Dr n. med. Tomasz Rzemieniuk

(1)

(2)

(3)

1. Infekcje układu oddechowego

2. Infekcje układu moczowego

3. Ostre infekcje przewodu pokarmowego

4. Zakażenia wywołane przez MRSA

5. Borelioza

6. Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

(4)

(5)

(6)

Ostre zapalenie gardła i migdałków Ostre zapalenie ucha środkowego

Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych Zespół krupu i zapalenie nagłośni

(7)

Ostre zapalenie gardła i migdałków

Ostre zapalenie ucha środkowego

(8)

W celu różnicowania między bakteryjnym i wirusowym zapaleniem gardła lub migdałków, zalecane jest

stosowanie skali punktowej opartej na wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym [AII].

Ostre zapalenie gardła i migdałków

(9)

Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa

zakażenia S.pyogenes (wg Centora/McIsaaca)

Gorączka >38C 1

Brak kaszlu 1

Powiększone i tkliwe węzły chłonne szyjne

przednie 1

Nalot włóknikowy i obrzęk migdałków 1

Dzieci 3-14 lat 1

Dzieci >14 lat 0

(10)

Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa

zakażenia S.pyogenes (wg Centora/McIsaaca)

0-1 małe prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego

2-3 wskazane potwierdzenie bakteriologiczne i ewentualne włączenia leczenia

≥4 wysokie ryzyko zakażenia S.pyogenes – konieczna antybiotykoterapia

(11)

Ocena kliniczna pozwala na rozpoznanie zakażenia wirusowego gardła lub migdałków [AII].

Ale…

Zapalenie gardła lub migdałków spowodowanego przez Streptococcus pyogenes nie można rozpoznać jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego [EII].

(12)

Zapalenie gardła lub migdałków o etiologii paciorkowcowej rozpoznaje się na podstawie wyniku badania

mikrobiologicznego (wymaz z gardła

lub test na antygen) [AII]. Dotyczy to zwłaszcza chorych, u których stwierdzono powyżej 2 punktów wg

Centora/McIsaaca.

Jednak…

Niewykrycie antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci

powinno zostać potwierdzone posiewem wymazu z gardła, jeżeli czułość zastosowanego testu jest mniejsza niż 90% [BII].

(13)

Leczenie

Fenoksymetylpenicylina doustnie:

• u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg

w dawce 2-3 mln j.m./dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [AI]

(14)

W przypadku złej współpracy chorego lub trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie zalecane jest:

podanie domięśniowe benzylpenicyliny benzatynowej [AI]:

• u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo;

(15)

U chorych ze stwierdzoną w wywiadzie nadwrażliwo-ścią na penicyliny (z wyjątkiem reakcji typu

natychmiastowego) [AII]

i u nosicieli Streptococcus pyogenes [BI]:

Cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych

(16)

W paciorkowcowym zapaleniu gardła lub migdałków makrolidy należy rezerwować jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością

natychmiastową na beta-laktamy [AII]:

• erytromycyna u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 0,2-0,4 g co 6-8 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg

30-50 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach przez 10 dni;

• klarytromycyna u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40kg 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg

15 mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 10 dni;

• azytromycyna jedynie u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg przez 5 dni

(17)

W nawrocie paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków w zależności od stwierdzonych przyczyn zalecane są następujące antybiotyki:

nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta:

benzylpenicylina benzatynowa jednorazowo domięśniowo u dorosłych i u dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1,2 mln j.m.,

a u dzieci o masie poniżej 40 kg 600 000 j.m.[AII];

nieskuteczne leczenie penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes:

(18)

Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny: – klindamycyna: u dorosłych i dzieci

o masie ciała powyżej 40 kg

300 mg co 8 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg 20-30 mg/kg/dobę w trzech dawkach przez 10 dni [BI];

lub

– amoksycylina z klawulanianem: tak aby dawka

amoksycyliny wynosiła u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 850-1000 mg co 12 godz., a u dzieci

(19)

W celu ograniczenia szerzenia się zakażenia, chory na paciorkowcowe zapalenie gardła lub migdałków nie powinien kontaktować się z innymi osobami w

przedszkolu, szkole lub w pracy przez okres 24 godz.

