczna
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej
Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku
3. OKRES UBEZPIECZENIA
4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA
5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE
jednostka organizacyjna
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
Rodzaj kapita∏u
PESEL / REGON Telefon
Osoba fizyczna Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Adres z kodem pocztowym Rodzaj obiektu i przeznaczenie
Zabudowa, po∏ożenie w terenie, otoczenie
Tak Nie
od do
Wysokość kapita∏u
Ro dzaj pro wa dzo nej dzia ∏al no - ści w miej scu ubez pie cze nia
Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie
Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia 29.09.1994 r. (DzU 94.121.591)?
Proszę podać nazwę i adres bieg∏ego rewidenta
Tak Nie
Czy księgi są regularnie badane?
Tak Nie
Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy?
Tak Nie
Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpi∏y szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w dzia∏alności?
Jeśli Nie, proszę podać przyczynę
Tak Nie
Czy firma ma udzia∏ kapita∏u zagranicznego? Jeżeli Tak, proszę podać, w jakim procencie
Jeśli Tak, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę:
Jak d∏ugo prowadzona jest dzia∏alność w miejscu ubezpieczenia? Jak d∏ugo prowadzona jest / by∏a dzia∏alność poza miejscem ubezpieczenia?
Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zak∏adzie ubezpieczeń?
2/3 ORYGINA¸
Rok Liczba szkód ¸ączna wysokość szkód w z∏ Kwota wyp∏aconych odszkodowań w z∏ Wysokość najwyższego odszkodowania w z∏
Tak Nie Tak Nie
Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zak∏ad ubezpieczeń:
Odmówi∏ ochrony ubezpieczonej
Tak Nie Tak Nie
Zastosowa∏ specjalne warunki ubezpieczenia
Tak Nie Tak Nie
Odmówi∏ przed∏użenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedzia∏ istniejącą umowę Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi Tak, proszę podać szczegó∏y
Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku
Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje?
Jeśli Tak, proszę podać szczegó∏y dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie
Czas pracy w zak∏adzie dziennie h tygodniowo h rocznie dni liczba zmian:
Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych
Tak Nie Tak Nie
Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji?
Tak Nie
Czy Ubezpieczający prowadzi dzia∏alność
także poza miejscem ubezpieczenia? Jeśli Tak, proszę podać szczegó∏y
Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia
6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
Suma ubezpieczenia
Wartość kosztów sta∏ych tylko w części zg∏oszonych do ubezpieczenia z∏
Wartość kosztów sta∏ych nie zg∏oszonych do ubezpieczenia z∏
z∏
Maksymalny okres odszkodowawczy
Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group
miesięcy
z∏
Wartość kosztów sta∏ych w ca∏ości zg∏oszonych do ubezpieczenia
od godz. do
z∏
Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż
Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń
losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group od godz. do
Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zak∏adzie ubezpieczeń?
Rok Liczba szkód ¸ączna wysokość szkód w z∏ Kwota wyp∏aconych odszkodowań w z∏ Wysokość najwyższego odszkodowania w z∏
Tak Nie Tak Nie
Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zak∏ad ubezpieczeń:
Odmówi∏ ochrony ubezpieczonej
Tak Nie Tak Nie
Zastosowa∏ specjalne warunki ubezpieczenia
Tak Nie Tak Nie
Odmówi∏ przed∏użenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedzia∏ istniejącą umowę Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi Tak, proszę podać szczegó∏y
Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku
Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje?
Jeśli Tak, proszę podać szczegó∏y dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie
Czas pracy w zak∏adzie dziennie h tygodniowo h rocznie dni liczba zmian:
Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych
Tak Nie Tak Nie
Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji?
Tak Nie
Czy Ubezpieczający prowadzi dzia∏alność
także poza miejscem ubezpieczenia? Jeśli Tak, proszę podać szczegó∏y
Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia
6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
Suma ubezpieczenia
Wartość kosztów sta∏ych tylko w części zg∏oszonych do ubezpieczenia z∏
Wartość kosztów sta∏ych nie zg∏oszonych do ubezpieczenia z∏
z∏
Maksymalny okres
odszkodowawczy miesięcy
z∏
Wartość kosztów sta∏ych w ca∏ości zg∏oszonych do ubezpieczenia
z∏
Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż
Sk∏adka może zostać op∏acona w ratach. Za roz∏ożenie sk∏adki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie sk∏adki ∏ącznej ustalonej do zap∏aty, odpowiadającym liczbie rat.
3/3 ORYGINA¸
Sk∏adka ∏ączna za ca∏e ubezpieczenie: z∏
S∏ownie z∏otych
Sk∏adka p∏atna
Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group
7. SKŁADKA
jednorazowo ratalnie na konto gotówką
Termin p∏atności sk∏adki
Kwota raty
1 rata 2 rata 3 rata 4 rata
4 rata p∏atna do 3 rata
p∏atna do 2 rata
p∏atna do 1 rata
p∏atna do
Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego:
Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spó∏dzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przep∏ywów pieniężnych za ostatnie dwa lata
Sprawozdania F – 01 za ca∏y ostatni rok obrachunkowy
Opinia bieg∏ego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Za∏ączniki:
Wype∏niony i podpisany przez Ubezpieczającego Za∏ącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne za∏ączniki
8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą.
Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają „Ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku”, zatwierdzone uchwalą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam..
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem.
3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
data
miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego
9. UWAGI
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą.
Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają „Ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku”, zatwierdzone uchwalą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam..
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem.
3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
Sk∏adka może zostać op∏acona w ratach. Za roz∏ożenie sk∏adki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie sk∏adki ∏ącznej ustalonej do zap∏aty, odpowiadającym liczbie rat.
Sk∏adka ∏ączna za ca∏e ubezpieczenie: z∏
S∏ownie z∏otych
Sk∏adka p∏atna
Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group
7. SKŁADKA
jednorazowo ratalnie na konto gotówką
Termin p∏atności sk∏adki
Kwota raty
1 rata 2 rata 3 rata 4 rata
4 rata p∏atna do 3 rata
p∏atna do 2 rata
p∏atna do 1 rata
p∏atna do
Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego:
Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spó∏dzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przep∏ywów pieniężnych za ostatnie dwa lata
Sprawozdania F – 01 za ca∏y ostatni rok obrachunkowy
Opinia bieg∏ego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Za∏ączniki:
Wype∏niony i podpisany przez Ubezpieczającego Za∏ącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne za∏ączniki
8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO
data
miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego
