Adres do korespondencji: dr n. prawnych Anna Augustynowicz, CMKP, ul. Kleczewska 61/63, 01–826 Warszawa, tel.: 22 560 11 40 Praca wpłynęła do Redakcji: 12.09.2012 r.
Copyright © 2013 Via Medica ISSN 0867–7077
Anna Augustynowicz1, Iwona Wrześniewska-Wal2
1Zakład Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Ślusarczyk
2Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania, Szkoła Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowe w Warszawie Kierownik: dr hab. D. Cianciara
Ograniczenie autonomii pacjenta w diagnozowaniu i leczeniu gruźlicy
Restriction of patient’s autonomy in diagnosis and treatment of tuberculosis
Praca nie była finansowana.
Abstract
The article presents basic legal regulations concerning the restriction of a patients’ autonomy (patients who suffer from or are suspected of tuberculosis). Furthermore, the main responsibilities of a doctor suspecting or diagnosing a disease have been shown, including the issue of using direct coercion towards patients evading compulsory treatment and other legally defined obligations. The article also presents changes made by the newest alteration of law on the prevention and fight against infections and septic diseases.
Key words: tuberculosis, compulsory treatment, direct coercion, consent
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 130–136
Streszczenie
W artykule wskazane zostały podstawowe regulacje prawne dotyczące ograniczenia autonomii pacjenta chorego na gruźlicę lub podejrzanego o tę chorobę. Przedstawiono także podstawowe obowiązki lekarza podejrzewającego lub rozpoznającego tę chorobę. Omówiono problematykę stosowania środków przymusu bezpośredniego wobec pacjentów uchylających się od obowiązkowego leczenia i innych ustawowo określonych powinności. W pracy uwzględniono także zmiany wprowadzone najnowszą zmianą ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
Słowa kluczowe: gruźlica, obowiązkowe leczenie, przymus bezpośredni, zgoda
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 130–136
Wstęp
Intensywny rozwój medycyny, w tym rów- nież postępy w farmacji, dają współczesnemu człowiekowi ogromne możliwości leczenia wielu chorób, w tym również chorób zakaźnych. Jed- nym z wyznaczników legalności proponowanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego jest zgoda pacjenta. Zgoda bądź jej brak decyduje
o rodzaju i granicach interwencji medycznej.
Zgodnie z generalną zasadą wyrażoną w art. 32 ust.
1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty [1]
lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyraże- niu zgody przez pacjenta.
Jednak w przypadku części chorób, takich jak gruźlica czy też inne choroby zakaźne, ze względu
tu na myśli obowiązek izolacji, hospitalizacji czy leczenia w warunkach lecznictwa ambulatoryjne- go. Odpowiedź na to pytanie będzie zasadniczym tematem poniższych rozważań.
Zgłoszenie — obowiązek lekarza
Zgodnie z treścią znowelizowanego art. 27 ust.
1 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi lekarz ma ustawowy obowiązek dokonania zgłoszenia, jeżeli podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie, chorobę zakaźną lub zgon z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej.
Fakt ten lekarz ma zgłosić niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin od chwili powzięcia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu, państwowemu powiatowe- mu inspektorowi sanitarnemu (lub granicznemu) właściwemu dla miejsca zdarzenia. Obowiązek ten w równiej mierze dotyczy lekarzy udzielających świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki zdro- wotnej jak też opieki szpitalnej.
Lekarz ma obowiązek zgłoszenia, jeżeli podej- rzewa lub rozpoznaje zakażenie, chorobę zakaźną lub zgon z powodu zakażenia lub choroby zakaź- nej. Ustawodawca definiuje pojęcie „podejrzany o zakażenie” oraz „podejrzany o chorobę zakaźną”, nie wyjaśnia zaś określenia „podejrzenie zgonu z powodu choroby zakaźnej”. W świetle definicji ustawowej podejrzany o zakażenie to „osoba, u której nie występują objawy zakażenia ani choroby zakaźnej, która miała styczność ze źródłem zakaże- nia, a charakter czynnika zakaźnego i okoliczności styczności uzasadniają podejrzenie zakażenia” (art.
