Arkusz oceny HCR-20

(1)

Arkusz oceny HCR-20

V3

Kevin S. Douglas, Stephen D. Hart, Christopher D. Webster & Henrik Belfrage

Imię i nazwisko: Numer sprawy:

Data urodzenia: Płeć:

Powód/cel oceny:

Czynniki ryzyka HCR-20V3 Obecność: Istotność:

Pomiń N Cz T Pomiń N U W

Skala historyczna. Historia problemów z…

H1. Przemoc



H2. Inne zachowania antyspołeczne



H3. Relacje



H4. Zatrudnienie



H5. Substancje psychoaktywne



H6. Głębokie zaburzenia psychiczne



H7. Zaburzenia osobowości



H8. Traumatyczne doświadczenia



H9. Postawa akceptująca przemoc



H10. Odpowiedź na leczenie i nadzór



IU-H Inne uwagi



Skala kliniczna. Aktualne problemy z… Okres oceny:___________

C1. Wgląd



C2. Wyobrażenia lub zamiary dotyczące przemocy



C3. Objawy głębokich zaburzeń psychicznych



C4. Niestabilność



C5. Odpowiedź na leczenie i nadzór



IU-C Inne uwagi



Skala zarządzania ryzykiem. Przyszłe problemy z(e)… Okres oceny:___________

Kontekst:



W instytucji



Poza instytucją _R1. _{Świadczenia specjalistyczne i plany}

_

R2. Sytuacja życiowa



R3. Wsparcie społeczne



R4. Odpowiedź na leczenie i nadzór



R5. Stres i radzenie sobie ze stresem



IU-ZR Inne uwagi



Przemoc w przyszłości/

Priorytet przypadku Poważna krzywda fizyczna najbliższym czasie Przemoc w Zalecany termin ponownej oceny



Niski



umiarkowany



wysoki



Niski



Umiarkowany



Wysoki



Niski



Umiarkowany



Wysoki DD/MM/RR: _______________

Oceniający(a): Podpis: Data:

Unported License. Niniejszy arkusz można kopiować i rozpowszechniać z zachowaniem praw autorskich, w celach niekomercyjnych i przy zachowaniu oryginalnej formy i treści

(przekształcanie arkusza zabronione). Dalsze informacje dotyczące licencji: hcr-20.com/materials

(2)

Arkusz roboczy HCR-20

V3

Autorzy zastrzegają sobie prawa do niniejszego dzieła. Wszelkie nieuprawnione korzystanie, kopiowanie lub rozprowadzanie jest ściśle zakazane. Niniejszy arkusz roboczy opiera się na arkuszu Scenario Planning Worksheet for the HCR-20: Assessing Risk for Violence, Version 2, © 2010 by Stephen D. Hart, wszelkie prawa zastrzeżone, wykorzystano za zgodą autora.

Arkusz roboczy w wersji polskiej można pobrać ze strony: www.ryzykoprzemocy.pl

Etap 1. Zbierz istotne informacje

(3)

Podsumowanie historii psychospołecznej

Rodzina/dzieciństwo: Wykształcenie: Zatrudnienie: Relacje: Problemy zdrowotne: Problemy psychiczne/emocjonalne:

Używanie substancji psychoaktywnych:

Problemy z prawem:

(4)

Historia stosowania przemocy (w przeszłości i w ostatnim okresie)

Opisz zdarzenia i wzorzec:

 Kiedy (czas), co (rodzaj krzywdy), przeciwko komu (tożsamość ofiary, relacja między osobą ocenianą a ofiarą), dlaczego (motywacja, czynniki wyzwalające, cele), gdzie (miejsce, okoliczności), odczucia (emocje w trakcie czynu i obecnie)  Powtarzalność (w jakim wieku, jak często), zróżnicowanie (jakie rodzaje przemocy), drastyczność (jakie konsekwencje),

nasilenie (jaki przebieg rozwoju przemocy)

