ANDRZEJ KASZUBA TRĄDZIK POSPOLITY ETIOPATOGENEZA POSTACIE KLINICZNE LECZENIE

(1)

Głównym zamierzeniem i celem wydania tej książki było przedstawienie przeglądu najnowszych danych dotyczących etiopatogenezy, kliniki i leczenia jed- nej z najczęstszych chorób skóry, trądziku pospolitego, z punktu widzenia lekarza praktyka. Ta przewlekła i nawrotowa choroba zapalna jednostek włosowo-ło- jowych, której początek dotyczy najczęściej młodych ludzi w okresie dojrzewania płciowego (może ujaw- niać się także u osób w każdym wieku), może być przyczyną obniżenia jakości życia, stygmatyzacji, przewlekłego stresu, a nawet depresji, co często ne- gatywnie rzutuje na dalsze życie chorych.

Różnorodność obrazu klinicznego, od postaci zaskórnikowych do ciężkich odmian torbielowatych i skupionych, a nawet postaci zapalnych o przebiegu piorunującym, stawia przed lekarzem dermatolo- giem konieczność wyboru adekwatnej do obrazu klinicznego metody leczenia, która powinna uwzględ- niać także wiek i płeć pacjenta, indywidualne problemy psychologiczne, żywieniowe czy pielęgnacyjne.

Podstawą osiągnięcia dobrego wyniku leczenia jest współpraca pacjenta z lekarzem w celu do- kładnej realizacji zaproponowanej metody leczenia, kontroli występowania możliwych działań ubocznych

lub potrzeby stosowania leczenia podtrzymującego.

Często konieczne jest prowadzenie terapii skojarzo- nej, łączącej metody leczenia miejscowego i ogól- nego z następowym stosowaniem technik zabiego- wych w celu likwidacji pozostających defektów skóry.

Publikacja ta jest wynikiem mojego wieloletniego doświadczenia w leczeniu łagodnych, ciężkich i bardzo ciężkich postaci klinicznych trądziku, u podłoża których często leżą zaburzenia hormonalne czy ogól- noustrojowe procesy zapalne. Postępy w leczeniu tej choroby pozwalają nam dermatologom zastosować leczenie, które wpływa na większość procesów etio- patogenetycznych i daje możliwość zahamowania rozwoju bliznowacenia.

Książka może okazać się przydatna nie tylko dla dermatologów, pediatrów czy endokrynologów, ale również dla kosmetologów, którzy powinni umieć rozpoznać postać kliniczną trądziku i ukierunkować dalsze postępowanie.

Drodzy Koledzy, mam nadzieję, że spełni ona Wasze oczekiwania.

Prof. dr hab. n. med. ANDRZEJ KASZUBA

www.edraurban.pl

TRĄDZIK

POSPOLITY

TRĄDZIK POSPOLITY

ETIOPATOGENEZA

POSTACIE KLINICZNE LECZENIE

ETIOPATOGENEZA ■ POSTACIE KLINICZNE ■ LECZENIE

ANDRZEJ KASZUBA

ANDRZEJKASZUBA ETIOPATOGENEZA ■ POSTACIE KLINICZNE ■ LECZENIE

TRĄDZIK POSPOLITY

(2)

Andrzej Kaszuba

Trądzik pospolity

ETIOPATOGENEZA POSTACIE KLINICZNE

LECZENIE

(3)

Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej książki nie może być w jakiejkolwiek for- mie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to również sporządzania fotokopii, mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.

Ze względu na stały postęp w naukach medycznych lub odmienne nieraz opinie na temat leczenia, jak również możliwość wystąpienia błędu, pro- simy, aby w trakcie podejmowania decyzji terapeutycznej uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje. Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystąpie- nia błędu lekarskiego.

Autor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba Prezes Zarządu: Giorgio Albonetti

Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska Redaktor prowadzący: Renata Wręczycka Skorowidz: Justyna Szamrowicz

Projekt okładki: Beata Poźniak ISBN 978-83-66960-36-7

Edra Urban & Partner

ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław tel. +47 71 7263835

biuro@edraurban.pl www.edraurban.pl

Łamanie i przygotowanie do druku: Anna Noga-Grochola Druk i oprawa: Drukarnia LCL, Łódź

(4)

v

Spis treści

Przedmowa

. . . . ix

1 Definicja

. . . 1

2 Historia trądziku na przestrzeni wieków

. . . 3

Starożytny Egipt

. . . . 3

Starożytna Grecja

. . . . 5

Starożytny Rzym

. . . 5

Trądzik w medycynie grecko-arabskiej

. . . . 6

Epoka elżbietańska i nowożytna

. . . . 7

Wiek XIX i XX

. . . . 10

Leczenie trądziku na przestrzeni wieków

. . . . 12

Historia leczenia trądziku w XX/XXI wieku

. . . . 13

3 Epidemiologia

. . . 17

Czynniki demograficzne

. . . 17

Wpływ czynników demograficznych na nasilenie trądziku . . . . 18

Czynniki eksposomowe

. . . . 18

4 Etiopatogeneza

. . . 21

Czynniki genetyczne

. . . . 21

Nadmierne rogowacenie ujść przewodów jednostek włosowo-łojowych. Komedogeneza

. . . . 22

Kolonizacja mieszkowa przez Cutibacterium acnes, mikrobiom skóry i rozwój miejscowego stanu zapalnego

