Czynniki prognostyczne u chorych leczonych operacyjnie z powodu perforacji błony bębenkowej przy nieuszkodzonym łańcuchu kosteczek słuchowych

(1)

O t o l a r y n g o l P o l 2 0 1 1 ; 6 5 (4 ): 2 6 6 - 2 7 1

Czynniki prognostyczne u chorych leczonych operacyjnie z powodu perforacji błony bębenkowej przy nieuszkodzonym łańcuchu kosteczek słuchowych

Prognostic factors in patients operated on eardrum perforation with intact ossicular chain

M a c ie j W ia tr, Krzysztof O le ś , Je rz y Tomik, Ja c e k Składzień, A g n iesz k a M o ra w sk a , P a w e ł Stręk, R o b e rt Przeklasa, Karo lin a H ydzik-Sobocińska, Jo a n n a Szaleniec, A le k sa n d ra Boroń, A n e ta Pałasz, P a try k H a rtw ic h

SU M M A RY

Background:

Ear drum perforation is a typical feature in chronic otitis media.

It can have posttraumatic etiology or it is observed in acute otitis media too.

A im :

This paper is intended to evaluate effectiveness of tympanic membrane reconstruction and indicate factors which have an influence on hearing im provem ent after myringoplasty.

M aterial and m ethods:

Analysis involves ca. 500 individuals operated on ear in D epartm ent of O tolaryngology at the Jagiellonian University between 2004 and 2009.

Results:

120 individuals were operated on for the flrst time due to chronic otitis media with intact ossicular chain. Statistically significant heating im provem ent was observed in patients with discharge, w ithout discharge and in group with scars.

Conclusions:

The presence of granulation changes is an unfavorable prognostic condition in the patients with ear drum perforation. In clinical practice, the criterion which often determines the application of either of the materials in myringoplasty are operator's preferences, as well as the availability of given material for transplanting.

Hasła indeksowe: o peracje ucha, b łon a bęben kow a, ty m p a n o p la sty ka Key words: otosu rgery, tym p a n ic m em brane, tym p a n o p la sty

O t r z y m a n o / R e c e iv e d : 0 8 . 0 2 . 2 0 1 1

Z a a k c e p t o w a n o d o d r u k u / A c c e p t e d : 0 6 . 0 4 . 2 0 1 1

K a t e d r a i K li n i k a O t o l a r y n g o l o g ii

U n iw e r s y t e t J a g ie ll o ń s k i C o ll e g iu m M e d ic u m K ie r o w n ik : P r o f, d r h a b . J a c e k S k ła d z ie ń W k ła d p r a c y a u t o r ó w / A u t h o r s c o n t r ib u t io n : d r m ed M a c ie j W i a t r - g łó w n y b a d a c z , prof.

Ja c e k S k ła d z ie ń , p ro f. P a w e ł S trę k - n a d z ó r nad b a d a n ia m i i in t e r p r e t a c ją w y n ik ó w , d r m ed . K rz y s z to f O le ś , d r m ed . J e r z y T om ik , d r m ed . R o b e r tP r z e k la s a , lek. m e d .A g n ie s z k a M o r a w s k a , lek. m e d . K a r o lin a H y d z ik - S o b o c iń s k a , lek. m ed . Jo a n n a S z a le n ie c , lek. m e d . A le k s a n d r a B o r o ń , lek.

m ed . A n e t a P a ła s z , lek. m ed . P a t r y k H a r tw ic h - g ro m a d z e n ie i a n a liz a d a n y c h .

K o n f li k t in t e r e s u / C o n f l ic t s o f in t e r e s t : A u t o r z y p ra c y n ie z g ła s z a ją k o n flik tu in te re s ó w . A d r e s d o k o r e s p o n d e n c ji/

A d d r e s s f o r c o r r e s p o n d e n c e : a d res p o c z to w y :

K a t e d r a i K l i n i k a O t o l a r y n g o l o g i i C M U J ul. Ś n ia d e c k ic h 2

3 1 - 5 3 1 K r a k ó w tel. 0 0 4 8 1 2 4 2 4 7 9 0 0 fa x 0 0 4 8 1 2 4 2 4 7 9 2 5 e -m ail m w ia t r @ m p .p l

Wstęp

W codziennej p ra k ty c e k lin icz n e j stosunkow o często s p o ty k a m y c h o ry c h z p e rfo ra c ją b ło n y bębenkow ej.

U b y te k m em brana ty m p a n ije s t je d n ą z pod staw ow ych n ie p raw id ło w o śc i o b se rw o w an ych u c h o ry c h z prze

w le k ły m z a p a le n ie m u c h a środkow ego [1, 2]. M oże tak że w ystęp o w ać w przebiegu ostrego za p a le n ia u c h a środkowego. Perforacja je st często konsekw encją urazu, w ty m jatrogennego [3-5].

