Zapalenie p³uc u pacjenta z niedobo- rem odpornoœci wymaga szerokiej dia- gnostyki. Zaka¿enia bakteryjne s¹ dia- gnozowane przy u¿yciu metod zapo- biegaj¹cych kontaminacji materia³u wydzielin¹ górnych dróg oddecho- wych. Do wykrycia zaka¿eñ grzybi- czych stosuje siê metody serologiczne, wykrywanie antygenu Aspergillus spp.
lub Candida spp. oraz metody inwazyj- ne. Zaka¿enie Pneumocystis carinii mo-
¿e byæ stwierdzone po wykryciu anty- genu w teœcie DFA na materiale wy- dzieliny dróg oddechowych. PCR dla DNA lub antygen pp65 s¹ wiarygodny- mi badaniami w diagnostyce zaka¿e- nia CMV. Leczenie jest czêsto empi- ryczne, a jego rodzaj wybierany w za- le¿noœci od typu immunosupresji oraz wyniku badania radiologicznego. Na- ciek segmentalny sugeruje zaka¿enia bakteryjne. Leczenie rozpoczyna siê od cefalosporyny III generacji, naciek œródmi¹¿szowy wskazuje na zaka¿enie wirusowe, Pneumocystis carinii lub Chlamydia i w terapii czêsto stosuje siê kombinacje makrolidu, kotrimoksazolu oraz acyklowiru lub gancyklowiru.
S³owa kluczowe: zapalenie p³uc, nie- dobór odpornoœci.
Broad diagnostic process is usually re- quired for pneumonia in immunocom- promised patient. Protected broncho- scopic or non-bronchoscopic methods (PBS or PBL) should be used for bac- terial infection. Detection of galactoma- nian antigen can be used for Aspergil- lus, when infection caused by Candi- da albicans is suspected invasive methods, lung biopsy or videothoraco- scopy, are most useful. DFA is used for detection of Pneumocystis carinii infec- tion. PCR-DNA or detection of pp65 antigen are reliable methods for detec- tion of CMV. X-ray picture of the lung can be helpful when treatment is empi- rical. When infiltrate is localised, com- mon bacterial pulmonary pathogens should be suspected and III genera- tion cephalosporin might be a drug of choice. Fungal infection usually produ- ce nodular infiltrate. When diffuse ab- normalities have occurred viral, Chla- mydial or Pneumocystis carinii infection can be suspected and combination of trimethoprim/sulfamethoxazol, erythro- mycin and antiviral drug is used.
Key words: pneumonia, immunodefi- ciency.
1
1ZZeessppóó³³ ddss.. KKoonnttrroollii ZZaakkaa¿¿eeññ WWiieellkkoo-- p
poollsskkiieeggoo CCeennttrruumm CChhoorróóbb PP³³uucc ii GGrruuŸŸlliiccyy ww PPoozznnaanniiuu
2
2OOddddzziiaa³³ OOnnkkoollooggiiii WWiieellkkooppoollsskkiieeggoo CCeenn-- ttrruumm CChhoorróóbb PP³³uucc ii GGrruuŸŸlliiccyy ww PPoozznnaanniiuu W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000011)) vvooll.. 55;; 11 ((1177––1188))
WSTÊP
Populacja pacjentów z niedoborem od- pornoœci stale siê powiêksza i staje siê co- raz bardziej zró¿nicowana. Obejmuje przede wszystkim chorych na nowotwór leczonych chemicznie, poddanych przeszczepowi na- rz¹du, zaka¿onych wirusem HIV.
Wtórne aka¿enia uk³adu oddechowego, w tym równie¿ grzybice, s¹ najczêstsz¹ udo- kumentowan¹ przyczyn¹ zgonów chorych na nowotwór z³oœliwy.
Etiologia zapaleñ p³uc obejmuje:
w bakterie, w grzyby, w wirusy, w pierwotniaki
i jest zale¿na od typu niedoboru odporno- œci. Obraz kliniczny zapaleñ p³uc jest czê- sto nieswoisty i wymaga szeroko zakrojo- nej diagnostyki.
Proces diagnostyczny nowych zagêszczeñ w obrazie radiologicznym pól p³ucnych powi- nien uwzglêdniaæ równie¿ przyczyny inne ni¿
infekcje: zawa³ p³uca, indukowane lekami pneumonitis, efekt uboczny naœwietlania, krwotok pêcherzykowy. W grupie pacjentów z nowotworami hematologicznymi ok. 40 proc.
nowych zagêszczeñ ma etiologiê niezakaŸn¹.