(20)

Ostre zapalenie gardła i migdałków

Ostre zapalenie ucha środkowego

(21)

Rozpoznanie ostrego zapalenia ucha środkowego powinno być stawiane na podstawie równoczesnego wystąpienia ostrych objawów chorobowych oraz

(22)

Ostre zapalenie ucha środkowego przebiegające z dolegliwościami bólowymi, w okresie początkowym

powinno być leczone ibuprofenem lub paracetamolem [AII].

(23)

Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest zalecane [BI]:

• u dzieci poniżej 6 miesiąca życia;

• u dzieci z wysoką gorączką i wymiotami;

• u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego;

• u chorych z wyciekiem z ucha.

W pozostałych przypadkach niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego zalecane jest stosowanie

(24)

Amoksycylina jest antybiotykiem z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego [AII].

• u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1500-2000 mg podawane w dawce co 12

godz.;

• u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 75-90 mg/kg/dobę w dwóch dawkach.

Czas leczenia niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego można skrócić do 5 dni u dorosłych i dzieci

(25)

W przypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej typu

późnego na amoksycylinę, należy zastosować cefalosporyny:

• aksetyl cefuroksymu u dorosłych i dzieci o masie powyżej 40 kg w dawce 2 x 500 mg przez 5 dni, u dzieci

o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 30 mg/kg/dobę podawanej doustnie w dwóch dawkach podzielonych przez 5 dni, a u dzieci poniżej 2 roku życia przez 10 dni

[BI];

a w cięższych przypadkach:

• ceftriakson u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1 x 1-2 g dożylnie lub domięśniowo, a u dzieci

(26)

Reakcja uczuleniowa typu późnego na wszystkie

betalaktamy lub natychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam jest wskazaniem do zastosowania w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego makrolidu [BII]:

• klarytromycyny przez 10 dni: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg 15 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych;

(27)

W przypadku braku odpowiedzi na amoksycylinę lub wczesnego nawrotu zakażenia (do 7 dni od zakończenia kuracji) zalecane jest stosowanie:

• amoksycyliny z klawulanianem przez 10 dni tak aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg wynosiła 2 x 1500-2000 mg, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych [BIII];

• ceftriaksonu podawanego parenteralnie u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1 x 1-2 g, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce

(28)

Ostre zapalenie jam nosa i zatok

przynosowych

Zespół krupu i zapalenie nagłośni

(29)

Rozpoznanie ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych stawia się na podstawie wywiadu i

badania przedmiotowego [AII].

Czas trwania objawów ostrego zapalenia jam nosowych

i zatok przynosowych powyżej 10 dni oraz pogorszenie stanu klinicznego po 5 dniach są najważniejszymi

(30)

(31)

Do rozpoznania ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych nie jest wymagane rutynowe wykonywanie badań obrazowych [EII].

Jednak…

W przypadku podejrzenia wystąpienia powikłań w przebiegu ostrego zapalenia jam nosowychi zatok przynosowych zaleca się wykonanie tomografii komputerowej [BII] oraz pilną konsultację

(32)

U chorych z łagodnym lub umiarkowanym

przebiegiem ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych, trwającym krócej niż 7-10 dni, można zastosować strategię czujnej obserwacji i

(33)

Stosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu jam nosowych i zatok przynosowych jest zalecane w następujących sytuacjach:

• ciężki przebieg zakażenia określony intensywnością bólu twarzoczaszki oraz gorączką powyżej 39°C[AII]; • brak poprawy po 7-10 dniach [BII];

• objawy pogorszenia po wstępnej poprawie klinicznej [BIII];

(34)

Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego

ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych jest amoksycylina [AII] przez 10 dni w wysokich

dawkach:

• u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1500-2000 mg co 12 godz.;

• u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 75-90

(35)

W leczeniu skorygowanym ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych należy stosować:

• amoksycylinę z klawulanianem, w szczególności gdy uprzednie leczenie amoksycyliną było nieskuteczne; tak aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o

masie ciała powyżej 40 kg wynosiła 1500-2000 mg co 12 godz. przez 10 dni, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg wynosiła 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach

(36)