Cel pracy

Celem p racy jest an a liz a czynników m ających w p ły w na sku teczn o ść m y rin g o p la sty k i w aspekcie odtw orzenia ciąg ło ści b ło n y bębenkow ej i pooperacyjnej p o p raw y słu ch u .

M ateriał i metoda

A n a liz ie p o d d a n o c h o ry c h o p e ro w a n y c h w K lin ic e O to laryn g o lo g ii C M U J z pow odu p rz e w le k łych zm ia n z a p a ln y c h u c h a środkowego w la ta c h 2004-2009.

W b a d a n iu uwzględniono tylko operow anych po raz pierwszy, z w yłączen iem reoperacji. W a n a liz o w an ym okresie przeprow adzono 457 op eracji n a u c h u śro d kow ym . K r y te r ia w łą cz e n ia do b a d a n ia sp ełn iało 120 chorych. Najm łodszy pacjent z om aw ianej grup y m ia ł 6, a najstarszy 80 lat. Śre d n ia w ie k u w y n o siła 40,84 roku.

W yo d rę b n io n o grup ę o d n ie sie n ia, k tó rą sta n o w ili chorzy z su ch ą perforacją błony bębenkowej jak o je d yn ą n ie p raw id ło w o ścią , p rzy b ra k u ja k ic h k o lw ie k in n y c h zm ian chorobowych u ch a środkowego. Pozostali pacjen

ci z u b y tk ie m b ło ny bębenkowej zgłaszali w w yw ia d z ie obecność w y c ie k u z u c h a lub też ob serw o w an o u n ic h n ie p raw id ło w o ści w y ś c ió łk i p rz estrzen i u c h a środko

w ego, ta k ie ja k zrosty, z ia rn in a , p e rla k itp.

W a r u n k ie m p o d jęcia leczen ia ch iru rgiczn ego b yl b ra k w yciek u z u ch a w okresie bezpośrednio poprzedza

ją c y m m yring o p lastykę. W p rz yp ad k u b r a k u „suchego u c h a ” o p e ra cja p o p rzed zo n a b y ła le cze n ie m z a c h o w a w c z y m , o b ejm u jącym ce lo w an ą an tyb io tyk o terap ię poprzedzoną b a d a n ie m b a k te rio lo g icz n y m w y d z ie li

n y z u ch a . C h o ry c h w łą cz an o do g ru p y „z w ycie k ie m

(2)

T a b e la I. Charakterystyka grup chorych Table I. Characteristic of patient’s groups

Nr grupy liczba chorych charakterystyka operowanych chorych

Grupa odniesienia

grupa 0 24 myringoplastyka, prawidłowa wyściółka przestrzeni ucha środkowego (sucha perforacja)

Grupy z myringoplastyką, bez ossikuloplastyki

grupa 1 27 bez wycieku w wywiadzie, ale ze zmianami wyściółki ucha środkowego

grupa 2 38 z wyciekiem w wywiadzie

grupa 3 17 zrosty w przestrzeniach ucha środkowego

grupa 4 14 ziarninaw przestrzeniach uchaśrodkowego

T a b e la II. Analiza wariancji uzyskanych wyników w zależności od upływającego czasu - średnie rezerw ślimakowych grup bez ossikuloplastyki ( 0 , 1 , 2 , 3 i 4 ) w dniu operacji oraz p o 6 i 1 2 miesiącach od zabiegu

Table II. A nalysis of variations of results depend on time - average air-bone gaps in groups w ithout ossiculoplasty (0, 1 , 2 , 3 and 4) in the day of surgery and in 6 and 12 m onths after operation

Czas

(miesiące) X gr. 0 SD gr.0 X gr.1 SD gr.1 X gr.2 SD gr.2 X gr.3 SD gr.3 X gr.4 SD gr.4

0 24,77 13,96 27,61 13,24 25,00 11,76 27,30 11,62 25,12 12,48

6 20,69 9,94 20,80 12,03 20,48 9,14 19,21 8,54 19,88 12,98

12 17,83 11,64 19,74 12,37 18,02 9,76 20,49 10,22 16,90 10,04

z u c h a ”, je ś li w y c ie k z u c h a w y stę p o w a ł w czasie 12 m -cy p op rzed zających leczenie ch iru rgiczn e.

Rodzaj o b se rw o w an ych n ie p raw id ło w o ści b y ł pod

s ta w ą do w y o d rę b n ie n ia a n a liz o w a n y c h później grup c h o ry ch (Tab.I).

W pooperacyjnej ocenie s łu ch u oparto się n a b a d a n iu au d io m e trycz n ym w y k o n y w a n y m 6 i 12 m iesięcy po m yring o p lastyce.

J a k o z a d o w ala ją cy w y n ik re k o n s tru k c ji b ło n y b ę b en k o w ej p rz yjęto z a m k n ię c ie śre d n ie j re z e rw y ś li

m akow ej m ierzonej 6 i 12 m ie się cy po op eracji u c h a d la częstotliw ości m o w y (śre d n ia d la 500 Hz, 1000 Hz i 2000 Hz) do 20 d B .