. . . 24

Taksonomia Cutibacterium acnes . . . . 25

Filotypy C. acnes w trądziku . . . . 26

Udział C. acnes w lipogenezie . . . . 27

Rola biofilmu C. acnes . . . . 28

(5)

vi

Spis treści

Interakcje między bakteriami mikrobiomu skóry trądzikowej . . . . 29

Oporność C. acnes na antybiotyki i implikacje dotyczące terapii . . . . 30

Wpływ różnych metod leczenia na rozwój C. acnes . . . . 32

Rola mikrobiomu jelit

. . . . 36

Związki między mikrobiomem jelitowym a mikrobiomem skóry w trądziku . . . . 38

Probiotyki w trądziku . . . . 39

Stan zapalny

. . . . 44

Udział C. acnes w inicjacji procesów zapalnych . . . . 44

Rola C. acnes w patogenezie wczesnych zmian trądzikowych . . . . 46

Aktywacja receptorów Toll-like . . . . 46

Aktywacja limfocytów T-helper i produkcja cytokin prozapalnych . . . . 46

Limfocyty T-helper typu 17 i IL-17A . . . . 48

Inflamasomy . . . . 48

Rola receptorów aktywujących proteazy PAR-2 . . . . 48

Rola porfiryn . . . . 49

Rola enzymów . . . . 49

Rola sebocytów i wydzieliny łojowej

. . . . 51

Rola hormonów w patogenezie trądziku

. . . . 53

Trądzik hormonalny, endokrynologiczny . . . . 54

Androgeny . . . . 55

Hormony skóry i gruczołów łojowych . . . . 56

Estrogeny . . . . 57

Hormon wzrostu . . . . 57

Insulinopodobny czynnik wzrostu . . . . 57

Insulina . . . . 58

Hormon uwalniający kortykotropinę . . . . 58

Melanokortyny . . . . 58

Glikokortykoidy . . . . 59

Lutropina . . . . 59

Prolaktyna . . . . 59

Hormony tarczycy . . . . 59

Badania laboratoryjne u pacjentów z podejrzeniem trądziku hormonalnego . . . . 59

Czynniki pokarmowe w patogenezie

. . . . 63

Mleko i produty mleczne a insulinopodobny czynnik wzrostu . . . . 65

Czekolada . . . . 67

Tłuszcze nasycone i trans . . . . 68

Składniki pokarmowe, które mogą korzystnie wpływać na trądzik . . . . 68

Leki w patogenezie trądziku

. . . . 75

Witaminy B6 i B12 . . . . 75

Lit . . . . 76

(6)

vii

Spis treści

Leki anty-EGFR . . . . 76

Inhibitory MEK . . . . 77

Leki anty-TNFα . . . . 78

Cyklosporyna . . . . 79

Inhibitory kalcyneuryny . . . . 79

Deflazakort . . . . 79

Leki antydepresyjne, antypsychotyczne i przeciwdrgawkowe . . . . 79

Halogenki (jodki, bromki, fluorki) . . . . 80

Anaboliczne steroidy androgenowe . . . . 80

Leki o działaniu androgenowym . . . . 81

Leki przeciwgonadotropowe . . . . 81

Stres w patogenezie trądziku

. . . . 82

5 Kliniczne cechy trądziku

. . . 85

Przebieg choroby i objawy kliniczne

. . . . 85

Naturalny przebieg choroby . . . . 85

Lokalizacja zmian . . . . 85

Wykwity trądzikowe . . . . 87

Główne postacie kliniczne . . . . 87

Bliznowacenie w trądziku

. . . 90

Follicular macular atrophy . . . . 96

Atrophic macules . . . . 97

Wapnienie blizn . . . . 97

Metody oceny stopnia ciężkości trądziku

. . . . 98

Jakość życia i problemy psychopatologiczne w trądziku

. . . . 101

Postacie kliniczne trądziku

. . . . 105

Trądzik młodzieńczy (acne juvenilis) . . . . 105

Trądzik ropowiczy i skupiony (acne phlegmonosa et conglobata) . . . . 111

Trądzik piorunujący (acne fulminans, acne maligna, acute febrile ulcerative acne conglobata) . . . . 117

Pseudo-acne fulminans (acne fulminans sine fulminans) . . . . 120

Trądzik bliznowcowy (acne keloidea, acne decalvans, acne keloidalis, acne keloidalis nuchae, dermatitis papillaris capilliti, folliculitis keloidis nuchae, sycosis nuchae, nochal keloid acne, keloidal folliculitis, lichen keloidalis nuchae, folliculitis nuchae scleroticans) . . . . 121