Historia wyobrażeń dotyczących przemocy (w przeszłości i w ostatnim okresie)

Opisz wyobrażenia i wzorzec:

 Kiedy (czas), co (rodzaj krzywdy), przeciwko komu (tożsamość ofiary, relacja między osobą ocenianą a ofiarą), dlaczego (motywacja, czynniki wyzwalające, cele), gdzie (miejsce, okoliczności), odczucia (emocje w trakcie wyobrażeń i obecnie)  Powtarzalność myśli (w jakim wieku, jak często), zróżnicowanie (jakie rodzaje przemocy), drastyczność (jakie konsekwencje),

(5)

Podsumowanie planów dotyczących przyszłości

Okres oceny: Kontekst oceny: W instytucji Poza instytucją

Miejsce zamieszkania:

Relacje:

Wykształcenie/praca:

Opieka zdrowotna:

Opieka dotycząca zdrowia psychicznego:

Substancje psychoaktywne:

Nadzór:

Zapobieganie problemom z przeszłości:

(6)

Etap 2. i 3. Oceń obecność i istotność czynników ryzyka

Czynniki historyczne. Historia problemów z…

Kodowanie

H1. Przemocą:

a. Jako dziecko (12 lat i mniej) b. Jako adolescent (13-17 lat) c. Jako dorosły (18 lat i więcej)

Obecność:

P N Cz T Istotność:

P N U W

H2. Innymi zachowaniami antyspołecznymi: a. Jako dziecko (12 lat i mniej) b. Jako adolescent (13-17 lat) c. Jako dorosły (18 lat i więcej)

Obecność: P N Cz T Istotność: P N U W H3. Relacjami: a. Intymnymi

b. Innymi bliskimi __PObecność: __N__Cz__T

Istotność: P N U W H4. Zatrudnieniem Obecność: P N Cz T Istotność: P N U W

H5. Używaniem substancji psychoaktywnych

Obecność:

(7)

H6. Głębokimi zaburzeniami psychicznymi:



Diagnoza Rozpoznanie a. Zaburzeniami psychotycznymi ustalona wstępne b. Głębokimi zaburzeniami nastroju

c. Innymi głębokimi zaburzeniami psychicznymi

Obecność:

P N U W

H7. Zaburzeniami osobowości:







Diagnoza Rozpoznanie a. Antyspołecznymi, psychopatycznymi i dyssocjalnymi ustalona wstępne

b. Innymi __PObecność: __N__Cz__T

Istotność:

P N U W

H8. Doświadczeniami traumatycznymi: a. Wiktymizacją/traumą

b. Niesprzyjającymi doświadczeniami wychowawczymi __PObecność: __N__Cz__T

Istotność:

P N U W

H9. Postawą akceptującą przemoc

Obecność:

P N U W

H10. Odpowiedzią na leczenie i nadzór

Obecność:

P N U W

Inne historyczne czynniki ryzyka

Obecność:

(8)

Czynniki kliniczne. Aktualne problemy z…

Okres oceny:

Kodowanie

C1. Wglądem w: a. Zaburzenie psychiczne b. Ryzyko przemocy c. Potrzebę leczenia Obecność: P N Cz T Istotność: P N U W

C2. Wyobrażeniami i zamiarami dotyczącymi przemocy

Obecność:

P N U W

C3. Objawami głębokich zaburzeń psychicznych:





Diagnoza Rozpoznanie a. Zaburzeń psychotycznych ustalona wstępne b. Głębokich zaburzeń nastroju

c. Innych głębokich zaburzeń psychicznych

Obecność: P N Cz T Istotność: P N U W C4. Niestabilnością: a. Afektywną b. Behawioralną c. Poznawczą Obecność: P N Cz T Istotność: P N U W

C5. Odpowiedzią na leczenie i nadzór: a. Ze współpracą

b. Z reakcją __PObecność: __N__Cz__T

Istotność:

P N U W

Inne kliniczne czynniki ryzyka

Obecność:

(9)

Czynniki związane z zarządzaniem ryzyka. Przyszłe problemy z(e)…

Okres oceny: Kontekst oceny: W instytucji Poza instytucją

Kodowanie

R1. Świadczeniami specjalistycznymi i planami

Obecność: P N Cz T Istotność: P N U W R2. Sytuacją życiową Obecność: P N Cz T Istotność: P N U W R3. Wsparciem społecznym Obecność: P N Cz T Istotność: P N U W

R4. Odpowiedzią na leczenie i nadzór: a. Ze współpracą

b. Z reakcją __PObecność: __N__Cz__T

Istotność:

P N U W

R5. Stresem i radzenie sobie ze stresem

Obecność:

P N U W

Inne czynniki związane z zarządzaniem ryzykiem

Obecność:

(10)

Etap 4. Stwórz opracowanie dotyczące ryzyka przemocy

Określ podstawowe czynniki ryzyka i stopień ich istotności. Odpowiedz na poniższe pytania w oparciu o treść rozdziału 3. HCR-20V3_:

 Czy czynniki ryzyka można podzielić na grupy, w obrębie których czynniki są ze sobą logicznie powiązane lub czy można stworzyć hierarchię istotnych czynników ryzyka?

 Czy można wskazać czynniki ryzyka, które funkcjonują jako podstawowe czynniki przyczynowe lub czynniki otwierające drogę do przemocy?

 Czy czynnikom ryzyka można przypisać teoretyczne funkcje przyczynowe, np. funkcję motywującą, rozhamowującą, destabilizującą?

 Czy istnieją teoretyczne modele, które pozwalają opisać ryzyko pod względem pojęciowym?  Jakie występują czynniki predysponujące, wyzwalające, utrwalające i ochronne?

(11)

Etap 5. Opracuj podstawowe scenariusze dotyczące przemocy w przyszłości

Scenariusz nr #1

Scenariusz nr #2

Scenariusz nr #3

Charakter przemocy:

 Jakiego rodzaju przemocy może dopuścić się osoba oceniana?  Kto może stać się ofiarą?  Jaka może być prawdopodobna

motywacja, tzn. co dana osoba chce osiągnąć poprzez dokonanie aktu przemocy

Stopień drastyczności:

 Jakiego rodzaju konsekwencji natury psychologicznej należy spodziewać się u ofiary?

 Jakie prawdopodobne szkody fizyczne mogą wystąpić?

 Czy możliwa jest eskalacja w kierunku przemocy ciężkiej i zagrażającej życiu? Stopień bezpośredniego zagrożenia:  Jak szybko osoba oceniana może

dopuścić się przemocy?  Czy istnieją jakieś sygnały

ostrzegawcze, które informowałyby o tym, że przemoc nasila się lub staje się bardziej nieuchronna?

Częstotliwość/czas trwania:  Jak często może dochodzić do

przemocy ‒ jednorazowo, kilkukrotnie, wielokrotnie?  Czy ryzyko jest chroniczne

(przewlekłe), czy też chwilowe (przejściowe, ograniczone czasowo)?

Prawdopodobieństwo:

 Jak powszechny jest rozważany rodzaj przemocy?

(12)

Etap 6. Stwórz plany zarządzania przypadkiem

Scenariusz nr #1

Scenariusz nr #2

Scenariusz nr #3

Monitorowanie/dozór:

 Jak najlepiej monitorować sygnały ostrzegawcze wskazujące, że u ocenianej osoby wzrasta ryzyko przemocy?

 Jakie zdarzenia, przesłanki, okoliczności mają prowadzić do ponownej oceny ryzyka?