Wyniki

W obrębie g ru p y o d n ie sie n ia (g ru p a 0) nie stw ierd z o no is to tn y c h s ta ty s ty c z n ie z m ia n w a rto ś c i śred n iej rez erw ślim ak o w ych . G r u p a ta c h a ra k te ry z o w a ła się n a jm n ie js z y m i n ie p ra w id ło w o śc ia m i u c h a śro d ko w e

go, co w p ły n ę ło n a b r a k is to tn y c h ró ż n ic w ie lk o ś c i średniej rezerw ślim a k o w y c h ocenianej p rzy kolejnych b a d a n ia ch ko n tro ln ych po przeprow adzonym leczeniu.

W ra m a c h k o n tro li po 6 i 12 m ie s ią c a c h od o p era

cji u c h a w grup ie 1 stw ierdzono istotne statystyczn ie zm ia n y średniej rezerw ślim ak o w ych (p=0,05). Śre d n ia rez erw ślim a k o w y c h o b se rw o w an a po 12 m ie s ią c a c h

b y ła istotnie m niejsza od średniej rezerw ślim ak o w ych mierzonej przed operacją i statystycznie ró w n a średniej rez erw ś lim a k o w y c h b ad an ej 6 m iesięcy po leczeniu o p eracyjn ym . Ś r e d n ia rez erw ślim a k o w y c h po 6 m ie siącach b y ła istotnie m niejsza od średniej rezerw przed rozpoczęciem leczenia. C h o rzy n ale ż ą c y do tej grup y nie zg łaszali w y c ie k u z u c h a w b a d a n iu przedopera- cyjn ym , ale obecność in n y c h z m ia n w p rzestrzen iach u c h a śro d ko w eg o s p r a w iła , że le cz e n ie o p e ra cy jn e i zw iązane z n im u su n ięcie n iep raw id łow ości w y śc ió łk i u c h a środkowego w p ły n ę ło n a isto tn ą popraw ę słu ch u o b se rw o w an ą ju ż po 6 m ie s ią c a c h i u trz y m u ją c ą się p rzy 12-miesięcznej obserw acji.

W grupie 2., w której w io d ący m objawem b y ł w yciek z u c h a zgłaszany w okresie przedoperacyjnym , z m ia n a średniej rez erw ś lim a k o w y c h b y ła tak że statystyczn ie istotna. Zaobserw owano poprawę (zmniejszenie średniej rez erw ślim ak o w y ch ) po 6 m ie s ią c a c h i o b se rw o w an a p o p raw a u tr z y m y w a ła się po 12 m ie siącach . Ś re d n ia rez erw ś lim a k o w y c h m ierzo n a po 6 m ie s ią c a c h b y ła staty stycz n ie ró w n a średniej rez erw ś lim a k o w y c h po 12 m iesiącach .

U su n ię cie zrostów z ja m y bębenkow ej, p rzy n ie n a ru s z o n y m ła ń c u c h u kosteczek słu ch o w y c h , w p rz y p a d k u c h o ry c h n a le ż ą c y c h do g ru p y 3., spow odow ało ró w n ie ż is to tn ą s ta ty s ty c z n ie ró ż n icę m ię d z y śre d n im i re z e rw ś lim a k o w y c h w k o le jn y c h k o n tro la c h

(3)

T a b e la III. Wielkość średniej rezerw ślimakowych jako odsetek wyników zadowalających i niezadowalających u chorych należących do grupy 1

Table III. A verage air-bone gap as a am ount of satisfactory and nonsatisfactory results in patients from 1 group

Kategoria wyników Czas

zadowalające (% ) niezadowalające (% )

Przed rozpoczęciem leczenia 41 59

6 m-cy od zabiegu operacyjnego 63 37

T a b e la IV. Wielkość średniej rezerw ślimakowych jako odsetek wyników zadowalających i niezadowalających u chorych należących do grupy 2

Table IV. Average air-bone gap as a am ount of satisfactory and nonsatisfactory results in patients from 2 group

T a b e la V. Wielkość średniej rezerw ślimakowych jako odsetek wyników zadowalających i niezadowalających u chorych należących do grupy 3

Table V. Average air-bone gap as a am ount of satisfactory and nonsatisfactory results in patients from 3 group

po zabiegu. Ś r e d n ia re z e rw ś lim a k o w y c h m ie rz o n a po 6 m ie s ią c a c h b y ła s ta ty s ty c z n ie ró w n a śred n iej rez erw ślim a k o w y c h po 12 m iesiącach . O b serw o w ane zm n iejsz enie śred n iej re z e rw ś lim a k o w y c h po 6 i 12 m ie s ią c a c h w sk a z u je n a sk u te cz n o ść p rzep ro w ad z o nego leczenia i u trz y m y w a n ie się p o p raw y s łu ch u przy dłuższej o b serw acji.

