Choroby autoimmunologiczne tarczycy a pokrzywka

PRACE POGLĄDOWE

ElwiraPRZYBYLIK-MAZUREK

AlicjaHUBALEWSKA-DYDEJCZYK

Choroby autoimmunologiczne tarczycy

a pokrzywka

Autoimmune thyroid diseases and urticaria

Katedra i Klinika EndokrynologiiUJ CM Kierownik:

Prof.dr. hab med.

Alicja Hubalewska-Dydejczyk

Dodatkowe słowa kluczowe:

pokrzywka

autoimmunologiczne choroby tarczycy przeciwciała przeciwperoksydazie przeciwciała przeciw tyreoglobulinie

Additional key words:

urticaria

autoimmune thyroid diseases thyroperoxidase antibodies thyreoglobulin antibodies

Autorzy nie deklarują konfliktuinteresów

Otrzymano: 21.09. 2017 Zaakceptowano: 14. 11. 2017

Adres dokorespondencji:

Elwira Przybylik-Mazurek ul. Kopernika 17 Kraków

tel +48 12 4247520 fax+12 424 7399

e-mail: eprzybyl@cm-uj.krakow. pl

Pokrzywkę stanowi niejednorodna grupa chorób, której wspólną mani­

festacją kliniczną są zmiany skórne objawiające się charakterystycznym wykwitem - bladym bąblem pokrzyw­

kowym z otaczającym rumieniem i to­

warzyszącym świądem - przypomina­

jącym zmiany na skórze powstające pod wpływem kontaktu skóry z po­

krzywą. Częstość występowania po­

krzywki przewlekłej w populacji okre­

śla się na 0, 5-3%, częściej występuje u dorosłych niż u dzieci. Dwukrotnie częściej chorują kobiety, zwykle w 3-5 dekadzie życia. Najczęstszą formą po­

krzywki przewlekłej (PP) stanowiącej 70-93% przypadków jest pokrzywka spontaniczna-(PPS), której przyczyny często nie udaje się zidentyfikować.

U znacznej części chorych z PP wy­

krywane są przeciwciała przeciw tyre­

oglobulinie (a-TG) oraz przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie (a-TPO) charakterystyczne dla autoimmuno- logicznych chorób tarczycy (AITD).

Podobny patomechanizm występo­

wania wykwitów pokrzywkowych i rozwoju AITD, oraz predyspozycje genetyczne mogą tłumaczyć częste współwystępowanie AITD, zwłaszcza choroby Hashimoto (HD) z PP. Prze­

bieg PP jest znacznie cięższy u cho­

rych z AITD i obserwuje się złago­

dzenie objawów dermatologicznych po włączeniu leczenia w przypadku hormonalnych zaburzeń funkcji tar­

czycy. Dlatego wydaje się celowe wy­

konywanie u wszystkich pacjentów z PP przesiewowych badań funkcji tarczycy łącznie z oznaczaniem prze­

ciwciał przeciwtarczycowych i moni­

torowanie stężenia TSH oraz FT4, aby w odpowiednim czasie zastosować leczenie.

Urticaria is a heterogeneous group of diseases with characteristic clinical manifestation - pale bumps on the skin, surrounded by redness.

The incidence of chronic urticaria in the population is estimated at 0. 5-3%, more commonly in adults than in chil­

dren. Women are more likely to suf­

fer from the disease, usually in the middle age. The most common form of chronic urticaria (PP), which ac­

counts for 70-93% of cases, is PPS.

In most cases, the cause is unidenti­

fied. In the majority of patients with PP anti-thyroglobulin (a-TG) and an- ti-thyroperoxidase (a-TPO) antibod­

ies specific for autoimmune thyroid disease (AITD) are detected in the blood. Similar patomechanism of ur­

ticaria and AITD development, and genetic predisposition may explain the frequent co-occurrence of AITD, especially Hashimoto (HD) disease in PP. The course of PP is much heavier in patients with AITD, and dermato­

logical symptoms are reduced after treatment for hormonal thyroid dys­

function. Therefore, it seems appro­

priate to perform in all patients with PP screening thyroid function tests including anti-thyroid antibody assay and monitoring of TSH and FT4 levels in order to apply the proper treatment.

Pokrzywka definicja i patogeneza Pokrzywkę stanowiniejednorodna gru­ pa chorób, której wspólną manifestacją kliniczną są zmiany skórne objawiające się charakterystycznym wykwitem - bla­ dym bąblem pokrzywkowym z otaczają­ cym rumieniem i towarzyszącym świą­ dem, przypominającym zmiany na skórze powstające pod wpływem kontaktu skóry z pokrzywą.

Chorobaznana jest od dawna - poraz pierwszy opisałją Hipokrates wIV w. p. n. e.

[1],a Donatiw 1586zauważyłzwiązek po­

krzywki z obrzękiem naczynioruchowym.

Swoje określenie pokrzywka - urticaria - zawdzięczaCullenowi, którytej nazwy po raz pierwszyużył w1769 roku.