2 pkt 21 ustawy). Podejrzany o chorobę zakaźną to „osoba, u której występują objawy kliniczne lub odchylenia od stanu prawidłowego w badaniach dodatkowych, mogące wskazywać na chorobę za- kaźną” (art. 2 pkt 20 ustawy). Stosowana powszech- nie praktyka dokonywania zgłoszenia po ustaleniu rozpoznania gruźlicy jest, z punktu widzenia prawnego, praktyką prawidłową. Przy czym należy uznać, że jest to zgłoszenie rozpoznania choroby zakaźnej. W praktyce powstaje wątpliwość kiedy lekarz ma do czynienia z podejrzeniem o chorobę zakaźną, a ściślej mówiąc z podejrzeniem gruźlicy.
Podejrzenie choroby zakaźnej dotyczy wcześniej- szego momentu i wymaga istnienia przesłanek popartych obiektywnymi ustaleniami medyczny- mi. Jeżeli ustalenia te mogą wskazywać na kilka możliwych chorób, na przykład zapalenie płuc lub gruźlicę, nie daje to, naszym zdaniem, podstaw do zgłoszenia podejrzenia o chorobę zakaźną. Jeżeli jednak na przykład z wywiadu lekarz uzyskuje informację, że pacjent zamieszkuje z chorym na na ich specyfikę i zagrożenie epidemiologiczne
wprowadzono rozwiązania prawne ograniczają- ce autonomię pacjenta. W tym zakresie dylemat między wartościami związanymi z ochroną zdro- wia publicznego a ochroną podstawowych praw jednostki rozstrzygany jest na korzyść pierwszej z nich. Rozwiązania te dopuszczają interwencję medyczną bez zgody pacjenta, a nawet w niektó- rych sytuacjach przy jego sprzeciwie.
Jedną z pierwszych regulacji wprowadzają- cych obowiązek poddania się określonym dzia- łaniom była ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 1959 roku [2, 3]. Zgodnie z tą ustawą osoby zamieszkałe na terytorium Polski były zobowiązane poddawać się między innymi szczepieniom ochronnym prze- ciwko gruźlicy, badaniom lekarskim, mającym na celu wykrywanie i leczenie gruźlicy oraz udzielać wyjaśnień mogących mieć znaczenie dla rozpozna- nia i wykrycia źródła zakażenia prątkiem gruźlicy.
Powyższe regulacje obowiązywały aż do 2001 r., kiedy to zastąpiła je ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach [4]. Do tej właśnie ustawy został przeniesiony obowiązek poddania się badaniom w celu identyfikacji zakażenia prątkami gruźlicy przez osoby podejmujące lub wykonujące prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 2001 roku uchylona została ustawą z 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych [5, 6].To właśnie ta ustawa będzie podstawą prawną dalszych rozważań. Warto także w tym miejscu wspomnieć o jej ostatniej noweliza- cji z 13 lipca 2012 roku. Przyjęto w niej rozwiązania prawne mające na celu zapewnienie skuteczności nadzoru nad osobami dotkniętymi chorobami, które ze względów epidemiologicznych podlegają obowiązkowi leczenia w warunkach hospitalizacji (np. gruźlica, w okresie gdy chory prątkuje) lub w warunkach lecznictwa otwartego (np. gruźlica po okresie prątkowania). Przepisy te mają usprawnić obieg informacji, który pozwoli na szybsze egzek- wowanie obowiązku hospitalizacji lub leczenia od osób, które się od niego uchylają. W przypadku leczenia gruźlicy jest to szczególnie istotne, ponie- waż przerwanie przyjmowania leków może prowa- dzić do powstania szczepów wielolekoopornych, które nie poddają się skutecznemu leczeniu [7].
Można w tym miejscu postawić pytanie, jakie są granice uprawnień lekarskich w zakresie egzek- wowania obowiązków nałożonych na pacjentów, u których podejrzewa się lub rozpoznaje gruźlicę?
Granice, których przekroczenie może skutkować odpowiedzialnością cywilną, karną oraz odpowie- dzialnością przed sądem dyscyplinarnym. Mamy
gruźlicę członkiem rodziny — zmienia to postać rzeczy.