Obraz radiologiczny i okreœlony niedo- bór odpornoœci s¹ pomocne w wyborze dalszych badañ diagnostycznych. Naciek segmentalny sugeruje przede wszystkim etiologiê bakteryjn¹, zaka¿enia grzybicze s¹ najczêstsz¹ przyczyn¹ nacieku ognisko- wego, natomiast rozsiane zmiany œródmi¹¿- szowe wskazuj¹ na zaka¿enia wirusowe, Pneumocystis carinii, zaka¿enia Chlamydia- mi oraz etiologiê niezakaŸn¹.
DIAGNOSTYKA BAKTERYJNA Posiew plwociny jest najmniej wiarygod- nym materia³em; przydatnoœæ tego badania w diagnostyce zapaleñ p³uc w tej grupie chorych jest kwestionowana. Plwocina ulega czêsto zanieczyszczeniu drobnoustrojami ja- my ustnej i gard³a, a pacjenci z niedoborem
odpornoœci wskutek d³ugotrwa³ej hospitaliza- cji s¹ ponadto skolonizowani szczepami szpi- talnymi. Bezwzglêdnie konieczna jest ocena preparatu bezpoœredniego, okreœlaj¹ca war- toœæ diagnostyczn¹ plwociny. Interpretacja wyniku posiewu mo¿liwa jest, gdy stwierdzo- no >25 leukocytów i <10 komórek nab³onka p³askiego w polu widzenia mikroskopu [3].
Materia³ otrzymany w trakcie bronchoskopii poprzez szczoteczkowanie lub p³ukanie oskrzelikowo-pêcherzykowe jest wiarygodny, je¿eli zosta³a zastosowana metoda zapobie- gaj¹ca zanieczyszczeniu wydzielin¹ górnych dróg oddechowych (PBS – Protected Speci- men Brushing, PBL – Protected Bronchoalve- olar Lavage) [4]. Diagnostyka zaka¿eñ Legio- nella pneumophila obejmuje badanie wydzie- liny dróg oddechowych: posiew (czu³oœæ ok.
50 proc.), immunofluorescencjê bezpoœred- ni¹ przy u¿yciu przeciwcia³ (DFA, czu³oœæ 25–75 proc.), PCR i sondê DNA, ponadto wykrycie antygenu w moczu (czu³oœæ 80–90 proc.) i wzrostu miana przeciwcia³ w surowi- cy [5]. Zaka¿enie Chlamydia pneumoniae jest diagnozowane g³ównie przez okreœlenie mia- na przeciwcia³ w surowicy. Przeciwcia³a IgM pojawiaj¹ siê dopiero ok. 3 tyg. od pocz¹t- ku ostrej infekcji i spadaj¹ w ci¹gu nastêp- nych 2–6 mies. [9].
DIAGNOSTYKA WIRUSOLOGICZNA Zapalenie p³uc powodowane przez CMV jest diagnozowane przy u¿yciu PCR dla CMV DNA lub wykrycie antygenemii CMV poprzez stwierdzenie obecnoœci antygenu pp65 w neutrofilach krwi obwodowej [2].
Obie metody maj¹ wysok¹ wartoœæ diagno- styczn¹ i mimo wysokiego kosztu ich wy- konanie u pacjentów z rozsianymi zmiana- mi œródmi¹¿szowymi jest korzystne ekono- micznie, gdy¿ wskazuje lub wyklucza koniecznoœæ wdro¿enia kosztownego lecze- nia gancyklowirem. Diagnostyka zapaleñ p³uc powodowanych przez wirusy Herpes simplex i Varicella-zoster obejmuje posiew komórkowy i wzrost miana przeciwcia³. Ze wzglêdu na ma³¹ dostêpnoœæ badañ i trud- noœci w interpretacji, diagnoza jest stawia- na najczêœciej po stwierdzeniu towarzysz¹- cych zmian skórno-œluzówkowych.
Diagnostyka i leczenie zapalenia p³uc u pacjenta z niedoborem odpornoœci
Diagnosis and treatment of pneumonia in the immunocompromised patient
Tomasz Ozorowski
1, Rodryg Ramlau
2, El¿bieta Nowak
218
Wspó³czesna OnkologiaDIAGNOSTYKA GRZYBICZA
U pacjenta z neutropeni¹ i gor¹czk¹ lub nowymi zmianami p³ucnymi zaka¿enie grzybi- cze czêsto jest podejrzewane dopiero wtedy, gdy nie uzyskano poprawy klinicznej po zasto- sowaniu antybiotyku o szerokim dzia³aniu. Po- zytywny wynik posiewu plwociny i BAL dla Aspergillus spp. mo¿e oznaczaæ kolonizacjê i jedynie gdy nak³ada siê na charakterystycz- ny obraz kliniczny mo¿e byæ wskazaniem do leczenia amfoterycyn¹. Komercyjnie dostêpny jest test wykrywaj¹cy obecnoœæ antygenu Aspergillus (galaktomanian) w surowicy i mo- czu [7]. Mimo opisywanych wyników fa³szywie dodatnich (u pacjentów leczonych cyklofosfa- midem i z wysokimi wartoœciami CRP), stwier- dzenie antygenu w surowicy u chorego z czynnikami ryzyka do wyst¹pienia zaka¿enia Aspergillus spp. mo¿e stanowiæ wskazanie do leczenia amfoterycyn¹. Zapalenie p³uc powo- dowane przez Candida spp. jest niezmiernie rzadkie. Obecnoœæ w plwocinie Candida spp.