Szacuje się, że do powstania ostrej pokrzywki dochodzi przynajmniej jeden raz w ciągużycia nawet u około 45% po­

pulacji iw większości przypadków dotyczy dzieci i młodych dorosłych [2]. Częstość występowania pokrzywki przewlekłej w po­

pulacjiokreśla się na 0, 5-3%, częściej wy­ stępujeu dorosłychniż u dzieci. Dwukrot­ nie częściej chorują kobiety, zwykle w 3-5 dekadzie życia. W 40-90% przypadków objawom pokrzywki towarzyszy obrzęk naczynioruchowy [3-6]. W przebiegu po­

krzywki ostrej zmiany skórnepojawiają się i ustępująw ciągu6tygodni,awprzypad­

ku przewlekłej postaci nawroty bąbli po­

krzywkowych mogą utrzymywać sięwiele lat.U około 20-30%osób z ostrąodmianą pokrzywki schorzenie przechodzi z cza­ sem w postać przewlekłą.

Aktywacja mastocytów i uwolnienie z nich mediatorów to wspólna cecha większości typów pokrzywek. Mastocyty

uwalniają zarówno mediatory preformo- wane (m. in. histaminę, która jestnajważ­

niejszym mediatorem czy heparynę), jak i mediatory wytwarzane bezpośredniopo aktywacji - de novo (m.in. prostaglan- dyny, leukotrieny) oraz cytokiny (m.in.

TNF a - czynnik martwicy nowotworów a, interleukina-8) [7]. Udowodniono też związek pomiędzy komórkami tucznymi, aobwodowym układem nerwowym.Neu- rotransmitery np. CGRP-peptyd związa­

ny z genem kalcytoniny, SP-substancja P, VIP-naczynioaktywny polipeptyd jeli­ towy, NPY-neuropeptyd Y również mogą wpływać na uwalnianie histaminy, co tłumaczy wpływ czynników psychosoma­ tycznych na rozwój pokrzywki [8]. Rów­ nież aktywacja komplementu i uwalnianie fragmentu C5a pobudza mastocyty oraz działa chemotaktycznie na neutrofile, granulocyty kwasochłonne i monocyty [9].Różne bodźce i mediatory działają na komórkętucznąpoprzez receptory w bło­ niekomórkowej. Nieswoista degranulacja komórek tucznych może zachodzić pod wpływem leków, pokarmów, alergenów kontaktowych lub rozmaitych bodźców fizykalnych.

Pokrzywkę ostrą najczęściej wywołują leki, ASA, NSLPZ, leki znieczulające miej­

scowo), pokarmy (jaja, sery, mleko, soja, orzechy, truskawki,pomidory,szpinak,ba­

kłażan, homary, krewetki,ryby) idodatkami do żywności (benzoesany, siarczyny,gluta­

minian sodu, barwniki),atakżesubstancje chemiczne (lateks, formaldehyd, żywice, ślina zwierząt, składniki kosmetyków) i jady owadówbłonkoskrzydłych.

Przewlekła pokrzywka spontaniczna (PPS), której przyczyny często nie udaje się zidentyfikować dotyczyć może nawet 90% chorych z PP. Spośród możliwych do zidentyfikowania przyczyn wymienia się zakażenia wirusowe (WZW: A,B, C, EBV, HIV), zakażenia pasożytnicze prze­

wodupokarmowego (w tych przypadkach stwierdzasię eozynofilię we krwi) i choro­

by autoimmunologiczne np. toczeń ukła­ dowy, zespół Sjögrena, RZS, mieszaną chorobę tkanki łącznej, układowe zapa­ lenie wątroby, oraz autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. W niektórych przypad­

kach pokrzywka może być rewelatorem nowotworu [10].

Na podstawie wyników analiz dostęp­ nych badań epidemiologicznych uważa się, że 25-60% chorych zaliczanych do grupy pacjentów z PPS to osoby chorują­ ce na przewlekłą pokrzywkęspontaniczną o podłożu autoimmunologicznym (PPSA) [11, 12]. W surowicy krwi tych pacjentów obecnyjestszeregautoprzeciwciałcharak­ terystycznychdla innych jednostek choro­

bowych, takich jak np.: bielactwo, cukrzyca insulinozależna, reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość złośliwa, zespół Sjögrena, czy celiakia [13].

U ok. 1/3 chorych z PP stwierdza się autoprzeciwciała klasy IgG przeciwko IgE lub przeciwko receptorowi IgE o wysokim powinowactwie (receptor FctRI wiążący IgE) powodujące degranulację mastocy- tów. U znacznejczęści chorych wykrywane są przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (a-

TG) oraz przeciwciałaprzeciwtyreoperok- sydazie (a-TPO).

Predyspozycje genetyczne do wy­ stępowania pokrzywki nie zostały jedno­ znacznie potwierdzone, jednak u pacjen­

tówz pokrzywką zaobserwowano wyższą niż w populacji zdrowych osób częstość występowania antygenów zgodnościtkan­

kowej HLA DRB1*04 i związanych z nimi alleli DQB1*0302. HLA-DR4 występuje również uchorych z reumatoidalnym zapa­

leniemstawów orazupacjentówz autoim- munologicznymi chorobami pęcherzowymi.

Znaczący związek stwierdzono również w odniesieniu do polimorfizmu genu dla transforming growth factor (TGF-ß1) u osób z rozpoznaniem pokrzywki. Nie­ którzy badacze uważają, że dużą rolę w etiopatogenezie PP możeodgrywać też polimorfizm genów dla cyklooksygenazy i 5-lipooksygenazy [14].

Zmiany pokrzywkowe mogąwystępo­

wać lub nasilać się pod wpływem czynni­ ków emocjonalnychI psychicznych.Zatem pokrzywka jest chorobą łatwą do rozpo­

znania,ale jej przyczyny często są trudne do ustalenia.