Wspomniana wyżej nowelizacja ustawy z 13 lipca 2012 roku nałożyła na lekarza obowiązek
„niezwłocznego” zgłoszenia. Zatem lekarz musi dokonać zgłoszenia niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin. Czy zmienia to cha- rakter dotychczasowego obowiązku lekarza? Czy
„niezwłocznie” oznacza „od razu po powzięciu tej wiadomości” czy też dopuszczalna jest pewna tolerancja w tym zakresie? „Niezwłocznie” należy rozumieć tak jak „bez nieuzasadnionej zwłoki”, czyli po ustaniu ewentualnej przyczyny unie- możliwiającej dokonanie czynności [8, 9]. Ale to nie znaczy natychmiast. W orzecznictwie trafnie podkreśla się, że termin „niezwłocznie” oznacza termin realny. Zwraca się uwagę, że o zakresie tego pojęcia powinny decydować każdorazowo okolicz- ności konkretnego przypadku [10]. Jeżeli zatem odsunięcie wykonania obowiązku było wynikiem uzasadnionej kolizji interesów, jest ono dopusz- czalne. Jeśli lekarz pełniący dyżur na oddziale ma innych pacjentów wymagających natychmiastowe- go udzielenia pomocy, czyli w stanie zagrożenia życia lub zdrowia musi, w pierwszej kolejności wypełnić ciążący na nim obowiązek udzielenia pomocy wynikający z art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty [11]. Powyższy przepis nakłada na świadczeniodawców bezwzględny obowiązek świadczeń w razie zagrożenia życia.
Obowiązek ten ma charakter bezwzględny (...) [12].
W praktyce zatem lekarz powinien dokonać zgłoszenia od razu po powzięciu wiadomości, chy- ba że zachodzą uzasadnione przyczyny pozwala- jące na zwłokę, nie dłuższą jednak niż 24 godziny.
Niezwłocznie nie oznacza, że lekarz po uzyskaniu wyniku badania wskazującego na zachorowanie na gruźlicę pozostawia wszelkie dotychczasowe obowiązki i dokonuje natychmiastowego zgłosze- nia. Powinien jednak pamiętać, że zwłoka musi być usprawiedliwiona. Lekarz, który nie dopełnia obowiązku niezwłocznego zgłoszenia, podlega karze grzywny (art. 52 pkt 4 ustawy).
Obowiązkowa hospitalizacja
— przepisy szczególne dla gruźlicy Państwowy powiatowy inspektor sanitarny lub państwowy graniczny inspektor sanitarny może, w drodze decyzji, nałożyć na osobę zakażoną lub chorą na chorobę zakaźną albo osobę podejrzaną o zakażenie lub chorobę zakaźną lub osobę, która miała styczność ze źródłem biologicznego czynnika chorobotwórczego, obowiązek poddania się mię- dzy innymi zabiegom ochronnym, szczepieniom
ochronnym, poekspozycyjnemu profilaktycznemu stosowaniu leków, badaniom sanitarno-epidemio- logicznym, w tym również postępowaniu mające- mu na celu pobranie lub dostarczenie materiału do tych badań, leczenie, hospitalizację, izolację, kwarantannę a także nadzór epidemiologiczny (art. 33 ust. 1 w zw. z art. 5 ust. 1 ustawy).
Obowiązkowej hospitalizacji, zgodnie z art. 34 omawianej ustawy, podlegają między innymi osoby chore na gruźlicę płuc w okresie prątkowania i oso- by z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie.
Analizując przywołany przepis, warto zauważyć, że gruźlica jest traktowana w sposób szczególny.
Dodatkowo daje się zauważyć językowy brak kon- sekwencji ustawodawcy. Przesłanka odnosząca się do podejrzenia musi być uzasadniona, ale tylko w przypadku prątkowania, natomiast w przypadku pozostałych chorób zakaźnych, objętych obowiąz- kiem hospitalizacji, ustawodawca wymaga jedynie podejrzenia. W literaturze prawniczej, z punktu widzenia wykładni prawa, użycie określania
„uzasadnione” tylko w przypadku podejrzenia o prątkowanie, a pominięcie w przypadku po- dejrzenia zachorowania na choroby wymienione w tym przepisie budzi zastrzeżenia i to nie tylko z powodu tego zróżnicowania, które raczej nie ma racjonalnych podstaw medycznych, ale także dlatego, że ustawa nie określa precyzyjnie, kiedy mamy do czynienia z osobą podejrzaną o zachoro- wanie, a co dopiero z uzasadnionym podejrzeniem zachorowania [13].
Nakazanie w drodze decyzji administracyjnej poddania się określonym czynnościom rodzi po stronie osoby podejrzanej lub chorej obowiązek poddania się tym czynnościom. W przypadku osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czyn- ności prawnych (czyli osoby, która nie ukończyła 18. roku życia oraz osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie lub częściowo) odpowiedzialność za wypełnienie nałożonych w drodze decyzji ad- ministracyjnej obowiązków ponosi osoba, która sprawuje pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekun faktyczny (art. 5 ust. 2). W praktyce obowiązek ten obciążał będzie rodziców lub in- nych opiekunów prawnych (opiekun, kurator) albo opiekuna faktycznego.