Trądzik wywołany steroidami anabolicznymi (doping acne, anabolic acne, SAA acne, body building acne) . . . . 123

Trądzik odwrócony/Hidradenitis suppurativa (HS, acne inversa, Verneuil’s disease, pyoderma fistulans significa, ectopic acne, purulent inflammation of apocrine glands) . . . 130

Trądzik triade (follicular occlusion triad) . . . . 144

Trądzik tetrade (follicular occlusion tetrad) . . . . 146

Trądzik w zespołach autozapalnych . . . . 149

Trądzik wywołany czynnikami zewnątrzpochodnymi . . . . 151

(7)

viii

Spis treści

Trądzik martwiczy (acne necrotica, acne varioliformis, martwicze limfocytowe

zapalenie mieszków włosowych) . . . . 153

Trądzik dziecięcy . . . . 154

Trądzik noworodków (acne neonatorum, neonatal acne) . . . . 155

Trądzik niemowląt (acne infantilis, infantile acne) . . . . 156

Trądzik wczesnodziecięcy (mid-childhood acne) . . . . 158

Trądzik okresu przedpokwitaniowego (prepubertal acne) . . . . 159

Trądzik wywołany samouszkadzający (acne excoriata, acne excoriee des jeunes filles) . . . . . 162

Zespół przeczosów środkowych części twarzy u małych dzieci (MiTES, Mid-face Toddler Excoriation Syndrome) . . . . 164

Trądzik osób dorosłych, trądzik późny (adult acne, acne tarda) . . . . 165

Lity obrzęk twarzy w trądziku (acne indurata, solid facial edema of acne,

persistent facial swelling in acne, persistent facial induration in acne,

choroba Morbihana, trądzik stwardniały)

. . . . 172

Zapalenie mieszków włosowych Gram-ujemne (folliculitis Gram-negativa)

. . . . 176

Piodermia twarzy (pyoderma faciale, rosacea fulminans)

. . . . 177

6 Leczenie trądziku pospolitego

. . . 183

Leczenie miejscowe

. . . . 184

Leczenie ogólne

. . . . 196

Leczenie hormonalne

. . . . 213

Postępowanie pielęgnacyjne i metody zabiegowe

. . . . 221

Skorowidz

. . . . 233

(8)

1

1 ^Definicja

Trądzik pospolity jest przewlekłą zapalną choro- bą tzw. jednostek włosowo-łojowych (mieszków włosowych i gruczołów łojowych przywłośnych), zmiany dotyczą zatem okolic łojo tokowych (twarzy, okolicy międzyłopatkowej i grzbietu oraz klatki piersiowej). W 90% zlokalizowane są jednak na twarzy, obejmując tzw. strefę T (czoło, okolice przynosowe i nos oraz brodę).

Choroba charakteryzuje się występowaniem zarówno wykwitów niezapalnych, jak i zapalnych, blizn oraz przebarwień,

Wykwity niezapalne:

■

mikrozaskórniki (microcomedones) – drobne 0,2 do 0,3 mm średnicy zaskórniki zarówno otwarte, jak i zamknięte w początkowej fazie tworzenia,

■

zaskórniki otwarte (blackheads) – zaczopo- wane mieszki włosowe z treścią eksponowa- ną na działanie powietrza,

■

zaskórniki zamknięte (white heads) – zaczo- powane mieszki włosowe bez ekspozycji ich zawartości na działanie powietrza.

Wykwity zapalne:

■

grudki (papules) – wyniosłe ponad powierz- chnię skóry drobne, twarde wykwity o śred- nicy mniejszej niż 1 cm,

■

krosty (pustules) – wyniosłe ponad powierz- chnię skóry wykwity zapalne zawierające treść ropną.

W ciężkich postaciach trądziku pospolitego, ta- kich jak trądzik ropowiczy (acne phlegmonosa), trądzik torbielowaty (acne cystica) czy trądzik skupiony (acne conglobata) występują wykwity z nasilonym stanem zapalnym, takie jak:

■

torbiele (cystes) – wyniosłe ponad powierz- chnię skóry, palpacyjnie sprężyste wykwity zawierające treść płynną, ropną, złogi kera- tynowe lub łój skórny, tzw. torbiele naskór- kowe,

■

guzki lub guzy (nodules, nodes) – wykwity palpacyjnie twarde (lite), różnej wielkości, okrągłe lub owalne, obejmujące skórę wła- ściwą i tkankę podskórną, ustępujące z pozostawieniem blizny; mogą mieć charak- ter zapalny (np. w trądziku), nowotworowy (np. rak podstawnokomórkowy) lub złogo- wy (np. w wapnicy skóry),

■

ropnie (abscesses) – wykwity zapalne szyb- ko wypełniające się treścią ropną, powstają- ce w skórze właściwej, tkance podskórnej lub w innych tkankach i narządach organizmu;

w przebiegu trądziku są wykwitami wtórny- mi, od początku tkliwymi i bolesnymi, które mogą łączyć się podskórnie z innymi ropnia- mi i torbielami ropnymi, tworząc przetoki z następowym bliznowaceniem.