Autoimmunologiczne choroby tar­

czycy

Dochoróbtarczycy o podłożu autoim­ munologicznym zaliczamychorobę Hashi­

moto (HD) oraz chorobę Graves-Basedo- wa (GD).

Autoimmunologiczne zapalenie tar­ czycy nazywane również przewlekłym limfocytarnymzapaleniem tarczycyporaz pierwszy zostało opisane i opublikowane w 1912rprzez japońskiego chirurgaHaka- ru Hashimotojako spoiste wole zobecno­ ścią zwłóknień i nacieków limfocytarnych stwierdzanych w badaniu histopatologicz­ nym (stąd pochodzi nazwa choroby) [15].

Jednakże dopiero Roitt, Doniach i wsp.

w 1956r. powiązali jednostkę chorobową opisaną ponad czterdzieści lat wcześniej z obecnością przeciwciał przeciwtarczy- cowych [16], a identyfikacja przeciwciała- -TPO nastąpiła bliskotrzy dekady później w roku 1985. Choroba ta jest najczęściej występującym typem zapalenia tarczycy.

Może przebiegać z eutyreozą lub niedo­ czynnością, z wolem, z prawidłową obję­

tością tarczycy lub jako postać zanikowa.

Występuje wewszystkich grupachwieko­

wych, także u dzieci. Zapadalność szaco­

wanajestna0, 2-1, 5 przypadkówna 1000 mieszkańców na rok, chociaż na podsta­ wie badań autopsyjnych możnasądzić, że wartości tesą większe. Pięciokrotnie czę­

ściejdotykakobiety niż mężczyzn, zwłasz­

cza po 40 r. ż. i stanowi do 95%wszystkich przypadków. Zapadalność zwiększa się wraz z wiekiem. Wysokie stężenie a-TPO wykrywane jestu30% u kobiet po 70 roku życia. HD może przebiegać początkowo z eutyreozą.Niedoczynność zwyklerozwi­ jasię powoliprzez wiele lat, dlatego może być niezauważona. Najczęstsze warianty HDto:

• postać klasycznaprzebiegająca z twar­

dym wolem i

• postać z zanikiem tarczycy

Z uwagi na występowanie przeciwciał

przeciwtarczycowych zaliczamy do tej gru­

pyrównież:

• poporodowe zapalenie tarczycy 5-10%.

• bezobjawowe zapalenie tarczycy (ci­ che bezbolesne zapalenietarczycy)

• współistniejące z innymi ch. autoim- munologicznymi np. cukrzycą t. 1, bie- lactwem, APS I iAPS II lub genetycz­

nymi - z. Downa (16-28%),z.Turnera (50%),z. Klinefeltera.

Wszystkie postacie HD mogą prze­ biegać niekiedyz hypertyreozą lub z orbi- topatią obrzękowo-naciekową (ok. 2-5%) (17-23].

EtiologiaHD jest autoimmunologiczna, na co wskazuje obecność nacieków lim- focytarnych w tarczycy i autoprzeciwciał w surowicyskierowanych przeciwko anty­ genom tarczycowym. Głównymi autoanty- genami w przebiegu HD stająsię: perok- sydaza tarczycowa (TPO), tyreoglobulina (TG), receptor TSH i symporter sodowo- -jodowy(NIS).

Dodatniemiano a-TPO potwierdza roz- poznanie-mówimy wówczas o przypad­

kach seropozytywnych, ale ujemne miano a-TPO nie wyklucza rozpoznania w przy­ padkachseronegatywnych.

Podobnie jak w przypadku pozatarczy- cowych chorób autoimmunologicznych ob­

serwuje się zwiększenie zachorowalności na AITD wraz z wiekiem [24]. W patome- chanizmie rozwojuzarówno HD jak i GD najistotniejszą rolę odgrywa zaburzenie nadzoru immunologicznegorozpoczynają­

ce działanie poprzezaktywację limfocytów T-pomocniczych(T-helper).

Pierwszym etapem rozwoju HD jest aktywacja nieuczulonych limfocytów T subpopulacji CD4+ podwpływem oddzia­

ływania z komórkami prezentującymi anty­ gen znajdującymi się w obrębie tarczycy.

W prawidłowych warunkach własne anty­ geny tarczycowe nie wywołująodpowiedzi zapalnej, dlatego uważasię, że u chorych osób istnieją czynniki, które przełamują autotolerancję. Czynnikami aktywującymi limfocyty T mogąbyć:

- infekcja bakteryjna Yersinia entero- colitica, Helicobacter pylori (reakcja krzyżowa z antygenem tarczycowym) lub wirusowa (retrowirusy) zmieniająca antygenowośćtyreocytów [25, 26].

- wysokie spożycie jodu, nikotynizm, stres,

- leki: amiodaron, sole litu, interferon a, interleukiny, czynnik wzrostowygranu- locytów.

Auto-reaktywne limfocyty, które po­

konają pierwszą linię obrony, podlegają supresji na obwodzie przy udziale lim­

focytów regulatorowych CD25+CD4+

i CD8+CD122+. Mechanizm ten ulega za­

burzeniu w przypadku dysfunkcji lub niedo­ boru limfocytów T-supresorowych.