Skuteczna realizacja nałożonych na osobę podejrzaną lub chorą na gruźlicę, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązków wymaga współdzia- łania personelu medycznego. I tak lekarz spra- wujący opiekę nad osobą poddaną obowiązkowi hospitalizacji, izolacji ma obowiązek poinformo- wania tej osoby o przyczynach zastosowania tego środka. Powinien także odebrać zgodę pacjenta na hospitalizację, izolację lub kwarantannę. Należy
bowiem pamiętać, że nawet w odniesieniu do osób poddanych obowiązkom wyżej wskazanym nie można rezygnować z odebrania od nich zgody na określone działania [14].Zgoda powinna być wyra- żona przez samego pacjenta, jeżeli jest pełnoletni.
W przypadku pacjenta małoletniego zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy [15]. Jeżeli pacjent nie wyraża zgody na powyższe czynności, lekarz in- formuje kierownika podmiotu leczniczego, ten zaś powiadamia pacjenta o przysługujących mu środ- kach odwoławczych, czyli możliwości odwołania do sądu w celu ustalenia legalności pozbawienia wolności [14].
Z drugiej strony personel medyczny powinien posiadać uprawnienia pozwalające na podejmo- wanie w szczególnych sytuacjach decyzji, nie czekając na reakcję państwowego powiatowego in- spektora sanitarnego. W tym zakresie nowelizacja rozbudowała obowiązki lekarza, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenia lub choroby zakaźne objęte obowiązkiem hospitalizacji (czyli również gruźlicę w okresie prątkowania lub uzasadnionego podejrzenia prątkowania). Lekarz ma wówczas pouczyć pacjenta o obowiązku hospitalizacji oraz skierować go do szpitala. Fakt udzielenia pouczenia jest potwierdzany wpisem lekarza w dokumenta- cji medycznej oraz podpisem pacjenta. Ponadto lekarz przekazuje państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miej- sca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej informację o skierowaniu do szpitala (art. 34 ust.
1a-1b). W przypadku samowolnego opuszczenia szpitala przez pacjenta przed zakończeniem badań diagnostycznych lub leczenia, dyrektor szpitala jest obowiązany do niezwłocznego, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin od chwili uzyskania informacji o samowolnym opuszczeniu szpitala, powiadomienia o tym fakcie państwowego powia- towego inspektora sanitarnego właściwego dla sie- dziby szpitala (art. 34 ust. 1c). Zatem ustawodawca założył, że pacjent pouczony o swych obowiązkach poddaje się badaniom diagnostycznym oraz hospi- talizacji. Jakie są zatem obowiązki lekarza wysta- wiającego skierowanie? Zważywszy na charakter omawianej choroby, objętej obowiązkiem hospi- talizacji, czyli gruźlicy w okresie prątkowania lub uzasadnionego podejrzenia o prątkowanie, lekarz powinien ustalić miejsce hospitalizacji pacjenta oraz zorganizować przewiezienie do właściwej pla- cówki medycznej, czyli placówki, w której pacjent może być poddany obowiązkowej hospitalizacji.
Niekoniecznie musi to być podmiot leczniczy naj- bliższy miejsca zamieszkania pacjenta czy nawet podmiot leczniczy w danym województwie, gdyż te w danym momencie mogą nie dysponować
wolnymi miejscami. Trudno bowiem wyobrazić sobie prątkującego pacjenta, który po otrzymaniu skierowania rozpocznie starania o znalezienie miejsca hospitalizacji. Podkreślenia wymaga, że w określonych przypadkach pacjentowi, na podsta- wie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przy- sługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń we właściwym zakresie [16].