U chorych bez o ssiku lo p lastyki z z ia rn in ą (grupa 4.) n ie o bserw ow ano is to tn y ch staty stycz n ie z m ia n śred niej rez erw ślim a k o w y c h w tra k cie ko lejn ych kontroli.

Po w yż sza o b serw acja w sk az u je n a z m ia n y ziarn in o w e ja k o c z y n n ik p rog n ostyczn ie n ie k o rz y stn y odnośnie do p o p raw y słu ch u , n aw e t p rzy zachow anej ciąg ło ści ła ń c u c h a kosteczek słu ch o w y c h (Tab. II).

A n a liz u ją c wielopolow e tab lice kon tyn gen cji, szu k a n o o d p o w ied z i n a p y ta n ie , c z y w y n ik u z y s k a n y w b a d a n y c h g ru p a c h z m ie n ia się z u p ły w e m czasu.

W s y tu a c ji gd y te n re z u lta t z m ie n ia ł się w sposób istotny, przedstaw iono p ro cen to w y rozkład pacjentów w g ru p a c h w y n ik ó w z a d o w ala ją cych i n ie z ad o w alają

c ych w z estaw ien iu 0, 6 i 12 m iesięcy po operacji ucha,

opierając się n a w yżej p rz yję tych k ry te ria c h w łą cz e n ia do grup y w y n ik ó w zadow alających i niezadowalających.

W p rz y p a d k u g ru p y kontrolnej w y n ik nie z m ien iał się w czasie i podczas o b se rw acji s łu c h po zo staw ał n a p o d o b n ym poziom ie. W g ru p ie 1. p rz y 12-miesięcz- n y m okresie o b se rw acji stw ierdzono poprawę. Przed le cz e n ie m o p e ra c y jn y m je d y n ie 4 1 % c h o ry c h m ia ło w a rto ś ć średniej rez erw ś lim a k o w y c h zad ow alającą, po 12 m ie s ią c a c h od leczen ia operacyjnego w y n ik ó w z a d o w ala ją cych notow ano 6 3 % (Tab. III).

W grupie 2. zaobserwowano istotną zależność w y n ik u od czasu. Po 12 m iesiącach obserwacji w grupie w yn ik ó w zadow alających było 7 4% chorych, w po ró w n an iu z 4 2 % przed podjęciem leczenia. Z czasem liczba niezadowalają

cych w y n ik ó w zm niejszyła się z 5 8 % przed rozpoczęciem leczenia do 2 6 % po 12 m iesiącach od operacji (Tab. IV).

U c h o ry ch n a le ż ą c y c h do g ru p y 3. ob serw ow ano p opraw ę w y r a ż a ją c ą się z w iększen iem o d se tk a ch o r y c h w grupie w y n ik ó w za d o w ala ją cych z 2 9 % przed rozpoczęciem leczen ia do 6 5 % po 12-miesięcznej ob s e rw a c ji (Tab. V).

(4)

Om ówienie

D o klasycznego o b raz u przewlekłego z a p a le n ia u c h a środkowego n a le ż y p erfo racja b ło n y bębenkow ej, nie- d o słu c h oraz okresow o lu b stale o b se rw o w an y w y c ie k z u ch a . W z ależn o ści od n a s ile n ia z m ia n z a p a ln y c h stw ie rd z a się różnego sto p n ia u sz ko d z en ie a p a ra tu odpow iedzialnego za przew odzenie d ź w ię k u w u c h u śro d k o w y m [1-3].

W a ru n k ie m u z y s k a n ia p o p raw y s łu c h u w w y n ik u leczenia operacyjnego je s t u su n ię cie z m ia n zapalnych, za p e w n ie n ie w ła ś c iw e j fu n k c ji tr ą b k i słu ch o w ej Eu- stach iu sza, u z y s k a n ie praw idłow ego obrazu w y ś c ió łk i u c h a środkowego, re k o n s tru k c ja ła ń c u c h a kosteczek słu ch o w y c h i odtw orzenie p raw id ło w o ruchom ej b łony bębenkow ej [4-6].

Kieszo n kę re tra k c y jn ą stw ierdzono u 8 % chorych.

O koło 6 0 % pacjentów m iało perforację p rzekraczającą 3 0 % p o w ie rzch n i b ło n y bębenkow ej, a u 2 0 % z n ic h w ie lk o ść u b y tk u b y ła w ię k s z a n iż 7 0 % . W 7 0 % p rzy

pad ków m ateriałem w y k o rz y styw a n y m w rekonstrukcji b ło ny bębenkowej b y ła ochrzęstna, u 9 pacjentów b y ła o n a dodatkow o p o d p a rta c h rz ą s tk ą . W p o z o stałych p rz y p a d k a c h stosow ano powięź m ię śn ia skroniowego.