W reakcji nadwrażliwości nienatychmiastowej na penicyliny:

cefuroksym aksetyl u dorosłych i dzieci o masie cia-ła powyżej 40 kg 2 x 500 mg/dobę, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 30 mg/kg/dobę w 2 dawkach

(37)

W przypadku nadwrażliwości natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest stosowanie:

– klarytromycyny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dobę w dwóch podzielonych dawkach przez 10 dni;

– azytromycyny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg/dobę 1 raz na dobę przez 3 dni, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 10 mg/kg/dobę przez 3 dni. lub

(38)

W początkowej fazie wirusowego ostrego zapalenia zatok zaleca się krótkotrwałą miejscową

(39)

Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych

Zespół krupu i zapalenie nagłośni

(40)

Etioilogia wirusowa: wirusy grypy i paragrypy,

adenowirus, rinowirus, RS wirus, metapneumowirus, rzadko wirus odry (ciężki przebieg) –

Nie wymaga antybiotykoterapii.

Niezalecane: leki p-kaszlowe, mukolityki

Metody niefarmakologiczne: nawilżenie, oddychanie zimnym powietrzem (kontrowersyjne).

(41)

Postępowanie farmakologiczne:

Adrenalina 1:1000– nebulizacja 3-5 ml w 2-3 ml 0,9%NaCl (działanie do 2 h)

Deksametazon po., im. 0,15-0,6 mg/kg (można powtarzać co 6 h) – początek działania po 2 h

lub

Prednizolon po., im. 1 mg/kg (po podaniu po. często wymioty)

Budesonid 2 mg w nebulizacji (zalecany w ciężkim przebiegu)

(42)

Różnicowanie:

Bakteryjne zapalenie krtani(b.rzadko) – wysoka gorączka, słaba odpowiedź na adrenalinę

Ciało obce – nagły początek, kaszel, stridor, bez gorączki

Ostra reakcja alergiczna – nagły początek, duszność, możliwe występowanie zmian skórnych

Błonica(b.rzadko) – objawy prodromalne, zmiany błoniaste w gardle

(43)

Docelowe leczenie w warunkach OIOM

Zapewnienie spokoju, ograniczenie badania jamy ustnej i gardła.

Antybiotykoterapia:

Ceftriakson 75-100 mg/kg iv. 1x/dobę

lub

Cefuroksym 100-150 mg/kg 3x/dobę

(44)

Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików

(45)

Ostre zapalenie oskrzeli rozpoznajemy na podstawie

objawów klinicznych, przede wszystkim kaszlu, któremu mogą towarzyszyć furczenia i świsty [BII].

Przy podejrzeniu ostrego zapalenia oskrzeli i

(46)

Ostre zapalenie oskrzelików rozpoznajemy na podstawie objawów klinicznych świadczących o zwężeniu dróg oddechowych w postaci duszności wydechowej, świstów, rzężeń oraz niedotlenienia, pojawiających się w przebiegu zakażenia układu oddechowego u dzieci

(47)

W podejmowaniu decyzji o hospitalizacji dzieci

chorych na ostre zapalenie oskrzelików należy brać pod uwagę przede wszystkim liczbę oddechów na minutę, wciąganie międzyżebrzy, stopień wysycenia hemoglobiny tlenem oraz czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia, do których należą głównie

(48)

W ostrym zapaleniu oskrzelików u dzieci leczonych ambulatoryjnie, rutynowe wykonywania badań

radiologicznych, biochemicznych

(49)

Pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny za pomocą pulsoksymetru powinien być wykonywany w celu kwalifikacji do leczenia tlenem oraz do

monitorowania jego skuteczności [BIII].

Tlenoterapię zaleca się u chorych z ostrym zapaleniem oskrzelików, u których poziom wysycenia

hemoglobiny

(50)

Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyku

w ostrym zapaleniu oskrzeli lub oskrzelików [EI].

(51)

Profilaktyczne podawanie oseltamiwiru zaleca się u osób nieszczepionych przeciwko grypie.

Oseltamiwir stosuje się profilaktycznie przez 10 dni w dawkach zależnych od masy ciała (1xdz.30-75 mg) Oseltamiwir nie jest zarejestrowany u dzieci <1 roku życia do stosowania profilaktycznego.