Osoby chore na gruźlicę płuc po okresie prątkowania podlegają obowiązkowi leczenia w ramach lecznictwa ambulatoryjnego. Osoby mające styczność z chorymi na gruźlicę w okresie prątko- wania podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a w razie potrzeby profilaktycznemu stosowaniu leków (art. 40 ust. 1 i 2 ustawy). I w tym przypad- ku nowelizacja ustawy zobowiązuje lekarza do pouczenia pacjenta o obowiązku leczenia oraz, w razie zmiany świadczeniodawcy, do wystawienia skierowania wskazującego podmiot, który będzie kontynuował leczenie. Fakt udzielenia pouczenia jest potwierdzany wpisem lekarza w dokumen- tacji medycznej oraz podpisem pacjenta. W ra- zie wystawienia skierowania lekarz powiadamia o tym fakcie państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla dotychczasowego miej- sca udzielenia świadczenia zdrowotnego. Jeżeli chory uchyla się od obowiązku leczenia, lekarz prowadzący leczenie niezwłocznie powiadamia o tym fakcie państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego. Jak wskazano w uza- sadnieniu do projektu ustawy zmieniającej ustawę o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi te rozwiązania mają umożliwić szybsze egzekwowanie obowiązku hospitalizacji lub leczenia od osób, które się od niego uchylają.
Czy są jednak wystarczającym narzędziem w tym zakresie? Co robić w sytuacji, gdy pacjent konse- kwentnie odmawia poddania się obowiązkowi kwa- rantanny, izolacji czy hospitalizacji i tym samym stwarza zagrożenie dla innych osób? W praktyce medycznej może się bowiem zdarzyć pacjent, który nie stosuje się do nałożonych obowiązków i nie trafiają do niego argumenty związane z możliwym zagrożeniem dla zdrowia czy życia własnego lub innych osób. Czy w takiej sytuacji lekarz może zastosować środek przymusu bezpośredniego, jako sposobu wyegzekwowania uprawnienia lekarza do ingerencji medycznej [17]? Czy też lekarz ma inne uprawnienia pozwalające na wyegzekwowanie właściwego zachowania pacjenta?
Stosowanie przymusu bezpośredniego Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu za- każeń i chorób zakaźnych u ludzi dopuszcza, w ściśle określonych sytuacjach, stosowanie przy- musu bezpośredniego (art. 36 ustawy). Po pierw- sze przymus bezpośredni może być zastosowany tylko i wyłącznie wobec osoby, która nie poddaje się obowiązkowi szczepienia, badaniom sanitar- no-epidemiologicznym, zabiegom sanitarnym, kwarantannie lub izolacji. Po drugie zastosowanie środka przymusu bezpośredniego możliwe jest w odniesieniu do chorych lub podejrzanych o za- chorowanie na chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną. Ponadto choroba ta ma stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia in- nych osób. Osobą uprawnioną do podjęcia decyzji o zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego jest lekarz, który określa jego rodzaj i osobiście nadzoruje jego wykonanie przez osoby wykonują- ce zawody medyczne [18]. Przed zastosowaniem środka przymusu bezpośredniego, uprzedza się o tym osobę, wobec której środek przymusu ma być zastosowany i fakt ten odnotowuje się w dokumen- tacji medycznej. W wielu przypadkach już samo uprzedzenie pacjenta o możliwości zastosowania środka przymusu bezpośredniego, wyjaśnienie pacjentowi celu i powodu jego zastosowania, może ułatwić mu wyrażenie zgody na proponowane postępowanie [19]. Przy stosowaniu środka przy- musu należy zachować „szczególną ostrożność”
i dbałość o dobro osoby, wobec której ten środek ma być stosowany. „Szczególna ostrożność” oznacza, że przymus bezpośredni musi być stosowany ze starannie wyważonym dawkowaniem przemocy.
Jeżeli w trakcie stosowania przymusu bezpo- średniego dojdzie do powstania szkody, może to skutkować odpowiedzialnością za szkodę, a także odpowiedzialnością karną [20]. Jednocześnie usta- wa określa katalog środków przymusu bezpośred- niego, czyli przytrzymywanie, unieruchomienie lub przymusowe podanie leku.
Katalog obowiązków, których niedopełnienie przez osobę chorą lub podejrzaną o zachorowanie na chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, ma charakter zamknięty (art. 36 ust. 1).
Oznacza to, że nie można na osobę chorą lub podej- rzaną o zachorowanie nakładać niewymienionych w tym przepisie obowiązków, a tym bardziej ich egzekwować w drodze przymusu bezpośrednie- go. Przepis art. 36 ustawy nie może być zatem zastosowany wobec osoby, która nie poddaje się obowiązkowi hospitalizacji czy leczenia. Pewne wątpliwości w tym zakresie mogą wynikać z defi- nicji przymusowego podania leku. Jest to bowiem
doraźne lub przewidziane w planie postępowania leczniczego wprowadzenie leków do organizmu osoby bez jej zgody. Sama definicja wskazująca, że jest to wprowadzenie leku „w planie postępowania leczniczego” nie uprawnia jednak do wykładni rozszerzającej tego przepisu. Zwłaszcza, że w ust.