D y sk u sja n a tem at przewagi powięzi lub ochrzęstnej w re k o n s tru k c ji b ło n y bębenkow ej je s t stale o tw arta.

W d o stę p n ym p iś m ie n n ic tw ie sp o tk ać m o ż n a w iele pozycji w s k a z u ją c y c h n a przewagę jednego z w y m ie n io n y c h m a te ria łó w lub re k o m e n d u ją cych stosow anie in n y c h ro z w ią z a ń w p lastyce b ło n y bębenkow ej [7, 8].

W p ra k ty c e k lin iczn e j często k ry te riu m d e cyd u jącym 0 w y k o rz y s ta n iu danego m a te r ia łu w re k o n s tru k c ji b ło n y bębenkow ej są preferencje operatora, j a k ró w nież dostępność m a te r ia łu do przeszczepienia. S tą d n a p rzykład , stosując dojście zam ałżo w in o w e, często w y k o rz y stu je się pow ięź m ię ś n ia skroniowego.

W ie lu au to ró w w sk a z u je m y rin g o p la sty k ę ja k o za

bieg zm ierzający do p o p raw y słu ch u . P rz y ta cz a n e są dane, p o p arte w ie lo le tn ią ob serw acją, p otw ierdzające poprawę słu ch u ob serw ow aną nawet u 7 0 -9 0% chorych niezależnie od w ie lk o śc i perforacji i rodzaju m a te ria łu zastosow anego w re k o n s tru k c ji [9, 10].

W b a d a n ia c h p ro w ad zo n ych przez U m a p a th y ’ego 1 D e k k e ra sku teczn o ść m y rin g o p la sty k i oceniono n a ponad 9 0 % . Popraw ę s łu ch u ob serw ow ano u 7 2 % ope

ro w a n y c h , u d a lsz y ch 8 % stw ierd zo n o pogorszenie.

U 2 0 % s łu c h p o zo stał n a n ie z m ie n io n y m poziom ie, a o dtw orzenie c ią g ło ś ci b ło n y bębenkow ej p o p ra w i

ło k o m fo rt ż y c ia c h o ry c h i c h ro n iło u c h o środkow e przed d z ia ła n ie m c z y n n ik ó w ze w n ę trz n y c h . W y n ik k o ń co w y m y rin g o p la s ty k i za le ży od w ie k u ch o rych , rodzaju, w ie lk o ś c i i u m ie js c o w ie n ia p e rfo racji b ło n y bębenkow ej [11-13].

A n a liz u ją c u z y s k a n e w y n ik i, w yo d ręb n io n o g ru pę k o n tro ln ą (g ru p a 0) u tw o rz o n ą z 24 c h o ry c h (16%

o p ero w an y ch ), u k tó ry c h je d y n ą n ie p ra w id ło w o ś c ią

b y ła p erfo racja b ło n y bębenkow ej p rzy b ra k u in n y c h zm ian chorobowych. U chorych należących do tej grupy stw ierdzono p ra w id ło w ą w y ś c ió łk ę p rz estrzen i u c h a środkowego. W ty c h p rz y p a d k a c h w y k o n y w a n o n a j

p ro stsz y rodzaj in te rw e n cji ch iru rg iczn e j w zakresie u c h a środkowego (ty m p a n o p la sty k a ty p u I), co przy b ra k u ko m p likacji p ozw ala u zyskać p raw id ło w ą i prze

w id y w a ln ą fu n k cję u c h a środkowego.

U pacjentów n ale żących do g ru p y kontrolnej opera

cja polegała n a zam k n ięciu perforacji błony bębenkowej z u życiem ochrzęstnej lu b pow ięzi p rzy za sto so w an iu te c h n ik i underlay. U 14 ch o ry ch w yk o rz y sta n o dojście śródprzewodowe, u p o z o stały ch 10 w y k o n a n o cięcie zauszne.

Sto p ie ń n ie d o s łu c h u w g rup ie ko n tro ln ej zależał od w ie lk o śc i u b y tk u b ło n y bębenkow ej i nie osiągał z n a c z n y c h w a rto ś c i. W z w ią z k u z ty m o b se rw o w a ne z a m k n ię cie średniej rezerw ślim a k o w y c h n ie było staty stycz n ie zn am ien ne. Z a z n a c z y ła się je d n a k w y ra ź n a ten d en cja do p o p raw y słu ch u . Ś r e d n ia rezerw ślim ak o w ych u leg ła zm ian ie z 24,77 d B przed operacją u c h a do 17,83 d B po 12-miesięcznej obserwacji. Rozpa

tru jąc w y n ik za m k n ię c ia średniej rezerw ślim ak o w ych w grup ie kontrolnej, n ale ż y w z iąć pod uw agę k ry te ria w łą c z e n ia do tej g ru p y oraz c z y n n ik i d eterm in u jące popraw ę s łu c h u po op eracji u c h a środkowego.