Innym możliwymmechanizmem, który może prowadzić do powstania autoreak- tywnych limfocytów T jest nieprawidłowa ekspresja kompleksówMHC klasy II napo­

wierzchni tyreocytów, co sprawia, że stają się one tzw. komórkami prezentującymi antygen i są odpowiedzialne zaaktywację limfocytówT [27]. Kolejnym etapem jest ak­ tywacja przez pobudzone komórki T CD4+

Przegląd Lekarski 2017 /74/11 603

limfocytów cytotoksycznych CD8+ i lim­

focytów B, które przekształcają się w ko­

mórki plazmatyczne i zaczynają wytwa­ rzać przeciwciała [28]. Tyreoperoksydaza (TPO)jest glikoproteiną i występuje jako dimer na powierzchni szczytowej komó­ rek pęcherzykowych tarczycy oraz w ich cytoplazmie. Znanych jestwiele epitopów ludzkiej tyreoperoksydazy, które mogą in­ dukować odpowiedź ze strony limfocytów B[29]. Uważa się, że przeciwciała a-TPO sąnajlepszym wskaźnikiem procesówau- toimmunologicznych toczących się w obrę­

bietarczycy.Są one stwierdzanewsurowi­ cy ok. 80% chorych na (HD) ale także są wykrywane u pacjentów z GD. Dotychczas scharakteryzowanook. 180 typów przeciw­

ciał a-TPO [30].

Przeciwciała te sąodpowiedzialneza powstawanie cytotoksyczności zależnej od układu dopełniacza,jak równieżcyto­

toksyczności komórkowej i działająwiążąc się z receptorami FcyR na powierzchni komórek. Zauważono, żedystrybucja po­

szczególnych podklas a-TPO może mieć związek z przebiegiem choroby. W przy­ padku osób z wysokimstężeniem a-TPO podklasy lgG2 istnieje większe ryzyko rozwinięcia jawnej niedoczynności tar­

czycy [31]. Przeciwciała a-TG są rzadziej stwierdzane w HD. Tyreoglobulina (TG) jest glikoproteiną łączącą się z resztami tyrozynowymi. Do tej pory zostało ziden­ tyfikowanych 40 epitopów antygenowych tyreoglobuliny. Jednak tylko 4-6 epitopów jest rozpoznawanych przez limfocyty B i zaangażowanych w tworzenie a-TG[32].

Ich rolawdiagnostyce choroby Hashimoto jest mniejsza. Przeciwciała a-TG można równieżzaobserwować u osób zdrowych.

Uważa się, że podwyższone stężenie a-TG w populacji zdrowych osób może być markerem zwiększonego ryzyka za­ chorowania na AITD [33].TG nie jest biał­

kiem błonowym, co pozwala na jej udział w zależnej od przeciwciał cytotoksycz­ ności komórkowej. Dodatkowo a-TG nie wiążą dopełniacza. Przeciwciałami cha­ rakterystycznym dla GD są przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TRAb) obok a-TPO.Inneprzeciwciała występują rzad­

kow AITD: przeciwciałaprzeciwko frakcji mikrosomalnej tyreocytów, przeciwko ty- roksynie, trójjodotyroninie, przeciwciała stymulujące lub blokujące wzrost tarczy­ cy, przeciwko symporterowi sodowo-jo- dowemu, megalinie i pendrynie. Końco­ wą fazą rozwoju choroby Hashimoto jest destrukcja gruczołu tarczowego, która następuje w wyniku rozległego nacieku złożonego z cytotoksycznych limfocytów T, komórek B produkujących przeciwciała i makrofagów. Uważa się, że dominujące znaczeniema odpowiedź związana zlim­

focytami pomocniczymi Th1, która prowa­

dzi do produkcji cytoklnINF-y, TNF-aoraz IL-12 [34]. Tyreocytypodwpływem układu dopełniacza uwalniają mediatory reakcji zapalnej, takie jak np. prostaglandyna E2, IL-1, IL-6, które z kolei odpowiadają za migrację i aktywację limfocytów cyto­

toksycznych. Limfocyty te, wiążącsię na powierzchni komórek pęcherzykowych tarczycy i uwalniając zawartość ziarnisto­

ści o silnym działaniu litycznym, powo­ dują aktywację wewnątrzkomórkowych kaspaz, prowadzącwkońcu do apoptozy.

Dużą rolę w patogenezie AITD od­

grywają również czynniki genetyczne, o czym świadczy częstsze, występowanie pewnych wariantów genów HLA. Dla HD typowe są: HLA-DR3, HLA-DR^ł, HLA- -DQw7, HLA-DRB1*04-DQB1*0301, HLA- -DR5, HLA-DQBV0301, HLA-DRw9, HLA -DRw53, HLA- Bw46, dla GD zkolei typowe są warianty genów HLA: HLA-DR3, HLA- -B8, HLA-DRB1*03, HLA-DQA1*0501, HLA-DRBV0304, HLA-DQB1*0301, HLA- -Bw46, HLA-DQBV0303, HLA-Bw35, HLA -DPB1*0501 oraz fakt, że przeciwciała tarczycowe wykrywane są u 50% krew­

nych pacjentóww I stopniu pokrewieństwa [35, 36].

Choroby tarczycy a występowanie pokrzywki

Na współistnienie różnych pozatar- czycowych chorób autoimmunologicznych oraz chorób alergicznychz autoimmunolo- gicznymi chorobami tarczycy zwracali uwa­

gę różni autorzy [37-39].