W przebiegu trądziku szczególnie o ciężkim przebiegu występują wykwity wtórne powodu- jące często znaczne oszpecenie twarzy pacjen- tów, takie jak:

■

blizny (cicatrices) – zanikowe, przerosłe, mieszane,

■

bliznowce (keloides) – tzw. trądzik bliznow- cowy, szczególnie u osób z rodzinną skłon- nością do tworzenia keloidów, czy trądzik bliznowcowy karku,

■

przebarwienia (pigmentations).

(9)

Definicja

2

Oprócz dyskomfortu spowodowanego wy- stępowaniem widocznych objawów trądzik nie- korzystnie wpływa na funkcjonowanie w życiu społecznym, samoocenę i obraz własnego ciała, a także często współwystępuje z zaburzeniami

psychicznymi, w tym stygmatyzacją, objawa- mi lękowymi i depresją [Williams i wsp., 2012;

Mahto i wsp., 2017; Cunliffe, 1986; Motley i Fin- lay, 1989].

(10)

Leki w patogenezie trądziku

75

74. Yee BE, Richards P, Sui JY, Marsch AF. Serum zinc levels and efficacy of zinc treatment in acne vulgaris: A systematic review and meta-analysis.

Dermatol Ther. 2020 Nov; 33(6): e14252.

75. Yoon JY, Kwon HH, Min SU, et al. Epigallocate- chin-3-gallate improves acne in humans by modulating intracellular molecular targets and inhibiting P. acnes. J Invest Dermatol. 2013 Feb;

133(2): 429–40.

Leki w patogenezie trądziku

Trądzik polekowy (DIA, drug-induced acne) lub zmiany trądzikopodobne (acneiform eruption) może wywołać wiele różnych leków, takich jak: kortykosteroidy (ryc. 4.10–4.14), inhibitory receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR), cetuksymab, cyklosporyna, leki przeciwdrgawkowe, witaminy B6 i B12, leki prze- ciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, inhibitory czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa), steroidy anaboliczne, danazol, sole litu, leki przeciwgruźlicze (izoniazyd), fenytoina, barbi- turany, jod, chinidyna, azatiopryna i testosteron, a także dziegcie i oleje mineralne [Kazandijeva i Tsankov, 2016].

Trądzik polekowy często ma określone cechy kliniczne i histopatologiczne. Czasami wysypka jest klinicznie i histologicznie podobna do trądziku pospolitego, podczas gdy w innych przypadkach sugeruje ona klinicznie trądzik pospolity bez żadnych cech histologicznych.

W innych przypadkach trądzikopodobnych wykwitów związanych z lekiem, pomimo klinicznego podobieństwa, cechy histologiczne nie są zgodne z trądzikiem pospolitym [Momin i wsp., 2010].

Do charakterystycznych cech trądziku pole- kowego należą:

■

nagły początek,

■

nietypowy wiek zachorowania,

■

wysiew monomorficznych wykwitów zapalnych grudek i/lub krostek,

■

brak zaskórników,

■

lokalizacja zmian poza strefami łojotoko- wymi,

■

poprawa kliniczna po odstawieniu leku,

■

oporność na konwencjonalne metody leczenia.

Witaminy B

₆

i B

₁₂

W piśmiennictwie opisano przypadki trądziku wywołane domięśniowym lub doustnym stosowaniem witaminy B12 u osób dorosłych [Balta i Ozuguz, 2013; Bettoli i wsp., 2014] oraz u dzieci [Aalfs i wsp., 2013].

Veraldi i wsp. (2018) opisali pięć przypadków osutek trądzikopodobnych wywołanych wita- miną B12 u pięciu kobiet w wieku odpowiednio 37, 32, 62, 29 i 21 lat. Wykwity pojawiały się od 1 tygodnia do 5 miesięcy po rozpoczęciu terapii domięśniowej lub doustnej witaminą B12. Obraz kliniczny charakteryzował się grudkami i kro- stami zlokalizowanymi na twarzy. U trzech pa- cjentów podobne zmiany występowały również na szyi, ramionach, klatce piersiowej i górnej części pleców. Nie obserwowano zaskórników i torbieli. U dwóch pacjentów poziom witaminy B12 w surowicy był bardzo wysoki. W badaniu histopatologicznym u jednego pacjenta stwierdzono eozynofilowe zapalenie mieszków włosowych. Spontaniczną i całkowitą remisję obserwowano u wszystkich chorych po 3–6 ty- godniach od odstawienia witaminy B12.