1 enumeratywnie wymieniono sytuacje, w których zastosować można ten środek.
Zastosowanie środków przymusu bezpośred- niego jest dopuszczalne w przypadku chorych lub podejrzanych o chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, która dodatkowo stanowi bezpo- średnie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób. Z zastosowaniem tej przesłanki wiążą się problemy z ustaleniem „bezpośredniego zagroże- nia”. Jest to ocena faktów, którą ustawa słusznie pozostawia lekarzowi. Mając jednak na względzie fakt bezpośredniości zagrożenia, lekarz nie jest uprawniony do zastosowania środka przymusu bezpośredniego, jeżeli uzna, że zagrożenie ma charakter potencjalny i może przybrać postać bezpośredniego zagrożenia w przyszłości [21, 22].
Z całą pewnością nie można zastosować środ- ka przymusu bezpośredniego w leczeniu gruźlicy.
Niepoddanie się temu obowiązkowi nie zostało wymienione w art. 36 ust. 1 jako podstawa zastoso- wania środka przymusu bezpośredniego. Otwartym pozostaje pytanie, czy można je stosować w razie odmowy poddania się na przykład przymusowym badaniom sanitarno-epidemiologicznym, zabiegom sanitarnym czy izolacji? Odpowiedź na to pytanie wymaga określenia, czy gruźlicę należy uznać za „chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną” i dodatkowo „stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób”.
Choroba „szczególnie niebezpieczna i wysoce zakaźna” zgodnie z definicją sformułowaną w art.
2 pkt. 4 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, to choroba zakaźna łatwo rozprzestrzeniająca się, o wysokiej śmiertelności, powodująca szczególne zagrożenia dla zdrowia publicznego i wymagająca specjal- nych metod zwalczania. Definicję tę spełniają między innymi cholera, dżuma, ospa prawdziwa, wirusowe gorączki krwotoczne. Prawnikowi, nie- posiadającemu wiedzy medycznej nieco trudno te wątpliwość rozstrzygnąć. Niemniej jednak w pod- ręczniku Herolda czytamy, że „W ciągu ostatniego wieku zaobserwowano bardzo duże zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z powodu gruź- licy w krajach rozwiniętych” [23]. Wydaje się, bo to tylko opinia prawnika, że na dzień dzisiejszy nie można uznać, że gruźlica stanowi szczególne zagrożenie dla zdrowia publicznego, czyli stanu zdrowotnego całego społeczeństwa lub jego części,
określanego na podstawie wskaźników epidemio- logicznych lub demograficznych (art. 2 pkt. 35).
Jedynie w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na gruźlicę wielolekooporną (MDR/
/XDR, multidrug-resistant tuberculosis/extensively drug-resistant tuberculosis) można by ewentualnie rozważać zastosowanie środków przymusu bezpo- średniego określonych w art. 36 ustawy o zapobie- ganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Choć gruźlica wywołana przez prątki bez oporności na leki, w świetle definicji ustawowej, nie spełnia zdaniem autorów niniejszej pracy kryteriów uznania jej za chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, może nieść istotne zagrożenie, jeżeli na przykład osoba zakażona jest chorym w immunosupresji, czy też osoba zakażona mieszka z chorym na białaczkę członkiem rodziny. Nie jest to jednak podstawa, jeżeli zakażony odmawia poddania się hospitalizacji, do zastosowania środków przymu- su bezpośredniego określonych w art. 36 ustawy.
W pozostałych przypadkach, w razie nieza- stosowania się osoby chorej na gruźlicę lub po- dejrzanej o prątkowanie do ustawowych obowiąz- ków, zastosowanie środków przymusu pozostaje w gestii państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Należy dodać, że w sądownictwie administracyjnym kwestia wydawania przez organ inspekcji sanitarnej nakazów w opisanym wyżej przedmiocie, nie budziła dotychczas wątpliwości (vide: między innymi wyrok WSA w Poznaniu z 25.11.2010 r. sygn. IVSA/Po 807/10, dostępny w internetowej centralnej bazie orzeczeń sądów administracyjnych).