Problem udziału przeciwciał prze- ciwtarczycowych w wywoływaniu zmian skórnych u chorych na PP jest nadal przedmiotem wielu dyskusji. Pierwsze doniesienia na temat związku autoimmu- nizacji tarczycyz pokrzywkąspontaniczną (PS) pochodzą z lat 50. XX wieku, jednak dopiero w 1983 rokuLenzoff i wsp. opisali zjawisko autoimmunizacji gruczołu tarczo­ wego u osób zPP [40]. Stwierdzono, że u ponad 14% pacjentów z PS występują wskaźniki odpowiadające autoimmuniza­

cjitarczycy. W 2001 roku Kandeel i wsp.

stwierdzili, że surowice niektórych cho­ rych na zapalenie tarczycy typu Hashimo­ to powodujądegranulację bazofilów przy nieobecności przeciwciał anty-FceRI.Jed­

naknie udało się zidentyfikować czynnika prowadzącego do tej reakcji [41]. Wwie­

lu badaniach klinicznych wykazywano częstszy związek AITD z PP, wykrywano przeciwciała głównie a-TPO i a-TG nawet u 30% chorych [42-48]. Zaobserwowano również,że u pacjentów z AITD przebieg PP byłcięższy idłuższy niż u chorych bez AITD [49].

Wśród autoimmunologicznych chorób tarczycy towarzyszących pokrzywce zde­ cydowanie przeważa HD,a GB występuje sporadycznie [50-52]. W dużym badaniu populacyjnym Kim YS i wsp. przeprowa­

dzonym na grupie (n=3659) pacjentów z AITD (HDi GD) i odpowiednio dobranej podwzględem wieku ipłci grupie kontrol­ nej (n=18295) potwierdziły, że w przebiegu AITD istotnieczęściej niż w grupie kontrol­ nej występuje pokrzywka oraz,żepacjenci z HD mająwyższe ryzyko wystąpienia po­

krzywki niż pacjenci z GD[53].

Najczęściejobserwujesię występowa­

nie pokrzywki u osób w stanie eutyreozy iw subklinicznej niedoczynności HD, rza­ dziej w przypadku jawnej niedoczynności, a najrzadziej w przypadku nadczynności gruczołutarczowego.

Dotychczas nie ustalono dokładnego mechanizmu powstawania bąbli pokrzyw­

kowych u osób z podwyższonym pozio­

mem przeciwciał przeciwtarczycowych.

Jednak badania wykazujące remisję obja­ wów pokrzywki u osób przyjmujących leki ze względu na niedoczynność tarczycy w przebiegu HD oraz jej nawrót po zaprze­ staniu leczenia tymi preparatami sugeru­

ją istotną rolę autoimmunizacji tarczycy wetiopatogenezie pokrzywki.

Rottem w 2002 r. zwrócił uwagę na możliwy udział przeciwciał a-TPO w kla­

sie IgE, indukujących degranulację ko­

mórek tucznych po ekspozycji na swoiste antygeny krążące, uwalnianejako rezultat zniszczenia gruczołu tarczowego na sku­ tek autoimmunizacji [54]. Ostatnie badania wykazały obecność u znacznej grupy pa­

cjentów z PP specyficznych dla AITDprze­

ciwciał IgE przeciwko TPO, które mogą indukować autoalergiczną aktywację ma- stocytów zarówno w przypadkupokrzywki spontanicznej o nieznanej przyczynie jak i indukowanej lekaminp. aspiryną[55-57].

Berghi poszukującprzyczyny większej częstości występowania a-TPO u cho­ rych z PP sugeruje z kolei istotną rolę regulatorowych limfocytów TregsCD4+C- D25+Foxp3+ oraz IL6 w patogenezie po­

krzywki [58].

Mimo wielu prac potwierdzających pewien wspólny patomechanizm chorób autoimmunologicznych tarczycy i poza- tarczycowych, istnieją również zdania od­

miennenatemat współistnienia PP i AITD.

Wyniki badań Mozeny i wsp. wskazują że ani a-TPO ani a-TG nie sązdolne do in­ dukowania aktywacji komórek tucznych.

Współistnienie AITD z PP oraz cukrzycą t.1 (DM t.1) odnosił raczej do podobnego profilu genetycznego w zakresie ekspresji HLA-DR3, który jest wspólny dlatych jed­ nostek chorobowych [59].

Jedna czwarta pacjentówz PP wyka­ zuje obecność przeciwciał wskazujących na autoimmunologiczną chorobę tarczycy, niekiedy z nieprawidłowymi wartościami TSH i obwodowych hormonów tarczycy, sugerując, że te dwa zaburzenia sąpowią­

zane. Dlatego wydaje się celowe wykony­

wanie u wszystkichpacjentów z PPS prze­

siewowych badań funkcji tarczycy łącznie z oznaczaniem przeciwciał przeciwtarczy­ cowych i monitorowaniem stężenia TSH oraz FT4, aby w odpowiednim czasieza­

stosować leczenie.

Interesujące były wyniki badań, w któ­ rych podawano tyroksynępacjentom z PPS z towarzyszącą jawną bądź niejawną kli­

nicznie niedoczynnością tarczycy, uzy­

skując zmniejszenie objawów skórnych, a nawet ustąpienie pokrzywki. Włączenie leczenia lewotyroksyną u osób z PPSnaj­

lepsze efekty dało w przypadku HD z nie­

doczynnością tarczycy - u części chorych prowadziło do ustąpienia zmian skórnych wraz z uzyskaniem eutyreozy. W zdecy­ dowanie mniejszym stopniu uzyskiwano poprawę dermatologiczną po leczeniu ty- reostatycznym w przypadku współistnienia pokrzywkiz GD[51, 60].