Oseltamiwir stosuje się terapeutycznie przez 5 dni w dawklach jw. lecz 2xdziennie

Leczenie należy rozpocząć do 48 godz. od wystąpienia pierwszych objawów; w okresie późniejszym (do 96 godz.) lek można stosować u osób z ciężkim

(52)

Ribawiryna nie powinna być stosowana rutynowo w ostrym zapaleniu oskrzelików [EII].

Immunoglobulina anty-RSV nie powinna być stosowana w leczeniu ostrego zapalenia oskrzelików o etiologii RSV

[EII].

Nie zaleca się stosowania glikokortykosteroidów dożylnie, doustnie lub wziewnie u dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelików [EI].

Nie zaleca się rutynowego stosowania leków rozszerzających oskrzela (beta2mimetyków lub

(53)

Nebulizacje hipertonicznego 3% roztworu chlorku

sodu można stosować u dzieci z pierwszym epizodem bronchiolitis o umiarkowanie ciężkim przebiegu

(54)

(55)

Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików

(56)

Objawy kliniczne są zbyt mało swoiste, aby na ich

podstawie ustalić rozpoznanie zapalenia płuc u dzieci [DIII].

Za objawy najbardziej czułe i swoiste dla zapalenia płuc u dzieci należy uznać tachypnoë, gorączkę

(57)

U dzieci leczonych ambulatoryjnie z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc nie jest konieczne rutynowe wykonywanie

badania radiologicznego klatki piersiowej [EIII].

Przy podejrzeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci zaleca się wykonanie zdjęcia radiologicznego płuc w projekcji tylno-przedniej, gdy stan kliniczny jest ciężki,

gdy objawy kliniczne nie ustępują po zastosowanym leczeniu oraz przy podejrzeniu wystąpienia powikłań

[AIII].

(58)

Badanie radiologiczne nie pozwala na zróżnicowanie wirusowej i bakteryjnej etiologii pozaszpitalnego

(59)

Jeżeli stwierdza się ustępowanie objawów klinicznych pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci i nie stwierdza się wysięku w jamie opłucnowej, niedodmy lub cienia okrągłego, to nie jest konieczne rutynowe wykonywanie kontrolnego badania radiologicznego [AIII].

Jeżeli jednak…

nie obserwuje się poprawy lub stwierdza się

progresję choroby, a kontrolne zdjęcie radiologiczne nie wyjaśnia jaka jest tego przyczyna, zalecane jest wykonanie

(60)

Wielkość leukocytozy oraz stężenie białek ostrej fazy we krwi obwodowej u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc nie pozwala odróżnić zakażenia

(61)

Nie zaleca się rutynowego pobierania krwi na posiew u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc

leczonych ambulatoryjnie [EII].

(62)

W łagodzeniu kaszlu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dzieci, największe znacznie ma prawidłowa

pielęgnacja, a przede wszystkim zapewnienie dopływu chłodnego i wilgotnego powietrza [CIII].

(63)

U dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc

nie zaleca się stosowania leków

(64)

Dzieci między 3 tygodniem a 3 miesiącem życia(czas leczenia 7-10 dni):

• cefuroksym: 75-100 mg/kg/dobę lub 100-150 mg/kg/dobę w cięższych zakażeniach, w dawkach podzielonych podawanych co 8 godz.

dożylnie;

• amoksycylinę z klawulanianem w dawkach podzielonych,

podawanych co 6-8 godz., tak aby dawka amoksycyliny wynosiła 100 mg/kg/dobę dożylnie;

• w ciężkich, zagrażających życiu przypadkach:

cefotaksym (50-180 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych podawanych co 6-8 godz.) lub ceftriakson (50-100 mg/kg/dobę podawanego w

jednorazowej dawce dobowej), w skojarzeniu z kloksacyliną (100 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych podawanych co 6 godz.) dożylnie [AIII];

(65)

Dzieci między 4 miesiącem a 5 rokiem życia:

zapalenie płuc o łagodnym przebiegu i bez wysokiej gorączki - można rozważyć rezygnację z podawania antybiotyków [DII].