Ustawa o postępowaniu egzekucyjnym w ad- ministracji [24] przewiduje pięć środków egzeku- cyjnych w postępowaniu dotyczącym obowiązków o charakterze niepieniężnym: grzywnę w celu przy- muszenia, wykonanie zastępcze, odebranie rzeczy ruchomej, odebranie nieruchomości, opróżnienie lokali i innych pomieszczeń oraz przymus bezpo- średni. W przypadku zwalczania i zapobiegania cho- robom zakaźnym i zakażeniom zastosowanie znajdą tylko pierwszy i ostatni z nich, czyli grzywna w celu przymuszenia (art. 119- 126 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji) oraz przymus bezpo- średni (art. 148–153a. ustawy o postępowaniu egze- kucyjnym w administracji). Organem egzekucyjnym w zakresie egzekucji administracyjnej obowiązków o charakterze niepieniężnym jest właściwy inspektor sanitarny (art. 20 § 1 pkt. 3 i 4 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji).
Grzywnę w celu przymuszenia nakłada się, gdy egzekucja dotyczy spełnienia przez zobowią- zanego między innymi obowiązku wykonania czynności, a w szczególności czynności, której
z powodu jej charakteru nie może spełnić inna osoba. W przypadku osoby fizycznej działającej przez przedstawiciela ustawowego grzywna jest nakładana na tegoż lub na osobę, do której należy bezpośrednie czuwanie nad wykonaniem określo- nych obowiązków. Grzywna w celu przymuszenia ma charakter wyjątkowy i może być stosowana
„jeżeli nie jest celowe zastosowanie innego środka egzekucji obowiązków (…)”. Jeżeli jednokrotne zastosowanie grzywny nie odniesie skutku, może być ona nałożona ponownie w tej samej lub wyż- szej kwocie. Każdorazowo nałożona grzywna nie może przekroczyć kwoty 10 000 zł, zaś grzywny nakładane wielokrotnie nie mogą łącznie prze- kroczyć kwoty 50 000 zł [25]. Grzywna może być zatem stosowana wobec osób uchylających się na przykład od poddania się obowiązkowej hospita- lizacji lub izolacji, czyli wobec osób chorych bądź podejrzanych o zachorowanie na choroby lub na osobę, która sprawuje pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekuna faktycznego. Jednak kara taka, w przypadku chorób którymi stosunkowo łatwo można się zarazić, jak na przykład gruźlica w okresie prątkowania, wydaje się mało skuteczna.
Istotą zarówno obowiązkowej hospitalizacji, jak i izolacji jest uniemożliwienie przeniesienia zaka- żenia. Wynika to również z ustawowej definicji, według której izolacja to odosobnienie zakaźnie chorego lub podejrzanego o chorobę zakaźną w celu uniemożliwienia przeniesienia biologicz- nego czynnika chorobotwórczego na inne osoby (art. 2 pkt. 11 ustawy). Natomiast hospitalizacja ma jeszcze na celu diagnozowanie i leczenie [13].
Przymus bezpośredni polega na doprowadze- niu do realizacji obowiązku poprzez wyrażenie groźby zastosowania lub zastosowania bezpo- średnio skutecznych środków, nie wyłączając siły fizycznej, w celu usunięcia oporu zobowiązanego lub osób, które stoją na przeszkodzie wykonaniu obowiązków. Ustawa o postępowaniu egzeku- cyjnym w administracji nie wymienia wprost środków przymusu bezpośredniego. Z reguły, w przypadku tu omawianym, będzie on polegał na bezpośrednim oddziaływaniu na osobę, na przy- kład przytrzymywanie, unieruchomienie w celu wykonania obowiązku leczenia. Organ egzekucyjny może niezwłocznie zastosować środek przymusu bezpośredniego, jeżeli zwłoka w zastosowaniu obowiązku może zagrozić zdrowiu lub życiu lub też spowodować niemożność lub znaczne utrudnienie w realizacji obowiązku. W przypadku stosowania przymusu bezpośredniego możliwa jest pomoc na przykład Policji (art. 46 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji) [25]. W przypad- ku diagnozowania, leczenia czy też zapobiegania
szerzeniu się gruźlicy, właściwy państwowy po- wiatowy inspektor sanitarny może, powołując się na zagrożenie dla zdrowia lub życia, zastoso- wać środek przymusu w celu realizacji obowiąz- ków ustawowo określonych. Jest to środek, który w przeciwieństwie do grzywny bywa zdecydowa- nie skuteczniejszy.