Leczenie/ocena:

 Jakie strategie leczenia i rehabilitacji można wdrożyć w celu zarządzania ryzykiem u osoby ocenianej?  Jakie deficyty w funkcjonowaniu

psychospołecznym należy traktować priorytetowo w kontekście

interwencji? Kontrola/nadzór:

 Jakie rozwiązania dotyczące nadzoru i obserwacji można wdrożyć, aby skutecznie zarządzać ryzykiem przemocy u osoby ocenianej?  Jakie ograniczenia dotyczące

aktywności, swobody przemieszczania się, kontaktów społecznych lub komunikowania się są wskazane? Planowanie bezpieczeństwa ofiar:  Jakie rozwiązania można wprowadzić,

aby zwiększyć bezpieczeństwo potencjalnych ofiar?

 W jaki sposób można zwiększyć poziom bezpieczeństwa fizycznego oraz umiejętność samoobrony potencjalnych ofiar?

Inne uwagi:

 Jakie inne zdarzenia, przesłanki lub okoliczności mogą zwiększyć lub zmniejszyć ryzyko?

(13)

Etap 7. Opracuj wnioski końcowe

Opinia

Kodowanie

Uwagi

Ryzyko przemocy/priorytet przypadku:  Jak intensywne nakłady lub

interwencje będą konieczne, aby zapobiegły dalszym aktom przemocy?  W jakim stopniu ta opinia jest

ograniczona z powodu niejasnych, niedostępnych lub brakujących informacji?

Niskie

Umiarkowane Wysokie

Ryzyko poważnych obrażeń ciała:  Jakie jest ryzyko, że wszelkie

potencjalne akty przemocy będą skutkować poważną lub zagrażającą życiu szkodą fizyczną?

 W jakim stopniu ta opinia jest ograniczona z powodu niejasnych, niedostępnych lub brakujących informacji?

Niskie

Bezpośrednie zagrożenie przemocą:  Jakie jest ryzyko, że przemoc wystąpi

w najbliższej przyszłości, tj. w ciągu najbliższych godzin, dni, tygodni?  Jakie środki zapobiegawcze podjęto i

jakie należy podjąć w trybie natychmiastowym?

Niskie

Ponowna ocena:

 Kiedy należy zaplanować rutynowy przegląd sprawy i ponowną ocenę ryzyka?

 Jakie okoliczności uzasadniają wszczęcie przeglądu sprawy i ponownej oceny w trybie nadzwyczajnym?

Termin ponownej oceny: ______________

Wskazanie innych zagrożeń:  Czy istnieją dowody, że u osoby

ocenianej występują inne zagrożenia, np. przemoc seksualna, samobójstwo, samookaleczenie?

 Czy u osoby ocenianej należy przeprowadzić ocenę innych zagrożeń?

(14)

Arkusz oceny HCR-20

V3

Imię i nazwisko: Numer sprawy:

Data urodzenia: Płeć:

Powód/cel oceny:

Czynniki ryzyka HCR-20V3 Obecność: Istotność:

Pomiń N Cz T Pomiń N U W

Skala historyczna. Historia problemów z…

H1. Przemoc:



a. Jako dziecko (12 lat i mniej)



b. Jako adolescent (13-17 lat)



c. Jako osoba dorosła (18 lat i więcej)



H2. Inne zachowania antyspołeczne:



a. Jako dziecko (12 lat i mniej)



b. Jako adolescent (13-17 lat)



c. Jako osoba dorosła (18 i więcej)



H3. Relacje:



a. Intymne



b. Inne bliskie



H4. Zatrudnienie



H5. Używanie substancji psychoaktywnych



H6. Głębokie zaburzenia psychiczne:



a. Zaburzenia psychotyczne



b. Głębokie zaburzenia nastroju



c. Inne głębokie zaburzenia psychiczne



H7. Zaburzenia osobowości:



a. Antyspołeczne, psychopatyczne i dyssocjalne



b. Inne



H8. Doświadczenia traumatyczne:



a. Wiktymizacja/trauma



b. Niesprzyjające doświadczenia wychowawcze



H9. Postawa akceptująca przemoc



H10. Odpowiedź na leczenie i nadzór



(15)

Pozycje HCR-20V3

Obecność: Istotność:

Pomiń N Cz _{T Pomiń N} U W

Skala kliniczna. Aktualne problemy z… Okres oceny: ___________

C1. Wgląd w:



a. Zaburzenia psychiczne



b. Ryzyko przemocy



c. Potrzeba leczenia



C2. Wyobrażenia i zamiary dotyczące przemocy



C3. Objawy głębokich zaburzeń psychicznych:



a. Zaburzenia psychotyczne



b. Głębokie zaburzenia nastroju



c. Inne głębokie zaburzenia psychiczne



C4. Niestabilność:



a. Afektywna



b. Behawioralna



c. Poznawcza



C5. Odpowiedź na leczenie i nadzór:



a. Współpraca



b. Reakcja



IU-K Inne uwagi



Skala zarządzania ryzykiem. Przyszłe problemy z(e)… Okres oceny:___________ Kontekst:



W instytucji



Poza instytucją

R1. Świadczenia specjalistyczne i plany



R2. Sytuacja życiowa



R3. Wsparcie społeczne



R4. Odpowiedź na leczenie i nadzór:



a. Współpraca



b. Reakcja



R5. Stres i radzenie sobie ze stresem



IU-ZR Inne uwagi



Przemoc w przyszłości/ Priorytet przypadku

Poważna krzywda

fizyczna najbliższym czasie Przemoc w Zalecany termin ponownej oceny



Niski



Umiarkowany



Wysoki



Niski



Umiarkowany



Wysoki



Niski



Umiarkowany



Wysoki DD/MM/RR: _______________

Oceniający(a): Podpis: Data:

Unported License. Niniejszy arkusz można kopiować i rozpowszechniać z zachowaniem praw autorskich, w celach niekomercyjnych i przy zachowaniu oryginalnej formy i treści

(przekształcanie arkusza zabronione). Dalsze informacje dotyczące licencji: hcr-20.com/materials

(16)

Arkusz kodowania SAPROF

Czynniki ochronne dotyczące ryzyka przemocy

Stosować jedynie w połączeniu z HCR-20 / HCR-20V3

lub podobnymi ustrukturyzowanymi narzędziami oceny ryzyka Imię i nazwisko: Numer: Data:

Wiek: Płeć: ❑ Mężczyzna ❑ Kobieta Kontekst (okoliczności) oceny ryzyka:

Czynniki wewnętrzne Wynik Klucz Cel

1. Inteligencja ❑

2. Bezpiecznie więzi w dzieciństwie ❑

3. Empatia ❑ ❑

4. Radzenie sobie ze stresem ❑ ❑

5. Samokontrola ❑ ❑

Czynniki dotyczące motywacji Wynik Klucz Cel

6. Praca ❑ ❑

7. Zajęcia w czasie wolnym ❑ ❑

8. Gospodarowanie pieniędzmi ❑ ❑

9. Motywacja do leczenia ❑ ❑

10. Postawa wobec instytucji ❑ ❑

11. Cele życiowe ❑ ❑

12. Farmakoterapia ❑ nd. ❑ ❑

Czynniki zewnętrzne Wynik Klucz Cel

13. Sieć społeczna ❑ ❑

14. Związek intymny ❑ ❑

15. Opieka specjalistyczna ❑ ❑

16. Sytuacja w miejscu zamieszkania ❑ ❑

17. Kontrola zewnętrzna ❑ ❑

Inne uwagi:

Końcowa Ocena dotycząca Ochrony i Zintegrowana Ostateczna Ocena Ryzyka SAPROF + HCR-20 / HCR-20V3 Ochrona ❑ Niska ❑ Niska-Umiarkowana ❑ Umiarkowana ❑ Umiarkowana-Wysoka ❑ Wysoka Ryzyko ❑ Niskie ❑ Niskie-Umiarkowane ❑ Umiarkowane ❑ Umiarkowane-Wysokie ❑ Wysokie

Nazwisko(a) oceniającego(ych): Stanowisko:

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)