R e z u lta ty p o z o s ta ły c h o p e ra cji u s z n y c h p rz e d staw iono w z e staw ie n iu z w y n ik a m i o b se rw o w an ym i w grup ie kontrolnej. B a d a n ą grup ę sta n o w ili chorzy (8 4 % operow anych), u k tó ry c h poza p erfo racją b ło ny b ę b e n k o w e j o p is y w a n o ta k ż e in n e n ie p r a w id ło w o ś c i u c h a środkow ego. N a jczę ście j (1 8 % w s z y s tk ic h o p ero w anych ) stw ie rd z an o z ro sty lu b jed n o cz aso w o obecne z m ia n y z ia rn in o w e i p e rla k a . Nieco rzadziej obserw ow ano iz o lo w an ą z ia rn in ę lub obecność tk a n k i ziarn in o w e j i zrostów (po 14% przypadków ). Z m ia n y tym panosklerotyczne obecne b y ły u 6 % chorych, a izo

lo w an e z m ia n y perlakow e u 5 % operow anych.

R o z le g ło ść w y m ie n io n y c h z m ia n c h o ro b o w y ch , w k a ż d y m ro z p a tr y w a n y m w nin iejszej p ra c y p rz y p ad ku , u m o ż liw ia ła ic h kom pletne u su n ięcie. A n a li

zow ano ch o rych , u k tó ry c h lo k a liz a c ja n ie p ra w id ło w o ś c i u m o ż liw ia ła jej d o sk o n ałe u w id o cz n ie n ie pod m ikroskopem . T a k w ię c zm ia n y patologiczne w y ś c ió łk i u c h a środkow ego n ie b y ły „p rz y sło n ię te ” częściow o przez in n e s t r u k tu r y a zw łasz cza przez k a n a ł n. V II lu b s u p ra s tru k tu rę strze m ie n ia i le ż ały p rz y o k ie n k u o k rą g ły m czy u jś ciu tr ą b k i słuchow ej.

A n a liz u ją c szczegółowo lo k alizację takiego „z n a le zisk a” przed jego u su n ię cie m , n ig d y n ie decydow ano się „z a m y k a ć ” u c h a p rz y istn ie jące j przetoce n a k a n ale p ó łk o listym poziom ym . N a to m ia st nie stan o w ił, zd an iem autorów, p rz e ciw w sk az a ń do w y k o n a n ia m y

rin g o p la s ty k i p rz yp ad k o w o zn ale z io n y u b y te k k o st

n y i o d sło n ięta opona d o łu środkowego lu b /i tylnego czaszki, pod w a ru n k ie m że z m ia n a b y ła zlokalizow ana

(5)

„daleko” bez jakiegokolw iek k o n ta k tu z odsłoniętą opo

n ą. N a tę oponę op erator k ła d ł „n a w sz e lk i w y p a d e k ” ochrzęstną, um ieszczając j ą m iędzy ko ścią a odsłoniętą c a łą n ie z m ie n io n ą oponą. T a k ic h c h o ry ch było k ilk u i nie s ta n o w ili n a tyle liczebnie dużej grupy, ab y pod

d ać ic h szczegółowej a n a liz ie statystycznej. N a tem at o d s ło n ię ty c h opon a u to rz y w y p o w ia d a li się ju ż w e w cześn iejsz ych p u b lik a c ja c h [14, 15].

Po u z y s k a n iu śródoperacyjnej p ew n o ści u s u n ię c ia zm ia n w yk o n yw an o jednoczasow ą reko n stru kcję błony bębenkowej. Celem takiego doboru chorych b yła an aliza o p e ro w a n y ch po ra z pierwszy, z w y łą c z e n ie m w p ły w u reoperacji n a ko ń co w ą poprawę słu ch u po m yringopla- styce. Z a n a liz y w yłącz o n o chorych, u k tó ry c h c a łk o w ite u s u n ię c ie n ie p raw id ło w o ści w y ś c ió łk i w y m a g a ło szerokiego o tw a rc ia p rzestrzen i u c h a środkowego (np.

a ttiko a n tro m asto id e cto m ia), re k o n s tru k c ji ła ń c u c h a kosteczek słu ch o w y c h bądź z u w a g i n a b ra k p ew n o ści co do ra d y k a ln e g o u s u n ię c ia p ro c e su chorobow ego stw arzało konieczność zabiegu dwuetapowego. Częstość w ystęp o w an ia poszczególnych zaburzeń w y śc ió łk i u cha środkowego w b ad an ej grup ie je s t zbliżona do d an y c h p rz e d sta w ia n y c h przez in n y c h au to ró w [16, 17].