Zaprzestanie podawania tyroksyny powodowało nawrót dolegliwości po- krzywkowo-obrzękowych. Zaobserwowa­

no również, że pozytywnywynik leczenia

występował tylko u osób z obecnymiw su­

rowicy a-TPOi a-TG [61]. Nie jest znany patomechanizm, dzięki któremutyroksyna zmniejsza objawy skórne w przewlekłej pokrzywce. Część badaczy skłania sięku hipotezie, że tyroksyna zmniejsza stęże­ niehormonutyreotropowego (TSH), który wywiera wpływ modulujący na niektóre ogniwa układu immunologicznego [62].

Odnosi się to szczególnie do uwalniania przez limfocyty pod wpływem TSH wie­

lu interleukin (IL), takich jak: IL-1, IL-2, IL-6, IL-12. TSHwpływa również na ko­ mórki dendrytyczne przez zwiększenie uwalniania IL—2, wzmacniającodpowiedź immunologiczną i zwiększającaktywność naturalnychkilerów [61, 63, 64].

Należy jednak do takiego sposobu le­ czenia podejść z ostrożnością, ponieważ brak jest randomizowanych badańw tym zakresie. Nie ma wątpliwości, że jawna niedoczynność lub nadczynność tarczy­

cy wymagają leczenia farmakologicznego i powinno być ono ściśle monitorowane, aby nie doprowadzić do nadczynności izwiązanychz niąkonsekwencjizwłaszcza u osóbw starszym wieku [44,65, 66].

Piśmiennictwo

1. Szmurło A: Podział ietiopatogeneza pokrzywek, Dermatologia Nowości 1997;8:1-8.

2. Kasperska-Zając A, Jagodzińska J:Etiopatoge­

neza i diagnostyka pokrzywki przewlekłejAlergia Astma Immunologia 2012; 17:5-10.

3. ObtułowiczK, Obtułowicz A:Obrzęknaczynio- ruchowyipokrzywka. Alergia Astma Immunologia 2002; 7 (Supl. 2): 101-107.

4. Kaplan AP, Greaves M: Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy 2009; 39: 777-787.

5. CaproniM, Volpi W, GromiВ, CardinaliC,An- tiga E.et al:Chronic idiopathic and chronic auto­ immuneurticaria: clinical and immunopathological features of 68 subjects.Acta DermVenerol. 2004;

84: 288-290.

6. Grzelewska-Rzymowska I, Zagdańska R: Pa­ togeneza pokrzywki przewlekłej. Pol. Merk. Lek.

2000; 8: 43-57.

7. Poonawalla T, KellyВ: Urticaria: a review. Am J Clin Dermatol. 2009; 10: 9-21.

8. Braun-FalcoO, Piewig G, Wolff HH,Landthaler M: Dermatologia. Lublin: Czelej;2011.

9. TanedaK,Tominaga M, TengaraS, OgawaH, Taka- mori H: Neurotropin inhibits both capsaicin-induced substance P release and growth factor-induced neunte outgrowthIncultured rat dorsal rootganglion neurons.

Clin Exp Dermatol.2010; 35: 73-77.

10. Zweiman B: Chronic urticaria and systemic dis­ eases. Curr AllergyAsthmaRep. 2003; 3: 455-457.

11. Sadowska-Przytocka A, Czarnecka-Operacz M, Łącka К, Jenerowicz D: Autoimmune urticaria.

Centr Eur J Immunol. 2013; 38: 265-270.

12. Goh CL, Tan KT: Chronicautoimmuneurticaria:

wherewe stand? Indian J Dermatol. 2009; 54:269- 274.

13. Cho CB, Stutes SA, Altrich ML, Ardoin SP, OgboguPU: Autoantibodies in chronicidiopathic urticaria and nonurticarial systemic autoimmune disorders. AnnAllergy AsthmaImmunol. 2013; 110:

29-33.

14. Di LorenzoG, Pacor ML, Candore G, Listi F, Ditta V.et al: Polymorphismsof cyclo-oxygenases and 5-lipooxygenase- activating protein are associ­

ated with chronic spontaneous urticariaand urinary leukotriene E4.Eur J Dermatol. 2011; 21: 47-52.

15. HashimotoH. ZurKenntnisderlymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (Struma lympho-

matosa) in “Archiv für klinischeChirurgie”, Berlin, 1912;97:219-248.

16. RoittIM, DoniachD, CampbellPN,HudsonRV:

Auto-antibodies in Hashimoto's disease (lymphad- enoid goitre). Lancet 1956; 271: 820-821.

17. Jonsdottir B, LarssonC, Carlsson A, Forsander G,Ivarsson SA. et al:Better Diabetes Diagnosis Study Group. Thyroidand IsletAutoantibodies Pre­

dictAutoimmune Thyroid Disease at Type 1 Diabe­

tes Diagnosis. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102:

1277-1285.

18. Bae JM,Lee JH, YunJS, Han B, Han TY: Vitiligo and overt thyroid diseases:Anationwide popula­ tion-basedstudyin Korea. J AmAcad Dermatol.

2017; 76:871-878.

19. Lazzerl L,ColucciR, Cammi A,Dragoni F, Mo­ retti S: AdultOnsetVitiligo: Multivariate analysis suggests theneed fora thyroidscreening. Biomed ResInt. 2016; 2016:8065765. Epub 2016Sep 22.