Trądzikopodobne zmiany na twarzy podobne do trądziku różowatego zaobserwowano również po dużych dawkach witaminy B6 [She- retz, 2013; Lincke-Plewig, 1978]. Braun-Falco i Lincke u 14 pacjentów podczas leczenia wita- miną B6 i/lub witaminą B12 stwierdzili pogorsze- nie stanu trądziku pospolitego lub pojawienie się wykwitów trądzikopodobnych. Zdecydowa- nie częściej chorowały kobiety. Charakterystycz- ne jest pojawienie się objawów skórnych, nawet poza grupami wiekowymi, w których występuje trądzik pospolity. Kliniczny wygląd osutki trą- dzikowej występującej podczas leczenia witami- ną B6 lub B12 to luźno rozsiane małe grudki lub grudki i krostki na twarzy (szczególnie na czole i brodzie), w górnej części pleców i klatki piersiowej oraz rozprzestrzeniające się na ramiona.

Autorzy uważali, że patogeneza tego typu zmia-

(11)

Etiopatogeneza

76

ny nie jest jeszcze pewna. Wysypka trądziko- podobna zwykle ustępuje w krótkim czasie po zaprzestaniu leczenia witaminą B6 lub witaminą B12 [Braun-Falco i Lincke, 1976].

Jansen i wsp. (2001) opisali przypadek 17-letniej dziewczynki z trądzikiem piorunującym, którego wystapienie było czasowo związane z codziennym przyjmowaniem suplementów witaminy B. Początek był nagły i bardzo nasilony. Zmiany uległy poprawie po odstawieniu suplementacji witaminowej i wprowadzeniu schematu terapeutycznego obejmującego izotre- tynoinę i metyloprednizolon. Wydaje się właści- we, aby rozważyć możliwość wystąpienia takie- go stanu wywołanego przez witaminę B u osób z nowymi lub zaostrzającymi się wykwitami trą- dzikopodobnymi na twarzy.

Lit

Częstość występowania schorzeń skóry zwią- zanych z litem waha się od 3 do 45%. Oprócz trądziku obserwuje się łuszczycę, egzemę, wy- padanie włosów, ropnie mnogie pach, dystrofię paznokci i zmiany na błonach śluzowych. Wy- kwity trądzikopodobne pojawiają się zwykle w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia i mogą być związane z tendencją litu do zwiększania

chemotaksji krążących neutrofili, stymulowania uwalniania enzymów lizosomalnych i wywoły- wania hiperkeratozy mieszkowej.

Typowym objawem trądziku litowego (lit hium acne) jest monomorficzna osutka grudkowo- -krostkowa tułowia i kończyn, bez zaskórników i torbieli.

Przypadek opisany przez Scarfiego i Aru- bachalama (2013) był nietypowy ze względu na obecność zaskórników i obecność wykwi- tów na twarzy. Tego typu zmiany opisywano już wcześniej [Du-Thanh i wsp., 2011; Oztas i wsp., 2001]. Trądzik związany z litem może być oporny na konwencjonalne metody leczenia, a zmniejszenie lub odstawienie leku może czasami być korzystne [Du-Thanh i wsp., 2011; Oztas i wsp., 2001; Yeung i Chan, 2004].

Leki anty-EGFR

Cetuksymab należy do nowej rodziny leków przeciwnowotworowych, które hamują receptor naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Moli- nari i wsp. (2005) obserwowali 13 pacjentów leczonych cetuksymabem: u 11 (85%) rozwinęły się wykwity trądzikopodobne po średnim okresie 10 dni, u 4/13 (31%) były to zmiany bardzo nasilone. Nie wykryto zaskórników, a trądzik

Ryc. 4.10. Kobieta 32-letnia . Trądzik grudkowo-krostkowy po leczeniu ogólnym glikokortykosteroidami . A. Na podłożu rumieniowym twarzy . B. Klatki piersiowej i brzucha . C. Pleców .

A B C

(12)

77

dotyczył miejsc nietypowych w 3/11. 4 osoby leczono klasycznie antybiotykami, a 2 chorych miejscowo. Trądzik wywołany cetuksymabem może być skutecznie leczony metodami klasycz- nymi [Walon i wsp., 2003].

Eames i wsp. (2007) opisali przypadek cięż- kiego trądziku po erlotynibie (Traceva), jednym z blokerów EGFR.

Raportowano 3 przypadki ciężkich wykwi- tów trądzikopodobnych wywołanych przez inhibitory EGFR, które były skutecznie leczone doustną izotretynoiną. Całkowitą odpowiedź obserwowano u wszystkich 3 pacjentów. Zale- cano doustną izotretynoinę w leczeniu trądzi- kopodobnych reakcji na inhibitory EGFR, gdy zmiany utrzymywały się lub nasilały pomimo leczenia antybiotykami [Requena i wsp., 2012].