Z a c h o w a n ie w s z y s tk ic h kosteczek słu ch o w y c h po u s u n ię c iu w s p ó łis tn ie ją c y c h n ie p ra w id ło w o ś c i w y ś c ió łk i ja m y bębenkow ej stw a rz a o p ty m a ln e w a r u n k i do p o p ra w y s łu c h u . J e s t to zgodne z d o n ie s ie n ia m i z p iś m ie n n ic tw a św iatow ego, gdzie podaje się, iż po tym p an o p lastyce ty p u I obserw ow ano isto tn ą poprawę s łu c h u u w ię k szo ści c h o ry c h z z a m k n ię c ie m średniej r e z e rw y ślim a k o w e j poniżej 20 d B [18]. V a r tia in e n [18] w grup ie ch o ry ch z z a ch o w an y m ła ń cu c h e m k o ste cz e k s łu c h o w y c h o b s e rw o w a ł p o p raw ę u p o n ad 9 0 % o p ero w anych . N a le ż y p o d k re ślić, że u ch o ry ch z zachow anym , nieuszkodzonym ła ń cu ch e m kosteczek s łu c h o w y c h , m oże is tn ie ć k o n ie c z n o ść ro z łą c z e n ia k o ste cz e k celem u s u n ię c ia z m ia n ch o ro b o w ych , co w k o n sek w en cji p rzyn iesie pogorszenie s łu c h u w sto

su n k u do w arto ści m ierzonych przed podjęciem leczenia operacyjnego [19-23].

S z u k a ją c c z y n n ik ó w m a ją c y ch w p ły w n a poprawę s łu c h u u pacjentów , u k tó ry c h w y k o n a n o m yringo- plastykę, nie obserw ow ano isto tnie lep szych w y n ik ó w je d y n ie w p rz y p a d k u o b ecn o ści t k a n k i z iarn in o w e j w ja m ie bębenkow ej p rzy nieu szko d zo n ym ła ń c u c h u kosteczek słu ch o w ych . W p o zostałych g ru p ach bez os- s ik u lo p la sty k i (bez w ycie k u , z w yciek iem , ze zrostam i) o b se rw o w an a po p raw a słu ch u b y ła isto tn a staty stycz

nie. Powyższe spostrzeżenia są zgodne z d oniesieniam i sp o ty k a n y m i w lite ratu rz e św iatow ej [24, 25].

Wnioski

1. S k u te c z n e z a m k n ię c ie p erfo racji b ło n y b ę b e n k o wej w ra z z u s u n ię c ie m zro stó w oraz z m ia n p e r

la k o w y c h z ja m y bębenkow ej p o zw a lają u z y sk a ć

is to tn ą popraw ę s łu ch u po leczeniu o p e ra cy jn ym u c h a środkowego.

2. O becność z m ia n z ia rn in o w y c h je st niek o rz ystnym c z y n n ik ie m ro k o w n icz ym u c h o ry c h z perforacją b ło n y bębenkowej.

3. S to p ie ń n ie d o s łu c h u w g rup ie o d n ie s ie n ia przed leczeniem o p eracyjnym zależał od w ielk o ści u b y tk u b ło ny bębenkowej i nie osiągał znacznych w artości.

W z w iąz k u z ty m o b serw o w an a popraw a słu ch u nie b y ła staty styczn ie z n am ie n n a .

4. D ysk u sja n a tem at przewagi powięzi lub ochrzęstnej w rekonstrukcji błony bębenkowej jest stale otwarta.

W praktyce klinicznej często k ryte riu m decydującym o w y k o rz y sta n iu danego m a te ria łu w re k o n stru k cji b ło ny bębenkowej są preferencje operatora, ja k rów nież dostępność m a te ria łu do przeszczepienia.

P I Ś M I E N N I C T W O

1. D u rk o M. A ir-bone g ap a n d h e a rin g im p a irm e n t level predictive v a lu e in preoperative a s s e s s m e n t of ch o lestea

to m a localization in th e ty m p an ic cavity. O tolaryngol Pol.

2 0 04;58(1):73-7.

2. T os M, O rntoft S, S ta n g e ru p SE. R e su lts of ty m p an o p lasty in ch ild re n after 15 to 27 y e a rs. A nn. Otol. Rhinol. Laryngol.

2 0 0 0 ;1 09(1):17-23.

3. Zagrzejew ski B. E arly a n d late ev alu atio n of su rg ery tre a t

m e n t r e su lts in p a tie n ts w ith ch ro n ic m iddle o titis in ENT.

O tolaryngol Pol. 2 004;58(2):395-7.

4 . Z a h n e rt T. New T ech n iq u es in M iddle E a r R eco n stru ctio n . M editerr. J Otol. 2 0 0 8 ;4 (suppl. 1):35.

5. A lbu S, B a b ig h ian G, T rab alzin i F. P rognostic facto rs in tym panoplasty.A m J Otol. 1998;19(2):136-40.

6. B ayazit YA, Ozer E, K ara C i w sp. An a n a ly sis of th e single

-stag e ty m p a n o p la sty w ith o v e r-u n d e rla y g raftin g in ty m p a n o sc lero sis. Otol N eurotol. 2 004;25(3):211-4.