mo¿e wskazywaæ jedynie na kolonizacjê, po- dobnie jak wynik bronchoskopii, je¿eli nie jest stosowana metoda ochraniaj¹ca przed konta- minacj¹ (PBS lub PBL). Posiewy krwi, nawet przy obecnej kandydemii, s¹ rzadko dodatnie.
Ostatecznie diagnoza jest stawiana przy za- stosowaniu metod inwazyjnych, biopsji p³uca, czêsto przy u¿yciu wideotorakoskopii.
Diagnostyka zaka¿enia Pneumocystis cari- nii (klasyfikowanego aktualnie jako grzyb) opie- ra siê na bezpoœredniej immunofluorescencji przy u¿yciu przeciwcia³ (DFA). DFA wykona- ne na materiale uzyskanym przez BAL ma wy- sok¹ czu³oœæ >80 proc. Plwocina uzyskana metod¹ prowokacji jest równie¿ materia³em wiarygodnym z czu³oœci¹ >55 proc. [8].
LECZENIE
Bakteryjne zapalenia p³uc u pacjentów z neutropeni¹ czêsto s¹ zaka¿eniami szpi- talnymi, powodowanymi przez Enterobacte- riacae, Pseudomonas aeruginosa i Staphy- lococcus aureus. Laboratorium mikrobiolo- giczne powinno okresowo opisywaæ mapê epidemiologiczn¹ szpitala, obejmuj¹ca m.in.
czêstoœæ wystêpowania bakterii Gram-uje- mnych produkuj¹cych β-laktamazy o rozsze- rzonym dzia³aniu (ESBL – nie nale¿y stoso- waæ cefalosporyn wszystkich generacji), opornoœci na fluorochinolony i aminoglikozy- dy oraz odsetek gronkowców z³ocistych opornych na metycylinê (MRSA – konieczne zastosowanie wankomycyny). Leczenie w monoterapii mo¿e byæ stosowane przy u¿yciu cefalosporyn III generacji, g³ównie ce- ftazydymu, cefalosporyn IV generacji (cefe- pim) i nierzadko karbapenemu. U pacjentów z niedoborem odpornoœci typu humoralnego czêœciej dochodzi do zaka¿enia Streptococ- cus pneumoniae i Haemophilus influenzae a wiêc cefalosporyna II generacji (cefurok- sym) lub penicylina z inhibitorem β-laktama- zy mo¿e byæ wystarczaj¹ca. Leczenie przy u¿yciu kombinacji antybiotyków dotyczy pe- nicylin o rozszerzonym spektrum, piperacy- liny, tikarcyliny i aminoglikozydu.
Leczenie zaka¿eñ grzybiczych czêsto jest empiryczne, a decyzja o zastosowaniu amfo- terycyny jest podejmowana, gdy nie uzyskano
poprawy klinicznej po leczeniu antybiotykiem.
Zalet¹ tego postêpowania jest szybkie wdro-
¿enie skutecznego leczenia ale pozostawia nie- pewnoœæ co do diagnozy i koniecznoœci d³u- gotrwa³ego stosowania toksycznego leku. In- wazyjne zaka¿enie Aspergillus spp. jest leczone amfoterycyn¹ B w dawce dobowej 0,7–1,5 mg/kg do ³¹cznej dawki 2–4 g w zale¿noœci od odpowiedzi klinicznej. Nierozstrzygniêta jest przydatnoœæ kombinacji leczenia z flucytozyn¹ w celu zmniejszenia toksycznoœci. Niezmiernie istotne jest zastosowanie d³ugiej terapii, cza- sami trwaj¹cej kilka miesiêcy. Skutecznoœæ itra- konazolu w leczeniu zaka¿eñ Aspergillus jest mniejsza [6], lek ten nie powinien byæ stoso- wany w leczeniu zaka¿eñ inwazyjnych w gru- pie chorych z niedoborem odpornoœci.
Lekiem z wyboru w leczeniu zaka¿enia Pneumocystis carinii jest trimetoprim z sul- fametoksazolem w 3–4 dawkach dobowych 20 mg/kg/dobê trimetoprimu i 100 mg/kg/do- bê sulfametoksazolu. W leczeniu zaka¿eñ wirusowych stosowane s¹ 2 leki: gancyklo- wir w terapii CMV i acyklowir w terapii za- ka¿eñ wirusami z grupy Herpes.
Zapalenia p³uc u pacjentów z niedoborem odpornoœci czêsto s¹ leczone empirycznie.
Je¿eli w obrazie radiologicznym widoczne s¹ rozsiane zmiany œródmi¹¿szowe, leczenie mo-
¿e byæ rozpoczête od erytromycyny i trime- toprimu z sulfametoksazolem oraz mo¿na roz- wa¿yæ dodanie acyklowiru lub gancyklowiru (rzadziej stosowanego w terapii empirycznej ze wzglêdu na wysoki koszt). Leczenie za- palenia p³uc ze zmianami zlokalizowanymi w pierwszym rzucie odbywa siê przy pomo- cy antybiotyku o szerokim spektrum i zasto- sowaniem w 3–4 dobie amfoterycyny, je¿eli nie uzyskano poprawy klinicznej.
PIŒMIENNICTWO
1. American Society of Clinical Oncology. Update of re- commendations for the use of hematopoietic colony- -stimulating factors. J Clin Oncol 1996; 14: 1957-60.
2. Boeckh M, Stevens-Ayers T, Bowden RA. Cyto- megalovirus pp65 Anigenemia After Autologous Marrow and Peripheral Blood Stem Cell Transplan- tation. J Infect Dis 1996; 174: 907-12.
3. Guckian JC, Christensen WD. Quantitative cultu- re and gram stain of sputum in pneumonia. Am Rev Respir Dis 1978; 118: 997-1105.
4. Meduri GU. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Infectious Dis Clin North Am 1993;
7: 295-327.
5. Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Saunders 1995.
6. Kucers A, Crowe S. Grayson ML, Hoy J. The use of antibiotics. Butterworth & Heinemann, 1997.
7. Rogers TR, Hynes KA, Barnes RA. Value of anti- gen detection in predicting invasive pulmonary aspergillosis. Lancet 1990; 336: 1210-13.
8. Santamauro JT, Stover DE. Pneumocystis carinii pneumonia. Med Clin North Am 1997; 81: 299-318.
9. Tietz NW. Clinical Guide to Laboratory Tests.
Saunders 1995.
ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. med. RRooddrryygg RRaammllaauu
Wielkopolskie Centrum Chorób P³uc i GruŸlicy Oddzia³ Onkologii
ul. Szamarzewskiego 62 60-569 Poznañ tel./fax (061) 8470328 e-mail: rramlau@poczta.onet.pl
P
Prraaccaa zzoossttaa³³aa zzaapprreezzeennttoowwaannaa ppooddcczzaass V
V KKoonnffeerreennccjjii NNaauukkoowwoo--SSzzkkoolleenniioowweejj RRaakk pp³³uu-- c
caa,, kkttóórraa ooddbbyy³³aa ssiiêê ww GGddaaññsskkuu,, ww ppaaŸŸddzziieerr-- n
niikkuu 22000000 rr.. ppoodd aauussppiiccjjaammii PPoollsskkiieeggoo TToo-- w
waarrzzyyssttwwaa OOnnkkoollooggiicczznneeggoo oorraazz PPoollsskkiieeggoo T
Toowwaarrzzyyssttwwaa FFttyyzzjjooppnneeuummoonnoollooggiicczznneeggoo..
Tab. Zale¿noœæ etiologii zapaleñ p³uc od typu niedoboru odpornoœci oraz leczenie z wyboru
T
Tyypp nniieeddoobboorruu EEttiioollooggiiaa zzaappaalleeññ pp³³uucc LLeecczzeenniiee II rrzzuuttuu o
oddppoorrnnooœœccii
granulocytopenia bakterie cefalosporyna III lub IV generacji, Pseudomonas aeruginosa piperacylina/tazobaktam, karbapenem Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
grzyby amfoterycyna
Aspergilus spp.
Zygomycyetes Fusarium spp.
Trichosporon beigelii
komórkowy Mycobacterium spp. leczenie trójlekowe (limfocyty T) Nocardia asteroides, kotrimoksazol
Legionella spp. erytromycyna ± rifampicyna Listeria monocytogenes ampicylina lub penicylina
Salmonella spp. ceftriakson, chinolon, kotrimoksazol
CMV gancyklowir
Varicella-zoster acyklowir
Herpes simplex acyklowir
Toxoplasma gondii pirymethamina, sulfadiazyna Pneumocystis carinii kotrimoksazol
Cryptococcus neoformans amfoterycyna Histoplasma capsulatum amfoterycyna Cocidioides immitis amfoterycyna Strongyloides stercoralis thiabendazol humoralny Streptococcus pneumoniae penicylina
(limfocyty B) Haemophilus influenzae ampicylina, ceftriakson, cefotaksym