U 29 pacjentów onkologicznych z wykwitami trądzikopodobnymi wywołanymi cetuksymabem przeprowadzono leczenie miejscowe z po- łączeniem kremu nadifloksacyny 1 raz dziennie i kremem z prednikarbatem 1 raz dziennie przez 6 tygodni.

Miejscowe leczenie tą kombinacją okazało się wysoce skuteczną i dobrze tolerowaną tera- pią w przypadku wykwitów trądzikopodobnych związanych z chemioterapią opartą na cetuksy- mabie [Katzer i wsp., 2009].

Brak reakcji na konwencjonalne terapie przeciwtrądzikowe jest głównym powodem

poszukiwania alternatywnych metod leczenia zmian trądzikopodobnych wywołanych lekami.

Opisano przypadek 30-letniej kobiety leczonej cetuksymabem, inhibitorem EGFR, która mia- ła na twarzy liczne zapalne grudki i krosty. Za- obserwowano brak odpowiedzi na leki doustne i miejscowe. Podjęto leczenie dwoma przejścia- mi nieablacyjnego lasera frakcyjnego erbowego 1550 nm z miejscowo stosowaną klindamycyną.

Po trzech zabiegach laserowych zmiany skórne uległy radykalnej poprawie bez żadnych widocznych skutków ubocznych. Nieablacyjny laser frakcyjny może być zatem alternatywą dla opornych wykwitów trądzikopodobnych wywo- łanych lekami [Coi i wsp., 2016].

Przedstawiono także obiecującą możliwość leczenia zmian trądzikowych po lekach hamu- jących EGFR, miejscowo stosowanym rekom- binowanym ludzkim EGF (rhEGF) [Shin i wsp., 2012].

Inhibitory MEK

Trametynib, inhibitor MEK, jest obecnie pod- dawany badaniom klinicznym w leczeniu prze- rzutowego czerniaka zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z inhibitorem BRAF, dabrafenibem. Jednym z najczęstszych skutków ubocznych związanych z jego stosowaniem w pojedynczym środku jest rozwój wykwitów

Ryc. 4.11. Chłopiec 17-letni . Trądzik grudkowo-krostkowy nasilony po miejscowo stosowanych glikokortykosteroidach . A. Twarzy . B. Policzka prawego .

A B

(13)

Etiopatogeneza

78

trądzikopodobnych. Wydaje się, że wykwity te są mniej nasilone, gdy jest on podawany w skojarzeniu z dabrafenibem.

W badaniu Anfortha i wsp. (2014) wzię- li udział wszyscy pacjenci włączeni do badań klinicznych dotyczących samego trametynibu (n = 13) lub kombinacji trametynibu i dabrafe- nibu (n = 30). W jednym ośrodku przeszli oni retrospektywną analizę dokumentacji. Odnoto- wano rozwój i leczenie trądziku lub wykwitów trądzikopodobnych. Łącznie u 77% osób z grupy trametynibu wystąpiły wykwity trądzikopo- dobne, podczas gdy w leczeniu skojarzonym obserwowano je tylko u 10% badanych. Pacjenci byli leczeni doustną doksycykliną, miejscowy-

mi antybiotykami lub miejscowymi środkami antyseptycznymi z dobrą odpowiedzią. Jednak stan skóry pogarszał się, jeśli leczenie trądziku przerwano, a pacjent nadal był leczony trametynibem [Anforth i wsp., 2014].

Odnotowano korzystne działanie doustnej izotretynoiny w leczeniu zmian trądzikowych wywołanych trametynibem – inhibitorem MEK [Caruana i wsp., 2020].

Leki anty-TNFα

Antagoniści czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-α) są wykorzystywani w leczeniu wielu chorób autoimmunologicznych, w tym choro- Ryc. 4.12. Mężczyzna

27-letni . Trądzik postero- idowy twarzy i tułowia kilka miesięcy po prze- szczepie szpiku (A) . Zmia- ny grudkowo-krostkowe na prawej połowie twarzy (B), prawym ramieniu (C), rozsiane na całych plecach (D) .

A

C

B

D

(14)

79

by Crohna, wrzodziejącego zapalenia okrężnicy, reumatoidalnego zapalenia stawów, łuszczycy plackowatej i łuszczycowego zapalenia stawów.

Obserwowano rozwój trądziku pospolitego u 3 pacjentów z łuszczycą po rozpoczęciu terapii anty-TNF-α [Sun i wsp., 2008] oraz po leczeniu in- fliksymabem [Senila i wsp., 2017].

Cyklosporyna

El-Shahawy i wsp. (1996) opisali biorcę nerki, u którego 6 miesięcy po przeszczepie wystąpił ciężki trądzik. Immunosupresja podtrzymująca obejmowała cyklosporynę A (CsA), azatiopry- nę i prednizon. Zmniejszenie dawki prednizonu do zaledwie 5 mg/dobę w połączeniu z miejsco- wą terapią kremem Retin-A i ogólnoustrojową terapią przeciwdrobnoustrojową tetracykliną nie pozwoliło kontrolować postępu zmian skór- nych. Pomimo leczenia izotretynoiną (Accu- tane) zmiany postępowały z transformacją w postać guzkowo-torbielowatą (acne congloba- ta) i po 4 miesiącach odstawiono izotretynoinę.