20. Guaraldi F, Rossetto Giaccherino R, Lanfranco F,Motta G, Gori D. et al: Endocrineautoimmunity in Down’s syndrome. Front Horm Res.2017; 48:

133-146.

21. Witkowska-Sędek E,BorowiecA, KucharskaA, Chacewicz K, Rumińska M. et al: Thyroidautoim­ munityingirls with Turner syndrome. Adv Exp Med Biol. 2017 Apr 30. doi: 10.1007/5584_2017_42.

[Epub ahead ofprint]

22. Seminog OO, SeminogAB, Yeates D, Goldacre MJ:Associations between Klinefelter's syndrome andautoimmune diseases: English national record linkage studies.Autoimmunity 2015; 48: 125-128.

23. Krysiak R, Kowalcze K,OkopieńB: Poporodo­

we zapalenietarczycyjako pierwsza manifestacja klinicznaautoimmunologicznego zespołu wielogru- czołowategotypu 2 - opis przypadku. Przegl Lek.

2017;74:187-189.

24. Ruggeri RM, Trimarchi F, Giuffrida G, Certo R, Cama E. etal:Autoimmune comorbidities in Ha­

shimoto's thyroiditis:different patterns ofassocia­ tion in adulthood and childhood/adolescence. Eur J Endocrinol. 2017;176: 133-141.

25. Choi YM, Kim TY, KimEY,Jang EK, Jeon MJ. et al:Association between thyroid autoimmunity and Helicobacter pylori infection. Korean J InternMed.

2017; 32:309-313.

26. BenvengaS,Guarneri F:Molecular mimicry and autoimmune thyroiddisease. Rev Endocr Metab Disord. 2016;17: 485-498.

27. McLachlanSM,Nagayama Y, Pichurin PN, Mi- zutori Y,ChenCR.et al: The link between Gra­

ve’s disease and Hashimoto's thyroiditis: a role for regulatory T cells.Endocrinology 2007; 12: 5724- 5733.

28. Aloisi F, Pujol-Borrell R: Lymphoidneogenesis in chronicinflammatory diseases.Nat Rev Immunol.

2006;3: 205-217.

29. Sinclair D:Clinicaland laboratory aspectsofthy­

roid autoantibodies. Ann Clin Biochem.2006; 43:

173-183.

30. ChistiakovDA: Immunogenetics of Hashimoto's thyroiditis. J Autoimmune Dis. 2005;1: 1-21.

31. Xie LD, Gao Y, LiMR,Lu GZ, Guo XH: Distribu­

tion of immunoglobulinG subclasses of anti-thyroid peroxidase antibody in sera frompatients with Ha­

shimoto'sthyroiditis with differentthyroid functional status.Clin Exp Immunol. 2008; 2:172-176.

32. Okosieme OE, Parkes AB, PremawardhanaLD, Thomas AW, Evans LM,Lazarus JH: Thyreoglo­

bulin:current aspectsofits role in autoimmune thyroid disease andthyroid cancer.MinervaMed.

2003; 94: 319-330.

33. Ban Y,GreenbergDA, Davies TF, Jacobson E, ConcepcionE, Tomer Y: Linkageanalysis of thy­

roidantibody production: evidence forshared su­ sceptibilitytoclinical autoimmunethyroid disease.

J ClinEndocrinolMetab. 2008; 9: 3589-3596.

34. ŁąckaK, Maciejewski A: Current views on the etiopathogenesis of autoimmune thyroiditis (Ha­

shimoto's disease). Pol Merk Lek. 2011; 176:

132-138.

35. Tomer Y, DaviesTF:Searching forthe autoim­ mune thyroid disease susceptibility genes: from gene mapping to genefunction. Endocr Rev. 2003;

24:694-717.

36. Ai J, Leonhardt JM,Heymann WR: Autoimmune thyroiddiseases: etiology, pathogenesis and der­ matologic manifestations. J Am Acad Dermatol.

2003; 48:641-649.

37. KaneSP: Ulcerativecolitis with chronicliver dis­

ease, eosinophilia and auto-immunethyroid dis­

ease. Postgrad MedJ.1977; 53:105-108.

38. Przybylik-Mazurek E, KotlinowskaB, Kasztel- nik M, Stefańska A, Huszno B: Autoimmuno- logicaland allergic disorders with Hashimoto and Grave's disease.Przegl Lek. 2006; 63:719-722.

39. LiuYC, Lin WY, TsaiMC, Fu LS: Systemic lupus erythematosus and thyroid disease- Experience in a singlemedical center inTaiwan.J Microbiol Immunol Infect. 2017; pii S1684-1182(17)30084-1.

doi: 10.1016/j.jmii.2O16. 11.008.

40. Leznoff A, Josse RG,Denburg J, DolovichJ:

Association ofchronic urticariaandangioedema with thyroidautoimmunity. Arch Dermatol. 1983;

119:636-640.

41. Kandeel AA,Zeid M, Helm T, LillieMA, Donahue E,Ambrus JL Jr: Evaluation ofchronic urticariain patients with Hashimoto thyroiditis. J Clin Immunol.

2001;21:335-347.

42. Palma-Carlos AG, Palma-Carlos ML: Chronic urticaria and thyroid auto-immunity. Eur Ann Aller­

gyClinImmunol. 2005; 37:143-146.