Podsumowanie
Obowiązki lekarza, który ma uzasadnione podejrzenie lub rozpoznaje gruźlicę, można przed- stawić następująco:
1. zawiadomienie właściwego państwowego in- spektora sanitarnego;
2. wystawienie pacjentowi skierowania do wła- ściwego podmiotu leczniczego;
3. w przypadku chorego prątkującego ustalenie miejsca hospitalizacji i przekazanie pacjenta.
W razie braku zgody pacjenta na hospitalizację niezwłoczne (np. telefoniczne, a następnie potwier- dzenie pisemną formą) powiadomienie państwo- wego powiatowego inspektora sanitarnego. Lekarz powinien pouczyć pacjenta o nałożonym przez ustawę obowiązku leczenia oraz dokonać wpisu w dokumentacji medycznej. Wpis powinien zawierać informacje o dokonanym pouczeniu oraz o odmowie pacjenta. W razie braku zgody w przypadku gruźlicy wielolekoopornej (MDR/XDR) lekarz stosuje środki przymusu bezpośredniego w trybie określonym w art.
36 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
Mimo stworzonych możliwości pozwalających w określony sposób narzucić pacjentowi choremu czy podejrzanemu o zachorowanie na gruźlicę wolę leczącego, podstawową zasadą, którą powinien kierować się lekarz, jest szacunek w stosunku do prawa osoby badanej do decydowania o swoim losie [17]. Lekarz powinien zatem dążyć do uzy- skania zgody pacjenta. W razie jej braku, do czasu podjęcia właściwych działań przez państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, należy dążyć do zapobieżenia oddaleniu się pacjenta ze szpitala bez użycia środków przymusu bezpośredniego. To z kolei wymaga sprawnego działania właściwego inspektora sanitarnego. Niezbędne jest zatem na-
tychmiastowe wydanie decyzji administracyjnej i jej szybkie i sprawne egzekwowanie. Tylko współ- działanie wszystkich uczestników tego systemu zapewni skuteczny system zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
4. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011, Nr 277, poz. 1634).
5. Ustawa z dnia 22 kwietnia 1959 r. o zwalczaniu gruźlicy (Dz. U.
Nr 27, poz. 170).
6. Ustawa z 13 listopada 1963 r. o zwalczaniu chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 50, poz. 279 ze zm.).
7. Ustawa z 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakaże- niach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384).
8. Ustawa z 5 grudnia 2008 r. ustawy o zapobieganiu oraz zwal- czaniu zakażeń i chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.).
9. Uzasadnienie do rządowego projektu ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych (Druk Nr 324, VI kaden- cja Sejmu RP).
10. Ustawa z 15 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. Nr 0, poz. 892).
11. Radwański Z., Panowicz-Lipska J. Zobowiązania — część szcze- gółowa. C.H. Beck, Warszawa 2010.
12. Sobolewski Z. Prawne konsekwencje zawiadomienia o przestęp- stwie. Ura E. Bezpieczeństwo i porządek publiczny — historia, teoria, praktyka. Mitel, Rzeszów 2003: 200–216.
13. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 22 marca 2001 r., sygn. akt V CKN 769/00
14. Barcikowska-Szydło E., Kapko M., Majcher K., Preiss W., Sakow- ski K., Zielińska E. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Komentarz. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2008.
15. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 listopada 2004 r., sygn. akt. III CK 546/03; LEX nr 18209.
16. Bujny J. Prawa Pacjenta. Między autonomią a paternalizmem.
C.H. Beck, Warszawa 2007.
17. Zajdel J. Prawo w medycynie. Progress, Łódź 2006.
18. Dukiet-Nagórska T. Autonomia pacjenta a polskie prawo karne.
Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2008.
19. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdro- wotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).
20. Sawicki J. Przymus leczenia, eksperyment, udzielanie pomocy i przeszczep w świetle prawa. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1966.
21. Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. działalności leczniczej (Dz.U.
Nr 112, poz. 654 z późn. zm.).
22. Balicki M. Przymus w psychiatrii — regulacje i praktyka. Prawo i Medycyna 1999; 1: 54–55.
23. Boratyńska M., Konieczniak P. Prawa pacjenta. Difin, Warszawa 2001.
24. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicz- nego (Dz.U. Nr 111, poz. 535 ze zm.).
25. Opinia prawna do rządowego projektu ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (druk sejmo- wy nr 324, VI kadencja Sejmu RP) z 19 maja 2008 r.