Antybiotyk pierwszego rzutu powinien być skuteczny wobec Streptococcus pneumoniae [AII]:

• amoksycylina 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach

(66)

Dzieci między 5 a 15 rokiem życia:

• zaleca się stosowanie amoksycyliny, ampicyliny lub makrolidu [BII];

• w cięższych postaciach zakażenia zalecane jest kojarzenie antybiotyku beta-laktamowego o działaniu przeciwpneumokokowym (amoksycylina/ampicylina, ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem:

– ampicylinę należy podawać dożylnie

u dzieci o masie ciała > 40 kg w dawce 1-2 g co 6 godz.,

u dzieci o masie ciała < 40 kg w dawce 100-200 mg/kg/dobę w czterech dawkach;

po uzyskaniu poprawy - doustnie amoksycylina w dawce 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach ,

– ceftriakson

u dzieci o masie ciała > 40 kg 1000-2000 mg w jednej dawce dobowej , u dzieci o masie ciała < 40 kg 50-100 mg/kg w jednej dawce dobowej , – cefotaksym

u dzieci o masie ciała > 40 kg 500-1000 mg co 8 godz., u dzieci o masie <40 kg 50-180 mg/kg/dobę co 6-8 godz.;

(67)

W przypadku braku wyraźnej poprawy po zastosowaniu amoksycyliny/ampicyliny lub amoksycyliny z

klawulanianem i podejrzeniu atypowej etiologii należy do stosowanego leczenia

dodać:

– klarytromycynę

u dzieci o masie ciała < 40 kg 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach [BIII]

lub

(68)

Wprzypadku nietolerancji lub alergii nienatychmiastowej na amoksycylinę:

– aksetyl cefuroksymu doustnie u dzieci o masie ciała < 40 kg 30 mg/kg/dobę w 2 dawkach [AII];

– cefuroksym dożylnie 75-150 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz., a po uzyskaniu wyraźnej

poprawy kontynuować leczenie aksetylem cefuroksymu [AII];

– w ciężkich przypadkach:

(69)

W przypadku alergii natychmiastowej na amoksycylinę należy zastosować:

(70)

(71)

(72)

(73)

° Bezobjawowy bakteriomocz

° Zapalenie pęcherza moczowego

(74)

U dzieci, które nie kontrolują jeszcze oddawania

moczu, należy pobrać go metodą:

- cewnikowania,

- nakłucia nadłonowego

(75)

Rozpoznanie

Mocz pobrany w trakcie mikcji (czyste pobranie):

≥108 1 gat. bakterii - rozpoznanie pewne

≥107 1 gat. bakterii – rozpoznanie prawdopodobne

Mocz pobrany cewnikiem:

≥107 1 gat. bakterii - rozpoznanie pewne

Nakłucie nadłonowe:

jakakolwiek ilość 1 gat. bakterii - rozpoznanie pewne

(76)

Oprócz wyniku posiewu moczu, w rozpoznaniu infekcji dróg moczowych, największą wartość ma dodatni wynik testu paskowego:

obecność azotynów lub esterazy leukocytarnej.

(77)

Leczenie. Dzieci 0-3 mies.

(78)

Leczenie empiryczne. Dzieci 0-3 mies.

Przebieg z gorączką

:

cefalosporyna II, III gen., amoksycylina+klawulanian, ampicylina+sulbaktam 7-14 dni

Przebieg bez gorączki:

cefaleksyna lub kotrimoksazol po.(narastająca oporność!) 7 dni

< 1 mż.

(79)

Leczenie empiryczne. Dzieci >3 mies.

Preferowana terapia po.

(80)

Leczenie empiryczne. Dzieci >3 mies.