43. Chaykivska Z, Antoszczyk G, Czarnobilska E:

The elevated levelof anti-thyroid antibodies aTPO in chronic spontaneousurticaria. Przegl Lek. 2015;

72: 736-738.

44. Bagnasco M, Minciullo PL, Saraceno GS, Gan­ gemi S, Benvenga S: Urticaria and thyroidauto­ immunity. Thyroid 2011; 21: 401-410.

45. NuzzoV, Tauchmanova L, ColasantiP,Zuccolią A, Colao A: Idiopathic chronic urticaria and thy­

roidautoimmunity. Experience ofasinglecenter Dermato-Endocrinology 2011; 3: 255-258.

46. Di LorenzoG, Leto-BaroneMS, La Piana S, Se- idita A, Rini GB:Chronic spontaneous urticaria:

anautoimmunedisease? A revisionof the litera­ ture.Clin Exp Med. 2013;13: 159-64.

47. Confino-Cohen R, Chodick G,Shalev V, Leshno M, Kimhi O, Goldberg A:Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large popu­

lation study. JAllergy Clin Immunol. 2012; 129:

1307-1313.

48. Doutre MS: Chronic urticariaandthyroid auto-im­ munity. ClinRevAllergy Immunol. 2006; 30: 31- 37.

49. Dreskin SC,Andrews KY:The thyroidand urti­ caria. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5:

408-412.

50. Kolkhir P,Metz M,AltrichterS, Maurer M:Co­ morbidity of chronic spontaneous urticaria and autoimmune thyroid diseases: A systematicreview.

Allergy. 2017Apr13.doi:10.1111/all.13182. [Epub aheadof print, ],

51. Kim DH, Sung NH, Lee AY: Effect of Levothy­ roxineTreatmenton Clinical Symptomsin Hy­ pothyroid Patients with Chronic Urticaria and ThyroidAutoimmunity. Ann Dermatol. 2016;28:

199- 204.

52. Bansal AS, Hayman GR: Grave’s disease as­

sociatedwith chronic idiopathic urticaria: 2 case reports. J Investig AllergolClinImmunol. 2009; 19:

54-56.

53. Kim YS, Han K,Lee JH,KimNl, Roh JY. etal:

Increased riskof chronic spontaneous urticaria in patients with autoimmune thyroiddiseases: ana­

tionwide, population-based study. AllergyAsthma ImmunolRes. 2017; 9: 373-377.

Przegląd Lekarski 2017 /74/11 605

54. Rottem M:Allergy and systemic diseases: the case of chronic urticaria and thyroid disease. Isr Med. Assoc J. 2002; 4 (Suppl. 11): 889-890.

55. AKrichter S, Peter HJ, Pisarevskaja D,MetzM, Mar- tusP, MaurerM: IgEmediatedautoallergy againstthy­

roidperoxidase-anovel pathomechanismof chronic spontaneousurticaria? PLoS One 2011; 6: e14794.

56. Shin YS, Suh DH, Yang EM, Ye YM, ParkHS.

Serum specific IgE to thyroid peroxidase activates basophils inaspirin intoleranturticaria. J Korean Med Sci. 2015; 30: 705-709.

57. Kim MA, Park HS: Highly cytokinergic IgE an­

tibodies and autoimmune mechanisms. Allergy Asthma Immunol Res. 2012; 4:311-312.

58. Berghi NO: Immunologicalmechanismsimplicated in the pathogenesis ofchronic urticariaand Hashi­ moto thyroiditis. Iran J Allergy Asthma Immunol.

2017; 16: 358-366.

59. Mozena JD, Tiñana A,Negri J, Steinke JW,Bor- ish L:Lackofa role for cross-reacting anti-thyroid antibodies in chronicidiopathic urticaria. J Invest Dermatol. 2010;130: 1860-1865.

60. Gaig P, García-Ortega P, Enrique E, Richart C: Successful treatment of chronic idiopathic urticaria associated with thyroid autoimmunity.

J Investig Aliergol Clin Immunol. 2000; 10: 342- 345.

61. LeznoffA, SusmanGL: Syndromeof idiopathic chronic urticaria with thyroidautoimmunity. J Aller­

gy Clin Immunol.1989; 84: 66-71.

62. AversanoM,Caiazzo P, IorioG, PonticielloL, Lagaña B, LecceseF: Improvementof chronic id­

iopathicurticaria with L-thyroxine: a newTSH role in immune response? Allergy 2005; 60:489-493.

63. Komorowski J, Żylińska K,PawlikowskiM, St­ epien H: Stimulatory effect ofthyrotropin (TSH)

on interleukin-2(IL-2) release fromhumanpe­ ripheral blood lymphocytes. A dose-response studyinvitro. Horm Metab Res. 1993; 25: 598- 599.

64. Bagriacik EU, Klein JR: The thyrotro­

pin (thyroid-stimulating hormone) recep­

tor is expressed on murine dendritic cells and on a subsetof CD45RBhigh lymph node T cells: functional role for thyroid-stimu­

lating hormone during immune activation.

J Immunol. 2000; 164:6158-6165

65. LevyY, Segal N, Weintrob N, DanonYL:Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity.

ArchDis Child. 2003; 88:517-519.

66. Zauli D, Grassi A, Ballardini G, Contestabile S,ZucchiniS, Bianchi FB: Thyroid autoimmu­ nity in chronic idiopathic urticaria: implications for therapy. Am J Clin Dermatol. 2002; 3: 525-528.