7. D u r s u n E, D ogru S, G ungor A i w sp. C o m parison of p a p e r- -p a tc h , fat a n d p erich o n d riu m m yrin g o p lasty in re p a ir of sm a ll ty m p an ic m e m b ra n e p erfo ratio n s. O tolaryngol Head Neck S u rg . 2 0 0 8 ;138(3):353-6.

8. K arela M, B erry S, W atkins A i w sp. M yringoplasty: su rg ical o u tco m es a n d h e a rin g im provem ent: is it w o rth perform ing to im prove h e a rin g ? E u r A rch O torhinolaryngol. 2008; 15.

9 . F ra n z e n A. M yringoplasty w ith a soft tiss u e p lu g in c a se s of re sid u a l p erfo ratio n s after ty m p an o p lasty . L aryngorhinoo- tologie. 2005;8 4 (1 0 ):7 2 2 -4 .

10. K a rtu sh JM , M ichaelides EM, Becvarovski Z i w sp.: O ver

- u n d e r ty m p an o p lasty . Laryngoscope. 2 0 0 2 ;112(5):802-7.

11. B e n G am ra O, M b arek C, K h am m assi K i w sp. Cartilage g raft in type I ty m p an o p lasty : audiological a n d otological outcom e. E u r A rch O torhinolaryngol. 2008 ;2 6 5 (7 ):7 3 9 -4 2 . 12. B a b ig h ian G. P osterior a n d a ttic w all osteoplasty: h e a rin g

r e s u lts a n d re c u rre n c e ra te s in ch o lesteato m a. Otol N eurotol. 2002;23(1):14-7.

13. D aw es P J. T y m p a n o p la sty - rep o rtin g h e a rin g re su lts a n d ‘h e a rin g objective'. Clin O tolaryngol Allied Sci.

2004;29(6):612-7.

(6)

14. W iatr M, S k ład zień J , T om ik J . Bone D efects L ocation an d th e R isk of In tra c ra n ia l C om plications in C hronic O titis Me

dia; S u rg e ry of th e E a r - C u rre n t Topics, E d ited by O. Nuri Ozgirgin, R ekm ay P u b lish in g LTD. A n k ara, T urkey, 2009, 4 0 7 -4 1 4 .

15. W iatr M, S k ła d z ie ń J , T om ik J . Przew lekłe z a p a le n ie u c h a środkow ego ja k o w stę p do u sz n o p o c h o d n y c h p o w ik łań we- w n ątrzczaszkow ych; O tolaryngol Pol, 2 0 0 8 ;1 : 4 9 -5 3 . 16. N iem czyk K, Bruzgielewicz A, W ysocki J i w sp. S in u s tym -

p a n i in su rg ery of th e m iddle e a r a n d sk u ll b a s e . O tolaryn

gol Pol. 2003;57(1):65-8.

17. O nal K, U guz MZ, K azikdas KC i w sp. A m u ltiv ariate a n a lysis of otological, su rg ical a n d p a tie n t-re la te d factors in d e te rm in in g su c c e ss in m yringoplasty. Clin Otolaryngol.

2005;3 0 (2 ):1 1 5 -2 0 .

18. V artiain en E, V artiain en J . H earing r e su lts of su rg e ry for acq u ired ch o lesteato m a. E a r Nose T h ro a t J . 1995;74(3): 160

2,164.

19. Palva T. Surgical tre a tm e n t of ch ro n ic m iddle e a r d ise ase. II.

C anal w all u p a n d c a n a l w all dow n p ro c e d u re s. A cta O tola

ryngol (Stockh); 1 0 4 :4 8 7 -9 4 .

2 0. R agheb SM, G an tz B J, M cCabe BF. H earin g r e s u lts after ch o lesteato m a su rg ery . Laryngoscope 1987; 1254-63.

2 1. R eam er A, A n d re a sso n L, H arris S. S u rg ical tre a tm e n t of ch o lesteato m a: a co m p ariso n of closed a n d o p en te c h n iq u es in a follow-up of 164 e ars. Clinical Otolaryngol. 1987;

12:447-54.

22. T o n er JG , S m y th GDL. Surgical tre a tm e n t of ch o lesteato m a: a co m p ariso n of th re e te c h n iq u e s . Am J Otol 1990;

11:247-49.

23. T o n er JG , S m y th GDL, K err AG. R ealities in ossiculoplasty.

J Laryngol Otol 1991; 105 :5 2 9 -5 3 3 .

24. Niemczyk K, Bruzgielewicz A, B alcerzak J . L abyrinthi

n e fistu las: su rg ical m a n a g e m e n t. O tolaryngol Pol.

2 0 0 3 ;57(5):639-44.

25. Niemczyk K, N itek S, W ysocki J , i w sp. A natom y of sin u s ty m p an i. O tolaryngol Pol. 2003;5 7 (3 ):3 8 9 -9 3 .