Przebieg z gorączką

:

cefalosporyna II, III gen., amoksycylina+klawulanian, ampicylina+sulbaktam 7-14 dni

Przebieg bez gorączki:

cefaleksyna lub kotrimoksazol po.(narastająca oporność!) 7 dni

Zapalenie pęcherza:

wystarczająca terapia 3-4 dni

(81)

Bezobjawowy bakteriomocz(BB)

Leczenie tylko:

° noworodki i niemowlęta,

° chorzy z upośledzona odpornością, ° dzieci z OPM (III-Vst.)

i innymi wadami upośledzającymi odpływ, ° po przeszczepie nerki

(82)

Profilaktyka:

rutynowo nie po pierwszym epizodzie ZUM

Rozważyć:

w nawracających ZUM u niemowląt, u dzieci z wadami układu moczowego

(83)

Badania obrazowe:

USG po pierwszorazowym ZUM: tak

CUM po pierwszorazowym ZUM: nie

(84)

(85)

(86)

(87)

Istotą leczenia jest nawadnianie doustne

Ponadto wczesne żywienie (przerwa w karmieniu max.4-6h)

Probiotyki o udowodnionej skuteczności (Lactobacillus GG, S.bulardi)

mogą być skuteczne jako leczenie uzupełniające

Smektyn dwuoktanościenny: do rozważenia

Leki p-wymiotne: nie

Loperamid: nie

Carbo medicinalis: nie

Preparaty cynku: nie

Nifuroksazyd: nie

(88)

Wskazania do antybiotykoterapii

Shigella (TMP/SMX, cefiksym, fluorochinolony)

Campylobacter (leczenie we wczesnym okresie)

(makrolidy, aminoglikozydy, fluorochinolony, tetracykliny)

Salmonella (<6 mż, niedożywienie, zaburzenie odporności) (amoksycylina, TMP/SMX,

fluorochinolony, CIII)

(89)

(90)

(91)

MRSA(Methicilin-Resistant SA):

HA-MRSA(Health Care associated SA)

Wysoka oporność m.in. na linkozamidy, tetracykliny, kotrimoksazol

CA-MRSA (Community- associated SA)

Stosunkowo dobra wrażliwość na w/w.

MSSA (Methicilin Sensitive SA):

(92)

Ze względu na narastającą oporność na

wankomycynę

i

inne glikopeptydy

(VISA,VRSA,GRSA)

zaleca się:

- oznaczanie najmniejszych stężeń hamujących (MIC); wrażliwe gdy MIC ≤2 µg/ml

(93)

Ceftobiprol – cefalosporyna –pierwszy beta-laktam skuteczny w leczeniu zakażń skóry i tkanki

(94)

Wytyczne

Infectious Disease Society of America

(IDSA)

(95)

Ropień, czyrak, czyrak gromadny: 2% mupirocyna w maści (prawdopodobnie samo nacięcie i drenaż

są wystarczającym postępowaniem)

Ropne zapalenie skóry i tkanki podskórnej z ropnym płynem: klindamycyna po.,iv. 10-13mg/kg co 6-8h

kotrimoksazol po. 4-6mg/kg i 20-30mg/kg co 12h doksycyklina po. 2x100mg(>45kg),

2mg/kg co 12h(<45kg) (nie zaleca się<8rż.) linezonid po.,iv. 10mg/kg co 8h, 2x600mg (>12rż)

(96)

Zapalenie skóry i tkanki podskórnej bez zmian ropnych:

antybiotyk beta-laktamowy klindamycyna

(97)

Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich:

wankomycyna iv. 15mg/kg co 6h

teikoplanina(Targocid) iv. 8-10mg 1x/d

linezonid iv.

daptomycyna iv. 9-5mg/kg 1xdz.

telawancyna iv. 10mg/kg 1xdz.(brak danych u dzieci, brak rejestracji w Polsce)

chinuprystyna-dalfoprystyna iv. 7,5mg co 8h (jw.)

(98)

Bakteriemia, infekcyjne zapalenie wsierdzia (leczenie 4-6 tyg.):

wankomycyna, daptomycyna.

Zapalenie płuc (leczenie 7-21 dni):

wankomycyna, linezonid, klindamycyna

Zapalenie kości i stawów (leczenie con. 8 tyg.):

wankomycyna, daptomycyna, linezonid, klindamycyna, kotrimoksazol+rifampicyna

Zpalenie opon m.-r., ropień mózgu (leczenie 14 dni):

(99)

Przypadek

3-letnia dziewczynka przyjęta z powodu duszności i gorączki.

