Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie
ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Rehabilitacji Społecznej
tel. 32 388-67-03; e-mail: dr@mopr.bytom.pl
SR II
WNIOSEKNR...
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, OSÓB
PRAWNYCH I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH NIEPOSIADAJĄCYCH OSOBOWOŚCI PRAWNEJ Nr sprawy: FR.4362. ... .2014
1. Nazwa, siedziba i adres podmiotu
Nazwa...
...
Miejscowość ...
Kod pocztowy ...
Ulica
...
Numer ...
Województwo ...
Numer telefonu
...
Numer Faxu
...
2. Osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu w sprawie
Pieczątka imienna i podpis Pieczątka imienna i podpis
3. Informacje o stanie prawno - finansowym wnioskodawcy Status
prawny...
Numer REGON...
Podstawa działania………... Numer NIP...
Nazwa Banku... Numer rachunku
bankowego……….
Data wpływu wniosku do MOPR
4. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON i stan rozliczenia (okres 3 lat poprzedzających datę złożenia wniosku)
Nr i data umowy
Kwota przyznana
cel Termin
rozliczenia
Stan rozliczenia
RAZEM Kwota rozliczona-razem
5. Przedmiot dofinansowania:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
6. Miejsce realizacji zadania:
………...
...
Miejscowość ...
Kod pocztowy ...
Ulica
...
Numer ...
Województwo ...
7. Przewidywany koszt realizacji zadania
Koszt ogólny: ...
Deklarowane środki własne na zakup sprzętu ...
( co najmniej 40 % )
Wnioskowana kwota dofinansowania ...
(nie więcej niż 60 % kosztów ogólnych)
8. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania
...
9. Cel dofinansowania
...
...
...
...
...
...
...
...
……….
……….
……….
……….
……….
………...
10. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
... ...
data podpis wnioskodawcy
Wnioski wraz z niezbędnymi załącznikami można składać do 30-go listopada roku poprzedzającego realizację zadania, w siedzibie
Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Bytomiu, ul. Strzelców Bytomskich 16,
w Dziale Rehabilitacji Społecznej, pok. nr 3 ; w godzinach pracy Ośrodka (przerwa od 11.00 do 11.30)
Informację można uzyskać pod nr tel.: 388 – 67 – 03
W PIĄTKI STRON NIE PRZYJMUJEMY
Załączniki wymagane do wniosku:
Nazwa załącznika Załączono
do wniosku tak/nie
Data Uzupełnienia
1. Status prawny i podstawa działania wnioskodawcy.
2. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem źródeł finansowania
3. Informacja o innych źródłach finansowania zadania.
4. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych, przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku.
5. W przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą:
- zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżacy rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo
oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie,
- informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis,
- oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach Unii Europejskiej, dotyczących udzielania pomocy.
6. W przypadku pracodawcy prowadzącego ZPCh:
- kopia decyzji przyznająca statut ZPCH (oryginał do wglądu),
- informacja o wysokości i sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób
niepełnosprawnych, za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku.
- informacje o pomocy de minimis (patrz pkt. 5)
7. Faktury pro-forma dotyczące przedmiotu dofinansowania
... ...
data podpis pracownika MOPR przyjmującego wniosek
