FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej,

(1)

Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach

Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

„E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej”,

RPZP.08.10.00-32-K018/17-00, dofinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020, Działanie: 8.10. wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystania technologii informacyjno-komunikacyjnych i porozumiewania się w językach obcych.

Uprzejmie p rosimy o czytelne wypełnienie poniższego formularza, najlepiej drukowanymi literami.

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO PROJEKTU

Imię 1 Imię 2 Nazwisko

PESEL Data urodzenia Płeć

Telefon kontaktowy Adres e-mail

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Województwo Powiat Gmina

Miejscowość Ulica

Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy

Obszar zamieszkania wg stopnia urbanizacji

 Obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia)

 Małe obszary miejskie (o ludności > 5 000 i średniej gęstości zaludnienia)

 Duże obszary miejskie (o ludności > 50 000 i dużej gęstości zaludnienia)

STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

(2)

Europejskiego Funduszu Społecznego

 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy

 W tym osoba długotrwale bezrobotna

 Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy

 W tym osoba długotrwale bezrobotna

 Osoba bierna zawodowo W tym:

 Osoba ucząca się

 Osoba nieuczestnicząca w kształceniu ustawicznym i szkoleniach

 Inne

 Osoba pracująca

W tym: (prosimy o zakreślenie właściwego)

 Osoba pracująca w administracji rządowej

 Osoba pracująca w administracji samorządowej

 Osoba pracująca w MMŚP

 Osoba pracująca w organizacji samorządowej

 Osoba prowadząca własną działalność gospodarczą

 Osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie

 Inne

Wykonywany zawód:

 Instruktor praktycznej nauki zawodu

 Nauczyciel kształcenia ogólnego

 Nauczyciel wychowania przedszkolnego

 Nauczyciel kształcenia zawodowego

 Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia

 Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej

 Pracownik instytucji rynku pracy

 Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego

 Pracownik instytucji wspierania rodziny i pieczy zastępczej

 Pracownik ośrodka wspierania ekonomii społecznej

 Pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej

 Rolnik

 Inne

Wykonywany zawód Miejsce pracy (nazwa zakładu pracy, adres)

Wykształcenie:

 Niższe niż podstawowe (ISCED 0)

 Podstawowe (ISCED 1)

 Gimnazjalne (ISCED 2)

 Ponadgimnazjalne (ISCED 3)

 Policealne (ISCED 4)

 Wyższe ( ISCED 5-8)

 Inne (Prosimy o krótki opis)

………

(3)

………

Preferowane wsparcie szkoleniowe:

(prosimy o zaznaczenie opcji Preferowane terminy szkoleń

 A. Szkolenia komputerowe z certyfikacją ECDL Profile w obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP - 120 godz.

Program: Podstawy pracy z komputerem (B1), Podstawy pracy w sieci (B2), Przetwarzanie tekstów (B3), Arkusze Kalkulacyjne (B4) Poziom:

o A o B o C

 B. Szkolenia komputerowe z certyfikacją ECDL Profile w obszarach: Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP - 140 godz.

Program: Podstawy pracy z komputerem (B1), Podstawy pracy w sieci (B2), Przetwarzanie tekstów (B3), Arkusze Kalkulacyjne (B4), IT Security (S3)

Poziom:

o A o B o C

 C. Szkolenia komputerowe ECDL Profile obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo, Rozwiązywanie problemów- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP- 160 godz.

Program: Podstawy pracy z komputerem (B1), Podstawy pracy w sieci (B2), Przetwarzanie tekstów (B3), Arkusze Kalkulacyjne (B4), IT Security (S3), Rozwiązywanie problemów (S9) Poziom:

o A o B o C

Dni:

 robocze od poniedziałku do piątku

 soboty

 niedziele

 soboty i niedziele

 dowolne Godziny:

 poranne

 popołudniowe

 wieczorne

 dowolne

(4)

Europejskiego Funduszu Społecznego Analiza potrzeb

 Uczestniczyłam/em w szkoleniu o zakresie obszarów zgodnie z opisem zawartym w punkcie A „Preferowane wsparcie szkoleniowe” i posiadam w tym zakresie wiedzę oraz certyfikat ECDL Profile 6

 Uczestniczyłam/em w szkoleniu o zakresie obszarów zgodnie z opisem zawartym w punkcie B „Preferowane wsparcie szkoleniowe” i posiadam w tym zakresie wiedzę oraz certyfikat ECDL Profile 8

 Uczestniczyłam/em w szkoleniu o zakresie obszarów zgodnie z opisem zawartym w punkcie C „Preferowane wsparcie szkoleniowe” i posiadam w tym zakresie wiedzę oraz certyfikat ECDL Profile 16

 Uczestniczyłam/em w szkoleniu komputerowym o innym zakresie tematycznym ( prosimy o opisanie)

………

 Nie uczestniczyłam/em w żadnym szkoleniu komputerowym

Certyfikaty

 Nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 6

 Posiadam inny certyfikat (prosimy o opisanie jaki)

………

 Nie posiadam żadnego certyfikatu ECDL

Osoba z niepełnosprawnościami

 Tak (proszę dołączyć orzeczenie) o Stopień I lekka

o Stopień II umiarkowana o Stopień III Znaczna

 Nie

 Odmawiam odpowiedzi

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej, np.: osoba samotnie wychowująca dziecko, sprawująca opiekę nad osobą chorą lub niepełnosprawną, zamieszkała na terenach wiejskich)

 Tak

 Nie

 Jeżeli tak, prosimy o krótki opis oraz oczekiwane wsparcie:

………

……

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant obcego pochodzenia

 Tak

 Nie

(5)

Europejskiego Funduszu Społecznego Osoba bezdomna lub dotknięta

wykluczeniem z dostępu do mieszkań

 Tak

 Nie

Osoba przebywająca w

gospodarstwie domowym bez osób

pracujących:

w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu

 Tak

 Nie

 Tak

 Nie

Sytuacja finansowa

 Jestem w sytuacji finansowej która nie pozwala mi samodzielnie sfinansować kosztów udziału w szkoleniach

 Inne ( prosimy o opisanie innej niekorzystnej sytuacji

………..

Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu:

 Tak

 Nie

Oświadczam, że:

1) Zostałem poinformowany, że projekt pt. „E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej” (RPZP.08.10.00- 32-K018/17-00) jest dofinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020, Działanie: 8.10. wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystania technologii informacyjno-komunikacyjnych i porozumiewania się w językach obcych oraz, że projekt jest realizowany przez Softronic Sp. z. o.o. (ul. Towarowa 37, 61-896 Poznań) w partnerstwie z ICT Artur Olesiński (ul. Bieniewicka 53, 05-870 Błonie, Oddział: ul. Pańska 98 lok.26, 00-837 Warszawa).

2) Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie, tj.:

 Mieszkam na terenie województwa zachodniopomorskiego (w rozumieniu przepisów KC)

 Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej

 Moja sytuacja finansowa nie pozwala na samodzielne sfinansowanie kosztów udziału w projekcie.

 Nie posiadam statusu osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej oraz osób fizycznych zajmujących się produkcją podstawową produktów rolnych objętych zakresem załącznika I do traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej

3) Spełniam następujące kryteria pierwszeństwa udziału w projekcie:

 Jestem osobą z niepełnosprawnością:

o W stopniu lekkim (3 pkt.)

o W stopniu umiarkowanym (6 pkt.) o W stopniu znacznym (9 pkt.)

(6)

 Mam niskie wykształcenie:

o ISCED 3 (1 pkt.) o ISCED 2 (2 pkt.) o ISCED 1 (3 pkt.)

 Jestem osobą bez zatrudnienia:

o Bierny zawodowo (3 pkt.) o Długotrwale bezrobotny (2 pkt.) o Bezrobotny (1 pkt.)

 Mam miejsce zamieszkania:

o Na obszarach wiejskich- kategoria 3 DEGURBY (2pkt.) o W miastach do 20 tys. mieszkańców (1 pkt.)

4) Deklaruję udział w projekcie z własnej inicjatywy.

5) Zgłaszam chęć udziału w:

 Szkoleniu komputerowym prowadzącym do nabycia kompetencji w obszarach: Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP - 120 godz. oraz oświadczam iż nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 6;

 Szkoleniu komputerowym prowadzącym do nabycia kompetencji w obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP - 140 godz. oraz oświadczam iż nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 8;

 Szkoleniu komputerowym prowadzącym do nabycia kompetencji w obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo, Rozwiązywanie problemów- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP- 160 godz. oraz oświadczam iż nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 16;

6) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych Softronic Sp. z. o.o. ul. Towarowa 37, 61-896 Poznań w partnerstwie z ICT Artur Olesiński, ul. Bieniewicka 53, 05-870 Błonie, Oddział: ul. Pańska 98 lok.26, 00-837 Warszawa

7) Wyrażam zgodę na uczestnictwo w Projekcie i publikowanie mojego wizerunku w celach promocyjno-informacyjnych Projektu bez roszczenia jakiegokolwiek wynagrodzenia z tego tytułu.

8) Zapoznałam/-em się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jego treść.

9) Deklaruję udział w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu.

Zobowiązuję się do przekazywania informacji na temat swojej sytuacji po opuszczeniu projektu

10) Zostałam/-łem poinformowana o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej) oraz zobowiązana/y do pisemnego potwierdzenia odmowy podania w/w danych.

11) Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Projektodawcy o rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie oraz o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych oraz innych informacji wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym.

12) Powyższe informacje są zgodne z prawdą i mam świadomość o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

………. ………...

Miejscowość, data czytelny podpis Uczestnika Projektu

(7)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

W związku z przystąpieniem do projektu pn. „E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej”, RPZP.08.10.00-32- K018/17-00

Imię i nazwisko………..

oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i przyjmuję do wiadomości, iż:

1. administratorem moich danych osobowych jest:

a) Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 w ramach zbioru Projekty RPO WZ 2014 – 2020;

b) minister właściwego do spraw rozwoju regionalnego dla danych w ramach zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych;

2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r.

poz. 922 t.j.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 na podstawie:

w odniesieniu do zbioru Projekty RPO WZ 2014-2020:

1) rozporządzenia 1303/2013;

2) rozporządzenia nr 1304/2013;

3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020;

w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:

3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020;

4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.

ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;

3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. „E- kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej”, RPZP.08.10.00-32-K018/17-00, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 (RPO WZ 2014-2020);

4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Mickiewicza 41, 71-001 Szczecin (nazwa i adres właściwej IP), beneficjentowi realizującemu projekt - Softronic Sp. z. o.o. ul. Towarowa 37, 61-896 Poznań w partnerstwie z ICT Artur Olesiński, ul. Bieniewicka 53, 05-870 Błonie, Oddział: ul. Pańska 98 lok.26,

(8)

00-837 Warszawa (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: nie dotyczy (nazwa i adres ww. podmiotów);

moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, beneficjenta, jak i wszelkim instytucjom działającym na zlecenie instytucji nadzorujących wdrażanie i wydatkowanie środków UE; moje dane osobowe mogą zostać również powierzone podmiotom, realizującym kontrole i audyt w ramach RPO WZ 2014-2020 na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, beneficjenta jak i wszelkim instytucjom działającym na zlecenie instytucji nadzorujących wdrażanie i wydatkowanie środków UE;

5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania skutkuje brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;

6. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;

7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy;

8. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

……… ………

miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu