Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

(1)

Data wpływu:

Nr sprawy:

Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym WNIOSEK „M-II”

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu

„Aktywny samorząd”

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ORAZ O DZIECKU/PODOPIECZNYM WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Nazwa pola Zawartość

Wnioskodawca składa wniosek:

 we własnym imieniu

 jako rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego dziecka/niepełnoletniego podopiecznego

 jako rodzic/opiekun prawny pełnoletniego dziecka/pełnoletniego podopiecznego

Imię:

Drugie imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data urodzenia:

Płeć:

 kobieta  mężczyzna

Nr telefonu:

Adres e-mail:

ADRES ZAMIESZKANIA

Nazwa pola Zawartość

Województwo:

Powiat:

(2)

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Poczta:

Rodzaj miejscowości:

 miasto powyżej 5 tys. mieszkańców

 miasto do 5 tys. mieszkańców

 wieś

ADRES KORESPONDENCYJNY

 Taki sam jak adres zamieszkania

Nazwa pola Zawartość

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Poczta:

W YKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY

 średnie ogólne

 średnie zawodowe

 policealne

 wyższe

 inne, jakie:

DANE DZIECKA/PODOPIECZNEGO

Wypełniamy tylko wtedy, gdy Wnioskodawca składa wniosek jako rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego dziecka/niepełnoletniego podopiecznego lub jako rodzic/opiekun prawny pełnoletniego dziecka/pełnoletniego podopiecznego.  Nie dotyczy

Nazwa pola Zawartość

(3)

Imię:

Drugie imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data urodzenia:

Płeć:

 kobieta  mężczyzna

STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY LUB DZIECKA/PODOPIECZNEGO

Nazwa pola Zawartość

Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności:

 tak

 nie

Stopień

niepełnosprawności:

 znaczny

 umiarkowany

 lekki

 nie dotyczy

Orzeczenie dotyczące niepełnosprawności ważne jest:

 bezterminowo  okresowo – do dnia:

Grupa inwalidzka:

^{ I grupa}

 II grupa

 III grupa

 nie dotyczy

Niezdolność do pracy:

 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji

 całkowita niezdolność do pracy

 częściowa niezdolność do pracy

 nie dotyczy

Danymi dziecka/podopiecznego wypełniamy tylko wtedy, gdy Wnioskodawca składa wniosek jako

rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego dziecka/niepełnoletniego podopiecznego lub jako rodzic/opiekun prawny pełnoletniego dziecka/pełnoletniego podopiecznego. Jeśli Wnioskodawca składa wniosek we własnym imieniu, wypełniamy danymi Wnioskodawcy.

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

 05-R – narząd ruchu

 wnioskodawca lub dziecko/podopieczny porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego dysfunkcja obu kończyn górnych  04-O – narząd wzroku

 osoba niewidoma

(4)

Inne przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol):

 01-U – upośledzenie umysłowe

 02-P – choroby psychiczne

 03-L – zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu

 osoba głucha

 osoba głuchoniema

 06-E – epilepsja

 07-S – choroby układu oddechowego i krążenia

 08-T – choroby układu pokarmowego

 09-M – choroby układu moczowo-płciowego 10-N – choroby neurologiczne  11-I – inne:

 12-C – całościowe zaburzenia rozwojowe

Nazwa pola Zawartość

Niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u

Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności). Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności:

 tak  nie

Liczba przyczyn niepełnosprawności (jeśli dotyczy):

 2 przyczyny

 3 przyczyny

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY LUB DZIECKA/PODOPIECZNEGO

Danymi dziecka/podopiecznego wypełniamy tylko wtedy, gdy Wnioskodawca składa wniosek jako

rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego dziecka/niepełnoletniego podopiecznego lub jako rodzic/opiekun prawny pełnoletniego dziecka/pełnoletniego podopiecznego. Jeśli Wnioskodawca składa wniosek we własnym imieniu, wypełniamy danymi Wnioskodawcy.

 nie dotyczy

 nieaktywna/y zawodowo

 bezrobotna/y (zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy)

Okres zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy (w pełnych miesiącach):

 poszukująca/y pracy (zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy i niezatrudniony) działalność gospodarcza

 działalność rolnicza zatrudniony

Informacje dotyczące zatrudnienia osoby mającej uzyskać pomoc

Forma zatrudnienia Od dnia

 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę

 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę

(5)

 umowa cywilnoprawna

 staż zawodowy

INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON

Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON na dofinansowanie do edukacji na poziomie wyższym:

 tak  nie

Data otrzymania dofinansowa-

nia (dzień, miesiąc, rok)

Rok

studiów Semestr Forma

studiów Wydział Kierunek

Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków PFRON w ramach innych zadań niż dofinansowanie do edukacji w ciągu ostatnich 3 lat (przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie):

 tak  nie

Zadanie Kwota

dofinansowania

(6)

Zobowiązania wobec PFRON i Realizatora programu

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:

 tak  nie

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:

 tak  nie

Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:

Uwaga! Za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. Więcej informacji na temat pojęcia „wymagalne zobowiązania” znajduje się w ust. 31 pkt 50 dokumentu pn. „Kierunki działań (…) w 2020 r.”.

Wnioskodawca otrzyma/ł na pokrycie kosztów wskazanych w poniższej tabeli (tabela na stronie 8 i kolejnych) dofinansowanie (stypendium celowe, np. na pokrycie kosztów czesnego) z innych źródeł, tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych, innych:

 tak  nie

Jeżeli tak, należy podać rodzaj kosztu jaki został/zostanie dofinansowany z innych źródeł (należy podać nazwę źródła i wysokości pomocy), formę, kierunek nauki, w ramach której Wnioskodawca otrzyma/ł dofinansowanie w okresie objętym dofinansowaniem ze środków PFRON:

Czy Wnioskodawca ciągu ostatnich 3 lat był stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie:

 tak  nie

ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU

 firma handlowa

 media

 Realizator programu

 PFRON

 inne, jakie:

ŚREDNI DOCHÓD

Wnioskodawca prowadzi gospodarstwo domowe:

 indywidualne  wspólne

Średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie Wnioskodawcy:

(7)

Średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie Wnioskodawcy - dochód netto w

przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2220, z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2018 r. (Obwieszczenie Prezesa

Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 24 września 2019 r. - M.P. 2019, poz. 870), według wzoru: [(2.715 zł x liczba hektarów)/12]/ liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy;

 Proszę o zwolnienie z wymogu złożenia oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (…), gdyż nie zamierzam korzystać z preferencji w zakresie kolejności realizacji wniosku lub z

ewentualnego zwiększenia kwoty dofinansowania. (Odmowa wskazania wysokości dochodu wiąże się z brakiem możliwości skorzystania z preferencji w zakresie kolejności realizacji wniosku lub z ewentualnego zwiększenia kwoty dofinansowania).

(8)

FORMA KSZTAŁCENIA, KTÓRA MA ZOSTAĆ DOFINANSOWANA NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO WNIOSKU

Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie z PFRON na ten sam semestr:

 tak  nie

I. Kierunek

 jednolite studia magisterskie

 studia pierwszego stopnia

 studia drugiego stopnia

 studia podyplomowe

 studia doktoranckie

 nauka w szkole policealnej

 nauka w uczelni zagranicznej

 staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej

 przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot.

 nauka w kolegium pracowników służb społecznych osób, nie będących uczestnikami studiów

 nauka w kolegium nauczycielskim doktoranckich)

 nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych  szkoła doktorska

Nazwa pola Zawartość

Nauka za pośrednictwem internetu:

 tak  nie

Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie:

 tak  nie

Wnioskodawca pobiera naukę także na innym kierunku:

 tak  nie

Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem

zamieszkania:

 tak  nie

Rok akademicki/szkolny:

Semestr nauki:

Data rozpoczęcia semestru:

Data zakończenia semestru:

Liczba semestrów ogółem na kierunku:

Data rozpoczęcia nauki na kierunku:

Data zakończenia nauki na kierunku:

Przewidywana data zakończenia studiów doktoranckich/zakończenia przewodu:

DANE UCZELNI/SZKOŁY

I. Kierunek

Nazwa pola Zawartość

Rodzaj uczelni:

 uczelnia wyższa  uczelnia wyższa zagraniczna  inna

(9)

Pełna nazwa szkoły (uczelnia wyższa):

Pełna nazwa szkoły lub jednostki, w której otwarty został przewód doktorski:

Województwo:

Powiat:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Nr budynku:

Telefon:

Adres WWW:

Wydział:

Kierunek:

Specjalność:

WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA (NA PÓŁROCZE)

Wnioskodawca stara się o dofinansowanie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego:

 tak  nie

Koszt Kwota wnioskowana

Całkowity koszt opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego:

Kwota uzyskanego dofinansowania kosztów opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - z innych źródeł:

Udział własny w kosztach opłaty:

Wnioskowana kwota dofinansowania:

Wnioskodawca stara się o dofinansowanie opłaty za naukę (czesne):

 tak  nie

Koszt Kwota wnioskowana

Całkowity koszt opłaty za naukę (czesne):

Kwota uzyskanego dofinansowania kosztu opłaty za naukę (czesne) – z innych źródeł:

(10)

Wnioskodawca stara się o dodatek na pokrycie kosztów kształcenia:

 tak  nie

Dodatek na pokrycie innych kosztów kształcenia - niezależnie od liczby kierun-

ków/form kształcenia

Maksymalna kwota dofinansowania, zgodnie z zasadami

programu

Kwota wnioskowana (nie może być wyższa od kwoty

maksymalnej)

Zwiększenie, gdy Wnioskodawca posiada podpis elektroniczny lub Profil Zaufany na platformie ePUAP i składa wniosek o dofinansowanie do edukacji w

Systemie SOW – wsparcie jednorazowe, tylko dla Wnioskodawców, którzy korzystają z tego

zwiększenia po raz pierwszy:

800 zł

Podstawowa kwota dodatku (1.000 zł - dla Wnioskodawców pobierających naukę w szkole policealnej lub kolegium, 1.500 zł - dla pozostałych Wnioskodawców):

1000 zł lub 1500 zł

Zwiększenie w sytuacjach, które określił Realizator programu (PCPR) - kryteria dostępne u Realizatora programu:

700 zł

Zwiększenie, gdy Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem

zamieszkania:

500 zł

Zwiększenie, gdy Wnioskodawca posiada Kartę

Dużej Rodziny: 300 zł

Zwiększenie, gdy Wnioskodawca pobiera naukę jednocześnie na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki:

300 zł

Zwiększenie w przypadku studiów/nauki w przyspieszonym trybie:

200 zł

Zwiększenie, gdy Wnioskodawcą jest osobą poszkodowaną w 2019 lub w 2020 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych:

300 zł

Zwiększenie, gdy Wnioskodawca korzysta z usług

tłumacza języka migowego: 300 zł

Suma: X

Maksymalna przyznana kwota dodatku na pokrycie kosztów kształcenia:

• Może być równa kwocie maksymalnej w przypadku gdy:

a) Wnioskodawca pobiera naukę na studiach III stopnia (doktoranckich)

b) Wnioskodawca pobiera naukę na studiach II stopnia (magisterskich uzupełniających)

c) Wnioskodawca pobiera naukę co najmniej na trzecim roku nauki w ramach wszystkich form edukacji

• Może stanowić do 75 % kwoty maksymalnej w przypadku gdy:

a) Wnioskodawca pobiera naukę w ramach form kształcenia trwających tylko jeden rok

b) Wnioskodawca pobiera naukę na drugim roku nauki w ramach wszystkich form edukacji • Może stanowić do 50% kwoty maksymalnej w przypadku gdy:

a) Wnioskodawca pobiera naukę na pierwszym roku nauki w ramach wszystkich form edukacji.

W kolumnie: "Wnioskowana kwota dofinansowania" Wnioskodawca wypełnia te wiersze, które go dotyczą.

(11)

II. Kierunek

Nazwa pola Zawartość

System niestacjonarny:

^{ zaoczny}

 wieczorowy

 eksternistyczny

Nauka za pośrednictwem internetu:

 tak  nie

Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie:

 tak  nie

Wnioskodawca pobiera naukę także na innym kierunku:

 tak  nie

Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem

zamieszkania:

 tak  nie

Rok akademicki/szkolny:

Semestr nauki:

Data rozpoczęcia semestru:

Data zakończenia semestru:

Liczba semestrów ogółem na kierunku:

Data rozpoczęcia nauki na kierunku:

Data zakończenia nauki na kierunku:

Przewidywana data zakończenia studiów doktoranckich/zakończenia przewodu:

DANE UCZELNI/SZKOŁY

II. Kierunek

Nazwa pola Zawartość

Rodzaj uczelni:

Pełna nazwa szkoły

(uczelnia wyższa):

(12)

Pełna nazwa szkoły lub jednostki, w której otwarty został przewód doktorski:

Województwo:

Powiat:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Nr budynku:

Telefon:

Adres WWW:

Wydział:

Kierunek:

Specjalność:

WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA (NA PÓŁROCZE)

 tak  nie

Koszt Kwota wnioskowana

 tak  nie

Koszt Kwota wnioskowana

(13)

III. Kierunek

Nazwa pola Zawartość

Nauka za pośrednictwem internetu:

 tak  nie

Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie:

 tak  nie

Wnioskodawca pobiera naukę także na innym kierunku:

 tak  nie

Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem

zamieszkania:

 tak  nie

Rok akademicki/szkolny:

Semestr nauki:

Data rozpoczęcia semestru:

Data zakończenia semestru:

Liczba semestrów ogółem na kierunku:

Data rozpoczęcia nauki na kierunku:

Data zakończenia nauki na kierunku:

Przewidywana data zakończenia studiów doktoranckich/zakończenia przewodu:

DANE UCZELNI/SZKOŁY

III. Kierunek

Nazwa pola Zawartość

Rodzaj uczelni:

Pełna nazwa szkoły

(uczelnia wyższa):

(14)

Pełna nazwa szkoły lub jednostki, w której otwarty został przewód doktorski:

Województwo:

Powiat:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica:

Nr budynku:

Telefon:

Adres WWW:

Wydział:

Kierunek:

Specjalność:

WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA (NA PÓŁROCZE)

 tak  nie

Koszt Kwota wnioskowana

(15)

 tak  nie

PODSUMOWANIE

Nazwa pola Zawartość

Całkowity koszt opłaty za naukę:

Udział własny:

Wnioskowana kwota dofinansowania na naukę:

Wnioskowana kwota dofinansowania dodatku:

Wnioskowana kwota dofinansowania razem:

Procentowy udział własny wnioskodawcy:

Udział kwoty wnioskowanej w

całkowitych kosztach opłaty:

(16)

INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE

Nazwa pola Zawartość

Średnia ocen w poprzednim semestrze w ramach wszystkich form edukacji i kierunków:

DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY

na który mogą zostać przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)

Nazwa pola Zawartość

Numer rachunku bankowego:

Nazwa banku:

Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy

Data, pieczątka i podpis pracownika przygotowującego umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu

umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy):

Data, pieczątka i podpis kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu:

LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU:

1. orzeczenie o niepełnosprawności, 2. zaświadczenie z uczelni/szkoły,

3. oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych,

4. wystawiony przez pracodawcę dokument zawierający informację czy wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości) 5. fakultatywnie: informacja o poniesionych kosztach (ze szkoły/uczelni),

6. informacja o zaliczeniu semestru (ze szkoły/uczelni).