Odstawienie CsA spowodowało szybką popra- wę zmian skórnych. Po 12 miesiącach obserwa- cji zmiany znacząco ustąpiły, z pozostawieniem

obszarów zbliznowacenia. Nie wystąpiły epizo- dy ostrego odrzucenia alloprzeszczepu.

U dorosłych biorców przeszczepów narzą- dów trądzik guzowaty wywołany stosowaniem cyklosporyny można jednak skutecznie leczyć izotretynoiną. Strachan i Burch (2009) obserwowali u 9-miesięcznego chłopca po rozpoczę- ciu leczenia cyklosporyną po przeszczepie serca rozwój torbieli i guzków trądziku niemowlęcego na twarzy oraz skuteczne leczenie polegające na zaprzestaniu terapii cyklosporyną i podaniu izotretynoiny.

Inhibitory kalcyneuryny

Kunzle i wsp. (2005) opisali wystąpienie cięż- kich zmian trądzikopodobnych u 2 pacjentów leczonych syrolimusem (lek immunosupresyjny zapobiegający odrzuceniu przeszczepu u bior- ców nerki w celu zmniejszenia konieczności stosowania potencjalnie nefrotoksycznych in- hibitorów kalcyneuryny (cyklosporyna, takroli- mus). Zmiany skórne u tych pacjentów ustąpiły po odstawieniu leku.

Deflazakort

U 38-letniego mężczyzny z bólem krzyża 3 mie- siące po badaniu metodą rezonansu magnetycz- nego rozpoznano wypadnięcie dysku L4–L5.

Był on leczony tolperyzonem, aceklofenakiem i paracetamolem; do tych leków dodano póź- niej deflazakort. Od 2. dnia leczenia deflazakor- tem obserwowano ostro odgraniczone, nacieko- we i rumieniowe wykwity skórne z niewielkim świądem. Zostały one zdiagnozowane jako wykwity trądzikopodobne wywołane deflazakor- tem. Leczenie doksycykliną przez 2 miesiące doprowadziło do ustąpienia wykwitów trądzi- kopodobnych [Bashir i wsp., 2017].

Leki antydepresyjne, antypsychotyczne i przeciwdrgawkowe

Opisano przypadki zmian przypominających trądzik po zastosowaniu amineptyny u chorych leczonych z powodu przewlekłej depresji Ryc. 4.13. Mężczyzna 54-letni . Zmiany trądzikowe tuło-

wia po glikokortykosteroidach stosowanych ogólnie .

(15)

Etiopatogeneza

80

[De Galves Aranda i wsp., 2001]. Przedstawio- no również przypadek bardzo ciężkich zmian trądzikopodobnych związanych z amineptyną (Survector). Były one najbardziej widoczne na twarzy i plecach, ale obserwowano je również w miejscach nietypowych dla trądziku pospolitego, takich jak krocze, ręce i kończyny dolne.

Zmiany pojawiły się po długotrwałym samole- czeniu dużymi dawkami. Obecne były również zmiany typu rogowiaka kolczystokomórkowego [Guedes i wsp., 2009].

Kilka doniesień dotyczyło wystąpienia osutek trądzikopodobnych po arypiprazolu, który jest lekiem neuroleptycznym drugiej generacji stosowanym w leczeniu schizofrenii i epizodów maniakalnych w przebiegu choroby afektyw- nej dwubiegunowej typu I. Opisywane zmiany w trakcie leczenia ustąpiły po odstawieniu arypiprazolu i miejscowym zastosowaniu kwasu retinowego [Mishra i wsp., 2008].

W pismiennictwie przedstawiono przypadek osutki trądzikopodobnej wywołanej arypiprazo- lem, skutecznie leczonej doustną izotretynoiną.

Leczenie było skuteczne i dobrze tolerowane i nie było konieczności odstawiania leków psy- chofarmakologicznych [Navarro-Triviño i wsp., 2018].

Opisano występowanie zmian trądzikopo- dobnych po kwetiapinie – organicznym związku chemicznym z grupy dibenzotiazepin, atypo- wym leku przeciwpsychotycznym stosowanym w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych, zwłaszcza schizofrenii, zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i ciężkich epizodów depresji [Kansai i Sharma, 2013].

Bridgman i Doiron (2018) opisali wystąpienie zmian trądzikopodobnych u 31-letniej kobiety leczonej topiramatem (lek przeciwdrgawkowy/

/przeciwpadaczkowy, w 2012 roku zatwierdzony przez amerykańską Agencję Żywności i Leków [FDA] do leczenia – w skojarzeniu z fenterminą – otyłości).