Fizykalnie: osłabienie szmeru i skrócenie

wypuku poniżej kąta łopatki po stronie prawej

OB. 65

(100)

(101)

Leczenie:

Ceftriaxon iv.,

a po 3 dobach:

(102)

Brak poprawy klinicznej

CRP 191,9 mg/l

(103)

(104)

(105)

Leczenie:

Zmiana amikacyny na

wankomycynę

(106)

5 dni od włączenia wankomycyny CRP 20,1 mg/l

(107)

(108)

(109)

(110)

(111)

(112)

I Faza – wczesna-miejscowa (1-2tyg. od ekspozycji): rumień wędrujący.

II Faza – wczesna-rozsiana (kilka tyg.-mies. od ekspozycji): rumień rozsiany, chłoniak limfocytarny, zapalenie mięśnia sercowego, neuroborelioza, borelioza oczna.

(113)

Rozpoznanie jest

przede wszystkim kliniczne

Interpretacja wyników badań

(114)

(115)

Diagnostyka – przede wszystkim serologiczna:

ELISA

– wysoka czułość, niska swoistość

(homologia z Salmonella, Bacillus, Treponema, Herpes, mononukleoza, ch.reumatologiczne)

Westernblot

– wysoka swoistość, niska czułość

Prążki: p41, OspC – wczesna borelioza

(116)

Przeciwciała IgM w surowicy:

2-4 tydz. od ekspozycji, maksimum 6-8 tydz. i zanikanie w płynie m.-r.:

od 7 dnia od ekspozycji

(117)

O zakażeniu świadczy jedynie obecność przeciwciał w klasie IgM (ELISA)

W przypadku wyniku dodatniego lub wątpliwego wskazane jest potwierdzenie Westernblot

Wynik fałszywie ujemny (ELISA):

(118)

Leczenie

Dodatni wynik badania serologicznego

bez manifestacji klinicznej

(119)

Leczenie

Rumień wędrujący:

14(21)dni :

amoksycylina po. 50mg/kg w 3 dawkach

cefuroksym po. 20-30mg/kg w 2 dawkach

doksycyklina po. 200 mg/d w 1 dawce

Wczesna neuroborelioza

: 14(21) dni

ceftriakson iv. 50mg/kg w 1 dawce

cefotaksym iv. 150mg/kg w 3 dawkach

(120)

Leczenie

Makrolidy wyjątkowo

– tylko w przypadku reakcji

(121)

Nie kontrolować wyników badań serologicznch

po leczeniu!

Przeciwciała nie świadczą o:

skuteczności leczenia,

zdrowieniu,

(122)

(123)

(124)

Wytyczne Infectious Disease Society

of America

(125)

Leczenie: standardowe alternatywne

MIC<0,1 µg/ml penicylinaG, ampicylina CIII

(126)

MIC<0,1 µg/ml penicylinaG, ampicylina CIII

MIC 0,1-1,0 µg/ml CIII meropenem, cefepim

MIC > 2,0 µg/ml wankomycyna+CIII fluorochinolon

Ale jeśli MIC dla cefotaksymu, ceftriaksonu > 1,0 µg/ml: jw.

(127)

β-laktamazo-ujemny ampicylina CIII, fluorochinolon

β-laktamazo-dodatni CIII cefepim, fluorochinolon

(128)

Listeria monocytogenes ampicylina TMT/SMX, meropenem

Streptococcus agalactiae ampicylina CIII

E.Coli CIII aztreonam, meropenem

Ps.aeruginosa ceftazydym, cefipim aztreonam, meropenem

S.Aureus

MSSA nafcylina, oksacylina wankomycyna,meropenem

MRSA wankomycyna linezolid

Enterococcus sp.

wrażliwe na ampicylinę ampicylina+gentamycyna

oporne na ampicylinę wankomycyna+gentamycyna

(129)

Stosowanie antybiotyków powinno mieć miejsce w dawkach maksymalnych!

Wankomycyny nigdy nie stosować w monoterapii!

U chorych, którzy dobrze odpowiedzieli na leczenie nie zaleca się kontrolnego nakłucia lędźwiowego.

Powtórną punkcję należy natomiast wykonać u

(130)

Neisseria meningitidis 7 dni

Haemophilus influenzae 7 dni

Streptococcus pneumoniae 10-14 dni

Streptococcus agalactiae 14-21 dni

tlenowe pałeczki G(-) 21 dni

(131)

(132)

(133)