Halogenki (jodki, bromki, fluorki)

Trądzik halogenkowy (halogen acne, acne due to halogens), to osutka trądzikopodobna lub za-

ostrzenie istniejącego trądziku, powstająca de novo pod wpływem ekspozycji na halogenki:

jodki, bromki, fluorki i inne halogenki zawar- te np. w lekach wykrztuśnych, tabletkach na- sennych, lekach uspokajających i innych lekach sprzedawanych bez recepty.

Trądzik bromowy (acne bromica, bromoder- ma, bromodermia) – zmiany trądzikopodobne spowodowane dłuższą ekspozycją na związki zawierające brom [Bel i wsp., 2001].

Trądzik jodowy (acne jodica, iododerma, jododermia) – zmiany trądzikopodobne spowo- dowane dłuższą ekspozycją na związki zawiera- jące jod (jodowe środki kontrastujące, leki stosowane w chorobach tarczycy, leki wykrztuśne i inne). Osoby z przewlekłą lub ostrą niewydol- nością nerek są bardziej podatne na kumulację jodków w ustroju i tym samym na wystąpie- nie jododermii [Aydingöz i wsp., 2007; Massé i wsp., 2008].

Objawy kliniczne. Rumieniowo obrzękowe grudki, mogą być sączące i z centralnie zlokali- zowanym strupem, rzadziej owrzodzenia i pę- cherze zlokalizowane na twarzy, pośladkach i kończynach. Poziomy jodków w surowicy lub moczu mogą być podwyższone.

Histologia. Papilomatoza, nacieki neutrofilo- we, śródskórne ropnie.

Różnicowanie. Głębokie zakażenia grzybi- cze, zespół Sweeta, pęcherzyca liściasta.

Leczenie. Unikanie czynników szkodliwych, miejscowo i ogólnie stosowane kortykosteroidy, diuretyki, w ciężkich przypadkach cyklosporyna.

Anaboliczne steroidy androgenowe

Trądzik występuje u około 50% osób naduży- wających SAA (steroid anabolic androgens) i jest ważnym klinicznym wskaźnikiem nadużywania SAA, zwłaszcza u młodych mężczyzn w wieku 18–26 lat. Nadużywanie SAA może wywołać za- równo trądzik skupiony, jak i piorunujący. Der- matolog powinien rozpoznać trądzik kultury- styczny, zająć się nadużywaniem SAA i ostrzec pacjenta o możliwych innych potencjalnych za- grożeniach [Melnik i wsp., 2007].

(16)

Głównym zamierzeniem i celem wydania tej książki było przedstawienie przeglądu najnowszych danych dotyczących etiopatogenezy, kliniki i leczenia jed- nej z najczęstszych chorób skóry, trądziku pospolitego, z punktu widzenia lekarza praktyka. Ta przewlekła i nawrotowa choroba zapalna jednostek włosowo-ło- jowych, której początek dotyczy najczęściej młodych ludzi w okresie dojrzewania płciowego (może ujaw- niać się także u osób w każdym wieku), może być przyczyną obniżenia jakości życia, stygmatyzacji, przewlekłego stresu, a nawet depresji, co często ne- gatywnie rzutuje na dalsze życie chorych.

Różnorodność obrazu klinicznego, od postaci zaskórnikowych do ciężkich odmian torbielowatych i skupionych, a nawet postaci zapalnych o przebiegu piorunującym, stawia przed lekarzem dermatolo- giem konieczność wyboru adekwatnej do obrazu klinicznego metody leczenia, która powinna uwzględ- niać także wiek i płeć pacjenta, indywidualne problemy psychologiczne, żywieniowe czy pielęgnacyjne.

Podstawą osiągnięcia dobrego wyniku leczenia jest współpraca pacjenta z lekarzem w celu do- kładnej realizacji zaproponowanej metody leczenia, kontroli występowania możliwych działań ubocznych

lub potrzeby stosowania leczenia podtrzymującego.

Często konieczne jest prowadzenie terapii skojarzo- nej, łączącej metody leczenia miejscowego i ogól- nego z następowym stosowaniem technik zabiego- wych w celu likwidacji pozostających defektów skóry.

Publikacja ta jest wynikiem mojego wieloletniego doświadczenia w leczeniu łagodnych, ciężkich i bardzo ciężkich postaci klinicznych trądziku, u podłoża których często leżą zaburzenia hormonalne czy ogól- noustrojowe procesy zapalne. Postępy w leczeniu tej choroby pozwalają nam dermatologom zastosować leczenie, które wpływa na większość procesów etio- patogenetycznych i daje możliwość zahamowania rozwoju bliznowacenia.

Książka może okazać się przydatna nie tylko dla dermatologów, pediatrów czy endokrynologów, ale również dla kosmetologów, którzy powinni umieć rozpoznać postać kliniczną trądziku i ukierunkować dalsze postępowanie.